Những điều cơ bản ở đường huyết trong phẫu thuật

I.
1.

Những vấn đề cơ bản về Glucose
Vai trò của glucose trong cơ thể
Glucose là nguồn năng lượng chủ yếu và trực tiếp của cơ thể, được dự trữ ở gan dưới dạng glycogen.
Thành phần tham gia vào cấu trúc của tế bào (ARN và ADN) và một số chất đặc biệt khác
(mucopolysaccharid,héparin, acid hyaluronic,chondroitin ...)

2. Nguồn cung cấp

Thức ăn
Tất cả các loại glucid đều được chuyển thành đường đơn trong ống tiêu hóa và được hấp thu theo thứ tự ưu
tiên như sau: galactose, glucose, fructose và pentose.
Sinh đường mới (gluconeogenesis)
Các acid amin khác như: glycin, serin, cystein, threonin, valin, glutamic cũng đều có khả năng sinh đường

Hủy glycogen
Glycogen ở gan là dạng dự trữ glucid đủ để điều hòa bổ sung lượng glucose máu trong 5 đến 6 giờ (độ 100g,
chiếm 3-5 % khối lượng gan).Glycogen của cơ (độ 250g, chiếm 0,3-0,9 % khối lượng cơ) không phải là
nguồn bổ sung trực tiếp mà gián tiếp qua sự co cơ cung cấp acid lactic, chất nầy được đưa về gan để tái tổng
hợp thành glucose.
3. Nguồn tiêu thụ
-Tạo năng lượng


Glucose được sử dụng để tạo năng lượng cần thiết cho sự sống, quá trình nầy diễn ra trong tế bào. Việc sử
dụng glucose của tế bào phụ thuộc vào hoạt động của màng tế bào dưới tác dụng của insuline (ngoại trừ các
tế bào não, tổ chức thần kinh, tế bào máu, tủy thận và thủy tinh thể).
-Tạo glycogen, lipid, acid amin
Tạo glycogen xảy ra chủ yếu tại gan, gan là cơ quan quan trọng bậc nhất trong chuyển hóa glucose. Ngoài

ra, việc tạo lipid cũng là cách dự trữ năng lượng lớn nhất và tiết kiệm nhất của cơ thể.
-Thải qua thận

Khi glucose máu vượt quá ngưỡng thận (1,8g/l hay 10mmol/l), chúng sẽ bị đào thải vào trong nước tiểu.
4. Điều hòa cân bằng glucose máu
-Chuyển hóa glucid có thể theo hướng tổng hợp hay giáng hóa tùy theo yêu cầu hoạt động của cơ thể. Yêu
cầu nầy hoạt động được là nhờ hệ thống điều hòa, chủ yếu là các hormon của các tuyến nội tiết. Nội tiết có 2
hệ thống điều hòa glucose máu:
+Hệ làm giảm glucose máu
Insulin do tế bào bêta của tuyến tụy tiết ra khi có tăng nồng độ glucose trong máu động mach tụy. Các acid
amin, các thể ketone (ketone body), các acid béo tự do của huyết tương, dây thần kinh X bị kích thích...cũng
gây tăng tiết insulin. Insulin tác động làm:
Tăng sử dụng glucose bằng cách giúp cho glucose dễ thấm qua màng tế bào, hoạt hóa glucokinase làm tăng
phosphoryl hóa và làm tăng tạo glycogen, tăng tạo lipid từ glucid.


Giảm cung cấp glucose bằng cách ức chế hủy glycogen, ức chế sự sinh đường mới từ protid, lipid.
+Hệ làm tăng glucose máu
Gồm có các hormon như: adrénalin, glucagon, glucocorticoid, ACTH, STH, insulinase và kháng thể kháng
insulin
II.

