Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị tấn công bệnh nhân viêm thận lupus có sử dụng Mycophenolate Mofetil
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (605.42 KB, 33 trang )
BỘ GIÁO DỤC
BỘ QUỐC
VÀ ĐÀO TẠO
PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
BÙI VĂN KHÁNH
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU
QUẢ ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG BỆNH NHÂN VIÊM
THẬN LUPUS CÓ SỬ DỤNG MYCOPHENOLATE
MOFETIL
Chuyên nganh: KHOA H
̀
ỌC Y SINH
Ma sô:
̃ ́ 9720101
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
22
HÀ NỘI 2020
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1
PGS.TS. NGUYỄN ĐẶNG DŨNG
2
PGS.TS. NGUYỄN VĂN ĐOÀN
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án được bảo vệ trước Hôi đồng chấm luận án Tiến sĩ
cấp Trường tại Học viện Quân Y.
Vào hồi giờ, ngày tháng năm 2020
Có thể tìm luận án tại:
Thư viện Quốc gia Việt Nam
5
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài.
Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosusSLE) là một bệnh
tự miễn được mô tả đầu tiên, đặc trưng bởi tổn thươ ng phức tạp nhiều hệ
thống cơ quan trong cơ th ể, do c ơ th ể s ản su ất ra các tự kháng thể. Hiện không
có một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh SLE. Bộ tiêu chuẩn chẩn đoán SLE
đượ c đề xuất lần đầu tiên năm 1971 bởi hội khớp học Mỹ (American College of
Rheumatology ACR), bộ tiêu chuẩn này đươ c cập nhật hai lần sau đó vào năm
1982 và 1997. Năm 2012 một bộ tiêu chuẩn mới của hệ thống liên minh lâm sàng
quốc tế (Systemic International Collaborating Clinics 2012 SLICC 2012) đề xuất
chẩn đoán bệnh SLE với việc m ở rộng các tiêu chuẩn chẩn đoán.
Biểu hiện lâm sàng bệnh SLE đa dạng do bệnh gây tổn thương ở nhiều cơ
quan của cơ thể. Tổn thương thận lupus là yếu tố tiên lượng nặng của bệnh, cũng
như làm tăng tỉ lệ tử vong.
Rối loạn miễn dịch trong bệnh SLE đặc trưng bởi sự tương tác phức tạp
giữa các tế bào lympho B, sự hoạt hoá bất thường của tế bào lympho T và các tế
bào trình diện kháng nguyên. Sự tương tác này làm tăng sản xuất các cytokine, các
tự kháng thể như kháng thể kháng nhân (ANAantinuclear antibody), kháng thể
kháng chuỗi kép (DsDNAantidoublestranded), kháng thể kháng phospholipid, và
kháng thể Smith (antiSm)… và sự hình thành các phức hợp miễn dịch, hoạt hoá hệ
thống bổ thể dẫn tới huỷ hoại các mô, cơ quan gây ra triệu chứng trên lâm sàng.
Điều trị viêm thận lupus luôn là vấn đề được các nhà nghiên cứu trên thế giới
quan tâm và nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên phân loại, đánh giá vai trò của
thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị viêm thận lupus.
Mycophenolate mofetil (MMF) là thuốc ức chế miễn dịch mới, có khả năng
ức chế sự biệt hoá cả lympho bào T và B, nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng đánh giá vai trò của MMF trong điều trị viêm thận lupus. Gần đây các
hướng dẫn điều trị viêm thận lupus trên thế giới, cũng như tại Việt Nam , đã đồng
thuận việc sử dụng MMF trong điều trị viêm thận lupus.
Ở Việt nam hiện chưa có nghiên cứu đánh giá sự thay đổi miễn dịch và hiệu
quả của MMF trong điều trị tấn công bệnh nhân viêm thận lupus. Vì vậy chúng tôi
tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị tấn công
bệnh nhân viêm thận lupus có sử dụng Mycophenolate mofetil” nhằm 2 mục tiêu
sau:
6
1. Khảo sát biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng và một số chỉ số miễn dịch ở
bệnh nhân viêm thận lupus sau điều trị tấn công có sử dụng Mycophenolate
mofetil.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị tấn công có sử dụng Mycophenolate mofetil ở
bệnh nhân viêm thận lupus và mối liên quan với biến đổi miễn dịch.
2. Những đóng góp mới của luận án.
Nghiên cứu đầu tiên đánh giá hiệu quả điều trị và sự biến đổi miễn dịch ở
bệnh nhân viêm thận lupus người lớn được điều trị tấn công với phác đồ có sử dụng
MMF. Nghiên cứu này có thể được sử dụng để so sánh với các nghiên cứu trong nước
và trên thế giới.
Nghiên cứu đầu tiên tại Trung tâm Dị ứng MDLS Bệnh viện Bạch Mai
tiến hành sinh thiết thận để lựa chọn bệnh nhân chỉ định điều trị MMF theo kết
quả mô bệnh học sinh thiết thận. Nghiên cứu này mở đầu cho quyết định sinh
thiết thận ở bệnh nhân viêm thận lupus trở nên thường quy tại Trung tâm trước
khi quyết định điều trị.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm thận lupus được điều
trị phác đồ có MMF đạt đáp ứng điều trị cao. Nghiên cứu cung cấp thêm thông tin
cho các bác sỹ thực hành lâm sàng có thêm lựa chọn điều trị phù hợp cho bệnh
nhân viêm thận lupus, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ do hạn
chế của liệu pháp điều trị Cyclophosphamide có nguy cơ cao gây suy buồng trứng
và để lại di chứng không có khả năng sinh con sau điều trị.
