Subarachnoid hemorrhage NEJM

The

n e w e ng l a n d j o u r na l

of

m e dic i n e

Clinical Practice
Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., Editor

Subarachnoid Hemorrhage
Michael T. Lawton, M.D., and G. Edward Vates, M.D., Ph.D.​​
This Journal feature begins with a case vignette highlighting a common clinical problem. Evidence
­supporting various strategies is then presented, followed by a review of formal guidelines, when they exist.
The article ends with the authors’ clinical recommendations.

Một cậu bé 17 tuổi đột ngột bị đau đầu và mất ý thức trong thời gian ngắn khi
đang tập đá bóng. Khi đến khoa cấp cứu, cậu ta có vẻ buồn ngủ và báo cáo rằng
anh ta vừa có cơn đau đầu tồi tệ nhất. Huyết áp của anh là 186/92 mm Hg. Kiểm
tra thần kinh là bình thường. Chụp cắt lớp vi tính (CT) đầu không cản quang cho
thấy xuất huyết dưới nhện lan tỏa và mở rộng sừng thái dương của não thất bên.
Bệnh nhân này nên được đánh giá và điều trị như thế nào?

X

The Cl inic a l Probl em

uất huyết dưới nhện mà không có chấn thương trước đó thì 80% là do vỡ
phình động mạch nội sọ; các nguyên nhân khác bao gồm dị dạng mạch máu
và viêm mạch máu. Xuất huyết dưới nhện chiếm 5 đến 10% trong tất cả các ca

đột quỵ ở Hoa Kỳ,1 và đối tượng bệnh thường trẻ hơn so với các loại đột quỵ khác,
ảnh hưởng xấu hơn đến chất lượng cuộc sống.2 Trong số các bệnh nhân sống sót sau
vỡ phình động mạch não, một nửa chịu ảnh hưởng sinh lý thần kinh lâu dài và giảm
chất lượng cuộc sống.3 Chẩn đoán và điều trị sớm phình động mạch có thể ngăn ngừa
tái vỡ phình động mạch và có thể giải quyết di chứng từ vỡ phình động mạch đầu tiên.
Can thiệp có thể thích hợp trong các trường hợp xuất huyết dưới nhện không phải do
phình động mạch (ví dụ, các trường hợp liên quan đến dị dạng động tĩnh mạch), nhưng
có đến 10% các trường hợp xuất huyết khoang dưới nhện không do phình động mạch
không hề có bất thường mạch máu, do đó phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch không
được cho là cần thiết.4

From the Department of Neurosurgery,
Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s
Hospital and Medical Center, Phoenix, AZ
(M.T.L.); and the Department of Neurosurgery, University of Rochester Medical
Center, Rochester, NY (G.E.V.) Address
reprint requests to Dr. Lawton at the Department of Neurosurgery, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital
and Medical Center, 350 W. Thomas Rd.,
Phoenix, AZ 85013, or at ­michael​.­lawton@​
b
­ arrowbrainandspine​.­com, or to Dr. Vates
at the University of Rochester Medical
Center, Department of Neurosurgery,
601 Elmwood Ave., Box 670, Rochester,
NY 14642, or at ­
edward_vates@​­
urmc​
.­rochester​.­edu.
N Engl J Med 2017;377:257-66.
DOI: 10.1056/NEJMcp1605827

Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society.

An audio version
of this article is
available at
NEJM.org

PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO

Chứng phình động mạch não xảy ra ở 1 đến 2% dân số.5 Chứng phình động mạch
thường hình thành tại các vị trí phân nhánh dọc theo các động mạch não (Hình 1 và
đồ họa tương tác); áp lực dòng máu tác động lên thành mạch giữa hai nhánh làm suy
yếu thành mạch tại đó.6 Nguy cơ phình động mạch não tăng lên ở những người có
tiền sử gia đình (được xác định là ít nhất một anh chị em ruột đã bị phình động
mạch não, có nguy cơ cao hơn nếu hai hoặc nhiều anh chị em ruột đã từng có một
biến cố như vậy), trong số những người bị rối loạn mô liên kết nhất định (ví dụ,
hội chứng Ehlers-Danlos), và trong số những người mắc bệnh thận đa nang.7,8 Các
yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ vỡ phình động mạch bao gồm chủng tộc da đen,
chủng tộc Hispanic, tăng huyết áp, đang hút thuốc lá, lạm dụng rượu, sử dụng thuốc
giao cảm và đang có phình động mạch lớn hơn 7 mm.7,9
n engl j med 377;3 nejm.org  July 20, 2017

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

257


The

n e w e ng l a n d j o u r na l

of

m e dic i n e

Key Clinical Points

XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN
Xuất huyết khoang dưới nhện do vỡ phình động mạch não là một đột quỵ đe dọa tính mạng và đối tượng
bệnh thường trẻ hơn so với các loại đột quỵ khác.
• Xuất huyết khoang dưới nhện do phình động mạch được chẩn đoán bằng hình ảnh
xuất huyết khoang dưới nhện trên CT não và xác nhận động mạch bị phình bằng chụp CT mạch máu
não, chụp mạch máu não thông thường hoặc chụp cả hai.
• Việc ngăn ngừa tái vỡ phình động mạch là mục tiêu đầu tiên của điều trị. Các thử nghiệm ngẫu nhiên, đối chứng
cho thấy phình động mạch có thể điều trị được bằng phẫu thuật. Can thiệp nội mạch tốt hơn hết nên là
điều trị theo sau; tuy nhiên, phẫu thuật chỉ được thực hiện trong một số trường hợp nhất định.
• Co thắt mạch máu và nhồi máu não tiến triển chậm góp phần vào sự xuất hiện của các biến chứng và tử vong
sau khi tắc hoàn toàn đoạn phình mạch. Đây vẫn luôn là một thách thức lớn trong điều trị xuất huyết
khoang dưới nhện do phình động mạch não.
• Các quyết định về điều trị phình động mạch và quản lý các di chứng của xuất huyết khoang dưới nhện
do phình động mạch não được thực hiện tốt nhất tại các trung tâm có số lượng lớn các phẫu thuật viên
có kinh nghiệm, các chuyên gia can thiệp và các chuyên gia chăm sóc chuyên sâu về thần kinh.
•

Tỷ lệ phát hiện phình động mạch não không vỡ
đã tăng lên khi việc sử dụng CT và chụp cộng
hưởng từ (MRI) trở nên phổ biến hơn.10 Việc điều
trị phình động mạch não không vỡ vẫn còn đang

gây tranh cãi và không được đề cập ở đây.

