Đánh giá hiệu quả can thiệp rối loạn trầm cảm ở trẻ em : Luận văn ThS. Tâm lí học lâm sàng (Chuyên ngành đào tạo thí điểm)

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI & NHÂN VĂN
------------------------------------------

BÙI THỊ ÁI LIÊN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP RỐI LOẠN TRẦM CẢM
Ở TRẺ EM

Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Tâm lý học lâm sàng
Mã số: Thí điểm

HÀ NỘI – 2019


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI & NHÂN VĂN
------------------------------------------

BÙI THỊ ÁI LIÊN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP RỐI LOẠN TRẦM CẢM
Ở TRẺ EM

Luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Tâm lý học lâm sàng
Mã số: Thí điểm

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Bá Đạt

HÀ NỘI – 2019

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới
sự hướng dẫn của TS.Nguyễn Bá Đạt.
Các số liệu, tài liệu trong luận văn có nguồn gốc, xuất xứ rõ ràng.
Hà nội, ngày 02 tháng 12 năm 2018
Học viên

Bùi Thị Ái Liên


LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô trong khoa
Tâm lý học trường Đại học Khoa học Xã hội và Nhân văn - Đại học Quốc gia Hà
Nội- những người luôn tận tâm giảng dạy và truyền đạt những kiến thức, kinh
nghiệm quý báu trong suốt 2 năm học tập tại khoa.
Đặc biệt, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến TS. Nguyễn Bá Đạtngười đã dành nhiều thời gian tận tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn em trong
suốt quá trình tiến hành nghiên cứu và đóng góp những ý kiến quý báu giúp em
hoàn thành đề tài luận văn thạc sĩ.
Đồng thời, tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành đến thân chủ, ban quản
lý làng trẻ SOS đã tạo điều kiện và giúp đỡ để tôi thực hiện được đề tài nghiên cứu.
Sau cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, các học viên
trong lớp Cao học Tâm lý Lâm sàng khóa 1 đã luôn đồng hành và giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà nội, ngày 02 tháng 12 năm 2018
Học viên

Bùi Thị Ái Liên

MỤC LỤC

PHẦN MỞ ĐẦU ........................................................................................................1
1.Lí do chọn đề tài .....................................................................................................1
2. Mục đích nghiên cứu .............................................................................................2
3. Đối tƣợng và khách thể nghiên cứu .....................................................................2
4. Nhiệm vụ nghiên cứu ............................................................................................3
4.1. Nhiệm vụ nghiên cứu lý luận ................................................................................3
4.2. Nhiệm vụ nghiên cứu thực tiễn.............................................................................3
5. Giới hạn phạm vi nghiên cứu ...............................................................................3
6. Cấu trúc luận văn ..................................................................................................3
Chƣơng 1 ....................................................................................................................4
CƠ SỞ LÝ LUẬN......................................................................................................4
1.1. Một số nghiên cứu về trầm cảm ........................................................................4
1.1.1. Các nghiên cứu của nước ngoài .....................................................................4
1.1.2.Các nghiên cứu trong nước ..............................................................................4
1.2.Các lý thuyết tiếp cận về trầm cảm ...................................................................5
1.2.1.Thuyết Phân tâm học về trầm cảm ...................................................................5
1.2.2.Thuyết nhận thức về trầm cảm .........................................................................6
1.2.3.Thuyết hành vi về trầm cảm .............................................................................7
1.2.4.Sự tuyệt vọng tập nhiễm....................................................................................7
1.3.Rối loạn trầm cảm và rối loạn trầm cảm ở trẻ em ...........................................8
1.3.1 Khái niệm trầm cảm và đặc điểm lâm sàng của trầm cảm .............................8
Các dấu hiệu, triệu chứng của trầm cảm ..................................................................9
1.3.2Trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên.......................................................12
1.4 Các liệu pháp can thiệp trầm cảm ...................................................................16
1.4.1Liệu pháp kích hoạt hành vi ............................................................................16
1.4.2Lý thuyết về kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức ..................................................20
1.4.3Lý thuyết của liệu pháp chánh niệm ...............................................................21

1.5Các phƣơng pháp nghiên cứu ...........................................................................23
1.5.1 Phương pháp nghiên cứu tài liệu ...................................................................23
1.5.2 Phương pháp quan sát ....................................................................................23
1.5.3 Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng ................................................................25
1.6 Câu hỏi nghiên cứu ..........................................................................................29
1.7 Đánh giá hiệu quả của việc can thiệp rối loạn trầm cảm ở trẻ em ...............30
1.8 Đạo đức trong thực hành ca lâm sàng .............................................................32
Chƣơng 2 ..................................................................................................................34
KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ, CAN THIỆP MỘT CA LÂM SÀNG ...........................34
THANH THIẾU NIÊN TRẦM CẢM ...................................................................34
3.1 Mô tả trƣờng hợp ..............................................................................................34
3.2. Đánh giá, chẩn đoán .........................................................................................36
3.3. Định hình trƣờng hợp ......................................................................................38
3.4. Lập kế hoạch can thiệp ....................................................................................41
3.5 Quy trình can thiệp trị liệu ...............................................................................44
3.6 Đánh giá hiệu quả can thiệp .............................................................................70
3.6.1 Đánh giá về các hiệu quả đạt được ................................................................70
3.6.2. Đánh giá về hiệu của của các liệu pháp với mục tiêu đầu ra ......................72
3.6.3 Đánh giá về những vấn đề chưa đạt hiệu quả trong quá trình can thiệp ....73
3.7 Định hƣớng trị liệu tiếp theo cho thân chủ .....................................................73
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ .........................................................................74
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................75


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

DASS:

Thang đánh giá lo âu- trầm cảm- stress

DSM-5:

Sổ tay chẩn đoán và thống kê về các rối loạn tâm thần tái bản lần thứ
năm (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fiveth
Edition.

ICD-10:

Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 ( International Classification
of Diseases 10th)

LPKHHV: Liệu pháp kích hoạt hành vi
PHQ-9:

Bảng câu hỏi sức khỏe số 9 ( Patient health questionaire)


