Làm thế nào để không bỏ sót khi KHAI THÁC BỆNH NHÂN LÂM SÀNG

PART 1: TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
TIỀN SỬ
1. Thông tin cơ bản
Tuổi, giới, chủng tộc: Có những trường hợp biểu hiện triệu chứng đặc trưng cho độ
tuổi nào đó; Ví dụ: đau khi đại tiện và chảy máu trực tràng ở bệnh nhân 20 tuổi có
thể nghĩ tới bệnh viêm ruột, trong khi những triệu chứng tương tự ở bệnh nhân 60
tuổi nên nghĩ tới ung thư đại tràng hơn.
2. Những than phiền chính: Điều gì đưa bệnh nhân đến bệnh viện hoặc phòng
khám? Khám theo hẹn hay đột nhiên xuất hiện triệu chứng? Những từ ngữ bệnh nhân
có thể sử dụng như “Tôi cảm thấy giống như có một tấn gạch đè lên ngực tôi.” .
Những than phiền chính, hoặc những lý do thật sự cần chú ý về mặt y khoa, có thể
không phải là vấn đề đầu tiên mà bệnh nhân nói tới (trong thực tế, nó có thể là vấn
đề cuối cùng), đặc biệt nếu vấn đề tế nhị, chẳng hạn như bệnh lây truyền qua đường
tình dục, hoặc rối loạn cảm xúc như trầm cảm. Cần xác định chính xác điều bệnh
nhân lo lắng. Ví du, bệnh nhân đau đầu và họ sợ họ đang có u trong não
3. Tiền sử xuất hiện bệnh: Đây là phần chủ yếu của toàn bộ thông tin bệnh án. Câu
hỏi phải hướng đến chẩn đoán phân biệt dựa trên những than phiền chính. Thời gian
và đặc điểm của những than phiền chính, những triệu chứng liên quan, yếu tố làm
nặng/giảm bớt cần ghi lại. Thỉnh thoảng, bệnh sử có thể phức tạp do nhiều chẩn đoán
hoặc can thiệp điều trị ở nhiều nơi khác nhau. Ở những bệnh nhân mắc bệnh mạn
tính, cần đánh giá lại hồ sơ bệnh án trước đó. Đánh giá kết quả cũ (kết quả sinh thiết,
ECG, xét nghiệm máu) thay vì dựa vào chẩn đoán của người khác. Một số bệnh nhân
khó khai thác bệnh sử do mất trí nhớ, lú lẫn hoặc rào cản ngôn ngữ, lúc này cần khai
thác từ thành viên trong gia đình.
4. Bệnh sử:
a. Bất kỳ bệnh nào, chẳng hạn như tăng huyết áp, viêm gan, đái tháo đường,
ung thư, bệnh tim, bệnh phổi, và bệnh tuyến giáp nên được khai thác. Nếu
chẩn đoán hiện tại hoặc trước đây không rõ ràng, cần hỏi chính xác tình trạng
bệnh diễn biến sao để chẩn đoán, quan tâm tới thời gian, mức độ nặng và
những phương pháp điều trị nào đã dùng nên khai thác kĩ.
b. Bất kỳ trường hợp nhập viện hoặc khám tại phòng cấp cứu nên được liệt

kê các lý do: nhập viện, can thiệp hay vào chuyên khoa.
c. Truyền máu với bất kỳ chế phẩm máu nào cần được liệt kê, các tai biến khi
truyền
d. Ngoại khoa: mổ gì và năm nào nên ghi lại, biến chứng nếu có. Biến chứng
trong mổ hoặc gây mê cần hỏi kĩ
5. Dị ứng: Nên ghi lại dị ứng thuốc gì, mức độ nặng và thời gian dùng thuốc. Tác
dụng phụ như buồn nôn nên phân biệt với phản ứng dị ứng thật sự
NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA”


