2 bài THẦY CƯỜNG( thùy viết theo bài giảng của thầy trên you tobe

THAI QUÁ NGÀY SINH- THẦY DANH CƯỜNG
I.

II.

III.

IV.

V.

ĐỊNH NGHĨA
Thai nghén đủ tháng: 40 tuần: 280-284 ngày
Thai quá ngày sinh: thai nghén hết 42 tuần (294 ngày) hoặc hơn, tính từ ngày
đầu kỳ kinh cuối
- Nguy cơ: tăng tỷ lệ tử vong chu sinh: 43w tăng 2 lần, 44w tăng 4-6l. tăng
nguy cơ biến chứng cho mẹ: chảy máu, nhiễm trùng
PHƯƠNG PHÁP TÍNH TUỔI THAI:
- Dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối nếu kinh nguyệt đều 28 ngày
- Dựa vào tính ngày đầu tiên có thai nhất là thai IVF
- Dựa vào ngày phóng noãn nếu theo dõi nhiệt độ
- Dựa vào siêu âm sớm nhất trong khoảng tuổi thai 7-11 tuần ( độ chính xác
lệch 3 ngày)
TỶ LỆ
- Tùy, ước: 4-19%
- Có xu thế giảm do công tác quản lý tốt
- Pháp: 15-20% thai phụ đẻ ở tuổi thai 41w-41w6d, chỉ 1% đẻ ở w42
SINH LÝ BỆNH HỌC
1. Hội chứng quá ngày sinh: Clifford 1954
- Da nhăn nheo
- Bong da

- Móng tay móng chân dài
- Da gan bàn chân và bàn tay nhăn nheo rõ nét
- Trong thai nhi già và buồn bã
2. Rối loạn chức năng bánh rau:
- Rau già cỗi
- Không thấy có hiện tượng thoái hóa tổ chức bánh rau??
- Suy bánh rau
3. Thiểu ối
- Kiệt sức, thiếu ổi, chèn ép vào dây rốn, nguy cơ thai chết lưu thai suy
- Thể tích nước ối càng ngày càng giảm
BIẾN CHỨNG
1. Thiểu ối
- Chẩn đoán: đo thể tích nước ối 2 lần cách nhau 1h
- Phương pháp Phelan
+ <10mm: hết nước ối
+ <50mm: thiểu ối
+ <250mm: ối bình thường
2. Thai to


VI.

Tỷ lệ đẻ thai >4000g gặp:
- 8.5% ở thai 37-42 tuần
- 11.2% ở thai từ 42 tuần trở lên
CHẨN ĐOÁN
• Đánh giá chính xác tuổi thai bằng mọi cách.
- Theo KKC
- Theo siêu âm sớm nhất
- Theo ngày thụ thai

- Theo ngày trứng rụng ở thai phụ theo dõi thân nhiệt
• Thăm khám lâm sàng
- Đánh giá cử động thai
- Đo chiều cao tử cung
- Đánh giá tình trạng tử cung bằng Bishop
Không có nhiều ý nghĩa, tương đối, chủ quan
• CLS: rất có giá trị
1. Soi ối: quan sát màu sắc nước ối bằng mắt thường qua màng ối còn
nguyên vẹn ở cực dưới của thai.
Nguyên lý: hiện tượng trung tâm hóa tuần hoàn do thiếu oxy kéo dài nên
thải phân su vào buồng ối, màu xanh. Màu rửa thịt: thai chết lưu.
2. Mornitoring: đánh giá sự sống của thai
- Lợi ích chính: giá trị tiên đoán âm tính đạt 98%: biểu đồ tim thai bth. 98% k
có suy thai. Chỉ cần có 2 lần tăng nhịp tim thai trong 10p, bất luận thai ở
tuổi thai nào, dao động kiểu gì, thì đó là nhịp tim thai bình thường)
Giá trị dương tính thấp: 20-30%, độ nhạy 50-65%: 20-30% trong số biểu
đồ bất thường là suy thai thật.
3. Các test nhịp tim thai: đánh giá sức chịu đựng của thai đối với cuộc đẻ,
đánh giá nguy cơ suy thai:
NST:
ST:
Test núm vú:
+ Theo dõi không kích thích 15-20p
+ Nhịp tim thai đáp ứng, k thấy có cơn co tử cung
+ Hướng dẫn sản phụ tự kích thích vào đầu vú liên tục. khi đạt cơn co
thích hợp thì tiếp tục trong 20p, sau đó ngừng kích thích.
+ Theo dõi đến khi hết cơn co tử cung thì ngừng test
Đánh giá:
+ Test thất bại: không gây được cơn co
+ Test âm tính: nhịp tim thai bình thường

