nghiên cứu ứng dụng siêu âm sinh hiển vi trong chẩn đoán hình thái glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
*************
TRẦN TIẾN ĐẠT
NGHI£N CøU øNG DôNG SI£U ¢M UBM
TRONG CHÈN §O¸NH×NH TH¸I GL¤C¤M GãC §ãNG
NGUY£N PH¸T GIAI §O¹N TIÒM TµNG
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Lâm Hường
HÀ NỘI – 2014
2
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ARA Angle recess area – Diện tích ngách tiền phòng
AOD Angle opening distance – khoảng cách mở góc
ACD Angterior chamber deep – Độ sâu tiền phòng
IR Iris thickness – Độ dày mống mắt
ICPD Iris ciliary process distance – khoảng cách mống mắt – thể mi
SHV Sinh hiển vi
LPI Laser Peripheral iridotomy – Laser cắt mống mắt chu biên
MM Mống mắt
NA Nhãn áp
SHV Sinh hiển vi
TM Thể mi
TTT Thể thủy tinh
TL Thị lực
TP Tiền phòng
TCPD Trabecular ciliary process distance – Khoảng cách bè–thể mi
TIA Trabecular iris angle – Góc mống mắt–vùng bè

UBM Ultrasound biomicroscopy – Siêu âm sinh hiển vi
3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh glôcôm là một bệnh nguy hiểm, thường xảy ra ở cả hai mắt và sẽ
dẫn đến mù lòa nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Theo báo
cáo của Tổ chức Tổ chức Y tế Thế giới tại Hội nghị phòng chống mù lòa năm
2007 thì Glôcôm chiếm 12% trong số các nguyên nhân gây mù, đứng thứ hai
sau đục thuỷ tinh thể [1]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra RAAB của Bệnh
viện Mắt Trung ương năm 2007 trên 16 tỉnh thành, tỷ lệ mù loà ở người trên
50 tuổi chiếm 3,1%, trong đó khoảng 25.000 người mù do bệnh glôcôm,
chiếm tỷ lệ 6,5% [2].
Dựa vào đặc điểm của góc tiền phòng mà người ta chia Glôcôm nguyên
phát thành hai hình thái chính là Glôcôm góc đóng và Glôcôm góc mở. Ở Việt
Nam, hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát là chủ yếu, chiếm tới 79.8%
[3]. Từ lâu, người ta đã xác định được cơ chế của bệnh Glôcôm góc đóng
nguyên phát là do hiện tượng nghẽn đồng tử dẫn tới nghẽn góc, cản trở sự lưu
thông của thủy dịch gây ra tăng nhãn áp. Do đó, năm 1984lần đầu tiền Robin
Al và Pollack IP đã sử dụng laser Nd: YAG cắt mống mắt chu biên nhằm giải
phóng nghẽn đồng tử giúp điều trị dự phòng trên những mắt Glôcôm tiềm
tàng cho kết quả rất tốt [4].
Năm 1958, Tornquist là người đầu tiên mô tả một bệnh nhân glôcôm
mống mắt phẳng với góc tiền phòng đóng và độ sâu tiền phòng bình thường
[5]. Sau đó, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong hình thái glôcôm mống mắt
phẳng cơ chế gây tăng nhãn áp không phải do nghẽn đồng tử mà do bất
thường về cấu trúc góc tiền phòng. Tuy nhiên, các tác giả đều cho rằng đây là
một hình thái glôcôm góc đóng nguyên phát đặc biệt, tương đối hiếm gặp.
4
Phải đến năm 1990, với việc máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) lần đầu
được tác giả Pavlin, Shera và Foster đưa vào ứng dụng trên lâm sàng [6], cho
phép quan sát được chi tiết các cấu trúc ở bán phần trước nhãn cầu (TP, góc

TP, mống mắt, TTT…). Nhiều nghiên cứu về sử dụng UBM trong bệnh
Glôcôm đã cho thấy một thực tế rằng ngoài cơ chế nghẽn đồng tử chiếm đa
số, thì hình thái mống mắt phẳng chiếm một tỷ lệ rất cao trong nhóm Glôcôm
góc đóng nguyên phát. Tỷ lệ này chiếm từ 28,7% đến 32,4% [7] [8] [9] [10]
trong nhóm Glôcôm góc đóng nguyên phát, thậm chí lên tới 47% [11] hay
52% [12] ở nhóm các bệnh nhân trẻ tuổi. Kết quả này đã làm thay đổi quan
niệm trước đây cho rằng Glôcôm mống mắt phẳng là thể bệnh hiếm
gặp.Không những thế, dựa trên siêu âm UBM nhiều tác giả thấy rằng laser cắt
mống mắt chu biên hầu như không có hiệu quả về mặt giải phẫu với hình thái
Glôcôm mống mắt phẳng [13] [14].
Ở nước ta hiện nay, chưa có nghiên cứu được báo cáo nào sử dụng UBM
cho một cái nhìn toàn diện về các hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát
hay gặp và đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng bằng laser cắt mống mắt chu
biên ở các hình thái khác nhau. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng siêu âm sinh hiển vi trong chẩn đoán hình
thái Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng”
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và UBM các hình thái Glôcôm góc đóng
nguyên phát giai đoạn tiềm tàng.
2. Sử dụng siêu âm UBM đánh giá sự thay đổi bán phần trước nhãn
cầu sau laser cắt mống mắt chu biên ở các hình thái Glôcôm góc
đóng nguyên phát khác nhau.
5
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 BỆNH GLÔCÔM GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT
1.1.1 Sơ lược về giải phẫu và sinh lý bệnh glôcôm góc đóng
1.1.1.1 Tiền phòng
Tiền phòng là khoang nằm giữa giác mạc ở phía trước, mống mắt và thể
thủy tinh ở phía sau, bên trong chứa đầy thủy dịch.