Ảnh hưởng của đường huyết đến phẫu thuật
1. Hạ đường huyết

Vì glucose là nguồn cung cấp năng lượng vì vậy khi hạ glucose máu sẽ làm thiếu hụt năng lượng cho
tế bào, nên bệnh nhân không chống chịu được 1 cuộc phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật dài
2. Tăng đường huyết

Ảnh hưởng của tăng đường huyết đến phẫu thuật như: lâu lành vết thương, giảm đáp ứng miễn dịch,

tiêu hủy protein
-Tăng đường huyết làm chậm lành vết thương là do dòng máu đến vết thương chậm (tổn thương vi
mạch). Tuy vậy có chứng cớ cho rằng tăng đường huyết cấp làm giảm hoạt động của tế bào fibroblast
và giảm nhận vitamin C của tế bào, vì vậy ức chế tổng hợp collagen mới.
-Ngoài ra tăng nồng độ glucose làm ức chế chức năng miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm trùng sau
phẫu thuật. Một nghiên cứu thấy rằng truyền liên tục insulin để kiểm soát đường trong và sau phẫu
thuật làm giảm chứng cớ nhiễm trùng xương ức sau phẫu thuật tim. Nghiên cứu thứ 2 thấy rằng kiểm
soát đường tăng trong phẫu thuật làm tăng có ý nghĩa hoạt động bạch cầu trong thực nghiệm. Như vậy
kiểm soát đường huyết chặt chẽ trong phẫu thuật có thể ảnh hưởng có ý nghĩa thời gian hồi phục
nhanh của bệnh nhân sau phẫu thuật.


III. Đường huyết chu phẫu
Trong số các bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có đái đường ngày càng tăng. Đối với các bệnh nhân cần
phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật lớn thì đái đường là một yếu tố tiên lượng độc lập cho nguy cơ biến chứng và
tử vong trong và sau mổ. Kiểm soát tốt đường huyết trước mổ, đặc biệt là các phẫu thuật chương trình là yêu
cầu bắt buộc nhằm mục đích hạn chế các biến chứng xảy ra. Tuy nhiên việc kiểm soát đường huyết trước mổ
không phải lúc nào cũng dễ dàng và còn nhiều điều tranh cãi. Gần đây Hội đái đường Anh (năm 2011)và Hội
gây mê Hoa Kỳ (năm 2010) đã đưa ra các khuyến cáo về chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân đái đường chu
phẫu. Các khuyến cáo này đưa ra nhiều vấn đề trong điều trị bệnh nhân đái đường từ trước khi tiến hành phẫu
thuật cho đến khi ra viện. Trong bài này ta sẽ đề cập đến một số vấn đề liên quan đến điều trị cho bệnh nhân đái
đường trước, trong và sau phẫu thuật đang được quan tâm.
1. Sử dụng HbA1c để chẩn đoán và theo dõi điều trị ổn định đường huyết cho bệnh nhân trước mổ

Hemoglobin là một protein vận chuyển oxy tìm thấy bên trong các tế bào máu đỏ (hồng cầu). Bình thường
có một số loại hemoglobin, nhưng chủ yếu là hemoglobin A khoảng 95-98% . Glucose lưu thông trong máu,
một số lượng của nó liên kết với hemoglobin A một cách tự nhiên.
Các mức độ glucose trong máu cao hơn, các hemoglobin glycated được hình thành nhiều hơn. Một khi
glucose liên kết với hemoglobin, nó vẫn tồn tại cho đến hết cuộc sống của các hồng cầu ( bình thường
khoảng 120 ngày ). Hình thức chủ yếu của hemoglobin glycated được gọi là HbA1c. A1c được sản xuất hàng

ngày và dần dần rời khỏi máu khi hồng cầu già chết và hồng cầu nhỏ (với hemoglobin không glycated)
Gần đây, các khuyến cáo đề nghị sử dụng nồng độ HbA1c như là một tiêu chí quan trọng để đánh giá sự ổn
định của đường huyết bệnh nhân. Nồng độ HbA1c phản ánh tình trạng đường huyết của 2-3 tháng trước đó
nên có giá trị đánh giá tình trạng đường huyết bệnh nhân tốt hơn nhiều so với 1 giá trị đường huyết được đo
trước phẫu thuật, vốn chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố kích thích khác nhau.


Các khuyến cáo thống nhất sử dụng xét nghiệm đường huyết và nồng độ HbA1c là các tiêu chí để đánh giá
tình trạng đường huyết trước phẫu thuật. Mục tiêu tốt nhất là duy trì đường huyết trước mổ từ 6- 10 mmol/L
(108 - 180 mg/dL) và HbA1c <8,5 % (69 mmol/mol)
2. Các thuốc hạ đường huyết đường uống có nên ngừng trước phẫu thuật?