3. Bố cục của luận án
Luận án gồm 150 trang trong đó: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 44
trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả nghiên cứu 36 trang,
bàn luận 49 trang, kết luận 2 trang, và hạn chế của nghiên cứu 1 trang
Luận án có 63 bảng, 3 hình và 15 biểu đồ
Tài liệu tham khảo gồm tài liệu 142 tài liệu tham khảo (25 tiếng việt,117 tiếng
anh)
Chương 1: TỔNG QUAN
1.Chẩn đoán bệnh SLE và viêm thận lupus
1.1. Chẩn đoán bệnh SLE
SLE là bệnh lý tự miễn phức tạp, tổn thương nhiều hệ thống cơ quan, do đó
việc chẩn đoán không dựa vào một tiêu chuẩn vàng, mà cần dựa trên tập hợp nhiều
triệu chứng để đảm bảo độ chính xác và tin cậy cao. Chính vì điều này nên có sự ra
7
đời bộ tiêu chuẩn chẩn đoán SLE được Hội khớp học Mỹ (American College of
Rheumatology ACR) xây dựng lần đầu năm 1971, sau đó có sửa đổi hai lần vào năm
1982 và 1997 nhằm khắc phục những hạn chế của bộ tiêu chuẩn cũ. Năm 2012, hệ
thống liên minh lâm sàng quốc tế (Systemic Lupus International Collaborating
ClincsSLICC) đã đề xuất một bộ tiêu chuẩn mới với sự mở rộng thêm đặc điểm
cho tiêu chuẩn chẩn đoán với 11 tiêu chuẩn lâm sàng và 6 tiêu chuẩn miễn dịch.
Chẩn đoán xác định SLE theo bộ tiêu chuẩn ACR1997
Bệnh nhân được chẩn đoán SLE khi có 4 trên 11 tiêu chuẩn, áp dụng bộ tiêu
chuẩn này trong chẩn đoán SLE ở cộng đồng có độ nhạy và độ đặc hiệu lên tới
96%, tuy nhiên kết quả này có sự thay đổi ở những nhóm nghiên cứu khác nhau
trên đối tượng nghiên cứu khác nhau.
Chẩn đoán xác định SLE theo bộ tiêu chuẩn SLICC 2012
Bệnh nhân được chẩn đoán SLE khi có ít nhất 4 trên 17 tiêu chuẩn với ít
nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn miễn dịch hoặc viêm thận lupus có
kháng thể ANA hoặc kháng thể kháng DsDNA dương tính.
1.2. Chẩn đoán bệnh viêm thận lupus
Bệnh nhân viêm thận lupus được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Hội khớp
học Mỹ( ACR)
Bệnh nhân được chẩn đoán SLE theo ACR 1997.
Bệnh nhân có xét nghiệm protein niệu kéo dài > 0,5mg/24 giờ hoặc
3+ với que thử và/ hoặc trụ tế bào (hồng cầu, bạch cầu, cả hai).
Bệnh nhân có bằng chứng viêm thận lupus trên sinh thiết thận.
2.Cơ chế bệnh sinh viêm thận lupus
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của SLE rất phức tạp , có sự tham gia của
nhiều yếu tố như gen, hormone giới tính, yếu tố môi trường...
Cơ chế bệnh sinh của SLE có thể được giải thích theo nhiều cơ chế khác
nhau, tuy nhiên chúng đều được chia làm hai giai đoạn là giai đoạn đáp ứng miễn
dịch hệ thống và giai đoạn tổn thương mô cơ quan đích.
Giai đoạn đáp ứng miễn dịch hệ thống: ở bệnh nhân SLE được đặc trưng
bởi cơ chế hoạt hóa các tế bào T và B tự miễn, phản ứng với những kháng nguyên
nguồn gốc từ nhân tế bào, kết quả là các tế bào lympho B tự miễn sản xuất các
tự kháng thể, điển hình là kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng dsDNA.
Bên cạnh sự hoạt động của con đường miễn dịch thu được, các tế bào của hệ
thống miễn dịch bẩm sinh bao gồm tế bào sao (Dendritic cell DC) và đại thực bào
cũng được hoạt hoá ở bệnh nhân viêm thận lupus.
8
Giai đoạn tổn thương tế bào đích: mặc dù có nhiều tế bào và cơ quan đích
khác nhau bị tổn thương trong bệnh SLE, tuy nhiên cơ chế bệnh sinh gây nên các
tổn thương đó có vẻ như khá giống nhau như các mô cơ quan đích bị tổn thương
đều có thâm nhiễm bạch cầu có thẩm quyền miễn dịch cũng như các tế bào không
có thẩm quyền miễn dịch, sự lắng đọng các phức hợp kháng nguyên tự kháng thể
và hoạt hoá bổ thể tại mô cơ quan đích, đặc biệt là tại cầu thận gây nên bệnh
viêm thận lupus.
