Suy thượng thận do corticoid ngoại sinh - tam phát

Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh
Suy thượng thận tam phát
A/ Giải phẫu và sinh lý tuyến thượng thận
- Nằm sau phúc mạc.
- Cấp máu bởi động mạc thận, động mạch hoành và động mạch
chủ.
- Tĩnh mạch về của thượng thận trái là tĩnh mạch thận, thượng
thận phải là tĩnh mạch chủ dưới.
- Tuyến thượng thận chia gồm 2 phần là vỏ thượng thận và tủy
thượng thận.
o Tủy thượng thận: tiết CATECHOLAMINE (bản chất là
TYROSINE)
 Stress sinh lý (chấn thương, thiếu O2 mô, hạ đường
huyết,…) sẽ kích thích tiết Catecholamine.
 Cũng được tăng tiết bởi ACTH và Glucocorticoid
o Vỏ thương thận cấu tạo 3 lớp: tiết ra STEROID HORMONE
(từ CHOLESTEROL)
 Lớp cầu: tiết (mineralocorticoid) (ALDOSTERONE), chịu
tác dụng bởi ANGIOTENSIN II và KALI.
 Lớp bó: tiết Glucocorticoid (CORTISOL) , chịu tác dụng
bởi ACTH.
 Lớp lưới: tiết ANDROGENS, chịu tác dụng bởi ACTH.

Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 1


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh

- Sinh lý:

o CORTISOL
 Tăng đường huyết từ Protein, Lipid và Carbonhydrate.
 Ức chế miễn dịch, kháng viêm.
 Giúp Glucagon chuyển Glycogen thành Glucose. Nếu
không có Cortisol, đường huyết lúc đói sẽ hạ rất
nhanh.
 Không có Cortisol, huyết áp giảm vì Cortisol giúp
Catecholamine có tác dụng.
 Tiết nhiều nhất vào lúc 6h – 8h sáng. Giảm dần trong
ngày và thấp nhất lúc tối.
 Được điều hòa bởi CRH (hạ đồi) và ACHTH (thùy trước
tuyến yên)
 ACTH được điều hòa bởi
Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 2


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh
 Nồng độ Cortisol máu

Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 3


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh
 Nhịp sinh học

Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 4


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh
 Stress (thiếu O2 mô, hạ đường huyết, thể thao,…)

Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 5


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh
o ALDOSTERONE

Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 6


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh
 Tăng tái hấp thu Natri, tăng đào thải Kali và H+

Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 7


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh
 Điều hòa bởi hệ RAA, hệ RAA được điều hòa bởi giảm

thể tích ngoại bào, tăng Kali máu và kích thích hệ giao
cảm.

Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 8


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh

Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 9


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh

B/Etiology
- Chủ yếu là do sử dụng Glucocorticoid ngoại sinh
C/Pathogenesis

- Dùng Glucocorticoid liều cao kéo dài sẽ làm giảm tổng hợp và tiết
CRH => giảm ACTH => teo lớp bó, lớp lưới => Cortisol và Androgen
giảm.
- Nồng độ Aldosterone bình thường.
D/Pathophysiology
- Mất tác dụng của Mineralocorticoid, ALDOSTERONE (Addision
disease) (đọc thêm)
o Hạ Natri máu
o Tăng Kali máu

o Nhiễm toan chuyển hóa
Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 10


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh
o Giảm thể tích dịch ngoại bào
o Giảm huyết áp
o Shock tuần hoàn
o Chết
- Mất tác dụng của Glucocorticoid, CORTISOL
o Suy tuần hoàn (hạ huyết áp) vì Catecholamine muốn có tác
dụng co mạch thì phải có CORTISOL.
o Không thể chuyển hóa năng lượng từ Glycogen hoặc mỡ =>
Hạ đường huyết
E/Triệu chứng Lâm sàng
-