Phần trung tâm tiền phòng là chỗ sâu nhất khoảng 3-3,5mm. Càng ra gần
vùng rìa độ sâu tiền phòng (ACD) càng giảm. Nhiều nghiên cứu thấy rằng có sự
khác biệt về độ sâu tiền phòng khi đo bằng các phương pháp khác nhau. Theo
Khúc Thị Nhụn (1984) [15] đo được độ sâu tiền phòng trung bình ở mắt người
bình thường theo phương pháp quang học là 2,94 mm. Độ sâu tiền phòng của
người bình thường đo được trên siêu âm là 3,62 mm theo Nguyễn Hữu Châu
(2001) [16] và 3,22 ± 0,34 mm theo Jonas JB và cộng sự (2011) [17].
1.1.1.2 Góc tiền phòng[18] [19] [20]
Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác - củng mạc ở phía trước, mống
mắt và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc).
Các thành phần của góc tiền phòng bao gồm:
- Vùng rìa củng giác mạc: là chỗ tiếp nối giữa giác mạc trong suốt ở phía trước
và củng mạc màu trắng đục ở phía sau, đây chính là thành ngoài của góc.
+ Phần giác mạc : là chỗ tận cùng của màng descemet của giác mạc,
tương ứng với vòng Schwalbe, là giới hạn trước của góc tiền phòng.
6
+ Phần củng mạc: được giới hạn bởi 2 đường hình vòng hơi gồ lên, gò
củng mạc ở phía trước và cựa củng mạc ở phía sau, giữa 2 thành
phần này hơi lõm xuống gọi là rãnh củng mạc.
- Vùng bè giác củng mạc (Trabecular Meshwork): là một giải hình lăng trụ
tam giác, màu xám nhạt kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa
củng mạc ở phía sau. Vùng bè được chia thành 3 phần:
+ Bè củng giác mạc: từ vòng Schwallbe đến cựa củng mạc, gồm nhiều
lá bè xếp chồng lên nhau, trên lá bè có các lỗ thủng từ 2-12 μm
+ Bè màng bồ đào: gồm những sợi mảnh hình vòng cung có đường kính
từ 5 – 12 μm. Bè màng bồ đào có từ 2 – 4 lớp tạo lên một mạng lưới,
các mắt lưới rộng từ 20 – 75 μm nên thủy dịch đi qua dễ dàng.
+ Bè cạnh thành (bè cạnh ống Schlemm): được tạo bởi 2 – 5 lớp tế bào
xếp thành 1 mạng lưới.
1. Vòng Schwalbe

2. Cựa củng mạc
3. Ống Schlemm
4. Tĩnh mạch nước
5. Thành trong ống
6. Schlemm
7. Bè giác củng mạc
Hình 1.1 Cấu trúc góc tiền phòng
Ống Schlemmnằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190-370 μm, chạy
vòng song song với chu vi của vùng rìa. Ống này có nhiệm vụ dẫn thuỷ dịch từ
vùng bè giác củng mạc tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc.
- Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc. Mép sau của
cựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi
7
- Dải thể mi: là 1 phần thể mi sát với chân mống mắt có thể được nhìn thấy
khi soi góc tiền phòng, nằm ngay sau cựa củng mạc. Có mầu xám nâu
hoặc nâu sẫm.
Hình 1.2 Hình ảnh soi góc tiền phòng
1.1.1.3 Giải phẫu thể mi
Thể mi là phần nhô ra của màng bồ đào nằm giữa mống mắt và hắc mạc.
Thể mi nằm khuất sau mống mắt. Nhìn từ phía sau thể mi có 2 phần.
+ Phần trước gọi là vành thể mi có các tua thể mi. Từ đây có các dây
chằng Zinn đi đến xích đạo của thủy tinh thể.
+ Phần sau nhẵn, nhạt màu gọi là vòng cung thể mi giới hạn phía sau
vùng này là Ora serrata.
Giữa thể mi và mống mắt bình thường tồn tại một khoảng cách được gọi là
rãnh thể mi. Trong hội chứng mống mắt phẳng, rãnh này bị mất do thể mi áp
sát vào mặt sau mống mắt.
1.1.1.4 Quá trình sản xuất và lưu thông thủy dịch [18] [19] [20]
Thủy dịch được sản xuất từ các tế bào lập phương ở tua thể mi rồi được
đổ vào hậu phòng. Từ đây thủy dich được lưu thông ra khỏi nhãn cầu theo 2

