DƯỢC LÂM SÀNG SỬ DỤNG CORTICOIDS

SỬ DỤNG CORTICOIDS TRONG LÂM SÀNG

DS. Nguyễn Thị Hạnh
Bộ môn Dược lâm sàng


1. CẤU TẠO TUYẾN THƯỢNG THẬN

Mineralo
corticoid

Gluco corticoid

Androgen


2. NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL

ĐIỀU HOÀ SẢN XUẤT CORTISOL



2. NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL

2.1. Nhịp ngày - đêm


2. NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL

2.2. Ảnh hưởng các yếu tố bất lợi

2. NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL

2.3. Sự tăng kéo dài mức GC trong máu



U thượng thận, u tuyến yên



Dùng liều cao GC kéo dài : ức chế trục HPA


3. Các tác dụng của corticoid


3.2. Tác dụng không mong muốn

3.1. Tác dụng sinh lý

Chuyển hóa

Glucid

Lipid

Protid

Cơ quan

Nước,

Thần

điện giải

kinh

Máu

Tiêu

Mô

hóa

hạt

trung
ương

9


Tác dụng trên chuyển hóa
Nước và
Glucid

Protid

Lipid
điện giải

- Tăng tạo, giảm

-Giảm nhập

sử dụng glucose ở

amin vào tế bào

mô

-Tăng acid

acid

amin

=> Tăng glucose

máu

máu

-Tăng dị hóa

-Hủy lipid trong
tế bào mỡ

-Tăng acid béo tự do
-Phân bố lại mỡ
trong cơ thể

protid

-

Gây ĐTĐ

tạm thời hoặc

-

vững => rạn da

-

-

ĐTĐ

-

RL lipid máu

-

HC Cushing:

nước và Na+ ở ống thận

- Tăng thải K+
- Tăng thải

Ca2+ qua thận,

giảm hấp thu ở ruột

Mô lympho

mặt, nửa thân trên (mặt
tròn như mặt trăng, bướu

- Thưa xương,

+ Mỡ tập trung nhiều ở

teo

lưng trâu).

-

+ Nửa thân dưới

Thưa xương

giáp

- Phù, tăng huyết áp
- Giảm K+ máu

kèm bền

vĩnh viễn
Nặng thêm

thu

=> Cường cận

Teo cơ

-Mô liên kết

- Tăng tái hấp

và các chi teo.

loãng

xương

- Chậm phát

triển

ở

trẻ em

10


Tác dụng trên cơ quan, mô

Thần kinh trung
ương

-Giai đoạn

học

đầu:

kích thích, lạc

-Tăng tiết

acid dịch

vị, pepsin

chất nhầy (PG)

Bứt rứt, bồn

-Giảm số

=> Viêm loét dạ

chồn, lo âu, khó

bào lympho

ngủ

lượng tế

-Ức chế

- Đục thủy tinh
nguyên

thể

bào sợi

cầu, tiểu cầu

sau:

Mắt

Mô hạt

-Giảm sản

-Giai đoạn

•
•

-Tăng đông máu
-Tăng số lượng

Tiêu hóa

hồng cầu, bạch

quan

•

Huyết

xuất

-Ức chế mô

- Tăng nhãn
hạt

áp

=> Chậm liền sẹo
vết thương

dày
– tá tràng

Trầm cảm
Cảm giác thèm
ăn

11


TT

Nhóm

Biểu hiện TDKMM

1

Toàn thân

2

Chuyển hóa

- Đái tháo đường. RL lipid máu

3

Da

-Tăng nguy cơ nhiễm trùng da

3.2.

Cơ chế

Phù, tăng huyết áp

n

Tác dụng không mong muố
của glucocorticoid

-Mỏng da, dễ thâm tím. Rạn da, trứng cá
-Chậm liền sẹo vết thương
4

Mỡ

- Tái phân bố lại mỡ trong cơ thể: mặt tròn như mặt trăng, bướu lưng trâu, béo trung tâm,
nửa thân dưới và các chi teo

5

Cơ, xương

-

Teo cơ, nhược cơ, yếu cơ
Loãng xương, thưa xương => gãy xương dài, lún

đốt sống, hoại tử vô khuẩn xương đùi

-

Chậm phát triển ở trẻ em

6

Tiêu hóa

- Viêm loét dạ dày – tá tràng

7

Miễn dịch

-Suy giảm miễn dịch => Dễ nhiễm trùng cơ hội
-Giảm hiệu quả, tăng nguy cơ của vaccin.

