Điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim

I N TÂM

TRONG VIÊM MÀNG NGOÀI TIM VÀ TRÀN D CH MÀNG NGOÀI
TIM
TS. T M nh C ng
Vi n Tim M ch Vi t Nam

C viêm màng ngoài tim và tràn d ch màng ngoài tim đ u có th gây ra nh ng thay đ i đ c
tr ng trên đi n tâm đ . Nh ng thay đ i này có th c n ph i phân bi t v i m t s b nh lý khác
nh nh i máu c tim, viêm c tim ho c hình nh tái kh c c s m trên đi n tâm đ .
I N TÂM
TRONG VIÊM MÀNG NGOÀI TIM - Viêm màng ngoài tim có th là h u
qu c a nhi u b nh lý khác nhau, t nhi m vi khu n cho đ n nhi m siêu vi trùng, di c n c a
kh i u, b nh lý ch t t o keo, nh i máu c tim, sau ph u thu t tim và t ng u rê máu. Có th t ng
h p các nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim c p tính theo b ng 1.
B ng 1 -Nguyên nhân c a viêm màng ngoài tim c p tính
-

-

-

-

-

-

-

Không xác đ nh đ c: có ph i h p nhi m siêu vi trùng, c tính 75-80%

Nhi m khu n:
o Virus: Coxakie virus, Echo virus, EBV, virus cúm, varicell, HIV, vius viêm gan
o Vi khu n: t c u, liên c u, ph c u
o Mycoplasma
o N m
o Rickettsia
o Ký sinh trùng
o Viêm n i tâm m c nhi m khu n có áp xe vòng van
Tia x
Ung th
o Th phát: di c n ung th ph i, ung th vú, b nh b ch c u c p, b nh Hodgkin
o Nguyên phát: sarcom, u quái, u x , u m , u m ch
Nh i máu c tim:
o Viêm màng ngoài tim giai đo n s m c a nh i máu c tim
o H i ch ng Dressler
Ch n th ng:
o B ng
o V t th ng th ng tim
o Do thày thu c gây ra: đ t catheter t nh m ch trung tâm, đ t máy t o nh p, sau
c p c u ng ng tim, sau ph u thu t tim.
B nh t mi n:
o B nh th p kh p, bao g m c lupus ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p, x
c ng bì, b nh t ch c liên k t
o Các b nh khác: b nh u h t Weger’s, b nh sarcoidose, b nh Crohn, viêm loét đ i
tr c tràng, viêm đ ng m ch t bào kh ng l , b nh Behcet
Do thu c:
o Procainamide, Isolanide ho c hydralazine (có th gây lupus)
o Thu c ch ng đông máu, thu c tiêu s i huy t
Nh ng nguyên nhân khác :
o Suy giáp tr ng

o Gi m ti u c u
o Phình tách đ ng m ch ch
o H i ch ng t ng u rê máu

Hình nh đi n tâm đ c a viêm màng ngoài tim c p trong m t s tr
gi ng nh hình nh nh i máu c tim c p [2 ; 3].
TS. T M nh C

ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012

ng h p có th

1


o n ST chênh lên - Trong giai đo n s m c a viêm màng ngoài tim c p, đo n ST th ng
chênh lên do quá trình kh c c c a tâm th t b nh h ng (hình 1, 2, 3). Tuy nhiên c ng nên
ghi nh n r ng, ST chênh lên không ch g p trong viêm màng ngoài tim (b ng 2).

Hình 1- Viêm màng ngoài tim c p: ST chênh lên h u h t các chuy n đ o, rõ nh t DII,
DIII, aVF và t V3-V6. PR chênh nh (d ng aVR, âm h u h t các chuy n đ o khác). ST
chênh lên bi u hi n t n th ng tâm th t ph i h p v i viêm ngo i tâm m c. PR thay đ i bi u
hi n t n th ng tâm nh trong viêm màng ngoài tim, đi n hình là PR d ch chuy n lên phía trên
chuy n đ o aVR và d ch chuy n xu ng phía d i h u h t các chuy n đ o khác.
B ng 2 - Nguyên nhân c a đo n ST chênh
-