PHẦN MỞ ĐẦU
1.Lí do chọn đề tài
Trầm cảm là một dạng rối loạn tâm thần với những triệu chứng điển hình
như trầm buồn, suy giảm sự hứng thú trong cuộc sống, cảm giác mệt mỏi ở bệnh
nhân. Rối loạn trầm cảm ngày càng có xu hướng gia tăng ở trẻ em và thanh thiếu
niên, gây ra nhiều khó khăn cho các em trong hoạt động học tập, giao tiếp xã hội,
vui chơi, giải trí và tự chăm sóc bản thân. Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) đưa ra
cho thấy trầm cảm đang ngày càng gia tăng trên toàn cầu và nguyên nhân hàng đầu
gây ra các tình trạng khuyết tật về thể chất và tinh thần. Theo WHO, có khoảng 298
triệu người mắc trầm cảm trong năm 2010 chiếm 4,3% dân số toàn cầu [19]. Theo
Viện Hàn lâm Tâm thần nhi khoa Hoa kỳ, khoảng 2% trẻ nhỏ và 4-8% vị thành niên

mắc chứng trầm cảm, nghĩa là có khoảng 6-10% trẻ em nói chung mắc chứng bệnh
này. Trung bình cứ 10 trẻ thì có một trẻ bị trầm cảm khi 16 tuổi[26].Theo một
nghiên cứu khác ở Hoa kỳ (2014), có khoảng 17,6 nghìn người bị trầm cảm mỗi
năm, nhưng có tới hơn 2/3 người bị trầm cảm không nhận ra mình có bệnh và
không được điều trị. Điều đáng báo động là có 48% những người trầm cảm có ý
tưởng tự sát và 24% những người có toan tự sát được báo cáo không nhận được sự
hỗ trợ điều trị trước đó [19].
Tại Việt Nam, hiện có khoảng 30% dân số có rối loạn tâm thần, trong đó
25% tỉ lệ bị trầm cảm. Mỗi năm số ngườitrầm cảm ở nước ta từ 36.0000- 40000
người[19].Trong đó, tỉ lệ trầm cảm ở trẻ em trong khoảng mấy năm gần đây tăng
lên rõ rệt. Tỷ lệ trầm cảm ở trẻ vị thành niên là 6% đến 8%, thậm chí có nhiều
nghiên cứu còn cho rằng tỉ lệ này có thể lên đến 14%. Tỉ lệ tự sát ở nhóm tuổi 1519 tuổi là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 ở nhóm tuổi này. Ý định và hành vi tự sát
là một trong chín triệu chứng của trầm cảm. Khoảng 40-80% số trường hợp tự sát ở
độ tuổi thanh thiếu niên đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm. Hơn 90%
số trường hợp trầm cảm ở người vị thành niên sẽ có tái phát cơn trầm cảm trong
vòng 1- 2 năm sau khởi phát bệnh trầm cảm. Ở trẻ em từ 8 -13 tuổi, nguy cơ tái phát

1


cao nhất trong thời gian từ 15- 18 tháng sau khi bị bệnh. Thời gian tái phát trung
bình ở người vị thành niên là 3,5 năm/lần. Có khoảng 60 – 70 % những cá nhân có
dấu hiệu, triệu chứng trầm cảm ở lứa tuổi thanh thiếu niên khi lớn có nguy cơ tiếp
tục bị trầm cảm ở một giai đoạn nào đó [3].
Trầm cảm ảnh hưởng rất lớn đến trẻ em hầu như tất cả mọi mặt, khiến cho
trẻgiảm hứng thú trong học tập, có thái độ, hành vi không phù hợp trong mối quan
hệ xã hội và trong hoạt động sinh hoạt hằng ngày. Từ thực trạngtrầm cảm càng gia
tăng ở lứa tuổi trẻ em,hiện naychúng tôi nhận thấy việc đánh giá và can thiệp, tham
vấn – trị liệu tâm lý đối với trẻ embị trầm cảm có ý nghĩa rất quan trọng. Nó không
chỉ cải thiện tình trạng bệnh tình cho trẻ mà còn cải thiện sự phát triển tâm sinh lí

của lứa tuổi trẻ em.
Với những ảnh hưởng không nhỏ của trầm cảm mang lại,việc can thiệp và
điều trị trầm cảm cho trẻ em và thanh thiếu niên đang được xã hội quan tâm hơn
trong những năm gần đậy. Bên cạnh can thiệp điều trị bằng thuốc, can thiệp bằng
liệu pháp tâm lý đã và đang được áp dụng với trẻ bị trầm cảm. Tuy nhiên quy trình
đánh giá, can thiệp và hiệu quả của phương thức can thiệp này còn nhiều khoảng
trống trong thực hành. Đời sống xã hội rất cần các nghiên cứu báo cáo theo hướng
thực hành ghi chép lại quá trình đánh giá, can thiệp tâm lý đối với trẻ có rối loạn
trầm cảm làm bài học kinh nghiệm. Do vậy, chúng tôi đã lựa chọn đề tài: “Đánh giá
hiệu quả can thiệp rối loạn trầm cảm ở trẻ em”để hoàn thành chương trình học tập
thạc sĩ tâm lý học lâm sàng theo hướng thực hành.
2. Mục đích nghiên cứu
Mục đích nghiên cứu của đề tài là đánh giá, can thiệp rối loạn trầm cảm ở
trẻ em thông qua một ca lâm sàng, từ đó chỉ ra các phương pháp đánh giá, can thiệp
hiệu quả đối với rối loạn trầm cảm ở trẻ em.
3. Đối tƣợng và khách thể nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi trẻ em và thanh thiếu
niên, các phương pháp đánh giá, các liệu pháp tâm lý đối với trầm cảm ở trẻ em và
thanh thiếu niên.
2


- Khách thể nghiên cứu: Mộtthanh thiếu niên, từ 6 đến 16 tuổi có dấu hiệu,
triệu chứng trầm cảm.
4. Nhiệm vụ nghiên cứu
4.1. Nhiệm vụ nghiên cứu lý luận
 Tổng quan những nghiên cứu, báo cáo liên quan tới sự đánh giá hiệu
quả sự can thiệp trầm cảm ở trẻ em, về triệu chứng của trẻ có rối
loạn trầm cảm.
 Thao tác hóa các khái niệm căn bản của đề tài: trầm cảm, đánh giá

trầm cảm, hiệu quả của việc can thiệp trầm cảm ở trẻ em.
4.2. Nhiệm vụ nghiên cứu thực tiễn
 Đánh giá, chẩn đoán, định hình trường hợp, can thiệp và đánh giá lại
sau can thiệp một thanh thiếu niên bị trầm cảm,
5. Giới hạn phạm vi nghiên cứu
Đánh giá và can thiệp cho một trường hợp trẻ em có rối loạn trầm cảm ở Làng
trẻ em SOS.
6. Cấu trúc luận văn
Luận văn được chia thành 3 phần: phần mở đầu trình bày lý do chọn đề tài,
mục đích, nhiệm vụ và đối tượng nghiên cứu, giới hạn nghiên cứu của đề tài. Phần
thứ hai là nội dung chính, gồm hai chương: chương 1 điểm luận một số nghiên cứu
liên quan đến đề tài và thao tác hóa các khái niệm nghiên cứu làm cơ sở cho việc
thực hành lâm sàng, trình bày các phương pháp lâm sàng được sử dụng trong thực
hành nghiên cứu, chương 2 trình bày kết quả nghiên cứu; phần ba là những phụ lục
thu thập được trong quá trình nghiên cứu.