An interactive
graphic showing
management of
subarachnoid
hemorrhage is
available at
NEJM.org

Tỷ lệ mắc bệnh xuất huyết khoang dưới nhện
do vỡ phình động mạch não rất khác nhau trên
khắp thế giới, từ 2.0 trường hợp trên 100,000 người
ở Trung Quốc đến 22.5 trường hợp trên 100,000
người ở Phần Lan11; sự khác biệt một phần có thể
phản ánh sự khác biệt về tỷ lệ phát hiện giữa các
quốc gia.12,13 The Nationwide Inpatient Sample
năm 2003 ước tính có 14.5 ca nhập viện vì xuất
huyết dưới nhện do phình động mạch não trên
100,000 người lớn Hoa Kỳ mỗi năm.14 Xuất huyết
khoang dưới nhện thường gặp hơn ở nữ giới, và tỷ
lệ mắc cũng tăng theo tuổi đến đỉnh điểm là ở độ
tuổi ngoài 5014

Khi chỗ phình động mạch bị vỡ, đó là một thảm
họa. Máu được đẩy vào khoang dưới nhện dưới áp
lực của động mạch cho đến khi áp lực nội sọ cân
bằng với áp lực tại vị trí vỡ và gây ngưng chảy
máu, với sự hình thành huyết khối tại vị trí vỡ. Tỷ
lệ tử vong trong các trường hợp được báo cáo là

25 đến 50%,15 do hậu quả của vỡ ban đầu hoặc tái
vỡ ; ước tính này không hoàn toàn giải thích cho
những bệnh nhân chết trước khi được chăm sóc y
tế.16
Signs and Symptoms

Dấu hiệu biểu hiện của triệu chứng xuất huyết
khoang dưới nhện là "cơn đau đầu tồi tệ nhất trong
cuộc đời tôi."17 Khởi phát cơn đau đầu đột ngột, và
cơn đau đầu dữ dội và đạt cường độ tối đa trong
vài giây (được gọi là đau đầu như sét đánh). Trong
10 đến 40% bệnh nhân xuất hiện cơn đau đầu do
“rò rỉ nhỏ” trước khi vỡ túi phình động mạch não,

Figure 1 (facing page). Repair of Aneurysms That Have Caused Subarachnoid Hemorrhage.
Giải phẫu học của khoang dưới nhện và đa giác Willis được thể hiện trong Bảng A. Một động mạch chính (động mạch cảnh trong) đi vào hộp sọ
từ bên dưới, sau đó đi qua khoang dưới nhện rồi tạo ra các nhánh cung cấp cho nhu mô não. Áp lực mạch đập cao tại các điểm phân nhánh gần
của động mạch (mũi tên, Bảng B) khi mà lớp áo ngoài của thành động mạch suy yếu có thể thúc đẩy sự hình thành túi phình động mạch ở những
người dễ xúc cảm. Trong những trường hợp như vậy, một túi phình động mạch hình thành tại điểm phân nhánh của động mạch, nơi có áp lực
mạch đập cao nhất. Hầu hết các tổn thương này thường diễn tiến âm thầm cho đến khi vỡ, khi đó máu nhanh chóng được đẩy vào khoang dưới
nhện, dẫn đến các biến chứng sớm như tăng áp lực nội sọ, kích thích nhu mô, phù nề, tràn dịch não và các tác dụng diễn tiến chậm như co thắt
mạch máu và nhồi máu não. Phẫu thuật phình động mạch (Bảng C) bao gồm bộc lộ túi phình động mạch và các động mạch bình thường liền kề
để bác sĩ phẫu thuật có thể sử dụng một clip titan kẹp vào cổ túi phình, loại bỏ nó khỏi vòng tuần hoàn động mạch một cách hiệu quả. Việc loại
bỏ các phần của nền sọ giúp cải thiện khả năng tiếp cận và bộc lộ phẫu trường cho phẫu thuật viên mà không cần làm xẹp não đáng kể. Túi phình
động mạch sau đó bị xẹp xuống và phẫu trường được kiểm tra để đảm bảo rằng không có nhánh nào bị tổn thương do đặt clip. Các lớp áo trong
tại phần nền của túi phình được kẹp lại bằng clip. Đây là một phương pháp có giá trị suốt đời. Can thiệp nội mạch của phình động mạch não
(Bảng D) liên quan đến sự điều hướng một catheter nội mạch thông qua lưu thông dưới hướng dẫn X quang cho đến khi đầu catheter nằm trong
lòng của túi phình. Với việc sử dụng catheter, các sợi coil bằng platinum được đưa vào lòng của túi phình, làm chậm hoặc ngăn dòng máu chảy
vào túi phình và dần hình thành huyết khối, ngăn chặn hiệu quả việc máu động mạch đi vào túi phình. Chụp mạch máu xác nhận hình ảnh dòng
chảy qua các nhánh động mạch một cách bình thường. Không phải tất cả các trường hợp phình động mạch đều có thể được điều trị bằng can

thiệp nội mạch (một số sẽ phải điều trị bằng phẫu thuật), nhưng can thiệp nội mạch có thể điều trị nhiều trường hợp phình mạch não mà không
để lại bất kì tổn thương nào.

258

n engl j med 377;3 nejm.org  July 20, 2017

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.


Clinical Pr actice

C

A
LEFT
A N TER IO R
V IEW

Craniotomy
flap

Ruptured
aneurysm

Craniotomy

Aneurysm

Left posterior
cerebral artery

C I R C L E OF
WILLIS

Brain

Left posterior
communicating
artery

Left anterior
cerebral artery

Left anterior
cerebral
artery

Left internal
carotid
artery
Left middle
cerebral
artery

Reflected
skin flap

Basilar artery

Left middle
cerebral artery

Left internal
carotid artery

Deflated
aneurysm

B

Vessel
wall

Weakened intracranial
arterial wall

Vessel
lumen

Temporary
clip
Permanent
clip

Left anterior
cerebral artery

HE M ODY NA M I C
STRESS

Branching point between
the left internal carotid
artery, left anterior
B L OOD
cerebral artery, and
F L OW
left middle cerebral
artery

A permanent titanium clip is
placed across the neck of the
aneurysm to preserve blood flow
in adjacent arteries

Left middle
cerebral
artery

Left internal
carotid artery

Temporary clips are placed on
adjacent arteries to soften the
aneurysm for permanent
clipping

D

Coils are deposited into the

aneurysm sac through the
microcatheter

Brain

Ruptured
aneurysm

Aneurysm

Coil

SUB A R A C H NOI D
SP A C E

Microcatheter

I NT R A A NE UR Y S M A L
B L OOD F L OW

A microcatheter is
introduced into the
femoral artery and
advanced to the
location of the
aneurysm

