ĐÁP ỨNG VIRÚT Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN ĐIỀU TRỊ VẮC XIN HBV CHỨA S/PreS1/PreS2 potx

ĐÁP ỨNG VIRÚT Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN
ĐIỀU TRỊ VẮC XIN HBV CHỨA S/PreS1/PreS2

TÓM TẮT
Vắc xin trị liệu trong điều trị viêm gan B mạn mới được nghiên cứu
gần đây cho thấy gây được chuyển đổi HbeAg, ức chế tăng sinh virút và gây
được giảm cccDNA trong gan khi dùng phối hợp với thuốc diệt virút.
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả ức chế virút của vắc
xin viêm gan B thế hệ ba chứa S/preS1/preS2 đơn trị liệu hay phối hợp với
lamivudine.
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng. Đáp ứng virút
được đánh giá bằng mất hay chuyển đổi HBeAg, HBVDNA (<500 copy/ml,
< 4 log copy/ml và < 5 log copy/ml). HBeAg và antiHBe được thực hiện
bằng kỹ thuật MEIA với thuốc thử ABBOTT; HBVDNA được định lượng
với kỹ thuật Real Time PCR với ngưỡng phát hiện >500 copy/ml.
Kết quả: Đáp ứng mất HBe & chuyển đổi HBeAg không khác biệt
giữa các nhóm can thiệp. Đáp ứng virút ở nhóm vắc xin đơn trị thấp hơn 2
nhóm có dùng lamivudine. Đáp ứng virút ở nhóm phối hợp cao hơn nhóm
lamivudine đơn trị trong 12 tháng đầu.
Kết luận: Vắc xin đơn trị hay phối hợp với lamivudine gây đáp ứng
mất hay chuyển đổi HBeAg tuơng đương nhóm lamivudine đơn trị nhưng
đáp ứng virút kém hơn nhóm lamivudine đơn trị hay nhóm phối hợp. Phối
hợp vắc xin và lamivudine gây đáp ứng virút mạnh hơn nhóm lamivudine
đơn trị. Đáp ứng do vắc xin kéo dài sau khi ngưng trị liệu, nhưng giảm dần
khi không có các liều lập lại.
SUMMARY
Experiments used vaccine therapy for patients with chronic hepatitis B
(CHB) had been reported to improve HBeAg loss or seroconversion and viral
suppression. In vaccine & lamivudine combination treatment, significantly
lower of intrahepatic cccDNA than lamivudine monotherapy was also been
documented.

Objectives: To evaluate the viral suppression effect of S/preS1/preS2
vaccine on CHB patients under monotherapy or lamivudine combination
schedules.
Method: Randomized, controlled clinical trial with two intervention
(vaccine monotherapy & combination, 60 patients each) groups and one
control (lamivudine) group. Viral response were evaluated through HBeAg
loss, seroconversion and HBVDNA suppression using different levels of
classification (<500 copies/ml, < 4 log copies/ml and < 5 log copies/ml).
HBVDNA were performed by real time PCR with the low sensitivity
detection limit ³ 500 copies/ml.
Results: HBeAg loss and seroconversion were not different between
groups. During the first 12 months, although viral suppression was lowest in
the vaccine group, the suppression was highest among combination (vaccine
& lamivudine) group and even better than the lamivudine group (p<0.05).
Conclusion: Viral suppression was ineffective in vaccine
monotherapy. Combination schedule resulted significantly better viral
suppression than lamivudine monotherapy. Vaccine therapy had post
treatment effect but booster doses were needed to sustain the viral response.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lamivudine là thuốc tác dụng ức chế mạnh trên quá trình sao chép của
HBV nhưng hiệu quả thải trừ hòan tòan virút kém. Tại VN Adefovir,
Entecavir là các thuốc diệt virút mới bắt đầu được dùng như liệu pháp thay
thế hay phối hợp cho các trường hợp thất bại với lamivudine, ít phát triển
kháng thuốc hơn nhưng tác dụng ức chế virút vẫn còn hạn chế (adefovir) hay
không cải thịện được đáp ứng kéo dài. PegInterferon gây được đáp ứng kéo
dài nhưng chỉ đạt tỷ lệ hiệu quả nhất định. Phối hợp trị liệu IFN và
Lamivudin cũng không cho kết quả diệt virút tỷ lệ cao hơn. Phối hợp nhiều
thuốc diệt virút đang được dùng như biện pháp nhằm gây hiệu quả mạnh và
nhanh ngăn ngừa phát triển kháng thuốc cho từng trường hợp cụ thể nhưng
cũng chưa chứng minh gây được đáp ứng với tỷ lệ cao hơn. Phối hợp một

