8 1 bệnh án viêm gan b

HÀNH CHÍNH


NGUYỄN THỊ LAN nữ 48t



Địa chỉ:Bạc Liêu



Nghề nghiệp:làm ruộng



Ngày vào viện:6/11/2012(cách đây 6 ngày)


Lý do vào viện


Đau bụng thượng vị



Chán ăn



Mệt mỏi

BỆNH SỬ








Bệnh diễn biến 1tháng nay
BN đau bụng thượng vị âm ỉ,đau sau ăn,không lan
Kèm theo,chán ăn,mệt mỏi,gầy sút 3kg/tháng
Không sốt
Không vàng da,không xuất huyết,không phù
Đại tiểu tiện bình thường
Không run tay chân,không hồi hộp đánh trống ngực ->vào viện


TIỀN SỬ


Bản thân:chưa phát hiện bệnh bao giờ



Gia đình:2 con gái mắc viêm gan B và 2 chị gái mắc viêm gan B


KHÁM BỆNH



Toàn thân



Tỉnh.M:80l/ph,HA 110/70



Da niêm mạc hồng,không vàng da



Không XHDD



Không phù



Hạch ngoại vi không sờ thấy



Tuyến giáp không to


KHÁM BỆNH



Khám bụng



Bụng mềm



Không có tuần hoàn bàng hệ



không có điểm đau



Gan lách không sờ thấy



Gõ trong



Cq khác không phát hiện gì đặc biệt


TÓM TẮT BỆNH ÁN



BN nữ,48 tuổi,vv vì đau thượng vị,chán ăn,mệt mỏi.Bệnh db1 tháng.Qua
thăm khám,hỏi bệnh phát hiện:



Ăn kém,mệt mỏi,gầy sút cân(3kg/tháng)



Đau thượng vị:âm ỉ,sau ăn,không lan



HC suy tế bào gan (-),HC TALTMC (-)



Gan lách không sờ thấy

TS:chưa phát hiện viêm gan B bao giờ
2con gái và 2 chị gái mắc viêm gan B


Chẩn đoán sơ bộ


Theo dõi viêm gan B mạn tính chưa loại trừ viêm gan B cấp

Cận lâm sàng đề nghị


markers viêm gan:HBsAg,HBV-DNA,anti HBc IgM,IgG



Men gan:ALT,AST



Chức năng gan:PT,Albumin,Bilirubin



Sinh thiết gan:??



Chẩn đoán đồng nhiễm HDV,HCV,HAV,HEV,HIV:anti HDV,anti HCV,HAV
IgM,anti HEV,anti HIV



Chẩn đoán biến chứng:siêu âm bụng,AFP


CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ


Marque viêm gan B:



HBsAg(+)



HBV-DNA :2,79 x10^7 copie/ml



HbeAg (+)



ALT:971 U/l



AST:1239 U/l



Xét nghiệm chức năng gan:bình thường



Siêu âm bụng:bình thường



AFP:13,04 ng/ml



CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH


Viêm gan B mạn tính???



Viêm gan B cấp tính???


ĐIỀU TRỊ


Chỉ định điều trị (HBeAg(+))

-HBsAg(+)>6th

-HBV-DNA :2,79x10^7 >10^5
-ALT: 971U/l
-MBH:viêm gan mạn tính hoại tử mức độ vừa,nặng


THEO DÕI

TIÊN LƯỢNG