2.1. Vai trò của tự kháng thể
Vai trò của kháng thể kháng nhân (antinuclear antibodies ANAs) và
nucleosome trong viêm thận lupus.
Phát hiện kháng thể kháng nhân được coi như một tiêu chuẩn đặc hiệu trong 11
tiêu chuẩn chẩn đoán SLE do hội khớp học Mỹ đề xuất lần đầu năm 1971. Năm 1948
Hargraves và cộng sự lần đầu tiên mô tả tế bào LE (Lupus Erythematosus một loại
bạch cầu trung tính trưởng thành có khả năng thực bào nhân tế bào) khởi đầu cho sự
tồn tại của khái niệm tự kháng thể. Sau đó khái niệm kháng thể kháng nhân và kháng
thể kháng dsDNA được đưa ra vào năm 1957, kháng thể kháng Sm được mô tả bởi
Tan và Kunkel vào năm 1966.
Vai trò của kháng thể kháng dsDNA và phức hợp miễn dịch trong bệnh viêm
thận lupus.
Lần đầu tiên vai trò của kháng thể kháng dsDNA ở bệnh nhân SLE được mô
tả năm 1957, và sau đó là trên bệnh nhân viêm thận lupus. Tiếp theo, nhiều nhà
nghiên cứu đã đưa ra những thực nghiệm tiêm kháng thể antidsDNA vào chuột
hoặc người có thể gây ra hội chứng giống bệnh SLE. Hiện có 3 cơ chế được thừa
nhận giải thích khả năng kháng thể kháng dsDNA lắng đọng tại thận. Cơ chế đầu
tiên, dựa trên sự hình thành phức hợp giữa tự kháng thể kháng dsDNA với kháng
nguyên dsDNA, nucleosome được giải phóng ra từ những tế bào chết theo chương
trình và phức hợp này có thể lắng đọng tại thận gây ra phản ứng viêm mạnh mẽ
tại thận, nguyên lý của sự lắng đọng này là do các tự kháng thể tích điện dương
gắn đặc hiệu với kháng nguyên dsDNA tích điện âm hoặc gắn với màng đáy cầu
thận tích điện âm. Cơ chế thứ hai gợi ý khả năng gắn của kháng thể kháng dsDNA
trực tiếp lên các tế bào thận thông qua việc các phức hợp kháng nguyên dsDNA và
nucleosome bị bẫy tại hệ thống lưới cầu thận và kháng thể kháng màng cầu thận
đã được xác định là đóng vai trò tương tác tích cực giữa phức hợp dsDNA
nucleosome và mạng lưới cầu thận cũng dẫn tới quá trình viêm mạnh mẽ tại cầu
thận. Cơ chế thứ ba dựa trên phản ứng chéo giữa những kháng nguyên nội sinh
của cầu thận không có dsDNA với kháng thể kháng dsDNA, những kháng nguyên
cầu thận không có dsDNA như laminin, heparan sulfate, collagen type IV của màng
9
cầu thận, alphaactinin, Ribosomal P protein của tế bào màng, ribosomal P protein
của tế bào nội mạch thận, tất cả các kháng nguyên này đều được nhận dạng và
gắn vào bởi kháng thể kháng DNA tại thận.
2.2. Vai trò của bổ thể
Hệ thống bổ thể là thành phẩn thể dịch của hệ thống miễn dịch tự nhiên có
chứa khoảng 30 protein, tồn tại dưới hai dạng lưu thông trong máu và dạng bám
dính trên màng tế bào. Mặc dù sự hoạt hoá của hệ thống bổ thể gây tổn thương
mô và cơ quan, tuy nhiên nhiều nghiên cứu trên chuột và sau đó trên bệnh nhân
SLE đều cho rằng thiếu hụt các thành phần của bổ thể theo con đường cổ điển
như C1q, C1r, C2 và C4 dễ dẫn đến bệnh SLE. Kháng thể kháng C1q (antiC1q) có
độ đặc hiệu và độ nhạy cao trong chẩn đoán SLE. Các nghiên cứu in vitro chỉ ra
rằng antiC1q đóng vai trò kết nối tự kháng thể với bổ thể và phức hợp bổ thể,
dẫn tới làm tăng tổn thương viêm thận lupus. AntiC1q có liên quan chặt chẽ với
tổn thương thận lupus.
10
2.3. Vai trò của các tế bào miễn dịch
Tế bào Lympho T: Lympho bào T phổ biến hơn lympho bào B khi quan sát
sự thâm nhiễm của tế bào lympho trên tiêu bản sinh thiết thận, bao gồm cả tế bào
lympho TCD4+ và lympho TCD8+. Nghiên cứu về các tế bào này gặp nhiều khó
khăn do sự hạn chế về mẫu sinh thiết thận. Một vài nghiên cứu cho thấy rằng các
tế bào lympho TCD4+ trong bệnh viêm thận lupus đang nghiêng về kiểu hình Th1,
đặc biệt ở những bệnh nhân có viêm thận tăng sinh, nhưng những phát hiện này đã
không được thừa nhận rộng rãi.