6. Thuốc: Những thuốc trước đây và hiện tại đang dùng nên ghi lại liều, đường dùng,
số lần và thời gian dùng
7. Tiền sử gia đình: Bệnh di truyền? tuổi và tình trạng sức khỏe của cha mẹ anh chị
em ruột có thể gợi ý chẩn đoán. Ví dụ, 1 người có bố mẹ bị bệnh mạch vành khởi
phát sớm là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch.
8. Tiền sử xã hội: Đây là một trong những phần quan trọng nhất của tiền sử bao
gồm hoàn cảnh, điều kiện kinh tế, điều kiện sinh hoạt, tình trạng hôn nhân, thói quen
sử dụng rượu, thuốc lá hoặc thuốc gây nghiện
9. Đánh giá tổng thể: Một vài câu hỏi về mỗi hệ thống cơ quan để đảm bảo không
bỏ sót vấn đề. Các bác sĩ nên tránh “đặt câu hỏi nhanh” sẽ ngăn bệnh nhân trả lời
trung thực vì sợ “phiền” bác sĩ
THĂM KHÁM
Khám thực thể bắt đầu bằng cách quan sát bệnh nhân và cân nhắc các chẩn đoán
phân biệt. Khi tiến hành khám thực thể, người ta tập trung vào các hệ thống cơ quan
được gợi ý bởi những chẩn đoán phân biệt. Ví dụ, bệnh nhân vàng da có cổ trướng
hay không?
1. Biểu hiện toàn thân: Một lượng lớn thông tin chi tiết được thu thập bằng cách
quan sát, như thói quen của cơ thể bệnh nhân, ăn mặc, tình trạng dinh dưỡng, mức
độ lo lắng, mức độ đau đớn, tình trạng tinh thần, cách nói và sử dụng ngôn ngữ. Điều
này tạo cho bạn ấn tượng "bệnh nhân này là ai".

2. Những dấu hiệu sinh tồn: Nhiệt độ, huyết áp, mạch, và tần số thở. Chiều cao và
cân nặng thường được ghi ở đây. Huyết áp đôi khi có thể khác nhau ở 2 tay; ban đầu,
nên đo ở cả hai cánh tay. Ở những bệnh nhân nghi ngờ giảm thể tích, mạch và huyết
áp nên đo ở tư thế nằm và đứng để phát hiện có tụt huyết áp tư thế
3. Khám đầu và cổ: Phù mặt hoặc phù quanh hốc mắt, phản xạ đồng tử nên thăm
khám. Soi đáy mắt phát hiện biến chứng vi mạch của bệnh tiểu đường, phù gai thị
do tăng áp lực nội sọ. Đo độ nổi tĩnh mạch cảnh để đánh giá tình trạng thể tích dịch.
Sờ nắn tuyến giáp, nghe mạch cảnh tìm tiếng thôi. Các hạch vùng cổ và thượng đòn
4. Khám vú: Kiểm tra sự đối xứng, da hoặc núm vú có bị tụt vào không khi bệnh
nhân để bàn tay đặt trên hông (để nổi rõ các cơ ngực), và cũng vậy với cánh tay giơ
lên. Với bệnh nhân ngồi và nằm ngửa, khám tìm u vú. Đánh giá tiết dịch của núm
vú, vùng nách và thượng đòn kiểm tra hạch
5. Khám tim: Xác định vị trí mỏm tim, tiếng tim, tiếng thổi phải được mô tả. Các
tiếng thổi phải phân loại theo cường độ, thời gian, trong chu kỳ tim và thay đổi khi
làm các nghiệm pháp khác nhau. Thổi tâm thu thường là sinh lý, thổi tâm trương
thường là bệnh lý

NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA”


6. Khám phổi: Thăm khám một cách có hệ thống và kỹ lưỡng. Các tiếng rales nổ,
ẩm, rít, ngáy nên ghi lại. Gõ các vùng của phổi để phát hiện tràn khí (gõ vang), tràn
dịch (gõ đục)
7. Khám bụng: Nên kiểm tra sẹo mổ, bụng chướng, bầm tím (ví dụ dấu hiệu GreyTurner bầm tím vùng mạn sườn và hạ vị gợi ý xuất huyết trong ổ bụng hoặc sau phúc
mạc). Nghe ruột xác định nhu động ruột bình thường hay có tăng hoặc giảm nhu
động. Gõ bụng đánh giá kích thước gan, lách. Gõ đục vùng bụng có thể gợi ý cổ
trướng. Phát hiện phản ứng thành bụng, dấu hiệu viêm phúc mạc, đau ghi lại theo
thang điểm (ví dụ, 1 đến 4 trong đó 4 là cơn đau nặng nhất). Phản ứng thành bụng
cần chú ý do cố tình hay vô ý
8. Khám lưng và cột sống: Cần đánh giá tính đối xứng, tình trạng đau, u cục. Vùng