Femoral
artery

B LO O D
FLO W

n engl j med 377;3

nejm.org

Coil-filled
aneurysm

Coils fill the aneurysm,
arresting intraaneurysmal
blood flow and inducing
thrombus formation

July 20, 2017

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

259


The

n e w e ng l a n d j o u r na l

còn gọi là đau đầu cảnh giới (sentinel headache),18
thường xảy ra trong vòng 2 đến 8 tuần trước khi vỡ

túi phình.9,10 Mặc dù xuất huyết có thể xảy ra khi bị
căng thẳng về thể chất hoặc tâm lý, tuy nhiên nó
xuất hiện phổ biến hơn trong các hoạt động thường
ngày.19 Các triệu chứng hoặc dấu hiệu liên quan
bao gồm buồn nôn, nôn hoặc cả hai; chứng sợ ánh
sáng; cứng cổ; dấu hiệu thần kinh khu trú; và cơn
mất ý thức.20 Trên những bệnh nhân nặng hơn
với tình trạng rối loạn tri giác, từ hôn mê nhẹ đến
hôn mê sâu; mức độ của triệu chứng thần kinh lúc
nhập viện là yếu tố chính quyết định tiên lượng.
Xuất huyết khoang dưới nhện do vỡ túi phình
động mạch chỉ chiếm 1% trong số tất cả các cơn
đau đầu được đánh giá tại khoa cấp cứu.21 Do đó,
một cơn đau đầu cảnh giới có thể bị xem như
đau đầu migraine hoặc các cơn đau đầu khác mà
không có đánh giá gì thêm; khả năng tử vong
hoặc tàn tật cao gấp bốn lần trên những bệnh
nhân có triệu chứng đau đầu cảnh giới nhưng
không được chẩn đoán so với những bệnh nhân
đau đầu cảnh giới được chẩn đoán chính xác.22
Do đó, đặc biệt nghi ngờ đến xuất huyết khoang
dưới nhện trên những bệnh nhân có tiền sử là
bắt buộc và có thể giúp cứu mạng bệnh nhân.

S t r ategie s a nd E v idence
ĐÁNH GIÁ

Ổn định ban đầu

Nếu một bệnh nhân sống sót sau lần đầu vỡ túi

phình động mạch và được chăm sóc y tế, việc xử
trí xuất huyết khoang dưới nhện là nhằm đảo
ngược hoặc ổn định các di chứng đe dọa tính
mạng cấp tính, đặc biệt trong trường hợp bệnh
nhân hôn mê. Thiết lập đường thở an toàn, bình
thường hóa chức năng tim mạch và điều trị chứng
co giật là những bước quan trọng đầu tiên trước
khi các nghiên cứu chẩn đoán được thực hiện.
Hệ thống phân loại được sử dụng cho
bệnh nhân xuất huyết dưới nhện

Một loạt các hệ thống phân loại tương quan với
tình trạng lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm
phát hiện với kết cục thần kinh lâu dài. Hai hệ
thống phân loại được sử dụng phổ biến nhất là
phân loại Hunt–Hess và phân loại của World
Federation of Neurosurgical Societies (Bảng S1
trong Phụ lục bổ sung, có sẵn với toàn văn của bài
viết này tại NEJM.org).23,24 Trong cả hai hệ thống,
mức độ nghiêm trọng của tổn thương não là yếu

260

of

m e dic i n e

tố chính quyết định điểm. Vỡ phình động mạch
tạo ra rối loạn chức năng não lan rộng ngay lập
tức và các diễn tiến muộn vài ngày sau khi vỡ, cả

hai đều ảnh hưởng đến kết cục thông qua các cơ
chế mà hiện nay chỉ được hiểu một phần.25,26
Hình ảnh

CT não không cản quang là bước thiết yếu đầu tiên
trong chẩn đoán xuất huyết dưới nhện (Hình 2).20,27
Trong 3 ngày đầu sau khi xuất hiện triệu chứng, độ
nhạy của CT scan đạt gần 100%, nhưng sau đó
giảm xuống 50% sau 5 đến 7 ngày sau khi xuất
hiện triệu chứng.28,29 CT não cũng có thể cho thấy
khối máu tụ hoặc tràn dịch não cấp tính - hậu quả
của vỡ phình động mạch mà bệnh nhân được coi
là cần phẫu thuật ngay lập tức. Nếu CT não âm
tính nhưng nghi ngờ trên lâm sàng cao, các xét
nghiệm bổ sung được chỉ định.
Chọc dò thắt lưng đã được sử dụng để phát
hiện máu hoặc xanthochromia (sản phẩm giáng
hóa hemoglobin) trong dịch não tủy, 30 nhưng giá
trị của chọc dò tủy sống được thực hiện sau khi CT
não âm tính hiện đang được tranh luận do tỷ lệ
xuất huyết dưới màng nhện thấp và khó phân biệt
giữa xuất huyết dưới nhện và tổn thương liên quan
đến chọc dò thắt lưng29 MRI, với fluid-attenuated
inversion recovery, proton density, và gradientecho sequences, rất nhạy cảm với heme trong dịch
não tủy.31 CT mạch máu hiện được thực hiện phổ
biến cùng thời điểm với CT não ban đầu, có thể
cho thấy có phình động mạch và có thể cung cấp
thông tin cần thiết trong trường hợp bệnh nhân
đến ED trong tình trạng nguy kịch với một cục
máu đông lớn trong như mô não cần phẫu thuật

ngay lập tức.32 CT mạch máu có thể phát hiện
được phình động mạch nhỏ đến 2 mm , nhưng
những túi phình động mạch nhỏ hơn hoặc phình
động mạch chứa đầy cục máu đông có thể bị bỏ
sót.
Hệ thống chụp mạch máu xóa nền (Digital
Subtraction Angiography-DSA ) vẫn là tiêu chuẩn để
chẩn đoán phình động mạch và để xác định vị trí giải
phẫu có liên quan để điều trị (Hình 3).32 Sự kết hợp
của chụp động mạch tái tạo hình ảnh ba chiều và
hai chiều trong DSA là nhạy hơn để phát hiện túi
phình động mạch và cung cấp dữ liệu giải phẫu
chi tiết hơn so với chụp DSA đơn lẻ và cũng giúp
lên kế hoạch điều trị.

n engl j med 377;3 nejm.org  July 20, 2017

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.