8

Huyết học

-Tăng đông máu, giảm số lượng lympho

9

TKTƯ

- RL cảm xúc…, trầm càm. Cảm giác thèm ăn

10

Mắt

- Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp.

11

Điện giải đồ

- Tăng natri máu. Giảm kali, calci máu.

12

Thượng thận

- Dừng đột ngột => Suy thượng thận cấp.

23


3.3. Các tác dụng ứng dụng điều trị



Tác dụng chống viêm



Tác dụng chống dị ứng



Tác dụng ức chế miễn dịch

Tác dụng điều trị đạt được khi nồng độ cortisol trong máu cao hơn nồng độ sinh lý=> nguyên
nhân dễ dẫn đến các tai biến trong điều trị.

26


3.3.1. Tác dụng chống viêm



Tác dụng trên nhiều giai đoạn của viêm:



Ức chế mạnh di chuyển bạch cầu



Giảm hoạt động thực bào của đại thực bào, bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất
các cytokin.



Ức chế giải phóng các lysozym, gốc tự do



Giảm hóa ứng động



Giảm sản xuất, giảm hoạt tính của các chất
trung gian hóa học của viêm



Không phụ thuộc nguyên nhân gây viêm.

27


Glucocorticoid

Lipocortin
Phospholipid màng (tế bào tổn thương)
(-)
Phospholipase A2
Acid arachidonic
Lipooxygenase (LOX)
Leucotrien

Cyclooxygenase (COX)
Các prostaglandin

3.3.2. Tác dụng chống dị ứng

KN + KT

Phosphatidyl-inositol diphosphat
(+)
(màng tế bào)

Histamin

(+)

Bradykinin

Phospholipase C

…….

Diacyl glycerol

Inostiol triphosphat

Chất truyền tin thứ 2

Giải phóng

(-)

histamin,
bradykinin…

Glucocorticoid

Tác dụng chống dị ứng mạnh!
29


3.3.2.Tác dụng chống dị ứng

Phản ứng dị ứng = các IgE hoạt hóa trên các receptor đặc hiệu ở dưỡng bào (mastocyte) gắn với bạch cầu ưa base dưới
tác dụng của dị nguyên => hoạt hóa phospholipase C
Phospholipase C tách phosphatidyl - inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacyl - glycerol và inositoltriphophat. Hai
chất này đóng vai trò "người truyền tin thứ hai", làm các hạt ở bào tương của tế bào giải phóng các chất trung gian hóa học của
phản ứng dị ứng: histamin, serotonin
Glucocorticoid ức chế phospholipase C => phong tỏa sự giải phóng trung gian hóa học của phản ứng dị ứng. Như vậy, IgE
gắn trên dưỡng bào nhưng không hoạt hóa được những tế bào đó. Glucocorticoid là những chất dị ứng mạnh?????


3.3.3.Tác dụng ức chế miễn dịch






Tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào.
Ức chế tăng sinh tế bào lympho T
Giảm hoạt tính gây độc tế bào của T8 và NK.

Suy giảm chức năng của đại thực bào





Diệt khuẩn
Gây độc tế bào
Nhận dạng kháng nguyên

30


4. Chỉ định của glucocorticoid
Chỉ định điều trị

Chỉ
định
bắt

Chống

buộc

viêm

- Viêm khớp

thận cấp và
mạn

miễn dịch

ngoài da

-Viêm da

dị ứng

dạng thấp

-Thấp khớp
-Hen phế

Bệnh

ứng

-Tình trạng

-Viêm khớp
- Suy thượng

Chống dị

Ức chế

-HC thận
-Bệnh hệ

-Eczema
hư
thống:

Lupus, xơ cứng bì
cấp

dị ứng

-Vẩy nến
-Lupus

v.v…

đỏ

-Ghép tạng

…..

ban

quản

- Đường dùng: toàn thân/ tại chỗ
- Dùng tại chỗ có thể gây TDKMM toàn thân!