sườn đánh giá có đau không khi gõ? (có thể gợi ý bệnh thận)
9. Sinh dục:
a. Phụ nữ: Khám khung chậu gồm cơ quan sinh dục ngoài, dùng mỏ vịt đánh
giá âm đạo và cổ tử cung. Phết tế bào và / hoặc cấy dịch cổ tử cung. Khám
bằng hai tay đánh giá kích thước, hình dạng, độ mềm của tử cung và phần phụ
b. Nam giới: Kiểm tra dương vật và tinh hoàn. Việc đánh giá u cục, đau và các
tổn thương là rất quan trọng. Khám thoát vị ở vùng bẹn khi bệnh nhân ho làm
tăng áp lực trong ổ bụng
10. Khám trực tràng: Thăm trực tràng với người có bệnh lý trực tràng hay xuất
huyết tiêu hóa. Ở nam giới, thăm trực tràng đánh giá tuyến tiền liệt.
11. Các chi: Khám tràn dịch khớp, đau, phù nề, xanh tím. Ngón tay dùi trống có thể
gợi ý bệnh phổi như ung thư phổi.
12. Khám thần kinh: Những bệnh nhân có biểu hiện thần kinh cần khám kỹ hơn,
gồm trạng thái thần kinh, các dây thần kinh sọ, cảm giác, phản xạ và vận động
13. Da: Tìm bằng chứng tổn thương sắc tố da, xanh tím, ban đỏ
CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm:
a. Công thức máu (CBC) đánh giá thiếu máu và giảm tiểu cầu.
b. Sinh hóa máu đánh giá chức năng thận và gan.
c. Đối với bệnh tim, cần đánh giá ECG, men tim
d. Đối với các rối loạn ở phổi, cần có độ bão hòa oxy và / hoặc khí máu động
mạch
e. Xét nghiệm lipid đặc biệt liên quan đến bệnh tim mạch.
f. Xét nghiệm nước tiểu phát hiện tế bào, trụ, protein hoặc vi khuẩn gợi ý bệnh
cầu thận hoặc ống thận.
g. Nhuộm Gram và nuôi cấy nước tiểu, đờm và dịch não tủy, cũng như cấy máu
thường giúp phân lập nguyên nhân gây nhiễm trùng.
NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA”

2. Chẩn đoán hình ảnh:
a. Chụp X-quang ngực giúp đánh giá bóng tim, mạch phổi, thâm nhiễm, tràn khí
hay tràn dịch màng phổi
b. Siêu âm giúp phát hiện u, nang, đường mật, kích thước thận, tắc nghẽn niệu
quản, doppler phát hiện huyết khối tĩnh mạch sâu. Siêu âm an toàn, không xâm
lấn và không có nguy cơ bức xạ, nhưng không xâm nhập được qua xương và
khí, ít giá trị ở bệnh nhân béo phì.
ĐIỂM CẦN NHỚ
➢ Siêu âm giúp đánh giá đường mật, tắc nghẽn niệu quản, và đánh giá cấu trúc
mạch máu, nhưng hạn chế ở bệnh nhân béo phì.
c. Chụp cắt lớp vi tính (CT) trong xuất huyết nội sọ, khối ở bụng hay vùng chậu,
bệnh phổi...
d. Chụp cộng hưởng từ (MRI) xác định tốt cấu trúc hình ảnh nhu mô não. Sử dụng
chất cản quang gadolinium (không gây độc thận), chụp cộng hưởng từ động
mạch (MRA) giúp mô tả cấu trúc mạch máu. MRI không sử dụng bức xạ, nhưng
từ trường mạnh cần không sử dụng ở bệnh nhân có thiết bị kim loại trong cơ
thể (bộ phận giả, máy tạo nhịp…)
e. Các phương pháp trong tim mạch:
i. Siêu âm tim: Sử dụng siêu âm để mô tả kích thước tim, chức năng, phân
suất tống máu, và rối loạn chức năng van tim.
ii. Chụp động mạch: Thuốc cản quang được tiêm vào mạch máu để đánh giá
tắc nghẽn mạch, chức năng tim hoặc tính toàn vẹn của van.
iii. Test gắng sức: Những người có nguy cơ mắc bệnh mạch vành nên test chạy
trên thảm lăn. Điều này làm tăng nhu cầu oxy của tim. Trong khi đó, theo
dõi mạch, huyết áp và thay đổi ECG. Những người không thể chạy trên
thảm lăn có thể được cho dùng các loại thuốc như adenosine hoặc
dobutamine, gây hạ huyết áp nhẹ để tim “gắng sức”.

NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA”

PART 2: TIẾP CẬN ĐỂ GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ LÂM SÀNG
Thường có 4 bước khác nhau để giải quyết có hệ thống các vấn đề lâm sàng:
1. Chẩn đoán
2. Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh (giai đoạn)
3. Đưa ra điều trị dựa trên giai đoạn của bệnh
4. Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân đối với điều trị
CHẨN ĐOÁN
Giới thiệu
Có 2 cách để chẩn đoán. Các bác sĩ có kinh nghiệm thường chẩn đoán rất nhanh
bằng cách sử dụng kinh nghiệm, tức là, các đặc điểm bệnh tật của bệnh nhân phù
hợp với một trường hợp mà bác sĩ đã thấy trước đó. Nếu không nhận dạng được, cần
tiến hành thực hiện một số bước trong suy luận chẩn đoán:
1. Bước đầu tiên là thu thập thông tin với chẩn đoán phân biệt trong đầu. Các
bác sĩ có thể dựa vào than phiền chính và thăm khám hiện tại. Các câu hỏi về tiền sử
và thăm khám lâm sàng xem có phù hợp với chẩn đoán bạn đang cân nhắc hay không
2. Bước tiếp theo là cố gắng chuyển từ các than phiền chủ quan hoặc các triệu chứng
không đặc hiệu để tập trung vào những bất thường khách quan với độ đặc hiệu
cao nhất. Ví dụ, một bệnh nhân có thể đến khám bác sĩ phàn nàn vì bị phù chân –
điều này tương đối hay gặp. Xét nghiệm có thể thấy trụ hồng cầu (viêm cầu thận),
thậm chí tìm ra nguyên nhân gây suy thận. Nhiệm vụ của bác sĩ thời điểm này là cân
nhắc chẩn đoán phân biệt của viêm cầu thận hơn là phù chân
3. Bước cuối cùng của quy trình chẩn đoán là tìm kiếm các đặc điểm khác biệt trong
bệnh sử của bệnh nhân. Các triệu chứng có hoặc không có mặt giúp thu hẹp chẩn
đoán phân biệt. Ví dụ, trong chẩn đoán bệnh nhân bị sốt và ho có đờm, Xq phổi có
thâm nhiễm vùng đỉnh kèm có hang gợi ý nguyên nhân lao. Bệnh nhân viêm họng,
chảy nước mũi và ho giúp ta ít nghĩ tới nhiễm khuẩn do liên cầu gây viêm họng.
ĐIỂM CẦN NHỚ
Có 3 bước trong suy luận chẩn đoán:
1. Thu thập thông tin với chẩn đoán phân biệt trong đầu

2. Xác định các bất thường khách quan với độ đặc hiệu lớn nhất.
3. Tìm các đặc điểm để thu hẹp chẩn đoán phân biệt
Khi đã xác định được vấn đề cụ thể, chẩn đoán phân biệt, bước tiếp theo là dùng xét
nghiệm, thăm dò để xác định chẩn đoán. Về điều trị còn tùy vào bệnh nhân. Nếu một
thanh niên vào viện với các nốt 2 bên phổi trên XQ ngực, cần nghĩ bệnh ác tính di
căn,đôi khi phải mở ngực để sinh thiết phổi. Ngược lại, bệnh nhân nữ lớn tuổi mất
trí nhớ, không cần thiết phải chẩn đoán tích cực như vậy
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA BỆNH
Sau khi xác định được chẩn đoán, bước tiếp theo là mô tả mức độ nghiêm trọng của
NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA”