Thi u máu ho c nh i máu c tim:
• Thi u máu xuyên thành ho c không xuyên thành (c n Prinzmetal)
• Nh i máu c tim c p

• Sau nh i máu c tim (phình vách tim)

-

Viêm màng ngoài tim c p

-

Tái c c s m

-

Phì đ i th t trái ho c b l c nhánh trái

-

Các nguyên nhân khác, ít g p h n:
• T n th

ng c tim

• Viêm c tim
• U tim
• Ch n th

ng

• T ng kali máu
• H thân nhi t

o n PR chênh – Viêm màng ngoài tim c p c ng có th tác đ ng đ n s kh c c c a c nh
mà b t đ u b ng đo n PR (t cu i sóng P đ n lúc b t đ u c a ph c b QRS – hình 2). o n PR
TS. T M nh C

ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012

2


chênh lên chuy n đ o aVR, chênh xu ng các chuy n đ o đ n c c chi khác và các chuy n
đ o tr c tim trái (V5 và V6). Vì th , trong viêm màng ngoài tim c p, trong tr ng h p đi n
hình, đo n PR và đo n ST s bi n đ i trái chi u, ví d , chuy n đ o aVR, đo n PR chênh lên
(th ng là 1mm ho c h n), đo n ST th ng chênh xu ng nh . nh ng chuy n đ o khác có
th th y PR chênh xu ng còn ST chênh lên (hình 3).

Hình 2 - Viêm màng ngoài tim c p: đi m J chuy n d ch lên phía trên (J-Point Elevation) DI,
DII, DIII, aVF và các chuy n đ o tr c tim, chuy n d ch xu ng phía d i (J-Point
Depression) aVR. PR chuy n d ch lên phía trên aVR, chuy n d ch xu ng phía d i h u
h t các chuy n đ o khác.

Hình 3 - Hình nh đi n tâm đ trong viêm màng ngoài tim c p: nh p nhanh xoang, ST
chênh lên đ ng h ng các chuy n đ o tr c tim, đi m J nâng lên các chuy n đ o DI,
DII, DIII, aVF, chuy n d ch xu ng d i aVR. PR chuy n d ch xu ng d i h u h t các
chuy n đ o, tr aVR.
Sóng T đ o ng c – Sau khi ST chênh lên, m t vài ngày sau có th th y hình nh sóng T đ o
ng c b nh nhân viêm màng ngoài tim c p. Khi kh i b nh, sóng T có th tr v hình d ng
bình th ng. N u sóng T đ o ng c t n t i trong m t th i gian dài thì ph i ngh đ n viêm
màng ngoài tim m n tính. Nh ng bi n đ i c a ST chênh lên ti p theo b i sóng T t ng cao
gi ng nh đ c mô t
b nh nhân nh i máu c tim (hình 2, 3). Tuy nhiên, trong viêm màng

ngoài tim, ti n tri n c a nh ng d u hi u tái c c b t th ng t ra ch m h n và không đ ng b
TS. T M nh C

ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012

3


nh trong nh i máu c tim. T n th ng c tim th ng lan t a h n và m c đ h i ph c c ng
không đ ng đ u trong viêm màng ngoài tim là nguyên nhân c b n gi i thích cho nh n xét nói
trên.
Lo n nh p tim - Nh ng nghiên c u trên Holter đi n tâm đ cho th y, lo n nh p nguy hi m ít
g p trong viêm màng ngoài tim c p. Vì v y n u có hình nh lo n nh p th t ho c lo n nh p nh
thì c n ph i ngh đ n b nh nhân có b nh tim t tr c ch a đ c phát hi n ho c có viêm c tim
kèm theo. M t s d u hi u đi n tâm đ khác g i ý t n th ng c tim bao g m bl c nhánh ho c
ch m d n truy n trong th t, sóng Q m i xu t hi n.
Ch n đoán phân bi t - Hình nh ST chênh lên có th g p trong nhi u b nh lý, đáng chú ý
nh t là nh i máu c tim ST chênh (ST segment elevation myocardial infarction - STEMI) và
hi n t ng tái c c s m c a đi n tâm đ [8].
Ch n đoán phân bi t v i nh i máu c tim ST chênh (STEMI) - Nh ng thay đ i đi n tâm
đ trong viêm màng ngoài tim c p có nh ng đi m khác bi t so v i STEMI:
-