thuốc tác dụng miễn dịch và một thuốc ức chế virút vẫn đang được nghiên
cứu nhằm gia tăng tỷ lệ đạt hiệu quả điều trị và hạn chế tái phát.
Mặt khác biện pháp kích thích miễn dịch đặc hiệu với vắc xin chống
HBV làm gia tăng đáp ứng miễn dịch tế bào, gây cải thiện họat động nhận
diện kháng nguyên, kích thích chức năng trợ giúp của lymphô T CD4+, chức
năng gây hiệu ứng (effector) của CD8+ và kích thích các họat động của hệ
thống miễn dịch chung, gây ức chế sao chép virút trên chuột và trên người
nhiễm mạn tính đã được nhiều tác giả chứng minh trong thập niên gần
đây
(1,5)
.
Các nghiên cứu phối hợp thuốc diệt virút và vắc xin được công bố gần
đây trên thế giới & VN cho thấy biện pháp kích thích miễn dịch có hiêu quả
điều trị nhất định gây chuyển đổi HBeAg và mất HBVDNA . Gần đây, một
số nghiên cứu trên số lượng nhỏ bệnh nhân chứng minh phối hợp vắc xin và
lamivudine hay adefovir có hiệu quả giảm HBVDNA trong gan tốt hơn dùng
lamivudine hay adefovir đơn trị
(7)
, hy vọng có giá trị thải trừ virút cao hơn
và ít tái phát hơn.
Vắc xin thế hệ thứ hai với kháng nguyên HBsAg sản xuất từ kỹ thuật
tái tổ hợp là lọai được sử dụng đầu tiên trong trị liệu viêm gan B mạn. Sau
đó vắc xin với nhiều thành phần kháng nguyên khác như hệ thống kháng
nguyên preS1, preS2, S, kháng nguyên HBcAg hay vắc xin tế bào lymphô T
được thử nghiệm gần đây cải thiện đáp ứng miễn dịch tế bào, có vai trò kiểm
soát sao chép virút thông qua cytokine cùng cho thấy có tác dụng ức chế
siêu vi.
Câu hỏi đặt ra cho nghiên cứu này là vắc xin có vai trò thải trừ siêu
vi hay không, và việc phối hợp vắc xin có tác dụng thế nào trong phác đồ
phối hợp với lamivudine trong điều trị viêm gan B mạn có HBeAg (+).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân viêm gan B mạn điều trị tại phòng khám ngoại trú bệnh
viện Nhiệt Đới, TP HCM từ tháng 05/2003 đến tháng 01/2005.
Thiết kế
Nghiên cứu can thiệp phân bố ngẫu nhiên với 2 nhóm can thiệp và 1
nhóm chứng.
Cở mẫu
Được tính tóan là 60 bệnh nhân cho mỗi nhóm nhằm phát hiện được
mức chênh lệch giữa 2 tỷ lệ đáp ứng #p >0.17 với â=0.8 và á=0.05.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân viêm gan B mạn, có HBeAg (+), ALT tăng > 2 lần giá trị
bình thường, không có antiHBe và không có antiHBs. Những trường hợp có
đồng nhiễm HIV, HCV hay có bệnh lý mạn tính gan thận hay giảm miễn
dịch được loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu.
Biến số
Các biến số nền được khảo sát là nhóm tuổi, giới, nhóm BMI, trị liệu
lamivudine mới hay đã trị liệu trước (# 3 tháng), mức tăng ALT (> 5 lần) và
mật độ HBVDNA trước can thiệp. Đáp ứng virút được đánh giá bằng mất
HBeAg, chuyển đổi HBeAg và giảm HBVDNA tính bằng đơn vị copy/ml.
Xét nghiệm chức năng gan và huyết thanh học (kỹ thuật MEIA với
thuốc thử ABBOTT) thực hiện tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP HCM. HBVDNA
dùng mẫu lưu trữ được thực hiện tại Công Ty Nam Khoa với ngưỡng phát
hiện # 500
copy/ml
.
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mếm SPSS 10.0. Việc phân tích
thực hiện theo chủ định điều trị và phép kiểm Chi bình phương hay phép
kiểm t (so sánh các tỷ lệ và các trung bình), mức ý nghĩa p<0.05. Những
trường hợp mất theo dõi trước khi đáp ứng được tính như không đáp ứng.