Clinical Pr actice

CAN THIỆP Y KHOA NHẰM GIẢM NGUY
CƠ TÁI PHÁT

Những bệnh nhân bị vỡ phình động mạch tái phát
có nguy cơ tử vong và tổn thương thần kinh cao
hơn nhiều so với những bệnh nhân bị vỡ phình

động mạch một lần.33 Nguy cơ tái phát là 4 đến
14% trong 24 giờ đầu sau xuất huyết khoang dưới
nhện do vỡ túi phình,34,35 nhưng nguy cơ vẫn tăng
trong 30 ngày sau khi vỡ ban đầu nếu túi phình
động mạch không được điều trị.
Tăng huyết áp có thể làm tăng nguy cơ vỡ lại,
nhưng mục tiêu điều trị vẫn chưa được xác định rõ
ràng, với chỉ một vài dữ liệu thử nghiệm có sẵn
nhằm hướng tới các mục tiêu huyết áp cụ thể.36
Liệu pháp chống tiêu fibrin có thể giúp ổn định
cục huyết khối ban đầu tại vị trí chảy máu. Trong
một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, tỷ lệ
tái phát phình động mạch là 2% trong số những
bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống tiêu sợi
huyết so với 11% trong số những bệnh nhân
không được điều trị như vậy.Mặc dù điều trị bằng
phương pháp chống tiêu hóa có thể có lợi khi điều
trị phình động mạch não bị trì hoãn (ví dụ , khi một
bệnh nhân được chuyển đến một cơ sở khác), việc
sử dụng nó đã không cải thiện kết quả chung và có
liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch
sâu và thiếu máu não tiến triển chậm38 Các cơn co
giật xảy ra ở 20% bệnh nhân, đặc biệt là ở những
bệnh nhân có khối máu tụ nhu mô não, và có thể
gây rối loạn huyết động làm tái vỡ túi phình động
mạch39; tuy nhiên, dữ liệu nghèo nàn từ các thử
nghiệm ngẫu nhiên để hỗ trợ cho việc sử dụng
thuốc chống co giật thường quy, và điều trị dự
phòng thường quy không được khuyến cáo.
ĐIỀU TRỊ VỠ PHÌNH MẠCH NÃO

Kinh nghiệm lâm sàng và các thử nghiệm ngẫu
nhiên đã chỉ ra rằng điều trị vỡ phình động mạch là
an toàn và loại bỏ nguy cơ tái vỡ túi phình động
mạch.40-43 Điều trị có thể đạt được bằng phương
pháp phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch; cả hai
phương pháp điều trị nên được thực hiện bởi các
chuyên gia có kinh nghiệm tại các trung tâm có chất
lượng cao.44
Phẫu thuật cắt phình động mạch vỡ đòi hỏi
phải mở hộp sọ (craniotomy). Với việc sử dụng
kính hiển vi phẫu thuật, các khoảng trống dưới
màng nhện xung quanh các động mạch não được
bộc lộ ra ở đáy hộp sọ để huy động mô não mỏng
manh mà không bị tổn thương thương (Hình 1 và
3). Sau khi túi phình động mạch được bộc lộ, một
clip titan được kẹp ngang cổ túi phình động mạch

n engl j med 377;3

Blood filling the
subarachnoid cisterns
and extending into the sylvian
fissures bilaterally

Enlarged temporal horns

Trace of intraventricular blood

Figure 2. CT Scan of the Head Showing Evidence

of Subarachnoid Hemorrhage.
Hình ảnh xuất huyết dưới nhện trên CT thay đổi từ
không phát hiện, đến hình ảnh một lớp máu mỏng lan
tỏa (dày <1 mm) trong các bể chứa dịch não tủy
(cerebrospinal fluid–filled cisterns) ở đáy não, cho đến
hình ảnh cục máu đông dày (≥ 1 mm) trong nang màng
nhện xung quanh vòng động mạch Willis, như được thấy ở
bệnh nhân này từ hình minh họa. Xuất huyết dưới nhện có
thể vượt ra ngoài các bể dịch nền (basal cisterns) vào các
khe Sylvian hoặc vào não thất hoặc nhu mô não. Sự gián
đoán phân phối máu cung cấp manh mối cho vị trí của túi
phình động mạch. Lượng máu lớn hơn ở các bể dịch nền
bên trái so với bên phải hướng tới khả năng của phình
động mạch ở bên trái của tuần hoàn não. Sừng thái dương
mở rộng là bằng chứng của tràn dịch não (hydrocephalus);
ở hầu hết bệnh nhân (và đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ
tuổi) không thể nhìn thấy sừng thái dương.

để đóng nó lại, khi đó lưu lượng máu qua các
động mạch bình thường liền kề được bảo tồn.
Can thiệp nội mạch trên một phình động
mạch vỡ là luồn một catheter dưới hướng dẫn
huỳnh quang từ một điểm vào trong tuần hoàn
động mạch (thường là động mạch đùi ) đến động
mạch chính của túi phình động mạch (Hình 1 và
3). Sau đó, một microcatheter được đưa vào túi
phình động mạch và các cuộn dây kim loại
(metal coils) được đặt vào lòng túi phình động
mạch thông qua microcatheter, đây là quá trình
"bắt giữ" dòng máu chảy trong túi phình và gây

nejm.org

July 20, 2017

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

261


The

n e w e ng l a n d j o u r na l

A

of

m e dic i n e

B
Aneurysm

ACA

MCA
Aneurysm
ACA

MCA

ICA

D

C

Aneurysm

MCA

MCA

ACA

ACA
Clip
ICA

ICA

E
Coil mass
occluding the
aneurysm

Figure 3. Angiogram Showing Internal Carotid Artery Aneurysms before and after Treatment.
Chụp động mạch thu được ở bệnh nhân trong phần mở đầu cho thấy một túi phình động mạch tại vị trí động mạch cảnh

trong trái (ICA). Túi phình động mạch bắt nguồn từ vị trí ICA phân chia thành động mạch não trước (ACA) và động
mạch não giữa (MCA) (Bảng A). Tại thời điểm phẫu thuật, túi phình động mạch được bộc lộ và có thể thấy nó gồm nhiều
thùy, có thành rất mỏng và có các thùy con dễ vỡ (Bảng B; hình bổ sung cho thấy vị trí của phình động mạch trong não
bệnh nhân). CT mạch máu cho thấy vị trí đặt clip phẫu thuật và loại bỏ hoàn toàn túi phình động mạch (Bảng C). Chụp
động mạch thu được ở một bệnh nhân khác cho thấy phình động mạch ICA có vị trí tương tự (Bảng D) và kết quả thu
được khi can thiệp nội mạch (Bảng E).

