bệnh án u xơ tử cung

Bệnh án
I. Phần hành chính
1. Họ và tên : Phạm Thị Hà
2. Giới : Nữ
Tuổi 50
3. Dân tôc : kinh
4. Quê quán : Phù Trang – Nghĩa Lộ - Yên Bái
5. Ngày vào viện : 23/5/2016
6. Khi cần báo tin cho Nguyễn Đăng Xuân . Sđt


II. Phần Chuyên môn
1. Lý do vào viện : Đau bụng hạ vị
2. Tiền sử
 Phụ khoa 16/28-32/3/ ít, không đau bụng, kinh

nguyệt không đều, chưa mãn kinh
lấy chồng năm 20 tuổi
 Sản khoa : para 2022
Xảy thai một lần lúc thai 3 tháng cách đây
Hút thai một lần lúc thai 1 tháng cách đây
- Bệnh tật : phát hiên u xơ tử cung cách đấy 10
năm không điều trị gì


3. Bệnh sử
Cách vào viện 2 tháng bênh nhân thấy đau

tức nặng bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ, đau liên
tục, đau không liên quan đến kinh nguyệt,
không lan, đại tiểu tiện bình thường, không

căng tức vú, vú không tiết sữa
10 năm nay bệnh nhân có rối loạn kinh
nguyệt kinh nguyệt không đều, hiện tại đã
chậm kinh 2 tháng, không buồn nôn, nôn,
không nghén


Khám bệnh
1. Toàn thân :
Tinh thần : tỉnh táo
Da niêm mạch
Không phù không xhdd
Hạch ngoại vi : không sờ thấy
Tuyến giáp không to
M : 78
ha : 130/80 mmhg
Chiều cao
cân năng

nhiệt độ 36.5
BMI


Khám cơ quan
Cơ quan sinh dục

Khám ngoài :
Vú 2 vú cân đối, không có sẹo mổ cũ, không có
u lõm, sẩn da, mềm, không có u cục, ấn không
đau tức, núm vú khô, không tiết dịch

Bụng : lông mu kiểu nữ, lớp mỡ dưới da mỏng,
không có sẹo mổ cũ, không có rạn da,
bụng mềm, không chướng ,không có tuần hoàn
bàng hệ ,ấn đau tức ở vùng hạ vị


Khám cơ quan
Cơ quan sinh dục

Khám trong
Tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo bình thường
Cổ tử cung không viêm
Tử cung to bằng thai 3 tháng nhiều nhân sơ
2 phần phụ bình thường


Khám cơ quan
Các cơ quan khác
Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường


Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 50 tuổi . Para 2022 đẻ thường

đủ tháng 2 lần, một lần xảy thai lúc thai 3 th,
một lần hút thai 1 tháng . Tiền sử u xơ tử cung
10 năm không điều trị gì . Vào viện vì đau tức
bụng hạ vị . Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các triệu chứng và hội chứng sau :

Tóm tắt
Rối loạn kinh nguyệt 10 năm nay : kinh nguyệt

không đều, nhân không có rong kinh,rong
huyết,kinh nguyệt không đều đã chậm kinh 2 tháng
Thăm âm đạo kt tử cung to bằng thai 3 tháng,
nhiều nhân sơ, 2 phần phụ sờ không thấy khối
Không có hội chứng thiếu máu
Eo tử cung không mềm
Không có dấu hiệu nghén ,buồn nôn,nôn.
Đại, tiểu tiện bình thường


Chuẩn đoán sơ bộ
TD u xơ tử cung thể trong

cơ
Dưa vào tiền sử
Yếu tố nguy cơ 35-50 tuổi
Rối loạn kinh nguyệt, tử cung to


Chuẩn đoán phân biệt
Có thai
U nang buồng trứng
U thư nội mạc tc:cđphân biệt bằng sinh thiết

niêm mạc tử cung, sa : tc dày, hình răng cưa
Rlkn tiền mãn kinh

Xét nghiệm
Beta HCG <1.2 UI/l
SA : kích thước tử cung to hơn bình thường

Âm vàng tử cung, thân P tử cung có khối tăng
âm hỗn hợp 56 *71 mm cơ thành sau có khối
tương tự kt 51 *31 mm
Buồng trứng, cùng đồ bt


Chuẩn đoán xác định
U XƠ TỬ CUNG THỂ TRONG CƠ.


Hướng xử trí
Điều trị nội khoa :

Mục đích : cầm máu
Chỉ định:
Cdd: u to, u không gây rlkn
Thuốc : progestatif : uống vào nửa sau chu kỳ
(16-25)
Thuốc tăng có : oxytocin, ergotamin
Thuốc cầm máu : transamin


Hướng xử trí
Ngoại khoa

Chỉ định :

+ u xơ to
+ u nhỏ gây chảy máu nhiều, điều trị nội khoa thất bại
+ có biến chứng hoại tử, xoắn, kẹt douglas
Phương pháp
+ Bóc nhân xơ dk : u ít xâm lấn, còn nguyện vọng có
con
+ trẻ : cắt tc bán phần
+ bn >40 tuổi : cắt tc hoàn toàn để lại 2 phần phụ
+ bn >45 tuổi : cắt tc hoàn toàn + 2 phần phụ


Chọn cách xử lý cho bệnh nhân
Cắt TC hoàn toàn + 2 phần phụ


Chăm sóc bệnh nhân sau mổ
Ngày 1 : theo dõi biến chứng chảy máu
Ngày 2 -5 : theo dõi biến chứng nhiễm trùng


Câu hỏi
Cắt tử cung toàn phần và bán phần có khác

nhau về chất lượng cuộc sống sau này
Bệnh nhân >45 tuổi cắt 2 phần phụ , sụt
estrogen nhanh chóng ảnh hưởng rất nhiều
đến chất lượng cuộc sống