KẾT QUẢ
Đặc tính dân số nghiên cứu
Bảng 1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc
tính
Tòan
mẫu
Nhóm can thiệp

n

%
V
AC
V
+L
L
AM
p
na
m
1
14
6
3.3
6
5.0
6
5.0
60

.0
N
S
Giới
nữ

6
6
3
6.7
3
0.0
3
0.0
40
.0


Tuổi <3
0
1
09
6
0.6
6
3.3
5
5.0
63
.3

N
S
#3 7 3 3 4 36

0 1 9.4 6.7 5.0 .7
BMI <2
5
1
61
8
9.4
8
5.0
9
0.0
93
.3
N
S
#
25
1
9
1
0.6
1
5.0
1
0.0
6.

7


có 2
7
1
5.0
1
5.0
2
0.0
10
.0
N
S
Điều
trị
Lamivudine

kh
ông
1
53
8
5.0
8
5.0
8
0.0
90

.0


#
5
1
33
7
3.9
6
8.3
7
5.0
78
.3
N
S
ALT
lúc đầu
(ULN)
>5

4
7
2
6.1
3
1.7
2
5.0

21
.7


HBV
DNA lúc
>6

1
07
5
9.4
6
8.3
4
8.3
61
.7
N
S
vào (log
copy/ml)
<=
6
7
3
4
0.6
3
1.7

5
1.7
38
.3


Có 180 trường hợp được chọn và phân bố ngẫu nhiên vào 3 nhóm can
thiệp (60 ca/nhóm) theo mục tiêu nghiên cứu. 14 trường hợp mất theo dõi
trước 18 tháng (3 trường hợp nhóm vắcxin, 2 nhóm phối hợp, và 9 nhóm
Lamivudine) được tính như không đáp ứng. Nam chiếm 63.3%; 60.6%
trường hợp <30 tuổi, 10.6% thuộc nhóm béo phì (BMI > 25), 85% mới điều
trị lần đầu, 26.1% có ALT tăng trên 5 lần, và 59.4% có HBVDNA trước can
thiệp > 6 log copy/ml. Không có khác biệt ý nghĩa về các tỷ lệ trên giữa các
nhóm can thiệp (bảng 1). mật độ HBVDNA trung bình trước khi điều trị là
6.3 ± 1.6 với khoảng dao động từ 4 đến 9.5 log copy/ml (bảng 1).
Đáp ứng virút
Đáp ứng mất HBeAg & chuyển đổi HBeAg

Hình 1. Diễn biến mất HBeAg và chuyển đổi HBeAg trong các nhóm
can thiệp
Tỷ lệ mất HBeAg và tỷ lệ chuyển đổi HBeAg ở cả ba nhóm trị liệu
đều không khác biệt ý nghĩa ở các thời điểm khảo sát (hình 1).
Đáp ứng virút sau 3 tháng
Bảng 2: Đáp ứng giảm HBVDNA sau 3 tháng: (N=180)
TS
Nhóm can thiệp
(n1=n2=n3=60)
Giảm
HBVDNA ( log
copy/ml)

n

%

V
AC

V
+L
LA
M

p
có
8
1
4
5
18
.3
6
5
51.
7
0.0
00
>
1
kh
ông

9
9
5
5
81
.7
3
5
48
.3

có
5
5
3
0.6
6.
7
5
3.3
31.
7*
0.0
00
>
2
kh
ông
1
25

6
9.4
93
.3
4
6.7
68.
3

Biên độ giảm trung bình (log
copy/ml)
0.
15 ±1.6
2.
1 ± 2.3
2.5
± 2.6
NS

* p= 0.016 giữa nhóm phối hợp và Lamivudine
Trong hai nhóm có dùng lamivudine tỷ lệ đáp ứng sớm với giảm
>1log copy/ml (65% và 51.7%) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm vắc xin đơn
trị (p<0.001). Kết quả theo hình 4 cho thấy nhóm có phối hợp vắc xin đạt
biên độ giảm HBVDNA mạnh >2log copy/ml nhiều hơn (53.3%) so với
nhóm chỉ dùng Lamivudine đơn trị (31.7%) (p=0.016. RR=1.68).