ra sự hình thành huyết khối, do đó ngăn chặn
sự tái vỡ của túi phình động mạch.
Hai thử nghiệm ngẫu nhiên đã so sánh giữa
can thiệp nội mạch với phẫu thuật mổ hở đối với
vỡ túi phình động mạch não: the International
262

n engl j med 377;3

Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) và the
Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT).40-43 Mặc
dù tỷ lệ loại bỏ hoàn toàn túi phình cao hơn đáng kể
và độ bền cao hơn khi phẫu thuật mổ hở so với can
thiệp nội mạch, cả hai thử nghiệm đều cho thấy kết

nejm.org

July 20, 2017

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

Clinical Pr actice

cục hồi phục chức năng tốt hơn sau 1 năm khi can
thiệp nội mạch so với phẫu thuật mổ hở (Bảng S2
trong Phụ lục bổ sung).
Trong ISAT, một thử nghiệm đa trung tâm
bao gồm các bệnh nhân bị phình động mạch não
được cho là phù hợp để điều trị phẫu thuật hoặc
can thiệp nội mạch, tỷ lệ tàn phế hoặc tử vong sau
1 năm theo dõi là 23,5% ở nhóm can thiệp nội
mạch và 30,9% trong nhóm phẫu thuật (chênh
lệch tuyệt đối, 7,4 điểm phần trăm; khoảng tin cậy
95%, 3,6 đến 11,2). Ngoài ra, nhóm can thiệp nội
mạch có tỷ lệ tử vong thấp hơn và nguy cơ co giật
thấp hơn sau 7 năm theo dõi so với nhóm phẫu
thuật; chảy máu tái phát, mặc dù không thường
xuyên, là phổ biến hơn trong nhóm can thiệp nội
mạch so với nhóm phẫu thuật. BRAT, một thử
nghiệm đơn trung tâm, cho thấy lợi ích tương tự
của can thiệp nội mạch so với điều trị phẫu thuật
liên quan tới kết cục hồi phục chức năng sau 1
năm, mặc dù sự khác biệt giữa hai nhóm không
còn đáng kể ở năm thứ 3 hoặc năm thứ 6. Không
giống như ISAT, BRAT không bao gồm tiêu chí
đầu vào liên quan đến đặc điểm giải phẫu của túi
phình động mạch phải phù hợp với cả hai phương
pháp, và thực tế hơn một phần ba số bệnh nhân
được chỉ định ngẫu nhiên ở nhóm can thiệp nội
mạch được chuyển qua nhóm phẫu thuật, phần

lớn do đặc điểm giải phẫu của túi phình động
mạch hoặc theo quan điểm của bác sĩ phẫu thuật
trong điều trị phẫu thuật so với can thiệp nội
mạch.
Kết quả của ISAT, kết hợp với thực tế là
bệnh nhân có xu hướng thích phương pháp
điều trị xâm lấn tối thiểu, đã dẫn đến một sự
thay đổi đáng kể của can thiệp nội mạch đối
với vỡ túi phình động mạch. Tuy nhiên, điều trị
bằng phẫu thuật có thể được ưu tiên đối với
những bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ hoặc có
dấu thần kinh khu trú do tụ máu nội sọ, đối với
những bệnh nhân có túi phình động mạch khó
hình dung bằng phương pháp chụp động mạch
hoặc đối người cần thiết phải tái thông mạch
máu bằng phương pháp bắc cầu, và đối với
những bệnh nhân dưới 40 tuổi bị phình động
mạch não trước với tình trạng thần kinh tốt,
cho thấy độ bền cao hơn và nguy cơ tái chảy
máu của túi phình động mạch thấp hơn khi
điều trị phẫu thuật so với can thiệp nội mạch.45
Do đó, bệnh nhân nên được điều trị tại các trung
tâm về mạch máu não lớn, nơi có các phẫu thuật
viên có kinh nghiệm và kỹ năng về phẫu thuật và
can thiệp nội mạch.

ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG DO ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN VÀ
PHÌNH MẠCH NÃO

Co thắt mạch máu và nhồi máu não tiến triển chậm

Sự co thắt các động mạch não có thể được nhìn
thấy sau khi xuất huyết dưới nhện do phình động
mạch (vasospasm) xảy ra ở 70% bệnh nhân; quá
trình này thường bắt đầu từ 3 đến 4 ngày sau khi
vỡ phình động mạch, đạt cực đại từ 7 đến 10 ngày
và trở về bình thường sau 14 đến 21 ngày.46 Thiếu
máu não tiến triển chậm là một hội chứng lâm
sàng của thiếu hụt thần kinh khu trú ở một phần
ba số bệnh nhân, điển hình là 4 đến 14 ngày sau
khi vỡ túi phình,25 và là nguyên nhân chính gây tử
vong và tàn tật sau xuất huyết dưới nhện.47
Mặc dù người ta tin rằng co thắt mạch máu gây
ra thiếu máu não tiến triển chậm, bằng chứng gần
đây cho thấy một loạt các thay đổi về mạch máu và
thần kinh xảy ra sau xuất huyết dưới nhện có thể
góp phần trong sinh lý bệnh.48 Thiếu máu não tiến
triển chậm phát triển ở ít hơn một nửa số bệnh
nhân có co thắt mạch máu, và thiếu máu cục bộ
không xảy ra hoàn toàn ở vùng mô não được
nuôi dưỡng bởi mạch máu bị co thắt.Thuốc chẹn
kênh canxi Nimodipine, loại thuốc duy nhất được
biết là làm giảm nguy cơ thiếu máu não tiến triển
chậm và cải thiện kết cục thần kinh sau xuất
huyết dưới nhện (thảo luận thêm bên dưới ),
nhưng không làm thay đổi tỷ lệ hoặc mức độ
nghiêm trọng của co thắt mạch máu. Trong các
thử nghiệm lâm sàng về một loại thuốc làm giảm
đáng kể nguy cơ co thắt mạch máu, không thấy

hiệu quả có ý nghĩa đối với sự phát triển của thiếu
máu não tiến triển chậm hoặc trên các kết cục
lâm sàng.25,26 Do đó, các di chứng có thể của xuất
huyết dưới nhện ngoài co thắt mạch máu đang
được khám phá như là nguyên nhân của kết cục
xấu sau khi vỡ túi phình mạch và là mục tiêu tiềm
năng để điều trị.25,48,49
Hiện tại, Nimodipine nên dùng đường uống
cho tất cả bệnh nhân từ lúc xuất hiện đến 21
ngày sau xuất huyết dưới nhện. Một đánh giá
của Cochrane về các thử nghiệm ngẫu nhiên
chỉ ra rằng Nimodipine làm giảm nguy cơ dẫn
đến các kết cục xấu ở bệnh nhân xuất huyết
dưới nhện xuống còn 1/3.50 Việc duy trì thể tích
máu lưu thông bình thường và nồng độ
hemoglobin bình thường có liên quan đến giảm
nguy cơ thiếu máu não tiến triển chậm, nhưng
dự phòng bằng đổ dịch và nong bóng để điều trị
co thắt mạch máu (trong trường hợp không có
bằng chứng lâm sàng hoặc X Quang của thiếu