bệnh; Thường có ý nghĩa tiên lượng hoặc điều trị dựa trên giai đoạn. Với bệnh ác
tính, chủ yếu dựa trên giai đoạn ung thư. Hầu hết các bệnh ung thư được phân loại
từ giai đoạn I (tại chỗ) sang giai đoạn IV (di căn rộng rãi). Một số bệnh, như suy tim
sung huyết, có thể xác định mức độ nhẹ, trung bình hoặc nặng tùy tình trạng chức
năng của bệnh nhân, khả năng gắng sức của họ trước khi bắt đầu khó thở. Với một
số bệnh nhiễm trùng, như giang mai, giai đoạn phụ thuộc vào thời gian và mức độ
biến chứng như giai đoạn sớm, giai đoạn giang mai thần kinh
ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN GIAI ĐOẠN
Nhiều bệnh được phân loại theo mức độ nghiêm trọng vì tiên lượng và điều trị
thường thay đổi tùy theo mức độ nặng. Nếu cả tiên lượng lẫn cách điều trị đều không
bị ảnh hưởng bởi giai đoạn của bệnh, sẽ không có lý do gì để phân loại là nhẹ hay
nặng. Ví dụ, một người bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nhẹ (COPD) có thể được
điều trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít khi cần và khuyên bỏ thuốc lá. Tuy nhiên,
một người bị COPD nặng có thể cần bổ sung oxy suốt ngày đêm, thuốc giãn phế
quản theo lịch trình, và có thể điều trị bằng corticosteroid đường uống.
Việc điều trị nên được điều chỉnh theo mức độ hoặc “giai đoạn” của bệnh
Quyết định điều trị thường do các bác sĩ lâm sàng xác định mục tiêu điều trị. Khi
bệnh nhân cần giải quyết triệu chứng khó chịu của mình. Bác sĩ ngoài việc giải quyết

triệu chứng, còn cần phải phòng các biến chứng hay giảm tỷ lệ tử vong. Ví dụ, bệnh
nhân bị suy tim sung huyết có phù và khó thở. Hạn chế muối, dùng lợi tiểu và nghỉ
ngơi tại giường giúp giảm các triệu chứng này. Tuy nhiên, suy tim lại là căn bệnh
tiến triển với tỷ lệ tử vong cao, do đó các phương pháp điều trị khác như thuốc ức
chế men chuyển angiotensin (ACE) và một số thuốc β – blocker cũng được sử dụng
để giảm tử vong do tình trạng này. Điều quan trọng là bác sĩ biết mục đích điều trị
là gì, để có thể theo dõi và hướng dẫn điều trị.
ĐIỂM CẦN NHỚ
► Bác sỹ lâm sàng cần xác định các mục tiêu điều trị: giảm triệu chứng, dự phòng
các biến chứng, hoặc giảm tỷ lệ tử vong.
Sau khi đáp ứng điều trị
Bước cuối cùng trong cách tiếp cận bệnh là THEO DÕI ĐÁP ỨNG CỦA BỆNH
NHÂN ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ. “Đánh giá” sự đáp ứng phải được ghi lại và theo dõi.
Một số đáp ứng là lâm sàng, chẳng hạn như đau bụng hoặc nhiệt độ của bệnh nhân,
hoặc khám phổi. Rõ ràng, sinh viên phải học để có kỹ năng hơn trong việc thu thập
dữ liệu một cách khách quan và phương pháp chuẩn hóa. Các đáp ứng khác có thể
được theo dõi bởi các chẩn đoán hình ảnh, như CT scan kích thước một nốt sau phúc
mạc ở bệnh nhân đang được hóa trị, hoặc một marker khối u như nồng độ kháng
nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) ở người đàn ông đang hóa trị ung thư tuyến
tiền liệt. Đối với giang mai, nó có thể là test nhanh hàm lượng chất phản ứng với
huyết tương chứa kháng thể xoắn khuẩn không đặc hiệu (RPR) theo thời gian. Sinh
NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA”


viên phải được chuẩn bị để biết phải làm gì nếu marker đo được không đáp ứng theo
những gì được mong đợi. Bước tiếp theo là ngừng hay lặp lại việc kiểm tra di căn,
hoặc theo dõi với một test nào khác đặc hiệu hơn?

NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA”

PART 3: TIẾP CẬN ĐỂ PHÂN TÍCH
Cách tiếp cận theo hướng vấn để phân tích khác với nghiên cứu kinh điển “có hệ
thống” của một bệnh. Bệnh nhân hiếm khi xuất hiện với chẩn đoán rõ ràng; do đó,
sinh viên phải có kỹ năng trong việc áp dụng những gì được học vào tình huống lâm
sàng. Sinh viên nên học cách phân tích với mục tiêu trả lời các câu hỏi cụ thể. Có
một số câu hỏi cơ bản giúp thuận tiện cho tư duy lâm sàng. Những câu hỏi này là:
1. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
2. Bước tiếp theo của bạn là gì?
3. Cơ chế có khả năng nhất gây ra tình trạng này là gì?
4. Các yếu tố nguy cơ cho tình trạng này?
5. Các biến chứng liên quan đến quá trình bệnh này?
6. Điều trị tốt nhất?
7. Bạn sẽ xác định chẩn đoán như thế nào?
ĐIỂM CẦN NHỚ
► Đọc với mục đích trả lời 7 câu hỏi lâm sàng cơ bản giúp cải thiện ghi nhớ thông
tin và tạo điều kiện cho việc áp dụng “kiến thức trong sách” vào “kiến thức lâm
sàng”.
CHẨN ĐOÁN CÓ THỂ NHẤT LÀ GÌ?
Phương pháp thiết lập chẩn đoán đã được thảo luận trong phần trước. Một cách để
thâm nhập vào vấn đề này là phát triển “phương pháp tiếp cận” chuẩn cho các vấn
đề hay gặp. Cần tìm nguyên nhân hay gặp nhất của các triệu chứng, ví dụ “nguyên
nhân hay gặp nhất của viêm tụy là sỏi mật và rượu”
Các tình huống lâm sàng sẽ có dạng như:
Một người đàn ông 28 tuổi đến phòng cấp cứu vì đau bụng, buồn nôn và
nôn, tăng amylase. Chẩn đoán có khả năng nhất là gì?
Không có thông tin khác thì sinh viên sẽ nghĩ rằng bệnh nhân này bị viêm tụy. sinh
viên sẽ nghĩ bệnh nhân này chắc nghiện rượu hoặc có sỏi mật. “siêu âm không có
sỏi túi mật”
ĐIỂM CẦN NHỚ

► Hai nguyên nhân hay gặp nhất của viêm tụy là sỏi mật và nghiện rượu
Bây giờ, sinh viên sẽ sử dụng cụm từ “bệnh nhân không có sỏi mật bị viêm tụy, có
khả năng nhất là nghiện rượu.” Ngoài 2 nguyên nhân này, còn có nhiều nguyên nhân
khác của viêm tụy.
BƯỚC TIẾP THEO - BẠN NÊN LÀM GÌ ?
Câu hỏi này rất khó vì bước tiếp theo có thể là thông tin chẩn đoán thêm, hoặc giai
đoạn, hoặc điều trị. Nó có thể khó hơn "chẩn đoán có khả năng nhất", bởi vì có thể
NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA”


không có đủ thông tin để chẩn đoán và bước tiếp theo có thể là cần tìm kiếm nhiều
thông tin có giá trị chẩn đoán hơn. Một khả năng khác là có đủ thông tin để chẩn
đoán và bước tiếp theo là đánh giá giai đoạn bệnh. Cuối cùng, Cách điều trị tốt nhất.
Sơ đồ gồm:
Thực hiện chẩn đoán

giai đoạn bệnh

điều trị dựa trên giai đoạn

theo dõi đáp ứng

Thông thường, sinh viên được “dạy” để nhớ lại cùng một thông tin mà một người
nào đó đã viết về một bệnh cụ thể, nhưng không có kỹ năng trong việc đưa ra bước
tiếp theo. Kỹ năng này có được tốt nhất là bên giường bệnh, trong môi trường có sự
hỗ trợ, quyền tự do tiên lượng và có được phản hồi mang tính xây dựng. Một kịch
bản mẫu có thể mô tả quá trình suy nghĩ của sinh viên như sau.
1. Đưa ra chẩn đoán: “Dựa trên thông tin tôi có, tôi tin rằng ông Smith có cơn
đau thắt ngực ổn định vì ông bị đau ngực sau xương ức khi ông đi qua 3 khu
nhà, nhưng đỡ đau trong vài phút bằng cách nghỉ ngơi kèm nitroglycerin