con đường:
+ Phần lớn lượng thuỷ dịch (80%) chứa ở hậu phòng sẽ được lưu thông
qua lỗ đồng tử để ra tiền phòng. Rồi từ tiền phòng thuỷ dịch được thoát
8
qua hệ thống vùng bè củng giác mạc vào ống Schlemm rồi qua hệ
thống ttĩnh mạch vào tuần hoàn chung của cơ thể.
+ Một phần thuỷ dịch (20%) không được lưu thông qua vùng bè sẽ thoát
theo con đuờng màng bồ đào củng mạc.
Hình 1.3. Sơ đồ lưu thông thuỷ dịch
Vì nguyên nhân nào đó gây cản trở đường lưu thông thủy dịch làm ứ đọng
thủy dịch và gây tăng nhãn áp.
1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh Glôcôm góc đóng nguyên phát
Cho đến nay người ta thấy rằng cóhai cơ chế chính có thể gây ra bệnh
Glôcôm góc đóng nguyên phát: [21] [22]
1.1.2.1 Nghẽn đồng tử
Là cơ chế chiếm đa số trong các trường hợp glôcôm góc đóng nguyên
phát. Nghẽn đồng tử xuất hiện do sự co đồng thời của cơ co và giãn đồng tử
làm cho bờ đồng tử bó chặt vào mặt trước thể thuỷ tinh. Khi đó luồng thủy
dịch từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử bị cản trở, gây ứ đọng lại phía
sau mống mắt, dẫn đến tăng áp lực sau mống mắt, đẩy mống mắt ra trước áp
vào vùng bè và gây đóng góc. Đây là vòng xoắn bệnh lý có thể gâytăng nhãn
áp rất cao (50 – 80 mmHg) trong thời gian vài giờ. Tình trạng bệnh lý này có
thể xuất hiện khi đọc sách trong ánh sáng yếu, hoặc do tác dụng của thuốc
20%
80
%
9
như dùng hỗn hợp thuốc pilocarpin và phenynephrine (test kích thích của
Mapstone).
Hình 1.4 Cơ chế nghẽn đồng tử

Hình 1.5 hội chứng mống mắt phẳng
Yếu tố giải phẫu thuận lợi là góc tiền phòng hẹp và tăng thể tích thể thủy
tinh theo tuổi. Càng lớn tuổi, thể thuỷ tinh càng to ra, dầy hơn và dịch chuyển
ra trước nhiều hơn làm cho nguy cơ xuất hiện bệnh glôcôm góc đóng càng
nhiều hơn.Chính vì vậy bệnh thường hay xuất hiện ở những người viễn thị,
phụ nữ lớn tuổi (đặc biệt là ở châu Á).
1.1.2.2 Hội chứng mống mắt phẳng
Mống mắt phẳng (plateau iris) là một hình thái glôcôm góc đóng đặc
biệt, thường ít có nghẽn đồng tử mà cơ chế chủ yếu gây tăng nhãn áp là
nghẽn góc. Do vùng Pars - Plicata to, bám lấn ra trước, chỗ bám của chu vi
mống mắt vào thể mi cũng dịch chuyển ra trước so với vị trí bình thường, thể
mi nằm ngay phía sau mống mắt nên khi đồng tử giãn, chân mống mắt sẽ dồn
lên bít vào vùng bè gây đóng góc. Bệnh hay gặp ở người trẻ (30-50 tuổi), bị
cận thị, với mống mắt phẳng, độ sâu tiền phòng bình thường và đỉnh góc rất
hẹp. Khi đồng tử giãn, thể tích mống mắt tăng làm thu hẹp khoang trong góc
và đóng góc. Bằng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) cho thấy một cách rõ
10
ràng những biểu hiện bất thường của mắt như các cơ thể mi bám dịch ra trước
và tiếp xúc với mống mắt chu biên gây đóng rãnh thể mi.
1.1.3 Các thể lâm sàng của Glôcôm góc đóng nguyên phát [18]
Tùy theo diễn biến lâm sàng người ta chia Glôcôm góc đóng nguyên phát
thành ba thể:
1.1.3.1 Glôcôm góc đóng nguyên phát cơn cấp diễn
Thường xuất hiện đột ngột, cấp tính, không thể tự hết cơn. Cơn cấp xảy
ra ở 01 mắt, chỉ có khoảng 5% đến 10% cơn xuất hiện đồng thời ở cả 2 mắt.
Cơ năng: Đau nhức mắt xuất hiện đột ngột và dữ dội, đau lan lên nửa đầu
cùng bên. Nhìn mọi vật như qua màn sương mù, thấy những quầng màu sắc
quanh đèn sáng, chói, sợ ánh sáng. Toàn thân có biểu hiện nôn, buồn nôn, vã
mồ hôi, đôi khi có co rút vùng bụng, tim đập nhanh, loạn nhịp
Khám chức năng: thị lực trung tâm giảm đột ngột. Thịtrường không