Hình 2. Mức giảm HBVDNA sau 3 tháng ở các nhóm can thiệp
Đáp ứng virút sau 12 và 18 tháng

Hình 3. Đáp ứng virút sau 12 tháng ở các nhóm can thiệp

* Khác biệt giữa 3 nhóm (p=0.000). ** Khác biệt giữa nhóm Phối hợp
và Lamivudine p=0.012.
Sau 12 tháng, ở nhóm vắc xin vẫn còn có 68.3% có HBVDNA >5 log
copy/ml (8.3% có HBVDNA < 3 log copy/ml) đáp ứng kém hơn có ý nghĩa
so với hai nhóm còn lại. Tỷ lệ có HBVDNA >5 log copy/ml trong hai nhóm
có lamivudine tương đương nhau (26.7% và 36.7%). Tuy nhiên, tỷ lệ còn
HBVDNA ở mức <3log copy/ml ở nhóm phối hợp là 26/44, (59.1%) cao
gấp đôi so với nhóm lamivudine đơn trị, 11/38 (28.9%) trường hợp,
p=0.012.

Hình 4. Đáp ứng virút sau điều trị 18 tháng ở các nhóm can thiệp
* Khác biệt giữa 3 nhóm (p=0.001). Không có khác biệt giữa nhóm
phối hợp và Lamivudine
Sau 18 tháng, tỷ lệ HBVDNA <5 log copy/ml ở cả ba nhóm can thiệp
đều giảm. Tuy vậy, đáp ứng trong hai nhóm có dùng lamivudine vẫn cao
hơn có ý nghĩa so với nhóm vắc xin đơn trị. Tỷ lệ có HBVDNA <3 log
copy/ml tiếp tục tăng từ 8.3% lến 15% ở nhóm vắc xin đơn trị . Ngược lại có
sự giảm sút tỷ lệ HBVDNA < 3 log copy/ml trong nhóm nhóm phối hợp
(43.3% còn 26.7%).
BÀN LUẬN
Về đáp ứng mất HBeAg và chuyển đổi HBeAg khi ngưng trị liệu
và sau trị liệu (hình 1)
Tỷ lệ đáp ứng ở các nhóm trị liệu không khác nhau ý nghĩa, tỷ lệ đáp
ứng ở nhóm can thịêp vắc xin bắt đầu tăng nhanh sau 3 tháng và còn tiếp tục
tăng sau khi can thiệp đủ 8 liều vắc xin (từ 9 đến 18 tháng) cho thấy vắc xin
gây được đáp ứng kéo dài sau trị liệu (post treatment effect). Trong nhóm
lamivudine đơn trị, đáp ứng trong 18 tháng nghiên cứu là đáp ứng trong quá
trình trị liệu (on-treatment response). Tuy nhiên, tỷ lệ mất HBeAg (25% và
28%) và chuyển đổi antiHBe (18% đến 21%) cũng không thay đổi đáng kể
từ 12 tháng đến 18 tháng. Tỷ lệ này cũng tương đương với các nghiên cứu