3


Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1. Một số nghiên cứu về trầm cảm
1.1.1. Các nghiên cứu của nước ngoài
Theo kết quả nghiên cứu của Uỷ ban y tế và sức khỏe quốc gia của Úc, có từ
1 - 3 % thanh thiếu niên rối loạn trầm cảm cho đến 18 tuổi. Hơn nữa, có khoảng 15
- 40% thanh thiếu niên có dấu hiệu trầm cảm và trầm cảm nhẹ. Ở các trẻ em nữ tỉ lệ
trầm cảm đặc biệt cao từ 7 - 13% (Angold & Rutter, 1992; Kaskani, 1987)[16].
Theo tác giả Brice Pith ở lứa tuổi thanh thiếu niên, trầm cảm là chứng bệnh tâm
thần phổ biến nhất. Theo nhiều tác giả, trầm cảm chiếm tỉ lệ 3 – 5% dân số [22].Có

khoảng 18.800.000 người Mỹ trưởng thành, chiếm khoảng 9,5% độ tuổi dân số Hoa
Kỳ từ 18 tuổi trở lên, bị rối loạn trầm cảm trong một năm, trong đó tỉ lệ gặp ở phụ
nữ cao gấp gần 2 lần nam giới (12% so với 6,6%). Năm 1997, có 30.535 người chết
vì tự tử tại Hoa Kỳ liên quan đến trầm cảm. Tỉ lệ tự tử ở người trẻ gia tăng đáng kể
trong vài thập kỉ qua. Trong năm 1997, tự tử là nguyên nhân thứ 3 trong số những
nguyên nhân tử vong hàng đầu ở lứa tuổi từ 15 đến 24, khoảng 19.100.000 người
Mỹ trưởng thành tuổi từ 18 đến 54, chiếm 13,3% người dân trong nhóm tuổi này có
một hội chứng rối loạn lo âu. Rối loạn lo âu thường xuyên xảy ra cùng với các rối
loạn trầm cảm, rối loạn ăn uống hoặc lạm dụng thuốc [22].
1.1.2.

Các nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu ở bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy phần lớn trẻ được phát
hiện chẩn đoán muộn: sau 6 tháng phát bệnh là 62,5%, sau một năm phát bệnh là
45%. Do phát hiện quá muộn nên việc điều trị thường không hiệu quả, gây thiệt thòi
cho trẻ, tốn kém cho gia đình. Các rối loạn kéo dài sẽ ảnh hưởng nhiều đến sự phát
triển tư duy, nhận thức và đến sinh hoạt, học tập [22].
Nghiên cứu “Kết quả chẩn đoán trầm cảm ở học sinh trung học phổ thông
Hà Nội” của tác giảNguyễn Bá Đạt (2003) thì trong số những học sinh trung học

4


phổ thông gặp khó khăn học đường có một số học sinh rơi vào trạng thái trầm cảm rối loạn cảm xúc[8].
Theo tác giả Hồ Ngọc Quỳnh (2009) nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên điều
dưỡng và y tế công cộng tại TP Hồ Chí Minh cho thấy, tỉ lệ mắc trầm cảm ở sinh
viên y tế công cộng lên tới 17,6%; ở sinh viên điều dưỡng là 16,5% và liên quan tới
một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết nhà trường, thành tích học tập,
quan hệ xã hội, tự nhận thức bản thân [7].

1.2. Các lý thuyết tiếp cận về trầm cảm
1.2.1.

Thuyết Phân tâm học về trầm cảm

René Spitz đưa ra thuật ngữ "trầm cảm thiếu chỗ dựa" để chỉ một phản ứng
đặc biệt của trẻ em do thiếu sự chăm sóc của mẹ. René Spitz mô tả hành vi của trẻ
em tuổi 6-18 tháng khi bị tách mẹ đột ngột bao gồm: bé kêu khóc, thu mình, thờ ơ
với chung quanh, thoái lui về phát triển và có nhiều triệu chứng về thân thể như rối
loạn giấc ngủ, chán ân, sụt cân, giảm vận động. Các triệu chứng trên có thể hồi phục
hay không hồi phục.[14].
Theo Sandler và Joffe, đáp ứng trầm cảm là phản ứng cảm xúc cơ bản phản
ánh đáp ứng với một trạng thái đau.Nhưng nó không hoà lẫn với trạng thái đau và
cũng không phải là đáp ứng duy nhất có thể xảy ra. Phản ứng trầm cảm là phản ứng
cuối cùng để tránh sự bất lực trước trạng thái đau thể chất và tâm lý.[14].
S.Freud cho rằng rối loạn trầm cảm là một quá trình tương tự như đau
buồn.Khi quá đau buồn, cá nhân có thể thoái lui về giai đoạn môi miệng của sự phát
triển, như là một cơ chế phòng vệ chống lại những nỗi buồn quá lớn.Điều này dẫn
cá nhân sẽ phụ thuộc hoàn toàn vào người mà họ yêu quý; hậu quả khiến họ đồng
nhất mình với những người đó và từ đó họ sẽ giành lại được mối quan hệ đã mất.
Tiếp theo, qua một quá trình gọi là tiếp nhận, cá nhân hướng những cảm nhận về
người họ yêu quý đến chính bản thân. Những cảm xúc này có thể là sự giận dữ, kết
quả của các xung đột không giải quyết được.Phản ứng như thế có thể trở thành bệnh
lí nếu cá nhân tiếp tục trong một thời gian dài, dẫn đến tự căm ghét bản thân và trầm
cảm. Ông cũng cho rằng trầm cảm “bình thường” là kết quả của những mất mát có
5


tính tượng trưng hay tưởng tượng. Sự việc nghiêm trọng khi nó lấy mất của cá nhân
tình yêu hoặc sự đánh giá của những người quan trọng theo một cách nào đấy và cá

nhân lại hướng những cảm xúc đó về mình và tiếp nhận chúng. Những người không
thể thỏa mãn quá nhiều, mà cũng không thể thỏa mãn ít được là hững người dễ bị
trầm cảm nhất. Và họ sẽ còn phụ thuộc vào tình yêu thương và sự chấp nhận của
người khác, họ còn rất nhạy cảm với những sự kiện gây ra lo lắng hoặc những trải
nghiệm mất mát [13].
1.2.2.