thể đo được trong cơn glôcôm cấp. Nhãn áp tăng cao, có khi lên tới 50-60
mmHg.
Khám sinh hiển vi: mạch máu nhãn cầu cương tụ. Giác mạc mờ đục do
phù nề. Tiền phòng nông hoặc mất ở chu biên. Đồng tử giãn méo do cơ co
đồng tử bị liệt. Mống mắt bị viêm phản ứng, phù nề, có thể teo mống mắt
từng vùng. Nhiều sắc tố mống mắt bám ở nội mô giác mạc, trên mống mắt và
diện đồng tử.
Soi đáy mắt: thường không thực hiện được vì giác mạc phù nhiều. Có thể
thấy đĩa thị giác phù nề, bờ nhòa, xuất huyết đĩa thị hoặc xuất huyết cạnh đĩa
thị hình ngọn lửa. Có thể có lõm teo đĩa thị glôcôm.
Soi góc tiền phòng: Các góc đóng hoàn toàn.
1.1.3.2Glôcôm góc đóng nguyên phát bán cấp
Là biểu hiện của những giai đoạn đóng góc không hoàn toàn với những
triệu chứng chính như trong cơn glôcôm cấp diễn nhưng ở mức độ nhẹ hơn
nhiều. Có thể tự hết. Thường sau cơn không để lại dấu hiệu dính góc và dính
11
bờ đồng tử. Ít gây nguy hiểm hơn cho thị thần kinh. Dễ điều chỉnh được NA
bằng thuốc.
1.1.3.3 Glôcôm góc đóng nguyên phát mạn tính
Có thể xuất hiện sau một hoặc nhiều cơn tăng nhãn áp dẫn đến dính góc,
gây tổn thương và những rối loạn dinh dưỡng của tổ chức bè củng giác mạc
và ống Schlemm. Nhãn áp tăng cao, kể cả khi ngoài cơn. Bệnh tiến triển
giống như glôcôm góc mở nguyên phát.
Triệu chứng: Rối loạn chứng năng thị giác nhiều mức độ tuỳ thuộc tổn
hại thực thể. Thường không có đau. Đôi khi nhìn đèn có quầng thoáng qua.
Nhãn áp tăng tùy theo mức độ dính góc.
Soi góc: Dính góc ở nhiều mức độ.
Soi đáy mắt: Tổn hại đĩa thị giác điển hình của glôcôm.
Kèm theo tổn hại thị trường điển hình của glôcôm.
1.1.4Điều trị dự phòng Glôcôm góc đóng tiềm tàng bằng laser cắt mống

mắt chu biên
Laser cắt mống mắt chu biên điều trị dự phòng Glôcôm góc đóng đã
được Robin Al và Pollack IP đã sử dụng sử dụng lần đầu tiên vào năm 1984
cho kết quả rất tốt [4]. Cho đến nay, phương pháp này vẫn được sử dụng rộng
rãi trên thế giới,cũng như ở Việt Nam.
1.1.4.1 Chỉ định điều trị dự phòng bằng laser cắt mống mắt chu biên [18]
- Điều trị dự phòng với những mắt Glôcôm góc đóng tiềm tàng.
- Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn sớm: sau khi dung thuốc co đồng tử
và hạ nhãn áp, đồng tử co lại được và nhãn áp trở về bình thường, soi góc
thấy góc đóng dưới một nửa chu vi (<180
o
).
- Những trường hợp có dính mống mắt gây nghẽn đồng tử.
12
1.1.4.2 Cơ chế mở góc tiền phòng sau laser cắt mống mắt chu biên [18]
Laser cắt mống mắt chu biên giúp tạo một đường lưu thông mới cho thủy
dịch từ hậu phòng ra tiền phòng, phá vỡ cơ chế nghẽn đồng tử. Khi thủy dịch
được lưu thông, áp lực hậu phòng giảm xuống làm cho mống mắt không còn bị
đẩy vồng lên áp sát vào vùng bè nữa. Góc tiền phòng được mở rộng giúp thủy
dịch dễ dàng đi ra ngoài làm hạ nhãn áp hoặc ngăn chặn tình trạng tăng nhãn áp.
Hình 1.6 Trước laser Hình 1.7 Sau laser
1.2 SIÊU ÂM SINH HIỂN VI (UBM)
1.2.1 Lịch sử
Máy siêu âm UBM lần đầu tiên được các tác giả Pavlin, Shera và Foster
đưa vào sử dụng trên lâm sàng vào năm 1990 [6] [23]. Hầu hết các thông số
của bán phần trước nhãn cầu có thể được đánh giá trên UBM bằng phần mềm
Calipers và Angle Model thông qua chế độ siêu âm tổng quan (Sulcus to
Sulcus) và chế độ siêu âm góc (Angle to Angle).
Năm 1999 tác giả Hiroshi Ishikawa đã sử dụng phần mềm Sonomed Pro
ứng dụng vào máy UBM để đánh giá một số chỉ số theo phương pháp bán tự