n engl j med 377;3 nejm.org  July 20, 2017

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

263

The

n e w e ng l a n d j o u r na l

máu não tiến triển chậm) không được khuyến
khích.51,52
Việc thăm khám lâm sàng có thể không phát
hiện thiếu máu não chậm ở một bệnh nhân vô tri
giác hoặc hôn mê. Siêu âm Doppler xuyên sọ được
sử dụng rộng rãi như một xét nghiệm không xâm
lấn để phát hiện co thắt mạch máu sau xuất huyết
dưới nhện, nhưng tính hữu ích của nó vẫn còn
được tranh luận. CT tưới máu não có thể được sử
dụng để xác định các vùng thiếu máu não trên
những bệnh nhân bị thiếu hụt thần kinh mới. Nếu
nghi ngờ thiếu máu não tiến triển chậm trên lâm
sàng, có hoặc không có co thắt mạch máu, gây quá
tải thể tích và tăng huyết áp, (liệu pháp double “H”
với dịch truyền tĩnh mạch và các chất alphaadrenergic) được khuyến cáo để cải thiện tưới máu
não. Nếu thiếu máu não tiến triển chậm xảy ra
trong vùng cấp máu của một động mạch não lớn
bị co thắt, nong mạch não, điều trị thuốc giãn
mạch chọn lọc, hoặc cả hai có thể được xem xét
trong trường hợp không thấy cải thiện lâm sàng
bằng cách làm tăng huyết áp.27
Tràn dịch não

Tràn dịch não có thể phát triển ngay sau xuất
huyết dưới nhện, do sự hiện diện của máu ngoại
mạch chặn lưu thông dịch não tủy bình thường

thông qua các bể chứa dưới màng nhện bao quanh
các động mạch chính ở đáy não. Ước tính tỷ lệ
mắc tràn dịch não từ 15 đến 85% 27; hầu hết các
trường hợp không có ý nghĩa lâm sàng. Trong
trường hợp tràn dịch não gây triệu chứng, việc
kiểm soát tràn dịch não thường liên quan đến việc
đặt ống dẫn lưu dịch từ não thất ra ngoài, một thủ
thuật làm cải thiện thần kinh. Ngoài ra, dẫn lưu
thắt lưng có thể được sử dụng để điều trị tràn dịch
não cấp tính và có liên quan đến việc giảm nguy cơ
co thắt mạch máu; tuy nhiên, tràn dịch não do bế
tắc và tụ máu nhu mô não, gây tăng áp lực nội sọ,
là chống chỉ định với dẫn lưu thắt lưng. Tràn dịch
não mãn tính có triệu chứng xảy ra ở một phần ba
số bệnh nhân bị tràn dịch não cấp tính và được
điều trị bằng đặt shunt dẫn lưu não thất-ổ bụng
(ventriculoperitoneal shunt) để điều trị vĩnh viễn
tràn dịch não. Tràn dịch não có thể phát triển vài
ngày đến vài tuần sau khi xuất huyết dưới nhện và
nên nghi ngờ ở những bệnh nhân có sự hồi phục
ban đầu tốt tuy nhiên sau đó tình trạng không tiến
triển hoặc xấu đi.

264

of

m e dic i n e

Các biến chứng y khoa

Bệnh nhân bị vỡ túi phình động mạch có nguy cơ
bị nhiều biến chứng y khoa thường gặp với bệnh
hiểm nghèo, và họ nên được điều trị tại một đơn
vị chăm sóc đặc biệt, tốt nhất là một đơn vị
chuyên khoa chăm sóc thần kinh.53 Một cuộc thảo
luận chi tiết về cách chăm sóc nói chung nằm
ngoài phạm vi của bài viết này, nhưng các mục tiêu
bao gồm cân bằng dịch cơ thể, nhiệt độ, tránh hạ
đường huyết hoặc tăng đường huyết rõ rệt, cân
bằng điện giải và thông khí đầy đủ (đối với bệnh
nhân hôn mê) giúp tránh làm tăng áp lực nội sọ.
Bởi vì huyết khối tĩnh mạch sâu tương đối phổ
biến sau khi xuất huyết dưới nhện, đặc biệt là ở
những bệnh nhân bất động, cho nên điều trị dự
phòng thường quy, với nén khí không liên tục
(intermittent pneumatic compression) toàn thời
gian và với heparin không phân đoạn bắt đầu sau
24 tiếng tính từ lúc bệnh nhân bị vỡ túi phình
mạch được điều trị và tiếp tục cho đến khi bệnh
nhân vận động được. Tuy nhiên, có một rủi ro liên
quan đến việc chống đông để phòng ngừa huyết
khối tĩnh mạch sâu trong trường hợp bệnh nhân có
thể phải trải qua nhiều thủ thuật xâm lấn.54

A r e a s of Uncer ta in t y
Các mục tiêu về huyết áp và tình trạng thể tích sau
khi can thiệp và xử trí thích hợp tình trạng thiếu
máu não tiến triển chậm vẫn còn không chắc
chắn. Có ít dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên,

có đối chứng để hướng dẫn về các chiến lược
nhằm giảm nguy cơ xuất huyết dưới nhện. Các
giao thức sàng lọc được thiết kế để xác định các
trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu
chứng có giá trị không rõ ràng. Xuất huyết dưới
nhện có ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp và
tuyến thượng thận, nhưng dữ liệu còn thiếu để
cho thấy lợi ích rõ ràng của can thiệp.
Bổ sung cho vấn đề can thiệp nội mạch, bao
gồm balloon-tipped microcatheters, stents và
flow-diverting stents, đã được phát triển để quản
lý các túi phình động mạch có phần cổ rộng và
dạng hình thoi, nhưng những điều chỉnh này
thường yêu cầu điều trị bằng liệu pháp chống kết
tập tiểu cầu với nguy cơ chảy máu cao. Những sự
bổ sung này đang phát triển nhanh chóng, và cần
nhiều dữ liệu hơn về rủi ro và lợi ích của chúng.

Guidel ine s
Một nhóm tác giả của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ đã công bố các hướng

n engl j med 377;3 nejm.org  July 20, 2017

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.


Clinical Pr actice

dẫn cập nhật vào năm 2012 để quản lý xuất huyết
khoang dưới nhện do vỡ túi phình động mạch.27
Các khuyến nghị trong bài viết hoàn toàn phù hợp
với các hướng dẫn này.