Thuyết nhận thức về trầm cảm

Aaron Beck đã có nghiên cứu về trầm cảm, ông đã tiến hành nhiều quan sát
lâm sàng đối với bệnh nhân trầm cảm và quan sát thấy những định kiến tiêu cực
trong quá trình nhận thức của họ. Beck đã phát triển ra lý thuyết về rối loạn cảm xúc
và mô hình nhận thức của trầm cảm từ việc liên tục quan sát lâm sàng và kiểm
nghiệm thực tế.Theo Beck, trầm cảm được đặc trưng bởi một tam giác nhận thức.
Cá nhân trầm cảm có cái nhìn tiêu cực về cái tôi, về thế giới và về tương lai, họ nhìn
nhận bản thân là không có giá trị, không tương ứng. Quan điểm tiêu cực nổi bật
trong lòng tin của họ rằng có một lực lượng lớn các nhu cầu đang tồn tại và có
những rào cản lớn ngăn cản con đường đi đến mục tiêu. Những người bị trầm cảm
thường có cái nhìn bi quan, chán nản, phản ánh niềm tin rằng các vấn đề hiện tại sẽ
không cải thiện được, và sự bi quan, tuyệt vọng này có thể dẫn đến ý tưởng tự sát.
Các triệu chứng động cơ, hành vi, cảm xúc và cả thân thể của rối loạn trầm cảm
cũng đồng thời được hoạt hóa dưới chế độ của trầm cảm.[6].
Một số ví dụ của Beck về các lỗi trong nhận thức là nguyên nhân trầm cảm
[13, tr.248-251]:
Suy nghĩ
đối

tuyệt Kiểu suy nghĩ “tất cả hoặc là không ai cả”: “Nếu tôi không
thành công trong công việc này, tôi là một kẻ hoàn toàn thất
bại.Hoặc là tôi trở thành người thầy giáo giỏi nhất, nếu không

tôichẳng là cái gì hết”.

Khái

quát

thái quá

hóa Xây dựng kết luận chung tiêu cực về bản chất của một sự
kiện ngẫu nhiên đơn kẻ: “ chính thế đấy- tôi luôn thất bại ở
6


điểm này. Tôi không thể làm được việc đó”.
Cá nhân hóa

Giải thích các sự kiện như là tội lỗi hoặc sự chống đối của
cá
nhân: “Tại sao họ luôn nhắm và tôi? Mọi chuyện luôn có vẻ
nhưthế, ngay cả khi tôi chẳng có tội gì”

Kết luận tùy tiện

Tự đưa ra một kết luận trong khi không có chứng cứ đầy đủ
chonó: “Họ không thích tôi. Tôi có thể nói điều đó ngay từ
lúc màchúng tôi mới gặp nhau”.

Trừu tượng hóa Tập trung vào một chi tiết không nổi trội, tách nó ra khỏi bối
có chọn lọc

cảnh: “Tôi nghĩ rằng bài diễn thuyết của tôi rất hay. Nhưng
anhsinh viên đó lại bỏ đi từ rất sớm, có thể anh ta không thích
nó.
Có lẽ những người khác cũng thế nhưng họ đã không thể hiện
điều đó ra mà thôi”

1.2.3.

Thuyết hành vi về trầm cảm

Các lí thuyết hành vi về trầm cảm tập trung chủ yếu vào các quá trình điều
kiện hóa quan sát được. Lewinsohn và cộng sự (1979), đã chỉ ra rằng trầm cảm là
kết quả của tỉ lệ thấp các củng cố xã hội tích cực, dẫn đến khí sắc chán nản và thu
hẹp những hành vi mang xu hướng được xã hội tán thưởng. Cá nhân tự tách mình ra
khỏi các liên hệ xã hội, một hành động mà trên thực tế, có thể làm tăng tạm thời các
liên hệ xã hội bởi họ có thể có được sự cảm tình chú ý nhờ hành vi của mình. Điều
này có thể tạo ra củng cố khác, được biết đến như là lợi ích thứ cấp, mà trong đó cá
nhân được tán hưởng nhờ những hành vi có trầm cảm của mình. Tuy nhiên, giai
đoạn này lại thường đi cùng với sự thu hẹp về chú ý (tần suất tán thưởng có giá trị
từ phía môi trường giảm đi) và khí sắc[13].
1.2.4.

Sự tuyệt vọng tập nhiễm

Theo lí thuyết về sự tuyệt vọng tập nhiễm của Seligman, trầm cảm bắt
nguồn từ việc người ta được học rằng môi trường sinh lí và xã hội nằm ngoài khả
7


năng kiểm soát của cá nhân.Trong những thực nghiệm trên động vật, các con vật

được đặt ở trong một khu vực mà chúng có thể chạy trốn. Sau khi trải qua một lần
sốc điện nhẹ, các con vật sẽ nhanh chóng học được cách nhảy qua hàng rào để tránh
bị sốc. Tuy nhiên, khi người ta ngăn chúng làm điều đó bằng cách nhốt chúng trong
một cái cũi, cuối cùng thì chúng không cố tránh sốc điện nữa, ngay cả khi cơ hội
trốn thoát luôn rộng mở đối với chúng. Chúng đã học được rằng, chúng không thể
trốn tránh được sốc điện, và thể hiện nỗi tuyệt vọng của mình bằng sự trì trệ,không
cố gắng thay đổi hoàn cảnh. Nhiều nghiên cứu đã sử dụng những quy trình khác để
tìm ra sự tuyệt vọng do học tập/ tập nhiễm ở cả người và động vật. Những người
trải qua các thực nghiệm này đều biểu hiện những “triệu chứng” tương tự như các
cá nhân bị trầm cảm bệnh lí, bao gồm việc thiếu động cơ hoạt động, bi quan và quá
trình tiếp thu bị phá vỡ.[13].
1.3. Rối loạn trầm cảm và rối loạn trầm cảm ở trẻ em
1.3.1 Khái niệm trầm cảm và đặc điểm lâm sàng của trầm cảm
Nguyễn Đăng Dung và Nguyễn Văn Siêm đã định nghĩa về trầm cảm như
sau: “Trầm cảm là trạng thái giảm khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động.
Trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần. Bệnh
nhân có khí sắc buồn rầu, ủ rũ, giảm hứng thú và quan tâm, cảm thấy tương lai ảm
đạm, tư duy chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, giảm sút lòng
tự tin, thường hoang tưởng bị tội, dẫn đến tự sát, giảm vận động, ít nói, thường nằm
hoặc ngồi lâu ở một tư thế, kèm theo sự rối loạn các chức năng sinh học (mất ngủ,
chán ăn, mệt mỏi…)”.[11].
Theo Bảng phân loại bệnh quốc tế (ICD - 10) và Bảng phân loại tâm thần
lần thứ 4 của hiệp hội tâm thần học Mỹ (DSM - 4) thì: “Trầm cảm là trạng thái rối
loạn cảm xúc, biểu hiện bằng giảm khí sắc, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng
lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là tăng sự mệt mỏi sau
một số cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài, ít nhất là hai
tuần”[1,2].