động [24]. Phần mềm này đã bổ xung thêm cách đo diện tích ngách tiền
phòng ARA. Đồng thời các chỉ số AOD500 và AOD 250 cũng được phần
mềm này tự động tính toán sau khi xác định cựa củng mạc thay vì đo bằng tay
như trong nghiên cứu của tác giả Pavlin.
13
Hình 1.8 Máy siêu âm UBM
1.2.2 Cơ sở vật lý
Máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) (hình) sử dụng đầu thu đặt trong một
máy quét (siêu âm) lâm sàng kiểu B (B-mode scanner). Các đầu thu tần số cao
hơn sẽ cho hình ảnh của các cấu trúc nông hơn nhưng có độ phân giải cao hơn
và ngược lại, đầu thu có tần số thấp hơn sẽ có khả năng đâm xuyên sâu hơn
nhưng độ phân giải của hình ảnh lại kém hơn. Máy siêu âm sinh hiển vi UBM
hiện đang sử dụng hoạt động ở các tần số 35 MHz và 50 MHz, cho hình ảnh
với các độ phân giải vật lý theo chiều ngang và theo trục lần lượt là gần 50 và
25 μm. Độ đâm xuyên vào sâu trong các mô đạt gần 18mm, với 256 đường
thẳng đứng trên hình ảnh. Tốc độ quét có thể lên tới 22 hình/giây [6].
Hình ảnh siêu âm UBM thu được sẽ được hiển thị trên một màn hình video và
có thể ghi lại và chuyển vào máy tính để thực hiện việc phân tích sau này.
14
Hình 1.9 Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường (chế độ siêu âm tổng quan)
Hình 1.10 Hình ảnh siêu âm trên mắt bình thường (chế độ siêu âm góc)
1.2.3 Ứng dụng UBM đánh giá tình trạng bán phần trước nhãn cầu
trong bệnh Glôcôm góc đóng:
1.2.3.1 Tình trạng góc tiền phòng
Được đánh giá bởi các chỉ số sau:
 Diện tích ngách tiền phòng (ARA):
Theo các tác giả Pavlin và Foster quy định, diện tích ngách tiền phòng là
diện tích hình tam giác được giới hạn vởi bề mặt trước của mống mắt, mặt sau
của giác mạc và một đường thẳng vuông góc với mặt sau của giác mạc tới
15

mặt trước mống mắt cách cựa củng mạc 750 μm (hình 1.11). Theo Hiroshi
Ishikawa (1999) [24], chỉ số ARA ở người bình thường là 0.15±0.05mm
2
.
Hình1.11. Diện tích ngách tiền phòng (ARA)
 Khoảng cách mở góc (AOD):
AOD được xác định là khoảng cách từ nội mô giác mạc vị trí cách cự củng
mạc 500 μm (AOD500) và 250 μm (AOD250) tới mặt trước của mống mắt.
Tác giả Pavlin và Foster đã đưa ra chỉ số AOD 500 và AOD 250 ở mắt người
bình thường trên siêu âm UBM lần lượt là 347±181 μm và 208±109 μm [23].
Hình 1.12khoảng cách mở góc, diện tích ngách tiền phòng trên UBM
 Góc bè – mống mắt (TIA):
Độ mở góc tiền phòng được xác định là một góc được xác định bởi 3 điểm
có đỉnh nằm ở ngách của mống mắt, một điểm nằm trên nội mô giác mạc cách
16
cựa củng mạc 500 μm và điểm còn lại nằm đối diện trên bề mặt mống mắt.Góc
bè-mống mắt ở mắt người bình thường khi đo trên UBM là 30±11
o
[23].
Hình 1.13 Góc bè – mống mắt trên UBM
1.3.2.2 Các yếu tố khác
Ngoài đánh giá được độ mở góc tiền phòng, siêu âm UBM còn cung cấp
thêm các thông tin giúp đánh giá được hình thái và nguyên nhân đóng góc
trong bệnh Glôcôm góc đóng.
Pavlin và Foster đã đề xuất các thông số đo khác nhau mà đến nay vẫn
được sử dụng như các chuẩn.
 Độ sâu tiền phòng: (ACD):
Hình 1.14 Độ sâu tiền phòng trên UBM
17
Độ sâu tiền phòng được xác định là đường thẳng đứng tính từ trung tâm