ngậm dưới lưỡi.”
2. Giai đoạn bệnh: “Tôi không tin rằng đây là trường hợp nặng do bệnh nhân
đau dưới 5 phút, không đau ngực khi nghỉ hay kèm suy tim sung huyết”
3. Điều trị dựa trên giai đoạn: “Vì vậy, bước tiếp theo của tôi là điều trị với
aspirin, β-blockers và nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nếu cần, cũng như thay
đổi lối sống.”
4. Theo dõi đáp ứng: “Tôi muốn theo dõi điều trị bằng cách đánh giá cơn đau
ngực của anh ấy (tôi sẽ hỏi anh ta về mức độ gắng sức mà anh có thể thực
hiện mà không xuất hiện đau ngực”, làm test gắng sức và đánh giá lại bệnh
nhân sau test
Ở một bệnh nhân tương tự, khi triệu chứng lâm sàng không rõ ràng hoặc nghiêm
trọng hơn, có lẽ “bước tiếp theo” tốt nhất là test gắng sức hay thậm chí chụp động
mạch vành. Bước tiếp theo phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (nếu
không ổn định, bước tiếp theo là điều trị), mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của bệnh
(bước tiếp theo có thể là giai đoạn), hoặc chẩn đoán không chắc chắn (bước tiếp theo
là chẩn đoán xác định) .
Thông thường, câu hỏi mơ hồ, "Bước tiếp theo của bạn là gì?" Là câu hỏi khó nhất,
bởi vì câu trả lời có thể là chẩn đoán, đánh giá giai đoạn hoặc điều trị.
CƠ CHẾ BỆNH SINH Ở ĐÂY LÀ GÌ ?
Câu hỏi này đi xa hơn việc đưa ra chẩn đoán, nhưng cũng yêu cầu sinh viên hiểu cơ
chế cơ bản của quá trình bệnh sinh. Ví dụ, một trường hợp lâm sàng có thể là “bệnh
nhân nữ 18 tuổi có một số đợt chảy máu cam, hành kinh nhiều, nốt xuất huyết, CBC
bình thường trừ tiểu cầu có số lượng là 15.000 / mm3.” Câu trả lời mà sinh viên có
thể cân nhắc để giải thích tình trạng này như giảm tiểu cầu qua đáp ứng trung gian
miễn dịch, giảm tiểu cầu do thuốc, ức chế tủy xương, và hậu quả của cường lách.
Sinh viên được khuyên nên học các cơ chế cho từng loại bệnh, không chỉ đơn thuần
là ghi nhớ 1 loạt các triệu chứng. Nói cách khác, thay vì chỉ đơn thuần là cố gắng
NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA”

ghi nhớ triệu chứng cổ điển của ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP) (giảm
tiểu cầu đơn độc mà không có bệnh lý hạch bạch huyết hoặc các tổn thương do các
loại thuốc gây ra), sinh viên nên hiểu rằng ITP là một quá trình tự miễn dịch trong
đó cơ thể sản xuất kháng thể IgG chống lại tiểu cầu. Các phức hợp tiểu cầu-kháng
thể sau đó được đưa vào tuần hoàn trong lách. Bởi vì quá trình bệnh đặc hiệu đối với
tiểu cầu, hai dòng tế bào khác (hồng cầu và bạch cầu) lại bình thường. Ngoài ra, vì
giảm tiểu cầu do sự phá hủy tiểu cầu ở ngoại vi quá mức, tủy xương sẽ tăng
megakaryocytes (tiền tiểu cầu). Do đó, điều trị cho ITP bao gồm các thuốc uống
corticosteroid để giảm quá trình miễn dịch sản xuất IgG kháng tiểu cầu, và, nếu
kháng trị, sẽ phải cắt lách.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHO QUÁ TRÌNH NÀY LÀ GÌ?
Hiểu được các yếu tố nguy cơ giúp sinh viên xác định chẩn đoán và giải thích kết
quả xét nghiệm. Ví dụ, hiểu và phân tích các yếu tố nguy cơ có thể giúp xử trí một
người đàn ông béo phì 45 tuổi, đột ngột khó thở và đau ngực kiểu màng phổi sau mổ
gãy xương đùi. Bệnh nhân này có nhiều yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch
sâu và tắc mạch phổi.
ĐIỂM CẦN NHỚ
► Khi xác suất đầu tiên của một test có thể cao, dựa trên các yếu tố nguy cơ. Nếu
test ban đầu âm tính, có thể chỉ định thêm test sau đó.
CÁC BIẾN CHỨNG CỦA QUÁ TRÌNH NÀY LÀ GÌ?
Một bác sĩ lâm sàng phải hiểu các biến chứng của bệnh để mọi người có thể theo dõi
bệnh nhân. Đôi khi sinh viên phải thực hiện chẩn đoán từ các đầu mối lâm sàng và
sau đó áp dụng kiến thức của mình về biến chứng của quá trình bệnh lý. Ví dụ, sinh
viên nên biết rằng tăng huyết áp mãn tính có thể ảnh hưởng đến các cơ quan đích
khác nhau, chẳng hạn như não (bệnh lý não hoặc đột quỵ), mắt (thay đổi mạch máu),
thận và tim. Hiểu về các biến chứng giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng được bệnh. Cần
theo dõi tổn thương cơ quan đích và can thiệp thích hợp khi chúng xuất hiện
ĐIỀU TRỊ TỐT NHẤT LÀ GÌ ?
Để trả lời câu hỏi này, bác sĩ lâm sàng cần có chẩn đoán chính xác, đánh giá mức độ
nghiêm trọng , và cân nhắc tình hình để có sự can thiệp thích hợp. Đối với sinh viên,