o n ST trong viêm màng ngoài tim c p chênh lên t i v trí c a đi m J, ph n lõm h ng
lên trên và không làm bi n d ng đ ng cong bình th ng c a sóng đi n tâm đ . Bên
c nh đó ST th ng chênh đ ng h ng các chuy n đ o tr c tim. Trong nh i máu c
tim c p, ST chênh v i ph n l i h ng lên trên, khác v i viêm màng ngoài tim (hình 4 A
và B)..

Hình 4 - (A) ST chênh v i ph n lõm h ng lên trên trong viêm màng ngoài tim c p. (B) ST

chênh v i ph n l i h ng lên trên trong nh i máu c tim c p.
-

-

-

o n ST chênh lên trong nh i máu c tim th ng gi i h n m t s chuy n đ o nh t
đ nh nh các chuy n đ o tr c bên (I, aVL, V1-V6) ho c phía d i (II, III, aVF) tùy
theo khu v c c tim b nh i máu (hình 5). Màng ngoài tim bao b c toàn b qu tim cho
nên có th quan sát th y nh ng thay đ i c a đo n ST-T c chuy n đ o tr c tim và
chuy n đ o ngo i biên (hình 1).
M t đi m khác bi t n a là viêm màng ngoài tim không có sóng Q nh m t s b nh nhân
nh i máu c tim. Sóng Q trong nh i máu c tim bi u hi n m t đi n th kh c c d ng
do có tim b ho i t (hình 6). Viêm màng ngoài tim thì ng c l i, các nguyên nhân nói
chung đ u ch gây viêm trên b m t, không làm c tim ho i t , vì v y không có sóng Q,
tr khi viêm màng ngoài tim ph i h p v i viêm c tim.
Sóng T t i c p có th th y trong nh i máu c tim, h u nh không g p trong viêm màng
ngoài tim.
QT dài g i ý ch n đoán thi u máu c tim h n là viêm màng ngoài tim c p.

TS. T M nh C

ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012

4


Hình 5 - Ti n tri n c a nh i máu c tim tr c vách - Hình nh đi n tâm đ cho th y ti n tri n
c a sóng Q trong nh i máu c tim tr c vách: m t sóng R t V1-V3, đo n ST chênh lên t V2V4, sóng T đ o ng c DI, aVL và V2-V5. Nh p ch m xoang (55 l n/phút) do đi u tr b ng

thu c ch n bê ta giao c m.

Hình 6 - Ti n tri n mu n c a nh i máu c tim tr c vách: giai đo n mu n c a nh i máu c
tim tr c vách c p. Hình nh QS t V1-V3 và sóng T đ o ng c t V2-V4. các chuy n đ o
này đo n ST h u nh không còn chênh lên n a.
Ch n đoán phân bi t v i viêm c tim – Trong viêm c tim, bi n đ i đi n tâm đ r t
không đ c hi u tr khi có t n th ng màng ngoài tim. Nh ng thay đ i đi n tâm đ có th quan
sát đ c là đo n ST b t th ng, có th ST chênh lên m t s chuy n đ o, th ng th y các
chuy n đ o tr c tim trái, ngo i tâm thu th t ho c ngo i tâm thu nh đ n d ng, n u n ng h n
thì có th có các ph c b th t bi n d ng, th m chí lo n nh p th t nguy hi m (hình 7). M t s
tr ng h p b nh nhân có c n rung nh ho c nh p nhanh nh . Bl c tim đ cao r t hi m g p
trong viêm c tim t ng lym phô bào (lymphocytic myocarditis) nh ng c ng r t th ng g p
trong sarcoidose và viêm c tim t bào kh ng l (giant-cell myocarditis).
Viêm c tim m t s b nh nhân có th có hình nh đi n tâm đ gi ng nh viêm màng ngoài
tim c p ho c nh i máu c tim c p [1; 4-7]. T ng t nh nh i máu c tim, ST có th chênh lên
m t s chuy n đ o và có sóng Q ho i t . Trong tr ng h p này nên ngh đ n viêm c tim
n u b nh nhân tr tu i, d u hi u lâm sàng gi ng nh b h i ch ng đ ng m ch vành c p nh ng
ch p đ ng m ch vành th y bình th ng [6]. Trong m t nghiên c u g m 45 b nh nhân nh th ,
35 b nh nhân (78%) viêm c tim lan t a ho c khu trú qua các ph ng pháp ch n đoán hình
nh hi n đ i. Ch c n ng th t trái h i ph c hoàn toàn sau 6 tháng 81% b nh nhân .
TS. T M nh C

ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012

5


Hình 7 - i n tâm đ c a m t b nh nhân viêm c tim: ST chênh lên

h u h t các chuy n đ o

Ch n đoán phân bi t v i tái c c s m - Nh ng thay đ i đi n tâm đ trong viêm màng
ngoài tim c p tính c n đ c ch n đoán v i các tr ng h p bình th ng trong tái c c s m (hình
8, 9). M t trong nh ng đi m c n phân bi t là hình nh đo n ST chênh lên c các chuy n đ o
đ n c c chi và các chuy n đ o tr c tim trong ph n l n các tr ng h p viêm màng ngoài tim
c p (47/48 b nh nhân trong m t nghiên c u), trong khi đó kho ng 1/2 các tr ng h p tái c c
s m không có ST chênh lên các chuy n đ o đ n c c chi. Thêm vào đó, PR d ch chuy n kh i
đ ng đ ng đi n r t g i ý viêm màng ngoài tim và nh ng thay đ i có tính ch t theo th i gian
c a đo n ST và sóng T không th y trong tr ng h p tái c c s m. M t nghiên c u ti n c u g i
ý r ng d u hi u d đoán tin c y nh t đ phân bi t gi a nh ng tình tr ng này là t l gi a ST
chênh và biên đ sóng Q V6. N u ch s này > 0,24 thì ch n đoán viêm màng ngoài tim c p
(giá tr d báo âm tính và d ng tính đ u đ t 100%) [8].

Hình 8 – Hình nh tái c c s m trên đi n tâm đ : ST chênh lên các chuy n đ o tr c tim,
nh t là các chuy n đ o biên đ R cao. V5, V6 có hình nh tái c c s m. o n ST chênh v i
ph n lõm h ng lên trên và b t đ u sau m t sóng S nh .

TS. T M nh C

ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012

6


Hình 9 – Hình nh tái c c s m trên đi n tâm đ : ST chênh lên, rõ nh t
tim kèm theo sóng R cao và m t sóng S nh (V4).

các chuy n đ o gi a

I N TÂM

TRONG TRÀN D CH MÀNG NGOÀI TIM – Tràn d ch màng ngoài tim
th ng là h u qu c a viêm màng ngoài tim. Tuy nhiên, tràn d ch màng ngoài tim có th x y ra
mà màng ngoài tim không b viêm nh
b nh nhân suy giáp tr ng, ch n th ng tim ho c tách
thành đ ng m ch ch . H u qu huy t đ ng n ng n nh t c a tràn d ch màng ngoài tim là ép
tim. D u hi u th ng th y nh t c a tràn d ch màng ngoài tim (có ho c không có ép tim) là đi n
th c a ph c b QRS th p (hình 10).

Hình 10 - Hình nh đi n tâm đ có đi n th th p trong tràn d ch màng ngoài tim v i l
d ch nhi u

ng

Nh ng nguyên nhân c a đi n th ph c b QRS th p

TS. T M nh C

ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012

7


-

Do l i k thu t – không phát hi n đ
biên đ 1/2)

c các chuy n đ o chu n ghi

-

Ép tim, th

-

M t s tình tr ng bình th

-

B nh ph i t c ngh n m n tính

-

Tràn d ch màng ph i

-

Nh i máu c tim lan r ng

-

Phù niêm do suy giáp tr ng, th

-

Thâm nhi m ho c thay tim, đ c bi t là nhi m amyloides

-

B nh c tim giãn, th

-

Tràn khí màng ph i trái ( các chuy n đ o tr

m c 5mm/mV (gi m

ng kèm theo nh p nhanh xoang
ng nh có thai ho c th a cân, béo phì

ng kèm theo nh p ch m xoang (ch m và th p)