mặt sau giác mạc đến mặt trước thể thủy tinh. Theo tác giả Pavlin, độ sâu tiền
phòng trung bình ở người bình thường trên UBM là 3,128 ± 0,372 mm [23].
 Độ vồng mống mắt:
Hình 1.15 Độ vồng mống mắt trên UBM
Độ vồng của mống mắt cũng là một yếu tố quan trọng khi quan sát các
biến đổi về hình thể của cấu trúc này. Độ vồng mống mắt được xác định bằng
khoảng cách từ điểm mống mắt vồng cao nhất đến đường thẳng nối giữa vị trí
thấp nhất của chân mống mắt và bờ đồng tử.
 Khoảng cách mống mắt – tua mi: (ICDP):
Bình thường giữa mống mắt và thể mi tồn tại rãnh thể mi, độ rộng của
rãnh này tương ứng với khoảng cách giữa mống mắt – tua mi (ICDP). Khoảng
cách này được đo bằng cách dựng một đường thẳng tại vị trí chân mống mắt
tới mặt trước của thể mi (Hình 1.16).
Ở người bình thường khoảng cách này là 0,41 ± 0,10 mm [25] hay 0,393
±0,165mm [23]. Trong bệnh Glôcôm góc đóng do nghẽn đồng tử, khoảng
cách này không đổi hoặc tăng nhẹ do mống mắt bị đẩy vồng ra phía trước.
18
Nhưng trong Glôcôm do mống mắt phẳng, do mống mắt bám lệch ra trước,
thể mi áp sát mặt sau mống mắt nên có dấu hiệu mất rãnh thể mi trên UBM,
hay ICPD = 0 [28].
 Khoảng cách vùng bè – tua mi: (TCPD):
Được xác định bằng cách kẻ một đường thẳng từ điểm trên bề mặt nội
mô giác mạc cách cựa củng mạc 500 μm đến mặt trước của tua mi (hình1.16).
 Diện tiếp xúc mống mắt – thể mi (ILCD):
Theo Pavlin và Foster mô tả, khoảng cách diện mống mắt áp sát vào TTT
chính là diện tiếp xúc MM-TTT (hình 1.16). Chỉ số này trên mắt người bình
thường là 1,388±0,37mm [23].
 Độ dày chân mống mắt (ID1):
ID1 được xác định là chiều dày chân MM tại vị trí cách cựa củng mạc 500
μm (hình 1.16). Theo Pavlin và cộng sự, chỉ số ID1 ở người bình thường khi

đo trên siêu âm UBM là 372±58 μm [23]. Chỉ số ID1 càng cao thì nguy cơ bị
Glôcôm góc đóng càng tăng.
Hình 1.16 Các thông số trên UBM
19
20
1.2.4 Ứng dụng UBM trong chẩn đoán hình thái Glôcôm góc đóng
Dựa vào hình ảnh UBM kết hợp với đặc điểm lâm sàng các tác giả
Svend Vedel Kessing - John Thygesen năm 2007 [21] và Filho năm 2008 [22]
đều nhất trí chia Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng thành ba
hình thái dựa theo cơ chế bệnh sinh chính của bệnh.
1.2.4.1 Glôcôm do nghẽn đồng tử
Lâm sàng:
+ Tiền phòng nông.
+ Soi góc: góc hẹp hoặc đóng (độ 1 hoặc 0).
UBM:
+ Góc hẹp hoặc đóng (TIA < 10
o
)
+ Mống mắt vồng
+ Vẫn thấy khe thể mi, chỉ số ICPD > 0 .
1.2.4.2 Glôcôm mống mắt phẳng
Lâm sàng:
+ Tiền phòng nông hoặc bình thường
+ Soi góc:
• Không ấn: Góc hẹp hoặc đóng, mống mắt phẳng
• Có ấn: Dấu hiệu lạc đà 2 bướu “Double hump”
UBM:
+ Góc hẹp hoặc đóng (TIA < 10
o
).