với dữ liệu lớn gần đây với kết quả chuyển đổi HBeAg sau dùng lamivudine
1, 2, 3, 4 và 5 năm theo thứ tự là 16%, 17%, 23%, 28% và 35%
(2,6)
. Trong
nhóm phối hợp vắc xin và lamivudine đáp ứng sau 12 và 18 tháng cũng
tương đương nhóm lamivudine đơn trị.
Về đáp ứng ức chế HBVDNA
Sau 3 tháng (bảng 2, hình 2)
Tỷ lệ đáp ứng ở nhóm phối hợp vắc xin với lamivudine và nhóm
lamivudine đơn trị không khác nhau có ý nghĩa (68.4% so với 64% giảm
HBVDNA >1log copy/ml). Tìm hiểu vai trò của vắc xin trong đáp ứng virút
ở nhóm trị liệu phối hợp, chúng tôi so sánh biên độ giảm HBVDNA ở nhóm
lamivudine đơn trị và phối hợp vắc xin. Kết quả cho thấy nhóm có phối hợp
vắc xin đạt biên độ giảm HBVDNA mạnh >2log copy/ml nhiều hơn (53,3%)
so với nhóm chỉ dùng Lamivudine đơn trị (31,7%) (p=0,016. RR=1,68).
Sau 12 và 18 tháng (hình 3 & 4)
Nhóm vắc xin đơn trị không gây được thải trừ virút đáng kể khi dùng
đơn trị liệu. Hơn nữa, sau ngưng vắc xin có tỷ lệ tái xuất hiện trở lại
HBVDNA >5 log copy/ml, nhưng trong số có đáp ứng cũng có gia tăng tỷ lệ
HBVDNA <3log copy/ml từ 8.3% sau 12 tháng lến 15% sau 18 tháng. Đáp
ứng này có thể do đáp ứng kéo dài của vắc xin hoặc có thể do diễn tiến thuận
lợi tự nhiên.
Trong nhóm phối hợp vắc xin và lamivudine tỷ lệ HBVDNA <3log
copy/ml sau 12 tháng cao hơn nhóm lamivudine đơn trị (p<0.001). Điều này
cho thấy tuy vắc xin không gây được thải trừ virút khi dùng đơn độc nhưng
gây được hiệu quả phối hợp để thải trừ virút khi dùng phối hợp với
lamivudine.
Trong trị liệu vắc xin phối hợp với Interferon alpha 2b, các tác giả
cũng nhận thấy giá trị trung bình của HBVDNA thấp hơn so với nhóm dùng
Interferon alpha 2b đơn trị (52% so với 32%) vào cuối thời gian can thiệp.

Tỷ lệ đáp ứng kéo dài vẫn còn cao hơn nhưng không còn đủ mức ý nghĩa sau
thời gian theo dõi sau khi ngừng can thiệp
(3)
. Các nghiên cứu phối hợp vắc
xin và lamivudine cũng cho kết quả tương tự chứng minh phối hợp vắc xin
có vai trò góp phần tăng hiệu quả ức chế virút
(4,8,9)
.
Khác với đáp ứng chuyển đổi HBeAg thường kéo dài, sự giảm sút tất
cả các tỷ lệ đáp ứng virút từ sau 12 tháng đến 18 tháng ở nhóm phối hợp vắc
xin và lamivudine. Mancini cũng nhận xét rằng có đáp ứng họat hóa đặc
hiệu và ngắn hạn đáp ứng của lymphô T với sự gia tăng số lương các
lymphô T tiết IFN gamma sau khi tiêm vắc xin. Vì vậy đáp ứng virút gây
được do vắc xin không bền vũng lâu và cần thêm các liều vắc xin nhắc lại.
Ngòai ra có hiện tương chọn lọc biến chủng precore dưới áp lực của miễn
dịch hay không cũng cần có thời gian dài hơn để khảo sát.
KẾT LUẬN
Qua so sánh đáp ứng mất HBeAg, chuyển đổi HBeAg và mật độ
HBVDNA ở 3 nhóm can thiệp thời gian theo dõi 18 tháng, chúng tôi rút ra
những kết luận sau:
- Vắc xin đơn trị liệu gây khác biệt về chuyển đổi HBeAg không đáng
kể so với lamivudine đơn trị liệu nhưng đáp ứng virút thấp hơn.
- Phối hợp vắc xin và lamivudine gây đáp ứng mất HBeAg, chuyển
đồi HBeAg, ức chế HBVDNA mạnh hơn so với điều trị lamivudine đơn trị.
- Đáp ứng do vắc xin có tác dụng kéo dài sau khi ngưng trị liệu,
nhưng đáp ứng giảm dần khi không có các liều lập lại.