8

Như vậy, trầm cảm là một trạng thái rối loạn cảm xúc được biểu hiện một
cách rõ rệt bởi khí sắc, hành vi, ứng xử thể hiện sự buổn rầu, kèm theo cảm giác bi
quan, chán nản thậm chí có ý nghĩ tự sát, ức chế gần như toàn bộ các mặt hoạt động
thể chất và tâm lý.
Các dấu hiệu, triệu chứng của trầm cảm
Dựa theo tiêu chuẩn chần đoán của Bảng phân loại bệnh quốc tế của Tổ
chức y tế thế giới (ICD-10), Giai đoạn trầm cảm cần kéo dài ít nhất 2 tuần, trong đó
phải có ít nhất là một trong hai triệu chứng chủ yếu và cần biểu hiện ít nhất 4 triệu
chứng trong dãy triệu chứng phổ biển. Để xác định một giai đoạn trầm cảm chủ yếu,
một triệu chứng cần được biểu hiện gần đây một cách rõ ràng khi so sánh với trạng
thái trước khi bị bệnh của bệnh nhân. Các triệu chứng cần bền vững phần lớn thời
gian trong ngày, gần như hàng ngày.
 Các triệu chứng đặc trưng: Triệu chứng đặc trưng của trầm cảm gồm
hai triệu chứng sau :
Khí sắc trầm : Nét mặt của bệnh nhân rất đơn điệu, luôn buồn bã. Tình
trạng khí sắc giảm rất bền vững do bệnh nhân buồn, bi quan, mất hy vọng.
Mất mọi quan tâm hứng thúcho hầu hết các hoạt động: Mất hứng thú
hoặc sở thích gần như luôn biểu hiện trong một mức độ nhất định. Các bệnh nhân
cho rằng họ đã mất hết các sở thích vốn có. Tất cả các sở thích trước đây của bệnh
nhân đều bị ảnh hưởng nặng nề.
Giảm sút năng lƣợng: Năng lượng giảm sút, kiệt sức và mệt mỏi là rất hay
gặp. Một người có thể than phiền mệt mỏi mà không có một nguyên nhân cơ thể
nào. Thậm chí chỉ với một công việc rất nhẹ nhàng họ cũng cần một sự tập trung
lớn. Hiệu quả công việc có thể bị giảm sút. Cảm giác mệt mỏi thường tăng lên vào
buổi sáng và giảm đi một chút vào buổi chiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhân lại có
triệu chứng mệt mỏi về buổi chiều. Buổi sáng, họ cảm thấy rất thỏa mái, dễ chịu.
Nhưng về chiều tối thì họ lại than phiền mệt mỏi và có cảm giấc mất năng lượng.
Triệu chứng mệt mỏi về buổi chiều hay đi kèm với triệu chứng ngủ nhiều và ăn

9


nhiều. Khi triệu chứng giảm sút năng lượng xuất hiện rừ ràng thì bệnh nhân hầu như
không thể làm được việc gì (thậm chí cả vệ sinh cá nhân cũng là quá sức của họ).
 Các triệu chứng phổ biến:
Khó suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định: Đây là triệu chứng rất hay
gặp, khiến bệnh nhân rất khó chịu và phải đi khám bệnh. Nhiều bệnh nhân than
phiền khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý vào một việc gì đó. Bệnh nhân cũng rất khó
khăn khi cần đưa ra quyết định, họ thường phải cân nhắc rất nhiều trời gian với
những việc thông thường. Ở mức độ nhẹ, chúng có thể xuất hiện dưới dạng phân tán
chú ý nhẹ hoặc than phiền khó nhớ. Những người cần lao động trí óc (học sinh, sinh
viên, kỹ sư...) đã than phiền mất khả năng đáp ứng thậm chí chỉ khi họ có các vấn
đề tập trung chú ý .Khó tập trung chú ý của bệnh nhân thể hiện ở những việc đơn
giản như không thể đọc xong một bài báo ngắn, không thể nghe hết một bài hát mà
bệnh nhân vốn yêu thích, không thể xem hết một chương trình tivi mà bệnh nhân
trước đây vẫn quan tâm.
Mất lòng tin hoặc sự tự trọng: Cá nhân trầm cảm có cái nhìn tiêu cực về
cái tôi, về thế giới và về tương lai, họ nhìn nhận bản thân là không có giá trị, không
tương ứng.
Mất cảm giác ngon miệng, ăn ít hoặc sút cân:Sự ngon miệng thường bị
giảm sút, nhiều bệnh nhân có cảm giác rằng họ bị ép phải ăn. Họ ăn rất ít, thậm chí
trong các trường hợp nặng bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn. Vì vậy, bệnh nhân thường
sút cân nhanh chóng. Khi khám bệnh, bệnh nhân thường than phiền rằng họ bị mất
cảm giác ngon miệng, rằng họ không thấy đói mặc dù không ăn gì. Với nhiều
trường hợp, bữa ăn đối với họ là một gánh nặng. Mặc dù, họ rất cố gắng, nhưng
bệnh nhân vẫn ăn được rất ít so với lúc bình thường. ở trẻ em có thể nhận thấy mất
khả năng tăng trong lượng cơ thể một cách bình thường. Ngược lại, khoảng 5% số
bệnh nhân trầm cảm lại có thể tăng cảm giác ngon miệng và có thể muốn ăn một số
thức ăn nhiều hơn (ví dụ đồ ngọt hoặc các hidrat carbon khác). Khi đó họ dễ tăng

cân và trở thành béo phì.

10


Rối loạn giấc ngủ:Rối loạn giấc ngủ hay gặp nhất trong giai đoạn trầm cảm
chủ yếu là mất ngủ (chiếm 95% số trường hợp). Các bệnh nhân thường bị mất ngủ
giữa giấc (nghĩa là tỉnh ngủ vào lúc ban đêm và khó ngủ tiếp) hoặc mất ngủ cuối
giấc (nghĩa là tỉnh ngủ quá sớm và không thể ngủ tiếp). Mất ngủ đầu giấc (nghĩa là
khó bắt đầu giấc ngủ) cũng có thể xuất hiện. Mất ngủ là triệu chứng gây khó chịu
rất nhiều cho bệnh nhân. Họ thấy đêm rất dài, trằn trọc mãi mà không ngủ được.
Bệnh nhân tỏ ra khó chịu với bản thân và những người xung quanh với lý do rất vô
lý là mọi người thì ngủ được còn bệnh nhân thì không. Hiếm gặp hơn, có một số
bệnh nhân biểu hiện ngủ nhiều, dưới hình thức một giai đoạn ngủ đêm dài hoặc tăng
độ dài ngủ ban ngày. Họ có thể ngủ tới 10-12 giờ mỗi ngày, thậm chí ngủ nhiều
hơn. Vì thế ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống, lao động và sinh hoạt của bệnh
nhân. Ngủ nhiều gặp ở 5% số bệnh nhân trầm cảm và thường phối hợp với triệu
chứng ăn nhiều.
Rối loạn hoạt động tâm thần vận động: Thay đổi tâm thần vận động bao
gồm kích động (nghĩa là bệnh nhân luôn đi đi lại lại, không thể ngồi yên), vận động
chậm chạp (ví dụ nói chậm, vận động cơ thể chậm), tăng khoảng nghỉ trước khi trả
lời, giọng nói nhỏ, số lượng ít, nội dung nghèo nàn, thậm chí câm. Các triệu chứng
ức chế vận động hay gặp trong trầm cảm cổ điển và hay xuất hiện ở người cao tuổi.
Họ có thể nằm lỳ trên giường cả ngày mà không hoạt động gì. Các kích động vận
động hay gặp ở người trẻ tuổi. Họ luôn hoạt động nhiều, đi lại và hoạt động liên tục
nhưng không hề có mục đích gì rõ ràng.Kích động tâm thần vận động hoặc vận
động tâm thần chậm cần đủ nặng để có thể được quan sát bởi những người xung
quanh chứ không chỉ biểu hiện ở cảm giác của bệnh nhân.
Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi: Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi là rất hay
gặp trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Bệnh nhân cho rằng mình là kẻ vô dụng,