+ Mống mắt phẳng.
+ Thể mi xoay ra trước.
+ Mất rãnh thể mi ở vị trí cách cựa củng mạc 500µm. chỉ số ICPD = 0.
Chẩn đoán khi có ít nhất 2 góc phần tư thỏa mãn các tiêu chuẩn trên UBM.
1.2.4.3 Glôcôm do phối hợp cả 2 cơ chế(chỉ chẩn đoán được sau khi laser)
Là những trường hợp mắt có các dấu hiệu cùa nghẽn đồng tử trên lâm
sàng và UBM: tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp hoặc đóng, mống mắt
21
vồng. Sau khi laser cắt mống mắt chu biên thì mống mắt hết vồng nhưng góc
tiền phòng không mở rộng và kèm theo có mất rãnh thể mi ở vị trí cách cựa
củng mạc 500µm.
1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG UBM TRONG BỆNH
GLÔCÔM TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.3.1Nghiên cứu về tỷ lệ các hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát
Trước đây theo quan niệm cổ điển cho rằng cơ chế bệnh sinh của
Glôcôm góc đóng nguyên phát chủ yếu là do nghẽn đồng tử, các hình thái
khác như Glôcôm mống mắt phẳng cũng có được nhắc đến nhưng đều cho
rằng là trường hợp hiếm và ít được chú ý. Phải đến năm1990, với việc ứng
dụng siêu âm UBM vào việc chẩn đoán Glôcôm đã mở ra một kỷ nguyên
mới, cho phép đánh giá chi tiết cấu trúc bán phần trước nhãn cầu cũng như cơ
chế bệnh sinh của bệnh. Các tác giả nhận thấy rằng Glôcôm góc đóng chiếm
một tỷ lệ tương đối cao trong số Glôcôm góc đóng nguyên phát.
Năm 1992, lần đầu tiên tác giả Pavlin đã sử dụng máy UBM để đánh giá
chi tiết các đặc điểm của Glôcôm mống mắt phẳng [26].
Trong một ngiên cứu căt ngang nghiên cứu Kumar và các cộng sự (2008)
[9] trên các bệnh nhân Glôcôm góc đóng nguyên phát tiềm tàng thấy rằng tỷ
lệ mống mắt phẳng sau laser cắt mống mắt chu biên chiếm tới 32,3%. Tương
tự năm 2009 Kumar tiến hành nghiên cứu trên những người Châu Á cũng cho
kết quả hình thái mống mắt phẳng chiếm đến 32,4% trong số những mắt
Glôcôm góc đóng nguyên phát tiềm tàng, trong đó 63,9% là nữ giới [10].

Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra Glôcôm hình thái mống mắt phẳng cũng
hay gặp ở người trẻ tuổi như nghiên cứu của Ritch và cộng sự (2003) [12] tiến
hành ở những bệnh nhân Glôcôm góc đóng dưới 40 tuổi cho tỷ lệ Glôcôm do
mống mắt phẳng là 52,2%. Theo Một nghiên cứu khác của Stieger năm 2007
22
trên 137 bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát dưới 60 tuổi cũng cho tỉ lệ
glôcôm mống mắt phẳng rất cao, tới 47% [11].
Theo báo cáo của tác giả Mochizuki (2010) [27] nghiên cứu trên mắt còn
lại của các bệnh nhân đã được chẩn đoán 1 mắt là Glôcôm góc đóng ở cả 3
thể lâm sàng thấy rằng: hình thái mống mắt phẳng trên mắt tiềm tàng chiếm
tới 37% bệnh nhân đã được chẩn đoán Glôcôm góc đóng cấp và 34,6% ở
Glôcôm góc đõng mãn.
Tuy nhiên theo tác giả Ningli Wang và cộng sự [28] nghiên cứu ở Trung
Quốc năm 2002 thì thấy rằng tỷ lệ Glôcôm mống mắt phẳng trong các mắt
Glôcôm góc đóng nguyên phát chỉ chiếm 7,8%, trong khi Glôcôm do nghẽn
đồng tử chiếm 38,1% và do phối hợp cả 2 cơ chế chiếm 54,8%.
Như vậy, có thể thấy rằng ngoài cơ chế nghẽn đồng tử chiếm đa số thì
Glôcôm do mống mắt phẳng cũng là một nguyên nhân chính trong Glôcôm
góc đóng nguyên phát, bệnh hay gặp ở người trẻ tuổi và nữ cao hơn nam. Tuy
nhiên tỷ lệ này cũng rất khác nhau ở các khu vực khác nhau, vì vậy rất cần
một nghiên cứu ở Việt Nam nhằm xác định tỷ lệ các hình thái này.
1.3.2. Nghiên cứu sử dụng UBM đánh giá sự thay đổi bán phần trước
nhãn cầu sau laser cắt mống mắt chu biên
Các nghiên cứu của tác giả Wang năm 2002 [29], Gazzard năm 2003
[14], Mohan năm 2006 [30] hay của Friedman năm 2007 [31] dựa trên UBM
để đánh giá sự thay đổi bán phần trước nhãn cầu sau Laser cắt mống mắt chu
biên đều thấy rằng: trên nhóm Glôcômgóc đóng do nghẽn đồng tử có sự thay
đổi đáng kể về góc tiền phòng sau laser, các chỉ số TIA, AOD, ARA đều tăng,
độ sâu tiền phòng thay đổi không đáng kể, độ vồng của mống mắt giảm. Tuy
nhiên, khi nghiên cứu trên nhóm Glôcôm mống mắt phẳng, tác giả Polikoff và