Nói chung, các khuyến cáo hiện nay đều đề nghị các thuốc hạ đường huyết đường uống đều phải ngưng sử
dụng 24 giờ trước phẫu thuật. Các thuốc nhóm kích thích bài tiết insulin (sulfonylureas, meglitinides) hay
nhóm ức chế men α – Glucosidase có nguy cơ gây hạ đường huyết. Hơn nữa, nghiên cứu còn cho thấy nhóm
sulfonylureas có nguy cơ thúc đẩy tình trạng thiếu máu cơ tim tiềm tàng và về lý thuyết sẽ là gia tăng nguy
cơ nhồi máu cơ tim trong và sau mổ . Do đó, nếu bệnh nhân đang điều trị với các thuốc uống hạ đường huyết
thuộc các nhóm này và có đường huyết không ổn định thì nên chuyển sang dùng insulin, nếu đường huyết ổn
định thì có thể duy trì điều trị và ngưng 24 giờ trước khi phẫu thuật.
Riêng đối với metformin, là một trong các loại thuốc điều trị đái đường type 2 phổ biến hiện nay, việc
ngưng thuốc trước mổ còn chưa hoàn toàn thống nhất. Thuốc có tác dụng kích thích nhạy cảm của tế bào đối
với insulin và đồng thời có tác dụng ức chế tân tạo glucose. Ưu điểm nổi bật của metformin là nếu dùng đơn
độc sẽ không gây biến chứng hạ đường huyết, điều này rất quan trọng đối với bệnh nhân cần phẫu thuật do
phải nhịn ăn bắt buộc. Tuy nhiên một biến chứng nguy hiểm của metformin là gây nhiễm toan lactic. Bệnh
nhân đang sử dụng metformin cũng được khuyến cáo nên ngưng trước mổ 48 giờ để tránh biến chứng này.
Tuy vậy, các nghiên cứu để chứng minh nguy cơ gây nhiễm toan lactic của metformin vẫn chưa thật sự rõ
ràng, tỷ lệ nguy cơ này có thể xảy ra cũng là rất thấp và chỉ xảy ra ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận
hay có giảm thể tích tuần hoàn nặng nề. Vấn đề có nên ngừng metformin bắt buộc trước mổ hay không vẫn
còn đang bàn cãi. Các chuyên gia cho rằng nên ngừng metformin ở các bệnh nhân có rối loạn chức năng thận
và những phẫu thuật lớn có nguy cơ rối loạn thể tích tuần hoàn nhiều, ngược lại, đối với các bệnh nhân phẫu

thuật nhỏ, có thể phục hồi dinh dưỡng đường tiêu hóa ngay trong ngày và có chức năng thận bình thường thì
vẫn có thể duy trì chế độ điều trị metformin như bình thường


Đối với bệnh nhân điều trị bẳng insulin tiêm ngắt quãng
Bệnh nhân đang điều trị insulin thì tiếp tục duy trì chế độ điều trị nhưng cần ngưng liều tiêm buổi tối trước
khi phẫu thuật để tránh nguy cơ hạ đường huyết do bệnh nhân phải nhịn ăn trước mổ. Mặt khác bệnh nhân sẽ
được tiếp tục theo dõi đường huyết trước trong và sau phẫu thuật để đánh giá và kiểm soát tình trạng rối loạn
đường huyết. Nếu đường huyết tăng thì có thể áp dụng liệu pháp insulin nhanh truyền tĩnh mạch kết hợp
chuyền glucose 5% để dễ dàng kiểm soát và duy trì đường huyết.
3. Mục tiêu kiểm soát đường huyết trong và sau mổ

Trước đây, việc điều trị cho tình trạng tăng đường huyết trong phẫu thuật ít được quan tâm. Người ta cho
rằng, tăng đường huyết là do phản ứng tự nhiên của cơ thể, bệnh nhân cần nhiều năng lượng hơn để vượt qua
các stress do phẫu thuật hay bệnh tật. Nhưng quan điểm này đã thay đổi khi một nghiên cứu thử nghiệm lâm
sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Leuven (Bỉ), năm 2001, thực hiện trên 1548 bệnh nhân hồi sức ngoại
khoa. Mục tiêu của nghiên cứu là so sánh giữa nhóm bệnh nhân được kiểm soát đường huyết chặt với mục
tiêu là 4,4–6,1 mmol/l (80–110 mg/dl) với nhóm chứng là 10–11,1 mmo/l (180–200 mg/dl). Kết quả nghiên
cứu đã khiến mọi người phải giật mình với sự cải thiện rõ rệt về tỷ lệ tử vong và biến chứng ở nhóm có
đường huyết được kiểm soát chặt. Mặc dù còn một số hạn chế nhưng nghiên cứu này của Leuven, đã làm
thay đổi quan điểm về kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân nặng và nó đã được đưa vào trong rất nhiều
khuyến cáo khác nhau.