-

-

+ Test dương tính: biểu đồ bệnh lý
4. Siêu âm:
Đánh giá bánh rau: độ Canxi hóa bánh rau theo Granumm: 0,1,2,3
Tình trạng nước ối: đo chỉ số ối theo phương pháp Phelan. Có giá trị đánh
giá sức khỏe thai vào cuối thai kỳ. Giá trị dự đoán âm tính cao 98%, giá trị
tiên đoán dương tính 30%
Phát triển của thai: TCPTTTC, thai to bằng các kích thước
Đánh giá tình trạng sức khỏe của thai: chỉ số Manning: hết sức phức tạp,
cực kỳ chính xác. Chính xác nhất hiện nay
Cử động hô hấp
Cử động của thân
Trương lực thai
Lượng nước ối
Monitoring

VII.

Ít nhất 1l/30s
Có ít nhất 3 cử động của
chi
Có một cử động co duỗi,
dấu hiệu bàn tay mờ
Có 1 bé 10mm: đo 2 chiều
Có 2 lần tăng nhịp tim thai:

15s và >15 nhịp

Không có hoặc >30s
Ít hơn 2
Không có
<10mm
<2 lần

>6đ:Bình thường
<6đ: Bệnh lý quyết định lấy thai
=6đ: làm lại sau vài giờ hoặc làm test kích thích
ĐIỀU TRỊ
- Theo dõi chặt chẽ từ 41w
- 48h/l
- Không có các dấu hiệu đe dọa tình trạng của thai: lượng nước ối, nhịp tim
thai, theo dõi chờ chuyển dạ tự nhiên ( 45-50% trong vòng 3 ngày và 90%
trong vòng 7 ngày)
- Gây chuyển dạ khi thai 42w
 Thai đường dưới: chỉ số Bishop thuận lợi, tim thai bình thường, mẹ và
thai k có nguy cơ. Gây cơn co bằng vê núm vú, thất bại truyền oxytocin,
mổ lấy thai
 Thai quá ngày sinh có chuyển dạ: soi ối: ối bẩn, tim thai tốt: bấm ối đẻ,
có suy thai: mổ luôn.


DỌA ĐẺ NON – THẦY DANH CƯỜNG
I.

II.

ĐỊNH NGHĨA
- Đẻ non: trong khoảng từ tuổi thai 22-37w
- Tỷ lệ: 10% tổng số đẻ
- 70% trong số các nguyên nhân tử vong chu sinh
- Khoảng một nửa số trẻ đẻ non có di chứng lâu dài của hệ thần kinh
- Có một giai đoạn báo trước là dọa đẻ bon, có thể chẩn đoán và điều trị
được để tránh đẻ non.
DỊCH TỄ:
- Thử thách ngành sản vì nó là nguyên nhân trực tiếp của tử vong và bệnh
tật của trẻ sơ sinh
- Pháp: 6.3%, Mỹ 12.5%, càng ngày càng tăng
- Rất khó để xác định chính xác những thai phụ có nguy cơ cao của đẻ non
- 10 nguyên nhân tử vong trẻ sơ sinh: đứng hàng thứ 2 là do non tháng


Thế giới: chung 11%. ĐNA,VN: 13%.
Có rất nhiều yếu tố dẫn đến đẻ non và có nhiều phương pháp nhưng giá trị
rất ít:
+ chỉ số nguy cơ đẻ non: độ nhạy: <50%, độ đặc hiệu: 17-34%
+ Khám âm đạo để đánh giá tình trạng CTC khi khám thai: không làm giảm
tỷ lệ đẻ non mà còn tăng nguy cơ nhập viện không cần thiết do độ nhạy và
giá trị tiên đoán dương tính thấp
+ Có sự k tương thích giữa nguy cơ đẻ non và sự xuất hiện CCTC gây ra đẻ
non.
CHẨN ĐOÁN
- Chủ yếu dựa vào hỏi và khám lâm sàng: chính xác 71% trường hợp
- 40% là dọa đẻ non thật, 60% là dọa đẻ non giả.
- Dấu hiệu lâm sàng giống như của chuyển dạ:
+ Đau bụng từng cơn
+ Ra máu