BÀN LUẬN VÀ CÁC
KHUYẾN NGHỊ
Bệnh nhân được mô tả trong phần mở đầu có kết
quả lâm sàng và X quang phù hợp với xuất huyết
dưới nhện. Chụp động mạch được chỉ định để
xác định nguồn gốc của chảy máu. Chứng phình
động mạch là nguyên nhân phổ biến nhất và,
nếu được xác định, có liên quan đến nguy cơ tái
phát rất cao trong 30 ngày sau đó; do đó, chúng
tôi khuyên bạn nên điều trị ngay lập tức. Dữ liệu
từ các thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy kết
cục hồi phục chức năng tổng thể tốt hơn đối với
can thiệp nội mạch so với phẫu thuật. Tuy nhiên,
References
1. Rincon F, Rossenwasser RH, Dumont
A. The epidemiology of admissions of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in
the United States. Neurosurgery 2013;​73:​
217-22.
2. Johnston SC, Selvin S, Gress DR. The
burden, trends, and demographics of mortality from subarachnoid hemorrhage.
Neurology 1998;​50:​1413-8.
3. Taufique Z, May T, Meyers E, et al.
Predictors of poor quality of life 1 year
after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2016;​78:​256-64.

4. Elhadi AM, Zabramski JM, Almefty
KK, et al. Spontaneous subarachnoid hemorrhage of unknown origin: hospital
course and long-term clinical and angiographic follow-up. J Neurosurg 2015;​122:​
663-70.
5. Brown RD Jr, Broderick JP. Unruptured intracranial aneurysms: epidemiology, natural history, management options,
and familial screening. Lancet Neurol
2014;​13:​393-404.
6. Kataoka K, Taneda M, Asai T,
Kinoshita A, Ito M, Kuroda R. Structural
fragility and inflammatory response of
ruptured cerebral aneurysms: a comparative study between ruptured and unruptured cerebral aneurysms. Stroke 1999;​
30:​1396-401.
7. Bor AS, Koffijberg H, Wermer MJ,
Rinkel GJ. Optimal screening strategy for
familial intracranial aneurysms: a costeffectiveness analysis. Neurology 2010;​74:​
1671-9.
8. Broderick JP, Brown RD Jr, Sauerbeck
L, et al. Greater rupture risk for familial as
compared to sporadic unruptured intracranial aneurysms. Stroke 2009;​40:​1952-7.

điều trị phẫu thuật (surgical clipping) có thể được
ưu tiên dựa trên các đặc điểm nhất định của túi
phình động mạch (ví dụ, đặc điểm hình thái của
túi phình và khối máu tụ lớn liên quan) hoặc ở
bệnh nhân trẻ tuổi, vì độ bền của phẫu thuật điều
trị trong các thử nghiệm ngẫu nhiên.55 Với độ tuổi
của bệnh nhân này, tình trạng sức khỏe tốt của
anh ta và vị trí của túi phình tại tuần hoàn não
trước, chúng tôi khuyên bạn nên điều trị bằng
phẫu thuật bởi một bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa

có kinh nghiệm. Nếu một bác sĩ phẫu thuật có
chuyên môn về kỹ thuật phẫu thuật không có sẵn
tại trung tâm, can thiệp nội mạch có thể được tiến
hành thay thế để loại bỏ nguy cơ tức thì bị tái vỡ.
No potential conflict of interest relevant to this article was
reported.
Disclosure forms provided by the authors are available with
the full text of this article at NEJM.org.

9. Lall RR, Eddleman CS, Bendok BR,
Batjer HH. Unruptured intracranial aneurysms and the assessment of rupture risk
based on anatomical and morphological
factors: sifting through the sands of data.
Neurosurg Focus 2009;​26(5):​E2.
10. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J III,
et al. Unruptured intracranial aneurysms:
natural history, clinical outcome, and risks
of surgical and endovascular treatment.
Lancet 2003;​362:​103-10.
11. Ingall T, Asplund K, Mähönen M,
Bonita R. A multinational comparison of
subarachnoid hemorrhage epidemiology
in the WHO MONICA stroke study. Stroke
2000;​31:​1054-61.
12. de Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA,
Algra A, Rinkel GJ. Incidence of subarachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender
and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;​78:​1365-72.
13. Korja M, Lehto H, Juvela S, Kaprio J.
Incidence of subarachnoid hemorrhage
is decreasing together with decreasing

smoking rates. Neurology 2016;​87:​111823.
14. Shea AM, Reed SD, Curtis LH, Alexander MJ, Villani JJ, Schulman KA. Characteristics of nontraumatic subarachnoid
hemorrhage in the United States in 2003.
Neurosurgery 2007;​61:​1131-8.
15. Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A,
Linn FH, de Rooij NK, Rinkel GJ. Changes
in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according
to age, sex, and region: a meta-analysis.
Lancet Neurol 2009;​8:​635-42.
16. Huang J, van Gelder JM. The probability of sudden death from rupture of intra-

cranial aneurysms: a meta-analysis. Neurosurgery 2002;​51:​1101-7.
17. Bassi P, Bandera R, Loiero M, Tognoni
G, Mangoni A. Warning signs in subarachnoid hemorrhage: a cooperative study.
Acta Neurol Scand 1991;​84:​277-81.
18. Polmear A. Sentinel headaches in aneurysmal subarachnoid haemorrhage: what
is the true incidence? A systematic review.
Cephalalgia 2003;​23:​935-41.
19. Matsuda M, Watanabe K, Saito A,
Matsumura K, Ichikawa M. Circumstances,
activities, and events precipitating aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Stroke
Cerebrovasc Dis 2007;​16:​25-9.
20. Meurer WJ, Walsh B, Vilke GM, Coyne
CJ. Clinical guidelines for the emergency
department evaluation of subarachnoid
hemorrhage. J Emerg Med 2016;​50:​696-701.
21. Edlow JA. Diagnosing headache in the
emergency department: what is more important? Being right, or not being wrong?
Eur J Neurol 2008;​15:​1257-8.
22. Kowalski RG, Claassen J, Kreiter KT,

et al. Initial misdiagnosis and outcome
after subarachnoid hemorrhage. JAMA
2004;​291:​866-9.
23. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading
Scale. J Neurosurg 1988;​68:​985-6.
24. Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as
related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg 1968;​28:​14-20.
25. Rowland MJ, Hadjipavlou G, Kelly M,
Westbrook J, Pattinson KT. Delayed cerebral ischaemia after subarachnoid haemorrhage: looking beyond vasospasm. Br J
Anaesth 2012;​109:​315-29.

n engl j med 377;3 nejm.org  July 20, 2017

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

265


Clinical Pr actice

26.Macdonald RL, Pluta RM, Zhang JH.
Cerebral vasospasm after subarachnoid
hemorrhage: the emerging revolution. Nat
Clin Pract Neurol 2007;​3:​256-63.
27.Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the
management of aneurysmal subarachnoid
hemorrhage: a guideline for healthcare
professionals from the American Heart