cộng sự [32] nhận thấy hầu như không có sự thay đổi đáng kể nào ở bán phần
trước nhãn cầu sau điều trị dự phòng bằng laser. Polikoff giải thích điều này là
23
do vị trí bất thường của thể mi trong hội chứng mống mắt phẳng gây đóng
góc do nghẽn góc tiền phòng chứ không phải do nghẽn đồng tử, và khuyến
cáo các bệnh nhân này cần được theo dõi chặt sau laser, nếu thất bại thì cần
chuyển sang laser tạo hình mống mắt hoặc phẫu thuật cắt bè.
1.3.3 Nghiên cứu trong nước
Ở nước ta có nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Tuấn năm 2011 [33]
sử dụng siêu âm UBM đánh giá chi tiết tình trạng góc tiền phòng trên những
mắt Glôcôm góc đóng nguyên phát cấp và mạn tính. Tuy nhiên số liệu mắt
nghiên cứu cũng chưa lớn, tác giả không đề cập đến phân loại dưới nhóm nên
không có được cái nhìn tổng quát về mô hình bệnh của Glôcôm góc đóng
nguyên phát ở nước ta mà cụ thể là ở Bệnh Viện Mất Trung Ương.
Tác giả Nguyễn Thị Thu Hiền cũng đã tiến hành một nghiên cứu cắt
ngang trên nhóm bệnh Glôcôm góc đóng nguyên phát được laser PI [34]
nhưng đã loại trừ hình thái mống mắt phẳng và cho kết quả góc tiền phòng
được mở rộng sau laser.
Chưa có một nghiên cứu nào ứng dụng siêu âm UBM cho thấy được tỷ
lệ của hình thái mống mắt phẳng và hiệu quả điều trị dự phòng bằng laser IP
được báo cáo.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG
24
Các bệnh nhân bị Glôcôm góc đóng nguyên phát đến khám và điều trị tại
khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 1/2013 đến tháng 5/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân trên 18 tuổi
- Một mắt được chẩn đoán xác định là Glôcôm góc đóng nguyên phát, mắt

còn lại được chẩn đoán là Glôcôm tiềm tàng có chỉ định điều trị dự
phòng bằng laser PI.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu:
- Bệnh nhân đang có các bệnh ở bán phần trước: viêm kết mạc, viêm loét
giác mạc, viêm màng bồ đào, đục TTT căng phồng, bệnh nội mô giác
mạc mống mắt, nang thể mi …
- Mắt có tiển sử chấn thương, phẫu thuật nội nhãn, bệnh lý dịch kính võng
mạc …
- Bệnh nhân không đủ điều kiện sức khỏe để tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc bỏ nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đề tài được nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
 Công thức tính cỡ mẫu:
2
2/1
2
).(
)1(
ε
α
p
pp
Zn
−
=
−
Trong đó:

25
n: Là cỡ mẫu tối thiểu.
P: Là tỉ lệ glôcôm mống mắt phẳng.
Chọn P= 0,324 theo nghiên cứu của Kumar 2009 [26].
ε
: Khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của
quần thể. Chọn
ε
=0,25.
α
: Mức ý nghĩa thống kê chọn =0,05.
Z
α
/2
: Là hệ số tin cậy với mức ý nghĩa thống kê
α
.
Với
α
= 0,05 thì Z
α
/2
= 1,96.
Từ đó ta tính được cỡ mẫu n ≥ 129 mắt.
2.2.3. Cách chọn mẫu
- Các bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt TW,
đủ tiêu chuẩn lựa chọn, đồng ý tham gia nghiên cứu được chọn vào nhóm
nghiên cứu.
- Các bệnh nhân tiếp theo được lấy liên tiếp cho đến khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu:

- Mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Bảng thị lực Snellen, hộp kính thử.
- Nhãn áp kế Maklakov với quả cân 10g.
- Máy đo thị trường tự động Humphrey và thị trường kế Goldmann.
- Máy sinh viển vi đèn khe.
- Kính soi góc Goldmann 1 mặt gương.
- Kính soi góc ấn Zeiss.
- Dung dịch Dicaine 1%, Gel Lacrinom 0,2%, nước muối sinh lý 0,9%
- Hệ thống máy siêu âm sinh hiển vi sử dụng tần số 50 Hz và 3 chế độ phân
tích số liệu: Sonomed Pro 2000, Angle Model và Calipers
- Máy laser Nd: YAG – 3000 của hãng Karl – Zeiss.
2.2.5. Các bước tiến hành
2.2.5.1. Thăm khám mắt trên lâm sàng
 Hỏi bệnh:
- Lý do bệnh nhân đi khám.