Lympho bào B: Cả hai loại tế bào B và plasma đều được tìm thấy ở thận
bệnh nhân viêm thận lupus. Nghiên cứu trên chuột cho thấy các mô viêm sẽ trở
thành nơi ở lạc chỗ của tế bào plasma. Phân tích các thụ thể Ig của tế bào lympho
B được phân lập từ mảnh sinh thiết mô thận bệnh nhân lupus cho thấy bằng
chứng của việc phát triển đơn dòng, chỉ ra rằng phản ứng miễn dịch xảy ra tại
chỗ, những phát hiện này cùng với bằng chứng của sự phát triển tế bào lympho T
đơn dòng, tiếp tục hỗ trợ cho giả thuyết rằng kháng nguyên thận điều khiển đáp
ứng miễn dịch tại chỗ có thể khuếch đại tổn thương mô thận.
Đại thực bào: Đại thực bào và tế bào đuôi gai từ lâu đã được biết đến là
đóng vai trò chủ chốt trong viêm thận cấp và cả hai loại tế bào này đều được tìm
thấy thâm nhiễm tại thận bệnh nhân viêm thận lupus, tại đây những tế bào này có
thể có chức năng trình diện kháng nguyên với tế bào lympho T. Sự thâm nhiễm của
đại thực bào tại mô thận phù hợp với tiên lượng bệnh thận xấu. Do đó, đại thực
bào đã trở thành đối tượng được quan tâm đáng kể trong đa số các nghiên cứu gần
đây. Những tế bào này có tính linh hoạt cao về mặt hình thái và có khả năng đáp ứng
viêm một cách phức tạp, tuỳ thuộc vào kích thích mà chúng bộc lộ khả năng đáp
ứng khác nhau. Tình trạng viêm và hoạt hóa đại thực bào cổ điển (M1) dẫn tới đáp
ứng miễn dịch qua trung gian tế bào với IFNγ (hoặc IFNβ) và TNFα, chúng sản
xuất ra số lượng lớn các cytokine, bao gồm các interleukin 1, 6, 12, 23 và các hoá
chất gây viêm bao gồm iNOS, ROS.
3. Đặc điểm tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus
Sinh thiết thận đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân
tổn thương thận lupus, hầu hết các thành phần của thận đều bị tổn thương trong
bệnh lupus như cầu thận, ống thận, và mạch thận. Viêm thận lupus có biểu hiện
lâm sàng phức tạp cũng như tổn thương mô bệnh học rất khác nhau tuỳ từng bệnh
nhân và giai đoạn khác nhau của bệnh. Chính vì điều đó WHO đã đề xuất và đưa
ra phân loại tổn thương thận lupus dựa trên hình ảnh mô bệnh học sinh thiết thận
năm 1982 và cập nhật lại năm 1995, tiêu chuẩn này hiện đã được Hội thận học
11
quốc tế/Hội bệnh thận học (International Society of Nephrology/Renal Pathology
Society ISN/RPS) cập nhật lại tháng 5 năm 2003 và phân loại tổn thương thận
thành 6 nhóm khác nhau.
4. Điều trị SLE và viêm thận lupus
4.1. Điều trị SLE
SLE là bệnh lý phức tạp, tổn thương nhiều hệ thống cơ quan, và tại mỗi
thời điểm lại có những tổn thương ở các mức độ khác nhau, tiên lượng mức độ nặng
nhẹ khác nhau. Do đó không có một công thức thống nhất cho việc điều trị cho một
bệnh nhân. Liên minh Châu Âu chống lại bệnh khớp (EULAREuropean League
Against Rheumatism) lần đầu tiên đưa ra khuyến cáo điều trị bệnh SLE năm 2008 và
được cập nhật mới nhất năm 2019. Theo hướng dẫn này bệnh nhân SLE được điều
trị dựa theo mức độ hoạt động của bệnh và tổn thương cơ quan đích. Thuốc điều trị
bao gồm: Glucocorticoid (GC), Hydroxycloroquine (HCQ), Methotrexate (MTX),
Azathioprine (AZA), cyclosporine A (CsA), Cycophosphamide (CYC), MMF, chế
phẩm sinh học.
4.2. Điều trị viêm thận lupus
Mục đích tối cao của việc điều trị tổn thương thận lupus là cải thiện chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng như cải thiện tỉ lệ sống của bệnh nhân.
Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đã được tiến hành với nhiều
loại thuốc khác nhau nhằm tìm ra chiến lược điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Điều
trị viêm thận lupus dựa trên mức độ bệnh, có hay không có hình ảnh mô bệnh học, và
được chia làm 2 giai đoạn điều trị tấn công và điều trị duy trì.
4.2.1. Phác đồ điều trị viêm thận lupus tại Việt Nam do Bộ Y tế ban hành năm
2015.
Phác đồ có tổn thương thận dựa trên sinh thiết thận: nhóm I, II điều trị các
biểu hiện ngoài thận. Nhóm III nhẹ điều trị các biểu hiện ngoài thận, nặng điều trị
như nhóm IV. Nhóm IV, V điều trị tích cực bằng thuốc ức chế miễn dịch có thể lựa
chọn các thuốc sau: GC, CYC, AZA, CsA, MMF, Rituximab, Lọc huyết tương. Nhóm
VI không có chỉ định điều trị thuốc ức chế miễn dịch, điều trị thay thế như lọc máu,
ghép thận.