Không tăng sắc tố da do không tiết được ACTH.
Hạ Natri máu có thể là do rối loạn tăng tiết ADH.
Không tăng Kali máu.
Hạ đường huyết.
Trong khi suy thượng thận nguyên phát thường biểu hiện bởi tình
trạng giảm thể tích do không tiết được Hormone Aldosterone thì
suy thượng thận tam phát không giảm thể tích mà giảm kháng trở
mạch máu nên giảm huyết áp.
- Có thể là do tình trạng stress cấp tính, hoặc ngưng đột ngột
Cortisol ngoại sinh.
- Vì chỉ thiếu Cortisol, nên thể tích máu có thể tăng nhẹ, Kali máu

không giảm, Natri máu hạ (do tiết ADH không phù hợp)

Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 11


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh

F/Cận lâm sàng

Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 12


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh
G/Điều trị
Suy thượng thận cấp
- Là tình trạng cấp cứu nên cần phải điều trị ngay. Cần phải thử ngay
Cortisol, Aldosterone, ACTH, Renin, và sinh hóa máu và tiến hành
điều trị ngay lập tức mà không cần chờ kết quả xét nghiệm.
- 1 – 3 lít NaCl 0,9% hoặc Dextrose 5% trong NaCl 0,9% trong vòng
12 – 24h và theo dõi lượng dịch và nước tiểu (nhằm kiểm soát
đường huyết) (nước muối nhược trương không nên sử dụng vì
làm nặng hơn tình trạng hạ Natri máu).
- Bolus 4 mg Dexamethasone mỗi 12h (được ưa dùng hơn vì nó
không ảnh hưởng đến nồng độ Cortisol máu). Nếu không có
Dexamethasone, sử dụng Hydrocortisol 100 mg mỗi 8h cho đến
khi dấu hiệu sinh tồn ổn định. Nó có thể làm giảm lượng ADH

nhanh chóng và kiểm soát tình trạng Natri máu của bệnh nhân.
- Sau khi qua cơn suy thượng thận cấp, tìm lại nguyên nhân nhằm
điều trị phù hợp.
Suy thượng thận mạn
- Nguyên tắc:
o Giống nhịp sinh học của Cortisol nội sinh
o Ít ảnh hưởng đến chuyển hóa
o Dễ chỉnh liều
o Dễ theo dõi
- Cụ thể
o Hydrocortisol 15 – 25 mg uống 2 – 3 lần/ngày. Ví dụ như
10mg sáng, 5mg chiều và 2.5 mg tối HOẶC.
o Prednisolone 5 mg (liều 2.5 – 7.5 mg) uống trước khi ngủ
HOẶC.
Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 13


Suy thượng thận do Corticoid ngoại sinh
o Dexamethasone 0.75 mg (liều 0.25 – 0.75 mg) uống trước
khi ngủ.
o Dehydroepiandrosterone (DHEA) khởi đầu bằng 25 – 50 mg
uống cải thiện tâm trạng và chất lượng cuộc sống ở những
người phụ nữ.
o Tăng liều Glucocorticoid lên gấp 2 hoặc 3 lần trong những
ngày không được khỏe và đến với bác sĩ khi kéo dài quá 3
ngày.
o Glucocorticoid chuẩn bị cho phẫu thuật.
 Phẫu thuật nhỏ: Hydrocortisol 25 mg IV cùng ngày

phẫu thuật.
 Phẫu thuật vừa: Hydrocortisol 50 – 75 mg IV cùng ngày
phẫu thuật và hậu phẫu ngày 1
 Phẫu thuật lớn: Hydrocortisol 100 – 150 mg IV chia 2 –
3 lần cùng ngày phẫu thuật và hậu phẫu ngày 1 và ngày
2
 Sau đó dùng liều như thường.
Nguồn:
USMLE Step 1 Lecture Note 2018 Physiology
Pathophysiology: The Biologic Basis For Disease In Adults And Children
7th
b/uptodate/topic.htm?path=treatment-ofadrenal-insufficiency-in-adults
/>
Nguyển Quốc Huy 1-1-2019

Page 14