Tuy nhiên, những nghiên cứu đối chứng được thực hiện trong những năm gần đây như nghiên cứu thứ 2 của
Leuven (2006), nghiên cứu NICE-SUGAR (2009) lại cho thấy việc kiểm soát chặt đường huyết (4,4–6,1
mmol/l) không làm thay đổi tỷ lệ biến chứng như nhiễm trùng, suy thận như nghiên cứu ban đầu của Leuven,


thậm chí còn làm tăng tỷ lệ xuất hiện hạ đường huyết và tăng nguy cơ tử vong hơn so với nhóm chứng (10–
11,1 mmo/l).

Với những kết quả nghiên cứu khác nhau đó, hiện nay việc kiểm soát chặt đường huyết (4,4–6,1 mmol/l)
trong phẫu thuật cũng như trong hồi sức đã không còn được khuyến cáo nữa. Hội nghị đồng thuận giữa Hội
Gây mê ngoại trú Hoa Kỳ (SAMBA), Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ(AACE) và Hội đái đường
Hoa Kỳ (ADA) thống nhất chỉ định điều trị liệu pháp insulin tĩnh mạch cho bệnh nhân nặng nếu đường
huyết >10 mmol/l (180 mg/dl). Mục tiêu điều trị là duy trì đường huyết từ 7,7–10 mmol/l (140–180 mg/dl)
và không nên để đường huyết thấp hơn ngưỡng này, đặc biệt là dưới 6,1 mmol/l (110 mg/dl)

4. Phương pháp kiểm soát đường huyết

Kiểm soát đường huyết là bắt buộc với bệnh nhân đái đường trước mổ để giảm thiểu các biến chứng liên
quan, cũng như giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết do điều trị. Hầu hết các thuốc điều trị đái đường dùng
đường uống đều có nguy cơ gây hạ đường huyết và khó điều chỉnh đường huyết. Liệu pháp insulin tiêm tĩnh
mạch hay dưới da là phương pháp lý tưởng nhất để điều chỉnh hiệu quả đường huyết.

4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
“Tất cả các bệnh nhân đái đường nên lên lịch mổ vào buổi sáng và ưu tiên ca mổ đầu tiên nếu có thể”
* Đối với bệnh nhân không điều trị insulin:


-

Duy trì điều trị các thuốc hạ đường huyết đường uống đến ngày trước phẫu thuật

-

Nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật

-

Không ăn sáng và ngưng các thuốc hạ đường huyết đường uống

-

Kiểm tra glucose mao mạch trước mổ

-

Nếu glucose mao mạch từ 4-12 mmol/l, không can thiệp gì thêm

Nếu glucose >12 mmol/l, có thể bắt đầu sử dụng liệu pháp insulin duy trì tĩnh mạch, kiểm tra glucose
mao mạch mỗi giờ, trước, trong và sau mổ đến khi ổn định
-

Ngừng insulin TM khi bệnh nhân ăn trở lại và duy trì lại thuốc hạ đường huyết đường uống.

*Đối với các bệnh nhân mổ vào buổi chiều

Chuẩn bị tương tự buổi sáng, ngưng tất cả các thuốc hạ đường huyết đường uống, có thể cho bệnh nhân ăn
sáng nhẹ, kiểm tra đường máu buổi trưa trước mổ và điều chỉnh tương tự như trên.

* Đối với bệnh nhân sử dụng insulin có lịch mổ buổi sáng


-

Duy trì điều trị đến ngày trước phẫu thuật

-

Nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật

-

Không ăn sáng và ngưng insulin nhanh

-

Nếu bệnh nhân có dùng insulin tác dụng chậm buổi sáng thì có thể duy trì một nửa liều bình thường.

-

Kiểm tra glucose mao mạch trước mổ.