không làm nên việc gì. Họ luôn nghĩ mình đã làm hỏng mọi việc, trở thành gánh
nặng cho gia đình, cơ quan và cho xã hội. Thậm chí bệnh nhân có mặc cảm tội lỗi
liên quan đến các sai lầm nhỏ trước đây. Nhiều bệnh nhân giải thích một cách sai
lầm các hiện tượng thông thường hàng ngày như là khiếm khuyết của họ.Bệnh nhân
11


tự khiển trách mình vì không thể thành công, không đáp ứng yêu cầu nghề nghiệp
hoặc quan hệ với mọi người, không hoàn thành nghĩa vụ trong gia đình. Chính cảm
giác vô dụng và tội lỗi của bệnh nhân khiến bệnh nhân muốn nhanh chóng kết thúc
cuộc sống bằng cách từ chối điều trị và tự sát.
Ý nghĩ muốn chết hoặc có hành vi tự sát:Hầu hết bệnh nhân trầm cảm
chủ yếu đều có ý nghĩ về cái chết, nặng hơn thì họ có thể có ý định tự sát hoặc hành
vi tự sát. Từ ý nghĩ tự sát, bệnh nhân sẽ có hành vi tự sát. Mật độ và cường độ của ý
định tự sát có thể rất khác nhau. Một số bệnh nhân tự sát ít nghiêm trọng có thể ý
định tự sát mới chỉ ập đến (chỉ 1 - 2 phút trước đó) mà trước đó bệnh nhân chưa hề
nghĩ đến cái chết. Trường hợp nặng hơn, ý nghĩ tự sát tái diễn (1 hoặc 2 lần/tuần),
họ có thể cân nhắc kỹ càng trước khi hành động. Một số bệnh nhân tự sát có thể
chuẩn bị vật chất để sử dụng cho hành vi tự sát, có thể xác định chỗ và thời điểm mà
họ sẽ chỉ có một mình để có thể tự sát thành công. Họ có thể lập kế hoạch thực tế để
đảm bảo tự sát sẽ kết thúc bằng cái chết.
Tiêu chuẩn chẩn đoán các giai đoạn trầm cảm
- Giai đoạn trầm cảm nhẹ: Đáp ứng 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng; có 2
triệu chứng phổ biến; kéo dài ít nhất 2 tuần
- Giai đoạn trầm cảm vừa: Đáp ứng 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng và 3
triệu chứng phổ biến; kéo dài ít nhất 2 tuần
- Giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần: Đáp ứng cả 3
triệu chứng đặc trưng; không có các hoang tưởng, ảo giác, sửng sờ trầm cảm.
- Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo triệu chứng loạn thần: có đầy đủ các
tiêu chuẩn chẩn đoán ở giai đoạn trầm cảm nặng; Có thêm các triệu chứng hoang

tưởng, áo giác hoặc sững sờ trầm cảm. [2].
1.3.2 Trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên
Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán
Rối loạn trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên cũng được dựa trên tiêu
chuẩn chẩn đoán tương tự như ở rối loạn trầm cảm ở người lớn. Tuy nhiên đối với
trẻ em thìcó liên quan đến những mối quan tâm điển hình của trẻ, chẳng hạn như
12


học tập và vui chơi. Biểu hiện trầm cảm ở trẻ em có một số triệu chứng đặc trưng
khác.Trẻ em có thể không giải thích được cảm xúc bên trong hoặc tâm trạng. Trầm
cảm nên được xem xét khi những đứa trẻ hoạt động kém đi so với trước đó, không
hòa nhập cộng đồng, rút khỏi xã hội hoặc có hành vi phạm pháp.Ở một số trẻ có rối
loạn trầm cảm, tâm trạng nổi trội là khó chịu như cáu gắt bực bội, kích thích, gây
hấn hơn là nỗi buồn (một sự khác biệt quan trọng giữa tuổi thơ và người lớn). Sự
khó chịu liên quan đến trầm cảm ở trẻ em có thể biểu hiện như là hành vi hiếu chiến
và bất hợp tác...
Một số biểu hiện có thể có của trẻ em và thanh thiếu niên bị trầm cảm [14] :
Cảm thấy tức giận hầu hết thời gian:Trẻ khi cảm thấy chán nản, trẻ
thường có xu hướng trở nên nóng tính và thể hiện sự tức giận bằng cách la hét, đập
cửa hay những điều tương tự.
Cảm thấy vô dụng hay vô giá trị: Khi ở tuổi này mà trẻ bắt đầu xem cuộc
sống của mình vô vị, chẳng có giá trị nào, thường nói mình cảm thấy mình vô dụng
thì đây là dấu hiệu cho thấy trẻ đang hướng tới thế giới của trầm cảm.
Cảm thấy buồn mà không có lý do: Người lớn khi thấy trẻ có sự ảm đạm,
trầm lắng mà không có lý do chính đáng. Tần suất xảy ra ngày một thường xuyên
hơn. Đây là lúc cần dành nhiều thời gian tìm hiểu và giúp đỡ trẻ vượt qua.
Rối loạn giấc ngủ: Trẻ ngủ nhiều hơn bình thường hoặc ngủ ít, trong rất
nhiều trường hợp trẻ thường xuyên có ác mộng. Có thể biểu hiện tình trạng trẻ nằm
nhiều nhưng lại mất ngủ, trẻ thường phàn nàn khó vào giấc ngủ hay chất lượng giấc

ngủ giảm sút, hay bị thức giấc lúc nửa đêm, dậy sớm.
Đi kèm với các triệu chứng về cảm xúc: Một dấu hiệu quan trọng của
bệnh trầm cảm ở tuổi thiếu niên là sự thay đổi mạnh mẽ trong kiểu ngủ và thói quen
ngủ. Trẻ thường ngủ quá nhiều hoặc ngủ quá ít. Người lớn cần phải thận trọng và
theo dõi con một cách cẩn thận.
Rối loạn ăn uống:Thường nổi bật là cảm giác chán ăn, không có hứng thú
trong ăn uống, mất cảm giác ngon miệng, hậu quả là trẻ bị giảm cân. Tuy nhiên có
thể ăn nhiều hơn bình thường hay ăn vô độ dẫn đến tăng cân. Một số trẻ đối phó với
13