Phác đồ không được làm sinh thiết thận: Bệnh nhân có triệu chứng lâm
sàng, chỉ có rối loạn nhẹ về nước tiểu: protein niệu dưới 1g/24 giờ, không có hồng
cầu niệu hoặc hồng cầu niệu ít, điều trị chủ yếu các biểu hiện ngoài thận. Bệnh
nhân có hội chứng cầu thận cấp: lựa chọn thuốc điều trị ức chế miễn dịch như trong
phác đồ có sinh thiết thận.
12
4.2.2. Điều trị viêm thận lupus bằng MMF.
Nguồn gốc và sự ra đời của MMF.
MMF có tên hoá học là ester 2 morpholioethyl mycophenolic acid (MPA),
được phân lập từ Penicillium đầu những năm 1896 và được tinh chế năm 1913.
Năm 1940 MPA được biết đến như một thuốc có tác dụng chống khuẩn và chống
nấm. Cuối những năm 1960 MPA được chứng minh có vai trò ức chế tăng sinh tế
bào u và đến năm 1987 MPA được chứng minh có vai trò chống thải ghép và được
FDA cấp phép cho chỉ định chống thải ghép năm 1995. MMF ức chế chọn lọc men
inosine monophosphate dehydrogenase do đó ức chế tổng hợp nhân nucleotid của
guanosine gây ức chế sự trưởng thành và phát triển tế bào lymph B và T.
Chỉ định thuốc MMF ở bệnh nhân SLE
Gần đây nhất theo EULAR 2019 khuyến cáo MMF được chỉ định điều trị từ
mức độ nhẹ tới nặng ở SLE không có viêm thận.
Chỉ định MMF ở bệnh nhân viêm thận lupus.
Khoảng 1 thập kỷ trở lại đây MMF được xem như là một lựa chọn tối ưu
điều trị viêm thận lupus cả về hiệu quả và tính an toàn, và là một trong 2 thuốc duy
nhất được Hội khớp học Mỹ khuyến cáo điều trị tấn công viêm thận lupus nhóm III
và IV, và V.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 56 bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận lupus,
trong đó 3 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu sau sinh thiết thận, còn 53 bệnh nhân
được điều trị tấn công theo phác đồ có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch MMF tại
Trung tâm Dị ứngMDLS Bệnh viện Bạch mai từ 8/2015 đến 06/2018.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Để được chọn vào nghiên cứu bệnh
nhân phải thoả mãn tất cả các tiêu chuẩn sau
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận lupus theo Hội khớp học Mỹ
và được điều trị viêm thận lupus tại Trung tâm Dị ứng Miễn dịch
lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai theo phác đồ điều trị tấn công có sử
dụng MMF liều 2g/ ngày.
Tất cả bệnh nhân nam và nữ từ 15 tuổi đến 70 tuổi, tính tại thời điểm
nghiên cứu.
Bệnh nhân là nữ có khả năng sinh đẻ bao gồm cả đối tượng là nữ ở
tuổi vị thành niên, phải dùng biện pháp ngừa thai.
13
Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng không được nhận vào nghiên cứu nếu có
bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ nào
Bệnh nhân không thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch khác có hiệu
quả.
Bệnh nhân đang mang thai, đang nuôi con bằng sữa mẹ.
Bệnh nhân đang có biểu hiện nhiễm trùng nặng, bệnh lý ác tính như ung
thư.
Bệnh nhân có tiền sử dị ứng vơi bất kể thành phần nào của thuốc
MMF.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu nhãn mở, mô tả theo dõi dọc, so sánh trước sau điều trị
Cỡ mẫu:
Theo cỡ mẫu lâm sàng thuận tiện, tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu
n=56 bệnh nhân.
Phương pháp thu thập số liệu:
Tất cả các thông tin về bệnh nhân đượ c thu thấp theo mẫu bệnh án
nghiên cứu thống nhất tại thời điểm nghiên cứu và sau mỗi 4 tuần điều trị kéo
dài tới tuần 24.
Chỉ định điều trị MMF ở bệnh nhân viêm thận lupus
Bệnh nhân có hình ảnh sinh thiết thận nhóm III, IV, V hoặc phối hợp.
Bệnh nhân chẩn đoán xác định viêm thận lupus không đồng ý sinh
thiết thận, được hội chẩn hội đồng chuyên gia thông qua chỉ định
điều trị.
Chỉ định dừng điều trị MMF ở bệnh nhân viêm thận lupus
Bệnh nhân có biến cố do dùng MMF như giảm bạch cầu, nhiễm trùng
nặng.
Bệnh nhân không đồng ý tiếp tục dùng MMF.
Phác đồ điều trị: Bệnh nhân viêm thận lupus đủ điều kiện điều trị theo
hướng dẫn của hội khớp học Mỹ
Methylprednisonlone lọ 500mg pha truyền tĩnh mạch 1 lần/ ngày x 3
ngày. Sau giảm liều 1mg/kg/ngày trong 2 tuần, sau tiếp tục giảm liều
4mg/ 1 tuần cho tới liều duy trì 8mg/ngày.