+ Ra nhầy hồng
+ Ra nước
- Khám:
+ CCTC đều đặn, gây đau. Chỉ 17% có triệu chứng này.
+ Ra nước ối, ối vỡ non
+ Thay đổi CTC, CTC ngắn, xóa, mở
• CLS:
 SÂ đo chiều dài CTC:
+ SÂ qua đầu dò âm đạo: k cần nhịn tiểu
+ SÂ qua tầng sinh môn: k cần nhịn tiểu
+ SÂ qua đường bụng: cần nhịn tiểu để có BQ đầy, phương pháp này k
chính xác.
 3 hoàn cảnh:
- Thai phụ có triệu chứng lâm sàng nguy cơ cao đẻ non: CCTC đều đặn gây
đau, kèm theo sự xóa mở CTC qua khám Â.Đ.
- Thai phụ k có triệu chứng lâm sàng nhưng có yếu tố nguy cơ cao của: tiền
sử đẻ non, tiền sử sẩy thai muộn, phẫu thuật cắt cụt CTC, điều trị DES, dị
dạng tử cung, đa thai
- Những thai phụ chung, k có triệu chứng lâm sàng hay tiền sự. ( ít khi làm)
 Hình ảnh siêu âm
- Chữ T: Đóng kính
- Chữ Y: lỗ trong bắt đầu mở nhưng ống CTC còn 1 phần
- Chữ V: gần xóa hết
- Chữ U: xóa hoàn toàn
-

III.


 Chiều dài cổ tử cung

Bình thường: CTC có chiều dài 30-50mm ở tuổi thai 24w, 26-40mmsau 24w
Dọa đẻ non: ngắn dưới 26mm, lỗ trong mở, đầu ối tụt vào trong ống CTC,
lỗ trong mở khi ấn tay vào đáy tử cung trong lúc làm siêu âm
- Giá trị tiên đoán dương tính: 40.4%, âm tính 91.8%. ( Cổ tử cung bình
thường: 91.8% bth.
- Có nhiều nghiên cứu chấp nhận ngưỡng sinh lý của chiều dài CTC là 30mm.
một số trường hợp dọa đẻ non cần phải nhập viện khi CTC <30mm, ngược
lại là không cần thiết.
- Bất kỳ tuổi thai nào khi CTC từ 30mm trở lên thì >90% thai nghén sẽ kéo
dài >36w.
- Nguy cơ đẻ non nhân lên: 4 lần khi CTC =30mm, 10 lần khi CTC=20mm.
- Lỗ trong >5mm, hoặc màng ối đi tụt vào trong ống CTC hoặc lỗ trong mở
khi ấn nhẹ và đáy TC là yếu tố làm nặng thêm đẻ non.
 Monitoring
- Có thể ghi được CCTC ở những thao phụ k có triệu chứng LS
- Tuy nhiên càng về cuối thai kỳ thì thường xuất hiện CCTC tự nhiên mà k gây
ra đẻ non.
 Fibronectin
- Là một glycoprotein, có tác dụng gắn chặt các tế bào với nhau, chúng chỉ
được giải phóng khi có hiện tượng ly giải tế bào
- Có tác dụng gắn bánh rau cũng như màng rụng vào thành tử cung
- Việc gắn một cách hoàn toàn bánh rau và màng rụng vào thành tử cung là
sau tuần 24. Trước 24w, auto (+)
- Sự xuất hiện Fibronectin trong dịch âm đạo sau 24w chứng tỏ có hiện
tượng bong rau hay bong màng ối khỏi thành tử cung.
- Bình thường, fibronectin <50ng/ml
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ DỌA ĐẺ NON
1. Bishop. 1964, đánh giá tình trạng CTC xác định khả năng thành công đối
với việc gây chuyển dạ đẻ đường âm đạo

-

IV.

0
Độ mở CTC
0
Độ dài CTC
>1.5
Độ lọt
Cao
Mật độ CTC
Cứng
Tư thế CTC
Sau
Nếu chỉ số >6đ: thuận lợi chuyển dạ
Nếu chỉ số >9đ: chắc chắn chuyển dạ.

1
1-2
1.5-1
Chúc
Mềm
Trung gian

2
3-4
<0.5
Chặt
Mềm

Chúc trước


Cộng 1 điểm cho trường hợp con dạ, tiền sản giật.
Trừ một điểm cho con so, thai quá ngày sinh, ối vỡ sớm.
2. Chỉ số Gruber: k dùng
3. Chỉ số dọa đẻ non
1
Không đều

2
CCTC
Đều
ối vỡ
Có thể
Ra máu
Vừa
>100ml
Mở CTC
1cm
2
<6đ: dọa đẻ non, >6đ: nguy cơ đẻ non

3

Rõ rãng
3

1-100, 2-90, 3-84, 4-38, 6-7, >7-0
V.

VI.