Association/American Stroke Association.
Stroke 2012;​43:​1711-37.
28.Cortnum S, Sørensen P, Jørgensen J.
Determining the sensitivity of computed
tomography scanning in early detection
of subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2010;​66:​900-3.
29.Sayer D, Bloom B, Fernando K, et al.
An observational study of 2,248 patients
presenting with headache, suggestive of
subarachnoid hemorrhage, who received
lumbar punctures following normal computed tomography of the head. Acad
Emerg Med 2015;​22:​1267-73.
30.Czuczman AD, Thomas LE, Boulanger AB, et al. Interpreting red blood
cells in lumbar puncture: distinguishing
true subarachnoid hemorrhage from traumatic tap. Acad Emerg Med 2013;​20:​247-56.
31. Shimoda M, Hoshikawa K, Shiramizu
H, Oda S, Matsumae M. Problems with
diagnosis by fluid-attenuated inversion
recovery magnetic resonance imaging in
patients with acute aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurol Med Chir (Tokyo) 2010;​50:​530-7.
32. Agid R, Andersson T, Almqvist H, et al.
Negative CT angiography findings in patients with spontaneous subarachnoid
hemorrhage: when is digital subtraction
angiography still needed? AJNR Am J Neuroradiol 2010;​31:​696-705.
33.Jane JA, Winn HR, Richardson AE.
The natural history of intracranial aneurysms: rebleeding rates during the acute
and long term period and implication for
surgical management. Clin Neurosurg
1977;​24:​176-84.
34.Kassell NF, Torner JC. Aneurysmal

rebleeding: a preliminary report from the
Cooperative Aneurysm Study. Neurosurgery 1983;​13:​479-81.
35. Naidech AM, Janjua N, Kreiter KT, et
al. Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage.
Arch Neurol 2005;​62:​410-6.

36. Ortega-Gutierrez S, Thomas J, Reccius

A, et al. Effectiveness and safety of nicardipine and labetalol infusion for blood
pressure management in patients with
intracerebral and subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2013;​18:​13-9.
37. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O,
Yu Z, Saveland H, Jakobsson KE. Immediate administration of tranexamic acid and
reduced incidence of early rebleeding after
aneurysmal subarachnoid hemorrhage:
a prospective randomized study. J Neurosurg 2002;​97:​771-8.
38. Starke RM, Kim GH, Fernandez A, et
al. Impact of a protocol for acute antifibrinolytic therapy on aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage. Stroke
2008;​39:​2617-21.
39. Gilmore E, Choi HA, Hirsch LJ, Claassen J. Seizures and CNS hemorrhage:
spontaneous intracerebral and aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurologist 2010;​16:​165-75.
40.Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al.
International Subarachnoid Aneurysm
Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients
with ruptured intracranial aneurysms:
a randomised trial. Lancet 2002;​360:​126774.
41.Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al.
International Subarachnoid Aneurysm Trial
(ISAT) of neurosurgical clipping versus
endovascular coiling in 2143 patients

with ruptured intracranial aneurysms:
a randomised comparison of effects on
survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion.
Lancet 2005;​366:​809-17.
42.Spetzler RF, McDougall CG, Albuquerque FC, et al. The Barrow Ruptured
Aneurysm Trial: 3-year results. J Neurosurg 2013;​119:​146-57.
43. Spetzler RF, McDougall CG, Zabramski JM, et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 6-year results. J Neurosurg
2015;​123:​609-17.
44.Boogaarts HD, van Amerongen MJ,
de Vries J, et al. Caseload as a factor for
outcome in aneurysmal subarachnoid
hemorrhage: a systematic review and
meta-analysis. J Neurosurg 2014;​120:​60511.
45.Rosenwasser RH, Chalouhi N, Tjoumakaris S, Jabbour P. Open vs endovascu-

lar approach to intracranial aneurysms.
Neurosurgery 2014;​61:​Suppl 1:​121-9.
46.Dorsch NW, King MT. A review of
cerebral vasospasm in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. I. Incidence and
effects. J Clin Neurosci 1994;​1:​19-26.
47.Kassell NF, Torner JC, Haley EC Jr,
Jane JA, Adams HP, Kongable GL. The International Cooperative Study on the Timing
of Aneurysm Surgery. 1. Overall management results. J Neurosurg 1990;​73:​18-36.
48. Lucke-Wold BP, Logsdon AF, Manoran­
jan B, et al. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage and neuroinflammation: a comprehensive review. Int J Mol Sci 2016;​17:​
497.
49. McConnell ED, Wei HS, Reitz KM, et
al. Cerebral microcirculatory failure after
subarachnoid hemorrhage is reversed by
hyaluronidase. J Cereb Blood Flow Metab

2016;​36:​1537-52.
50.Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin
VL, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane
Database Syst Rev 2007;​3:​CD000277.
51. Lennihan L, Mayer SA, Fink ME, et al.
Effect of hypervolemic therapy on cerebral blood flow after subarachnoid hemorrhage: a randomized controlled trial.
Stroke 2000;​31:​383-91.
52.
Zwienenberg-Lee M, Hartman J,
Rudisill N, et al. Effect of prophylactic
transluminal balloon angioplasty on cerebral vasospasm and outcome in patients
with Fisher grade III subarachnoid hemorrhage: results of a phase II multicenter,
randomized, clinical trial. Stroke 2008;​
39:​1759-65.
53. Samuels O, Webb A, Culler S, Martin
K, Barrow D. Impact of a dedicated neurocritical care team in treating patients with
aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Neurocrit Care 2011;​14:​334-40.
54.Nyquist P, Jichici D, Bautista C, et al.
Prophylaxis of venous thrombosis in neurocritical care patients: an executive summary of evidence-based guidelines. Critical Care Med 2017;​45(3):​476-9.
55. Mitchell P, Kerr R, Mendelow AD, Molyneux A. Could late rebleeding overturn
the superiority of cranial aneurysm coil
embolization over clip ligation seen in
the International Subarachnoid Aneurysm
Trial? J Neurosurg 2008;​108:​437-42.
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society.

nejm clinical practice center

Explore a new page designed specifically for practicing clinicians,

the NEJM Clinical Practice Center, at NEJM.org/clinical-practice-center.
Find practice-changing research, reviews from our Clinical Practice series,
a curated collection of clinical cases, and interactive features
designed to hone your diagnostic skills.

266

n engl j med 377;3 nejm.org  July 20, 2017

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by Long Nguyen Tung on March 1, 2019. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2017 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.