HCQ liều 200mg/ngày
14
MMF liều 2g/ngày
Losartan liều 50mg/ ngày sáng
Truyền albumine, thuốc lợi tiểu, chế phẩm máu nếu có chỉ định.
3. Mô tả quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân được khám đánh giá các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm theo các
tiêu chí trong bệnh án nghiên cứu, các biến cố bất lợi trong quá trình điều trị tại
lần đầu tham gia nghiên cứu và sau mỗi 4 tuần tái khám cho tới tuần thứ 24 sau
điều trị.
4. Đánh giá đáp ứng điều trị
Đánh giá mức độ đáp ứng điều trị sau 3 tháng và 6 tháng
Đáp ứng hoàn toàn khi thoả mãn cả 3 điều kiện sau
Protein niệu 24 giờ sau điều trị< 0,5g/24 giờ.
MLCT sau sau điều trị > 60ml/phút.
Đáp ứng 1 phần khi thoả mãn cả 3 điều kiện sau
Protein niệu 24 giờ sau điều trị giảm > 50% so với trước điều trị
Protein niệu 24 giờ sau điều trị < 3,5g/24 giờ.
MLCT sau điều trị ổn định ± 25% hoặc cải thiện
Không đáp ứng là số bệnh nhân còn lại không thoả mãn 2 điều
kiện
5. Đánh giá tính an toàn
Khám lâm sàng nhằm phát hiện các triệu chứng do tác dụng phụ của thuốc
như dị ứng thuốc, nhiễm herpes virus…
Xét nghiệm máu và phân tích nước tiểu được lấy tại mỗi lần thăm khám
theo lịch được mô tả trong quy trình nghiên cứu để phát hiện các tác dụng phụ do
thuốc.
6. Đạo đức nghiên cứu
Đây là nghiên cứu mô tả, các đối tượng nghiên cứu tự nguyện tham gia.
Đảm bảo cung cấp thông tin đầy đủ và thích hợp tới mỗi đối tượng nghiên cứu.
7. Xử lý số liệu
Phân tích số liệu: dùng phần mềm thống kê SPSS 20.0.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới
15
Đặc điểm
Tổng số
bệnh nhân
(n=56)
56
7
43
6
Tỷ lệ %,
x̅±SD
30,21 ± 10,68
12,5
76,7
10,8
5
51
56
8,9
91,1
100
Số BN
Tuổi
< 20
2039
>40
Giới
Nam
Nữ
Tổng cộng
Nhóm bệnh nhân
sinh thiết thận (n=38)
38
6
27
5
Tỷ lệ %,
x̅±SD
31,24 ± 12,41
15,8
71,1
13,2
3
35
38
7,9
92,1
100
Số BN
Đặc điểm tuổi và giới tổng số bệnh nhân:
Nhóm tuổi hay gặp là dưới 40 tuổi với tỷ lệ 89,2%, tuổi trung bình 30,21 ±
10,68(tuổi). Gặp chủ yếu là bệnh nhân nữ (91,1%)
Đặc điểm tuổi và giới nhóm sinh thiết thận:
Nhóm tuổi hay gặp là dưới 40 tuổi với tỷ lệ 86,8%. Tuổi trung bình nhóm
bệnh nhân sinh thiết thận là 31,24 ± 12,41 (tuổi). Gặp chủ yếu nữ (92,1%)
Bảng 3.3. Chỉ số SLEDAI của nhóm bệnh nhân viêm thận lupus
Số BN nhóm
chung (n=56)
Số BN (n1=54)
Bệnh đợt cấp
0
nhẹ (< 5
(điểm)
Đợt cấp trung
4
bình (510
điểm)
Đợt cấp nặng
50
(> 10 điểm)
Chỉ số SLEDAI
20,7 ± 6,2
trung bình
(điểm)
n1 số bệnh nhân nhóm chung.
n2 số bệnh nhân sinh thiết thận.
Chỉ số
SLEDAI
Nhóm bệnh BN thiết thận (n=38)
Tỷ lệ %
0
Số BN (n2=36)
0
Tỷ lệ %
0
7,4
2
5,6
92,6
34
94,4
20,58 ± 6,46 (điểm)
Đặc điểm SLEDAI nhóm bệnh nhân nghiên cứu
16
Bệnh nhân có điểm hoạt động SLEDAI đợt cấp nặng chiếm tỷ lệ chủ yếu
92,6%. Điểm SLEDAI trung bình là 20,7 ± 6,2 (điểm).
Đặc điểm SLEDAI nhóm bệnh nhân được sinh thiết thận.
Nhóm bệnh nhân được sinh thiết thận có điểm hoạt động SLEDAI đợt cấp
nặng chiếm tỷ lệ chủ yếu (94,4%). Điểm SLEDAI trung bình là 20,58 ± 6,46
(điểm).