ng kèm theo x hóa lan t a
c tim trái)

i n th th p đ c gi i thích là do hi n t ng đo n m ch (short-circuiting) c a dòng đi n tim
khi có n c bao quanh. G i là đi n th là th p khi t ng biên đ c a ph c b QRS m t trong
6 chuy n đ o đ n c c chi không quá 5 mm (0.5 mV). Trong tràn d ch màng ngoài tim, đi n th
th p các chuy n đ o ngo i biên có th đi kèm đi n th th p các chuy n đ o tr c tim (xác
đ nh khi t ng biên đ ph c b QRS không quá 10 mm các chuy n đ o tr c tim). Khi đi n
th th p ph i h p v i nh p nhanh xoang thì r t nhi u kh n ng b nh nhân b ép tim. M t s
nguyên nhân khác có th ngh t i là b nh ph i t c ngh n m n tính, tràn d ch, tràn khí màng
ph i, b nh c tim ho c sau ph u thu t tim [2; 3].
M t hình nh đi n tâm đ khác có th th y trong tràn d ch màng ngoài tim và ép tim là cách
h i đi n h c hay luân phiên đi n h c (electrical alternans – hình 11, 12, 13).

Hình 11 - Cách h i đi n h c: nh p nhanh xoang và hi n t ng cách h i đi n h c bi u hi n
b i s xen k c a ph c b QRS có đi n th cao và đi n th th p (rõ nh t các chuy n đ o
t V2-V4. D u hi u này r t g i ý cho tràn d ch màng ngoài tim có ép tim c p. Hi n t ng
cách h i đi n h c liên quan đ n t th tim b đ y ra tr c, đ y ra sau trong khoang màng

ngoài tim ch a đ y d ch m i chu chuy n tim.
TS. T M nh C

ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012

8


Hình 12 – Cách h i đi n h c

m t b nh nhân tràn d ch màng ngoài tim l

Hình 13 - Hình nh cách h i đi n h c

ng d ch nhi u

m t b nh nhân tràn d ch màng ngoài tim nhi u có ép
tim

Cách h i đi n h c bi u hi n b ng m t ph
có đi n th cao mang tính chu k do qu
ngoài tim có nhi u d ch. Cách h i đi n h
cao trong ép tim nh ng đ nh y m c đ
lo i tr ép tim [2].

c b QRS có biên đ th p xen k m t ph c b QRS
tim b dao đ ng m nh, lúc l c trong khoang màng
c v i nh p nhanh xoang là d u hi u có đ đ c hi u
v a ph i, do đó không có d u hi u này c ng không

TÀI LI U THAM KH O
1. Angelini A., Calzolazi V., et al.: Myocarditis mimicking acute myocardial infarction:
role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis. Heart 2000; 84:245.
2. Brush C., Schmermund A., et al.: Changes in QRS voltage in cardiac tamponade and
pericardial effusion: reversibility after pericardiocentesis and after anti-inflammatory
drug treatment. J Am Coll Cardiol 2001; 38:219.
3. Goldberger AL.: Clinical electrocardiography: a simlified approach, 6th ed, Mosby,
Inc., St Louis 1999.
TS. T M nh C

ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012

9


4. Karjalainen J., Heikkila J.: Incidence of three presentations of acute myocarditis in
young men in military service. A 20-year experience. Eur Heart J 1999; 20: 1120.
5. Miklozek CL., Crumpaker CS., et al.: Myocarditis presenting as acute myocardial
infarction. Am Heart J 1988; 115:768.
6. Sarda L., Colin P. et al.: Myocarditis in patients with clinical presentation of
myocardial infarction and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 2001;
37:786.
7. Waldman Dec.G., Southern J. et al.: Viral myocarditis mimicking acute myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol 1992; 20; 20:85.
8. Wang K., Asinger RW., et al.: ST-segment elevation in conditions other than acute
myocardial infarction. N Eng J Med 2003; 349:2128.

TS. T M nh C

ng – Vi n Tim M ch Vi t Nam - 2012

10