4

NGUYÊN NHÂN
1. Nguyên nhân sản khoa:
- Đa thai: 10-20%
- Rau tiền đạo
- Đa ối
- Dị dạng bẩm sinh: tử cung đôi
- U xơ tử cung, dính buồng tử cung, hở eo tử cung
- Nạo hút thai nhiều lần làm tổn thương CTC.
2. Nhiễm trùng
- Tiết niệu: chủ yếu là viêm Bàng quang
- CTC, Â.Đ
3. Kinh tế, xã hội
- Nghèo đói
- Lao động ặng
- Tuổi quá trẻ: <18t, >40t.
4. Không rõ nguyên nhân: 40%
DỰ PHÒNG
1. Progesterone:
• Duy trì thai kỳ:
Điều chỉnh đáp ứng miễn dịch từ mẹ
- Ngăn chặn pứ viêm
- Giảm co bóp tử cung
- Tăng tuần hoàn tử cung rau thai
• Đường dùng:
- Tiêm bắp sâu

- Uống khi ra máu âm đạo, tác dụng kém
- Đặt âm đạo: đường dùng tốt nhất để dự phòng dọa đẻ non

4


Thuốc thường dùng hiện nay là Utrogestan
Khâu vòng cổ tử cung
3 hoàn cảnh:
Tiền sử sẩy đẻ liên tiếp và quý 2 của thai kỳ ddupwcj xác định là có hở eo
TC. Chỉ định duy nhất có hiệu quả rõ rệt. 10-12w, cắt chỉ khi thai đủ tháng
12w.
- Siêu âm thấy CTC ngắn <25mm
- Khâu CTC cấp cứu khi đang điều trị dọa đẻ non: khâu nóng: tuổi thai dưới
27w mà CTC mở dưới 4cm.
• Phương pháp: khâu phần CTC nằm trong Âm đạo.
- Kinh điển: Mac Donald.
- Phương pháp: Shiroka
- Khâu eo tử cung: mở bụng.
3. Đặt vòng nâng cổ tử cung
- Mới, nhưng tương đối dở do nhiễm trùng
VII.
ĐIỀU TRỊ
 Biến chứng đẻ non:
- Mắt: bệnh lý võng mạc trẻ đẻ non
- Phổi: hội chứng suy hô hấp
- TKTW: thiếu máu não, XHN, liệt não, chậm phát triển trí não
- Tim mạch: CÔĐM, Suy tim
 Nguy cơ chết sau khi đẻ:
- 70-80% tử vong trẻ sơ sinh là do non tháng

- 20-30% trẻ đẻ non bị chết
- Nếu đẻ ở 26w, tỷ lệ tử vong sơ sinh là 24%, 27w: 14%, 28w: 5%
 Di chứng thần kinh
- 1/3 có di chứng về thần kinh đẻ trước 31w
- 1/5: 31-34w
- 1/10: sau 35w
 Cứ một ngày trong buồng tử cung thì tỷ lệ sống sót tăng lên 3%
1. Các loại thuốc làm mất CCTC được sử dụng hiện nay:
- Thuốc kích thích beta: Ritodrine, terbutaline, salbutamol ( hay dùng nhất),
fenoterol
- Thuốc chẹn Ca: nifedipin
- Thuốc đối kháng Oxytocin: Atosiban
- MgSO4 ( mục đích không phải mất CCTC mà bảo vệ não cho trẻ)
• Kích thích beta:
- Dùng lần đầu vào năm 1961
2.
•
-


Có tác dụng kích thích các thụ cảm quan beta adrenergic ở cơ TC (qua việc
ức chế men điều hòa Myosin) và làm giảm Canxi tự do trong tế bào làm
cho cơ không co bóp. Thông qua cAMP
- Làm mất cơn co TC trong dọa đẻ non cực kỳ tốt nhưng nhiều tác dụng phụ
- Tuổi thai có thể sử dụng: sau 25-26 tuần.
 CCĐ:
- Tuyệt đối: bệnh tim, bệnh mạch vành, RLNT, bệnh cơ tim, dị ứng với thuốc
- Tương đối: HA cao nặng, ĐTĐ, Cường giáp.
 Lợi ích
- Chứng minh: kéo dài tuổi thai trước khi đẻ khoảng 48-72h