31

4. Chỉ định

Chỉ định bắt buộc: thay thế sự thiếu hụt hormon
1. Suy thượng thận cấp
- Bù thể tích tuần hoàn và muối: NaCl 0,9% ≥ 1 lít (5% trọng lượng cơ thể trong 24 giờ).
- Glucocorticoid liều cao: Hydrocortison 100 mg tiêm tĩnh mạch. Sau đó 50-100 mg x 8 giờ/ lần trong ngày đầu. Sau 24
đến 72 giờ thay bằng tiêm bắp hoặc uống 25mg x 8 giờ/ lần
2. Suy thượng thận mạn tính (bệnh Addison)


4. Chỉ định

Chỉ định thông thường trong chống viêm và ức chế miễn dịch
1. Viêm khớp, viêm khớp dạng thấp
Một khi đã dùng corticoid thì phải dùng hàng năm. Vì thế rất dễ có tai biến
Liều đầu tiên thường là prednison 10 mg (hoặc tương đương).
Khi đau quá: triamcinolon acetonid 5-20 mg tiêm ổ khớp (chỉ làm tại bệnh viện, thật vô khuẩn)
2. Bệnh thấp tim
Chỉ dùng corticoid khi salycylat không có tác dụng.
Bệnh nặng, corticoid có hiệu quả nhanh. Liều prednison 40mg/ngày.
Khi ngừng corticoid, bệnh có thể trở lại. Nên phối hợp với salicylat.
3. Các bệnh thận
Hội chứng thận hư và lupus ban đỏ: prednison 60mg/ ngày (trẻ em 2mg/ kg) trong 3-4 tuần. Liều duy trì 3 ngày / tuần, kéo dài tới
hàng năm.


4. Chỉ định

4. Các bệnh hệ thống collagen
Xơ cứng bì (sclerodermia): không chịu thuốc.

Viêm đa cơ, viêm nút quanh mạch, viêm đa cơ do thấp: prednison 1mg/ kg/ ngày. Giảm dần.
Lupus ban đỏ toàn thân ngẫu phát: prednison 1 mg/ kg/ ngày. Sau 48 giờ nếu giảm bệnh, tăng mỗi ngày 20 mg cho đến khi có đáp
ứng, Sau dùng liều suy trì 5 mg/ tuần. Có thể dùng thêm salicylat, azathioprin, cyclophosphamid.
5. Bệnh dị ứng
Dùng thuốc chống dị ứng: kháng histamin, adrenalin trong các biểu hiện cấp tính. Corticoid có tác dụng chậm.
6. Hen
- Dùng corticoid dạng khí dung, cùng với các thuốc giãn phế quản (thuốc cường β2 adrenergic, theophylin…).
- Đề phòng tai biến, nhiễm nấm candida đường mũi họng.


4. Chỉ định

7. Bệnh ngoài da
- Ngoài tác dụng chung, khi bôi ngoài, corticoid ức chế tại chỗ sự phân bào, vì vậy có tác dụng tốt trong điều trị bệnh
vẩy nến và các bệnh da có tăng sinh tế bào.
- Trên da bình thường, khoảng 1% liều hydrocortison được hấp thu. Nếu băng ép, có thể làm tăng hấp thụ đến 10
lần. Sự hấp thu tùy thuộc từng vùng da bôi thuốc, tăng cao ở vùng da viêm, nhất là vùng tróc vẩy.


4. Chỉ định

7. Bệnh ngoài da
Chỉ định: Các chỉ định chính được sắp xếp theo thứ tự tác dụng từ mạnh đến yếu:
- Tác dụng tốt: viêm da dị ứng, viêm tiết bã nhờn, liken đơn mạnh tính, ngứa hậu môn, giai đoạn muộn của viêm da
dị ứng tiếp xúc và viêm da kích ứng, viêm da dạng eczema, vẩy nến.
- Tác dụng vừa phải: lupus ban đỏ, vẩy nến ở gan bàn tay hoặc gan bàn chân, liken, pemphigus, lang trắng.
Tác dụng không mong muốn
- Bôi thuốc trên diện rộng, kéo dài, nhất là cho trẻ em, thuốc có thể được hấp thu, gây tai biến toàn thân, trẻ chậm
lớn.
- Tác dụng tại chỗ: teo da, xuất hiện các điểm giãn mao mạch, chấm xuất huyết, ban đỏ, sần, mụn mủ, trứng cá, mất

sắc tố da, tăng áp lực nhãn cầu…


5. Chống chỉ định








Nhiễm khuẩn, nhiễm nấm chưa có điều trị đặc hiệu
Loét dạ dày – tá tràng
Loãng xương
Viêm gan
Dùng cùng vaccin sống
Thận trọng cho người bệnh ĐTĐ, THA

25