Nếu glucose mao mạch từ 4-12 mmol/l và tiên lượng bệnh nhân có thể ăn lại ngay trong ngày và
không nhịn quá 2 bữa thì không cần dùng thêm insulin tĩnh mạch
Nếu glucose >12 mmol/l, có thể bắt đầu sử dụng insulin duy trì tĩnh mạch, kiểm tra glucose mao mạch
mỗi giờ, trước, trong và sau mổ đến khi ổn định
-

Khi bệnh nhân ăn trở lại thì chuyển sang dùng insulin dưới da theo điều trị trước đó.

Đối với các bệnh nhân phẫu thuật buổi chiều:
-

Duy trì điều trị đến ngày trước phẫu thuật

-

Nhịn ăn từ đêm trước phẫu thuật

-

Có thể ăn sáng nhẹ và dùng một nửa liều insulin nhanh hàng ngày


-

Nếu bệnh nhân có dùng insulin tác dụng chậm buổi sáng thì có thể duy trì một nửa liều bình thường.

-

Kiểm tra glucose mao mạch mỗi 2 giờ trước mổ và mỗi 1 giờ trong và sau mổ

-

Tiếp tục điều trị như bệnh nhân mổ buổi sáng

4.3. Liệu pháp insulin tĩnh mạch dùng cho bệnh nhân phẫu thuật có đái đường

Chuẩn bị:
- Bơm tiêm điện, bơm tiêm 50ml, dây truyền
- Dung dịch muối NaCl 0,9%, dung dịch glucose 5%, dung dịch KCl 10%
- Insulin nhanh 40 đơn vị/1 ml

Cách pha:
- Dung dịch insulin 40 đơn vị/1ml hòa với 39ml dung dịch NaCl 0,9% thành 40 ml dung dịch insulin 1 đơn
vị/ml
- Dịch truyền: Dịch truyền cho bệnh nhân có thể bao gồm ½ dung dịch muối NaCl 0,9% và ½ dung dịch
gluocose 5%, bổ sung 10 ml dung dịch KCl 10% cho mỗi 500ml dung dịch. Hoặc có thể dùng đơn thuần

dung dịch Glucose 5% hòa với 10 ml KCl 10%. (Dịch truyền có thể thay đổi theo nhu cầu và theo tình trạng


bệnh lý của từng bệnh nhân. Chẳng hạn bệnh nhân suy tim có thể dùng dung dịch glucose 10% thay dung
dịch glucose 5%, bệnh nhân suy thận hoặc K+ máu >5mmol/l thì không bổ sung thêm KCl, bệnh nhân có
nguy cơ tăng Cl- máu có thể thay dung dịch NaCl bằng dung dịch ringer lactate).
Dung dịch insulin và dung dịch glucose cần duy trì trong cùng một đường truyền tĩnh mạch để tránh truyền
insulin đơn độc không có glucose dễ gây biến chứng hạ đường huyết
Bệnh nhân phẫu thuật trong và sau mổ nếu cần bổ sung thêm dịch thì nên bổ sung bằng một đường truyền
tĩnh mạch riêng biệt khác.
Tiếp tục duy trì liệu pháp insulin tĩnh mạch cho đến khi bệnh nhân ăn uống trở lại và đường huyết đã trở về
mục tiêu 6-10 mmol/l và ổn định

Kết luận

Để kiểm soát đường huyết trong giới hạn mục tiêu yêu cầu thì chế độ điều trị thường quy có thể phải được
điều chỉnh trước và trong quá trình phẫu thuật, thủ thuật. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự điều chỉnh của
liệu pháp điều trị như tình trạng đái đường hiện tại của bệnh nhân, mức độ phẫu thuật và các biến chứng liên
quan. Do đó điều trị đường huyết cho bệnh nhân chu phẫu là một vấn để khá phức tạp đòi hỏi phải có sự
phối hợp chặt chẽ giữa các phẫu thuật viên, các bác sĩ chuyên khoa nội tiết và gây mê hồi sức. Cùng với sự
gia tăng về tỷ lệ bệnh nhân đái đường trong số bệnh nhân được phẫu thuật thì điều trị tốt tình trạng đường
huyết để giảm thiểu các biến chứng, cải thiện kết quả phẫu thuật là một vấn đề đáng được quan tâm.