 Hạn chế: nhiều tác dụng phụ và có thể gây tai biến cho mẹ và thai:
- Mẹ: tim nhanh, thiếu máu cơ tim, phù phổi (1:400)
- Thai: nhịp tim nhanh, nhược cơ sau đẻ, tăng insuline máu.
 Cách dùng: Salbutamol 4mg ngày 2 viên chia 4 ngậm dưới lưỡi/ 2mg
truyền tĩnh mạch. Mạch>100, dừng
• Chẹn kênh Canxi.
 Cơ chế: gắn kết vào kênh canxi loại L ở cơ TC làm ức chế hoạt động
kênh này một cách chậm rãi từ đó làm giảm lượng Canxi trong tế bào
làm cơ không co bóp
 Lợi ích: kéo dài tuổi thai 48-72h, có ưu thế hơn so với chẹn beta vì ít tác
dụng phụ
 Hạn chế: phù phổi, tụt huyết áp, tim đập nhanh, phù não (đau đầu: khó
phân biệt biến chứng TSG)
 Dạng: dưới lưỡi/uống/nhai, viên nén/nhộng, phóng thích chậm/tác
dụng kéo daig
 Cách dùng:
- Liều tấn công: Adalat 10mg 1v uống 15p/l trong 1h
- Duy trì: Adalat 20mg, 1-2v uống, 3-4 l/d
- Theo dõi CCTC, nhịp tim thai, tình trạng toàn thân người mẹ
 Tuổi thai có thể dùng: từ 18w.
• Atosiban-Tractocile
- Ứng dụng từ năm 2000, được sử dụng lần đầu tiên vào những năm 80
- Cấu trúc không gian giống oxytocin, khác aa1,2,4,8, cạnh tranh oxytocin
- Receptor trên cơ TC bắt đầu có từ w16, tối đa cao nhất w40, tăng dần theo
tuổi thai, trên 32w: có nồng độ cao, từ w24: có thể sử dụng, thường lâm
sàng: tuần 28.
 Cơ chế tác dụng của oxytocin: 2 con đường
- Gắn vào các thụ cảm quan của nó trên màng tế bào làm tăng nồng độ canxi
trong tế bào
-

Tăng quá trình bài tiết prostaglandin ở màng rụng và các màng của thai
 Atociban:
- Ức chế đặc hiệu CCTC và tác dụng đặc hiệu lên TC.
- Không bị tích lũy trong máu thai nhi
- Không ảnh hưởng đến chuyển hóa lipid và glucose
 CCĐ:
- Tuổi thai dưới 24w hoặc trên 34w.
- Vỡ ối trên 30h
- TCPTTTC, nhịp tim thai trên Monitoring bất thường
- Thai chết lưu, nghi ngờ nhiễm trùng tử cung,rau tiền đạo, máu tụ sau rau
- Tất cả những sản phụ có yếu tố nguy cơ đến tính mạng của mẹ và của thai
nếu như kéo dài
- Dị ứng
 Cách dùng:
- Tĩnh mạch
- Ống 6.75mg pha trong 9ml nước muối sinh lý. Tiêm tĩnh mạch
- Duy trì dịch truyền tốc độ 300mg/p kéo dài trong vòng 3h.
- Sau đó truyền 100mg/p trong vòng 15-45h
- Đắt: 8 triệu/lần
• MgSO4:
 Cơ chế: tăng tính khử cực của màng bào tương và ức chế hoạt động
của men myosin kinase bằng cách cạnh tranh với canxi ở trong tế bào
 Lợi ích: chư được chứng minh, chưa sử dụng rộng rãi ở VN. Thường
dùng trong khoa hồi sức
 Hạn chế: bốc hỏa, vã mồ hôi, buồn nôn, mất phản xạ
 Chủ yếu với cơ chế hạn chế chảy máu trong não thất của thai nên làm
giảm nguy cơ biến chứng thần kinh của trẻ, thông qua cơ chế giãn
mạch

 Cách dùng:
- Liều tấn công: 4-6g trong 100ml Dextrose 5% truyền Tĩnh mạch từ 15-20p
- Liều duy trù: 2g/h truyền tĩnh mạch trong 12h, tiếp 1g/1h trong 24-48h.
• Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin
 Cơ chế: ức chế COX
 Lợi ích: giảm đẻ non trước 37w thai đã được chứng minh
 Hạn chế:
- Mẹ: buồn nôn, trào ngược, loét dạ dày, rối loạn chức năng tiểu cẩu
- Thai: đóng sớm ống động mạch
2. Lựa chọn thuốc
- Không có thuốc được coi là số 1
-


Sản C: beta mimetic, chẹn kênh Canxi, Tractocile.
Không dùng hiện nay: papaverin, spasfon, nospa, spasmaverin
3. Điều trị hỗ trợ
• Corticoid: cần chỉ định một cách hệ thống: từ 24-34w. Dùng nhiều làm hẹp
sọ. Tác dụng sau 24-48h.
- Khi dọa đẻ non trước 34w
- Betamethasone hoặc dexamethasone
- Liều: 12mg, tiêm bắp 2 lần cách nhau 24h
• Kháng sinh: khi nghi ngờ nhiễm trùng
-