Bảng 3.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997
của bệnh nhân trước điều trị
STT
Triệu
chứng
4
Ban đỏ hình
cánh bướm
Ban hình
đĩa
Nhạy cảm
ánh sáng
Loét miệng
5
Viêm khớp
6
Viêm thanh
mạc
(n1=30/n2=
21)
Tổn thương
thận
RL thần
kinh
RL huyết
học
(n1=54/n2=
37)
Kháng thể
ANA
(n1=53/n2=
36)
Kháng thể
kháng ds
1
2
3
7
8
9
10
11
Số BN
nhóm
chung
(n=56)
Số BN
Nhóm bệnh nhân sinh thiết thận
(n=38)
Tỷ lệ %
Số BN
Tỷ lệ %
23
41,1
14
36,8
1
1,8
0
0
5
8,9
3
7,9
14
25
8
21,1
34
60,7
22
57,9
13
43,3
12
57,1
56
100
38
100
4
7,2
1
2,6
36
66,7
25
67,6
51
96,2
34
94,4
40
75,5
25
69,4
17
STT
Triệu
chứng
Số BN
nhóm
chung
(n=56)
Số BN
Nhóm bệnh nhân sinh thiết thận
(n=38)
Tỷ lệ %
Số BN
Tỷ lệ %
DNA
(n1=53/n2=
36)
n1 số bệnh nhân nhóm chung.
n2 số bệnh nhân sinh thiết thận.
Ở cả hai nhóm bệnh nhân được đánh giá đều cho thấy bệnh nhân viêm thận
lupus có tổn thương đa dạng nhiều mô cơ quan, chiếm tỷ lệ cao nhất là tổn
thương viêm khớp, rối loạn huyết học và viêm thanh mạc.
1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn huyết học trước điều trị.
Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu thường gặp ở cả nhóm bệnh nhân được sinh
thiết và tổng số bệnh nhân nghiên cứu lần lượt chiếm tỷ lệ là 83,8% và 77,8%.
Tỷ lệ bệnh nhân giảm số lượng bạch cầu không cao, chỉ hơn 20%. Tuy
nhiên có gần 70% bệnh nhân có giảm bạch cầu lympho ở cả hai nhóm.
Gầ n 20% b ệnh nhân có giảm ti ểu cầu dướ i 100G/l ở c ả 2 nhóm.
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn chức năng thận tại thời điểm
nghiên cứu
Hơn 40% bệnh nhân có giảm mức lọc cầu thận.
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn về albumin, mỡ máu và
enzyme gan
Giảm albumin máu và rối loạn chuyển hoá lipid máu gặp hơn 70% bệnh
nhân của cả hai nhóm. Rối loạn chức năng gan thể hiện ở 3 chỉ số GOT, GPT và
GGT quan sát thấy gặp khoảng hơn 20% ở cả hai nhóm bệnh nhân.
18
Bảng 3.8. Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá nước tiểu của bệnh nhân trước
điều trị
Chỉ số
nước tiểu
Tổng số bệnh
nhân
Protein niệu 24 giờ (g/24 giờ)
Nhóm bệnh nhân sinh thiết thận
Số BN
x̅±SD, %
56
4,14 ± 4,36
Số bệnh
nhân
38
x̅±SD, %
5,03 ± 4,88
Protein niệu 24 giờ trung bình đều cao ở cả 2 nhóm bệnh nhân phân tích.
1.3. Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch bệnh nhân
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ BN có rối loạn bổ thể trước điều trị
Tỷ lệ giảm bổ thể C3 chiếm tỷ lệ cao hơn C4 ở cả hai nhóm bệnh nhân.
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ BN có rối loạn miễn dịch trước điều trị
Tỷ lệ % bệnh nhân có kháng thể ANA dươ ng tính chiếm tỷ lệ cao ở cả
hai nhómlần lượ t là 96,2% và94,4%. Tiếp đến là tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể
kháng dsDNA. Riêng KTKĐ và Sm chi ếm tỷ l ệ thấp hơn.
1.4. Đặc điểm mô bệnh học bệnh nhân
Biểu đồ 3.7. Kết quả sinh thiết thận theo phân loại của ISN/RPS
Chúng tôi quan sát thấy 89,5% bệnh nhân sinh thiết có tổn thương thận
nhóm III, IV và V.
2. Kết quả biến đổi về lâm sàng, cận lâm sàng và các chỉ số miễn dịch sau
điều trị
2.1. Sự biến đổi lâm sàng bệnh nhân sau điều trị
Bảng 3.15. Biến đổi chỉ số SLEDAI trước điều trị và sau điều trị 6 tháng
Chỉ số SLEDAI
x̅±SD
Trước ĐT
(n=38)
21,74 ± 5,60
Sau ĐT 6
tháng (n=38)
8,05 ± 3,82
p
<0,001
Chỉ số SLEDAI trung bình sau điều trị giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
2.2. Sự biến đổi chỉ số huyết học sau điều trị
Biểu đồ 3.11. Sự biến đổi tỷ lệ % chỉ số huyết học sau điều trị
19
Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu, giảm bạch cầu, và giảm tiểu cầu cải thiện đáng
kể sau 3 và 6 tháng điều trị. Đặc biệt không còn bệnh nhân giảm tiểu cầu sau 6 tháng
điều trị.