trầm cảm và căng thẳng bằng cách ăn uống quá mức. Mặc dù, một số chỉ dừng lại ở
việc ăn nhưng cũng cần thận trọng.Tăng hay giảm cân là triệu chứng cần lưu ý ở vị
thành niên, bởi đây là giai đoạn trẻ phát triển mạnh mẽ và nhanh chóng về thể chất,
nên triệu chứng giảm cân không rõ ràng mà có khi biểu hiện tình trạng chậm hay
ngừng tăng cân so với lứa tuổi.
Mất hứng thú trong công việc, sở thích: Khi thấy trẻ chỉ ngồi yên mà
không có biểu hiện quan tâm đến bất kỳ hoạt động chúng từng thích thú trước đó,
mất hứng thú và rút khỏi các hoạt động yêu thích chứng tỏ đang có một cái gì đó
gây phiền toái chúng.
Luôn cảm thấy mệt mỏi:Trẻ luôn có cảm giác mệt mỏi, ủ rủ không muốn
làm gì. Triệu chứng lâm sàng này khiến trẻ không hoàn thành các nhiệm vụ như học
tập, vệ sinh cá nhân, rút lui khỏi các mối quan hệ xã hội, các hoạt động bên ngoài
trường học.
Có thái độ thù địch đối với cha mẹ và xã hội:Thù địch quá mức hay nổi
loạn có thể là một chiến lược đối phó với sự chán nản của chúng. Vì vậy, thay vì
trừng phạt, phụ huynh nên cố gắng quan tâm con hơn và tìm hiểu những lý do thực
sự đằng sau những hành vi như vậy .
Thích ở một mình:Trẻ có dấu hiệu trầm cảm hay có biểu hiện trẻ tự tách
mình ra khỏi bạn bè và gia đình. Đây là một dấu hiệu cho thấy trẻ đang cần giúp đỡ.

Bị ám ảnh bởi việc tự tử hay cái chết: Trẻ có ý nghĩ về cái chết hoặc tự
sát cũng là một trong những biểu hiện của trầm cảm ở trẻ. Do vậy, tự sát là một
trong những nguy cơ cao nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên bị trầm cảm. Ý tưởng
muốn chết hay tự sát có thể thổ lộ trong thư viết cho bố mẹ, nói rằng "con không
được bố mẹ yêu mến, con sắp chết, con sẽ tự sát".
Mỗi giai đoạn trầm cảm thường thấy 5-6 triệu chứng kể trên chứ không
phải chỉ là vài dấu hiệu riêng lẻ, các triệu chứng phải kéo dài và kèm theo một số
biến đổi hành vi rõ ràng.[14].

14


Các yếu tố ảnh hưởng đến trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên
Các yếu tố sinh học:Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy các thay đổi về nồng độ
của các chất dẫn truyền thần kinh trung ương như serotonin, noradrenalin,
dopamine,.. đã gặp trong bệnh nhân trầm cảm. Các bất thường này cho phép chúng
ta nghĩ rằng trầm cảm là sự phối hợp bất thường của các amin sinh học[3]. Khí chất
của trẻ có ảnh hưởng đến sự phát sinh rối loạn trầm cảm. Một số nghiên cứu cho
thấy trẻ có những nét tính cách khép kín, thụ động, khó thích nghi, … dễ mắc trầm
cảm hơn. Trẻ bị trầm cảm thường có tâm lý thụ động, có khuynh hướng dễ tổn
thương sau những sự cố bất lợi từ môi trường sống như bị từ chối, hắt hủi.
Các yếu tố di truyền:Gen di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong sự phát
triển của bệnh trầm cảm, nhưng vai trò di truyền trong gen tuân theo một cơ chế rất
phức tạp[3].
Các yếu tố văn hóa xã hội:Đối với trẻ em, trầm cảm donhững sự kiện căng
thẳng trong cuộc sống dẫn đến những củng cố kém tích cực hơn. Chính điều này
khiến cho trẻ rút lui khỏi tương tác xã hội đồng thời bỏ qua các cơ hội có được kinh
nghiệm bổ ích. Trầm cảm có thể bắt đầu từ tình huống mà trẻ cảm thấy bấy lực
không thể kiểm soát được kết quả. Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra mối quan
hệ chặt chẽ, có ý nghĩa thống kê giữa những sự kiện căng thẳng trong cuộc sống trẻ

và điểm khởi phát chứng trầm cảm. Có những yếu tố nguy cơ như sự chia tách với
mẹ sớm thường có những thay đổi tiêu cực trong chức năng phát triển tâm vận
động.Theo công trình nghiên cứu trẻ em nhập viện và trẻ em ở trại mồ côi của
Moreu, 1996 đã chỉ là điều này.Các nghiên cứu khác ở trẻ ở độ tuổi đi học và thanh
thiếu niên cũng cho thấy mối quan hệ chặt chẽ giữa các sự kiện tiêu cực, các yếu tố
gây căng thẳng trong cuộc sống như mâu thuẫn gia đình,mâu thuẫn các thành viên
trong gia đình, nhà trường, bạn bè.
Khuôn mẫu nhận thức tiêu cực cũng là một trong những yếu tố có liên quan
chặt đến sự khởi phát của các rối nhiễu trầm cảm. Nghiên cứu chỉ ra rằng bên cạnh
những tác nhân gây căng thẳng trong cuộc sống, những cá nhân trầm cảm thường có
những khuôn mẫu nhận thức tiêu cực về bản thân, về tương lai và về thế giới. Họ có
15


xu hướng nghĩ những giả định tiêu cực trên mang tính ổn định, thống nhất và có
tính khái quát lớn.Khi đương đầu với những tác nhân gây căng thẳng trong cuộc
sống, nếu cá nhân giữ những khuôn mẫu nhận thức tiêu cực này thì sẽ dễ dàng phát
triển thành các triệu chứng trầm cảm.Trẻ em và thanh thiếu niên là lứa tuổi rất dễ bị
tổn thương và có nguy cơ cao bị trầm cảm nếu giữ những khuôn mẫu nhận thức tiêu
cực này.
Cấu trúc gia đình, sự quan tâm chăm sóc trẻ là yếu tố ảnh hưởng đến rối
loạn trầm cảm ở trẻ em.Môi trường gia đình là môi trường sống, môi trường xã hội
đầu tiên và quan trọng đối với trẻ em và trẻ vị thành niên. Trong đó sự quan tâm
chăm sóc, tình yêu thương, lối sống, phương pháp giáo dục, văn hóa gia đình,v.v…
là những yếu tố rất quan trọng trong quá trình hình thành và phát triển nhân cách,
hành vi của trẻ. Trẻ vị thành niên chịu ảnh hưởng rất nhiều bởi các mối quan hệ
giữa các thành viên trong gia đình, như quan hệ giữa bố – mẹ, quan hệ giữa trẻ – bố
mẹ, hay giữa trẻ với các thành viên khác trong gia đình. Các nghiên cứu đã chỉ ra
rằng mối quan hệ giữa trẻ với bố mẹ, cho thấy trong nhóm trẻ bị trầm cảm thường
có xung đột với bố/mẹ cao hơn một cách có ý nghĩa so với nhóm trẻ không bị trầm