việc biết liều lượng chính xác không quan trọng bằng việc biết được loại thuốc tốt
nhất, đường dùng, cơ chế tác dụng và các biến chứng có thể xảy ra. Điều quan trọng
là sinh viên có thể diễn đạt được chẩn đoán và lý do điều trị. Một lỗi thường gặp là
để sinh viên “nhảy luôn vào điều trị”. Thực tế, sinh viên nên đưa ra các bước để có
thể phản hồi ở mỗi bước suy luận
Ví dụ, nếu câu hỏi là, "Điều trị tốt nhất cho một người đàn ông 25 tuổi than phiền vi
ho, sốt và có tiền sử 2 tháng qua có sụt cân là gì?" Câu trả lời không chính xác của
sinh viên là “trimethoprim / sulfa.” Thay vào đó, sinh viên nên lý luận theo cách
tương tự như sau: “Nguyên nhân hay gặp nhất của ho và sốt kèm sụt cân ở thanh
niên là nhiễm HIV và viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hoặc bệnh ác tính như
NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA”


ung thư hạch. Do đó, cách điều trị tốt nhất cho người đàn ông này là điều trị kháng
sinh như trimethoprim / sulfa, hoặc hóa trị sau khi xác định chẩn đoán. ”
ĐIỂM CẦN NHỚ
► Điều trị nên hợp lý và dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh. Điều trị kháng
sinh nên được điều chỉnh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh.
BẠN SẼ LÀM THẾ NÀO ĐỂ XÁC ĐỊNH CHẨN ĐOÁN?
Trong tình huống trước, có một chẩn đoán phân biệt liên quan đến người đàn ông bị
sụt cân, sốt và ho, nhưng hai nguyên nhân hay gặp là viêm phổi do Pneumocystis
carinii (PCP) hoặc bệnh ác tính. Chụp X quang ngực, hoặc CT ngực có thể giúp tìm
ra nguyên nhân. Biết được những hạn chế của các xét nghiệm chẩn đoán và biểu
hiện của bệnh trong lĩnh vực này.
Tóm tắt
1. Không có gì thay thế được hỏi tiền sử và khám cẩn thận
2. Có 4 bước để tiếp cận bệnh nhân: đưa ra chẩn đoán, đánh giá mức độ nghiêm
trọng, điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng và theo dõi đáp ứng.
3. Đánh giá xác suất test đầu tiên và kiến thức về các đặc tính của test là rất cần
thiết trong việc áp dụng các kết quả test trong tình huống lâm sàng.

4. Có 7 câu hỏi giúp thu hẹp khoảng cách giữa sách giáo khoa và lâm sàng.

NGUYỄN HOÀNG TẤN LỘC – GROUP “CẬP NHẬT KIẾN THỨC Y KHOA”