cảm.Ở trẻ không sống cùng bố mẹ đẻ, sống trong gia đình có các mối quan hệ gia
đình lỏng lẻo cũng là yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ mắc rối loạn này.
1.4 Các liệu pháp can thiệp trầm cảm
1.4.1 Liệu pháp kích hoạt hành vi
Liệu pháp kích hoạt hành vi là một liệu pháp trị liệu có cấu trúc ngắn gọn
cho bệnh nhân trầm cảm, liệu pháp này nhằm mục đích kích hoạt bệnh nhân theo
những cách đặc hiệu nhờ đó bệnh nhân sẽ nhận được các trải nghiệm tích cực trong
cuộc sống của họ. Liệu pháp nhằm mục tiêu làm gia tăng sự kích hoạt và hướng
bệnh nhân tham gia nhiều hoạt động trong xã hội.
a. Nguyên lí cơ bản của liệu pháp kích hoạt hành vi
Mấu chốt để làm thay đổi cảm xúc là giúp TC thay đổi hoạt động của họ.
Thông thường, mỗi cá nhân thích hoạt động nào đó rồi mới thực hiện công việc đó.
Tức là từ cảm nhận bên trong rồi mới thực hiện ra bên ngoài. Đây được gọi là mô
16


hình từ trong ra ngoài. Bên cạnh đó, trong các tình huống khác, có những công việc
ban đầu cá nhân chưa cảm thấy thích thú, nhưng khi làm việc rồi mới cảm nhận
được các cảm xúc tích cực, đó là từ hoạt động bên ngoài tác động vào cảm giác bên
trong. Và đây được gọi là mô hình từ ngoài vào trong. Một trong những triệu chứng
của người trầm cảm là giảm hứng thú, người bị trầm cảm không có mô hình từ
trong ra ngoài, do đó để thay đổi cảm xúc của thân chủ nhà trị liệu phải thực hiện
theo mô hình từ ngoài vào trong và đề nghị thân chủ thực hiện các công việc, qua
đó TC cảm nhận được các cảm xúc tích cực.
Các thay đổi trong cuộc sống có thể dẫn đến trầm cảm và các chiến lược
thích ứng ngắn hạn có thể làm con người lún sâu vào cảm giác buồn chán. Khi chú
ý nhiều đến các sự kiện trong cuộc sống có thể làm giảm các củng cố tích cực và gia
tang sự trừng phạt khiến người bệnh loạn khí sắc và không muốn tham gia các hoạt
động xã hội. Các vấn đề này được xem như là vấn đề tiên phát trong đời sống của
bệnh nhân. Điều khiện cuộc sống, các mối quan hệ không vui vẻ, các vấn đề trong

học tập hay công việc và sự thất vọng là các vấn đề tiên phát làm người bị trầm cảm
giảm các củng cố tích cực trong cuộc sống và tăng mức “trừng phạt’’. Cá nhân phản
ứng với các vấn đề tiên phát bằng các hành vi làm cho họ lún sâu vào cảm giác
buồn chán.
Lên chương trình hoạt động dựa vào kế hoạch chứ không dựa vào cảm xúc.
Người bị trầm cảm muốn làm nhất là không muốn làm bất cứ điều gì, và khi họ làm
ít việc thì họ càng không muốn làm việc. Nhà trị liệu cần đề nghị TC thực hiện các
công việc theo kế hoạch được định sẵn chứ không phải doTC muốn làm. Khi TC
hoạt động họ sẽ trải nghiệm các cảm giác thích thú và thành công. Điều này cải
thiện cảm xúc của thân chủ. Cốt lõi là làm thế nào để TC hoạt động ngay cả khi
động cơ và cảm xúc thấp, không thể chờ để cảm xúc và động cơ cải thiện rồi mới
hoạt động.
Khi thực hiện từng bước nhỏ sẽ thay đổi sẽ dễ dàng hơn. Khi người bị trầm
cảm đặc biệt khi có biểu hiện vô vọng, việc thay đổi hành vi của bệnh nhân là một
công việc cực kì khó khăn. Họ cảm nhận thay đổi là một công việc quá sức với họ,
17


có người lại cảm giác khó chịu nếu không thay đổi 100% hành vi họ mong đợi. Một
trong những công việc của nhà trị liệu đó là làm sao chia hành vi mong đợi thành
các hành vi nhỏ mang lại sự thành công đồng thời tạo nên sự thích thú cho người
bệnh.
Nhấn mạnh các hoạt động được củng cố một cách tự nhiên. Mục đích cuối
cùng trong việc làm thay đổi hành vi của liệu pháp kích hoạt hành vi là giúp người
trầm cảm tham gia vào các hoạt động trong cuộc sống. Một trong những cách
khuyến khích bệnh nhân tham gia các hoạt động là các hoạt động giúp chống trầm
cảm sẽ được củng cố một cách tự nhiên bằng những điều trong thế giới xung quanh
người bệnh.Trong liệu pháp kích hoạt hành vi, người ta nhấn mạnh việc làm tang tối
đa cơ hội cho củng cố mang tính tự nhiên diễn ra đối với các hoạt động không gây
trầm cảm, nhưng củng cố vật chất cũng thỉnh thoảng được sử dụng. Đặc biệt trong

giai đoạn đầu khi động viên người bệnh thực hiện các hoạt động, người bệnh sẽ
không nhận được sử củng cố tự nhiên mà ngược lại người bệnh sẽ nhận được sự
trừng phạt. Do đó, lúc này không chỉ chú tâm đến củng cố tự nhiên mà cần chú ý
đến củng cố vật chất để bệnh nhân có thể nhận được ngay sau khi thực hiện hoạt
động. Củng cố vật chất lúc này có thể là cho bệnh nhân một khoảng thời gian nghỉ
ngơi ngắn.
Nhà trị liệu cần giữ cương vị vủa một người huấn luyện viên để tạo cho
người bị trầm cảm tự tin trong khi tham gia điều trị và từ đó tự tin trong hoạt động
đời thường. Người bị trầm cảm có tính thụ động rất cao và không có động cơ để
thực hiện bất kỳ các hoạt động nào. Vì vậy nhà trị liệu cần hiểu được vai trò quan
trọng của mình trong việc tạo động cơ để bệnh nhân tham gia các hoạt động. Từ đó
thảo luận với bệnh nhân kế hoạch cũng nhưng cách thức thực hiện các hoạt động
theo hoàn cảnh cụ thể của thân chủ.
Nhấn mạnh phương pháp thực nghiệm giải quyết vấn đề và nhận diện rằng
mọi kết quả đều hữu ích. Quá trình thực hiện liệu pháp kích hoạt hành vi là phát
triển, đánh giá và thử nghiệm các giải pháp. Quá trình điều trị là một quá trình gặp
nhiều khó khăn đôi lúc có cả sự thất bại. Nhà trị liệu cũng nhưng thân chủ nên hiểu
18