2.3. Sự biến đổi chỉ số sinh hoá máu sau điều trị
Bảng 3.19. Sự biến đổi chỉ số sinh hóa chức năng thận
sau điều trị 6 tháng
Trước ĐT
(%, x ± SD)
̅
inh hóa máu
Sau ĐT
(%, x ± SD)
̅
x ± SD
̅
7,89 ± 3,99
5,56 ± 2,92
x ± SD
̅
93,61 ± 67,05
73,25 ± 43,13
≥ 60 (n=27)
0
81,8
< 60 (n=9)
x ± SD
̅
100
78,77± 29,62
18,2
93,79 ± 26,26
Giá trị trung bình của ure, creatinine và mức lọc cầu thận cải thiện rõ rệt sau
điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.22. Sự biến đổi giá trị albumin máu sau mỗi 4 tuần điều trị
Trước
Albumin
ĐT,
máu
x±SD
̅
Albumin 27,74 ±
máu (g/l)
5,80
P sau ĐT/ trước
ĐT
Sau ĐT
4 tuần
(n=40),
x±SD
̅
33,91 ±
6,39
Sau ĐT
8 tuần
(n=37),
x±SD
̅
34,36 ±
5,55
Sau ĐT
12 tuần
(n=36),
x±SD
̅
37,40 ±
5,44
Sau ĐT
16 tuần
(n=26),
x±SD
̅
36,77 ±
7,37
Sau ĐT
20 tuần
(n=26),
x±SD
̅
38,48 ±
5,17
Sau ĐT
24 tuần
(n=35),
x±SD
̅
39,17 ±
6,12
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Giá trị trung bình albumin máu tăng có ý nghĩa thống kê ngay sau 4 tuần điều
trị và tiếp tục tăng sau 6 tháng điều trị, với p< 0,05.
2.4. Sự biến đổi chỉ số sinh hoá nước tiểu sau điều trị
Bảng 3.25. Sự biến đổi protein niệu 24 giờ sau điều trị
Protein
niệu 24
giờ
Trước
ĐT,
x±SD
̅
Protein
4,40 ±
Sau ĐT Sau ĐT Sau ĐT Sau ĐT Sau ĐT Sau ĐT
4 tuần 8 tuần 12 tuần 16 tuần 20 tuần 24 tuần
(n=28), (n=25), (n=42), (n=26), (n=26), (n=38),
x±SD
̅
x±SD
̅
x±SD
̅
x±SD
̅
x±SD
̅
x±SD
̅
2,35 ± 2,31 ± 1,05 ± 1,24 ± 1,25 ± 1,04 ±
20
niệu 24
giờ
4, 79
3,14
2,96
(g/24
giờ)
P sau ĐT/ trước ĐT
0,002
0,006
1,28
1,89
<0,001
<0,001
2,26
1,68
<0,001
<0,001
Giá trị trung bình protein niệu 24 giờ giảm có ý nghĩa thống kê ngay sau 4
tuần điều trị, và tiếp tục giảm cho tới tuần 24, với p< 0,05.
2.5. Sự biến đổi chỉ số bổ thể sau điều trị
Bảng 3.28. Biến đổi bổ thể sau điều trị 6 tháng
Biến số
C3 (g/l), (n=23)
C4 (g/l), (n=23)
Trước ĐT
Sau ĐT
x±SD
̅
0,555 ± 0,288
0,095 ± 0,083
x±SD
̅
0,844 ± 0,299
0,276 ± 0,389
P
0,002
0,022
Giá trị trung bình của chỉ số bổ thể C3 và C4 đều tăng sau điều trị, với p<
0,05.
2.6. Sự biến đổi chỉ số miễn dịch sau điều trị
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ % kháng thể kháng nhân biến đổi sau điều trị
Tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể ANA dương tính giảm dần sau điều trị 3
tháng và 6 tháng lần lượt là 93,7% và 82,9%.
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ % kháng thể kháng chuỗi kép biến đổi sau điều trị
Tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm kháng thể kháng dsDNA dương tính giảm dần
sau điều trị 3 tháng và 6 tháng lần lượt là 70,7% và 25,7%.
3. Hiệu quả điều trị tấn công viêm thận lupus có sử dụng MMF và mối
liên quan giữa biến đổi miễn dịch với đáp ứng điều trị
3.1. Hiệu quả điều trị tấn công viêm thận lupus có sử dụng MMF
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ BN đáp ứng sau điều trị 3 tháng và 6 tháng
Sau điều trị 3 tháng tỷ lệ đáp ứng điều trị là 83,4%.
Sau điều trị 6 tháng tỷ lệ đáp ứng điều trị tăng là 89,5%.
3.2. Mối liên quan giữa biến đổi miễn dịch và đáp ứng điều trị
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 6 tháng với chỉ số hoạt
động của bệnh SLEDAI
21
Biến số
Đáp ứng ĐT
(%)
Chỉ số SLEIDAI (điểm)
OR (95%CI)
P
<10 (n=2)
50,0
≥10 (n=36)
91,7
0,091
(0,0041,850)
0,202
Chỉ số hoạt động SLEDAI không có mối tương quan với đáp ứng điều trị
sau 6 tháng với p > 0,05.
Bảng 3.42. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 6 tháng với MLCT
Biến số
Mức lọc cầu
thận
Đáp ứng ĐT
OR (95%CI)
(%)
P
<60ml/phút (n=9)
100
≥60ml/phút (n=29)
86,2
0,862
(0,7450,997)
0,554
MLCT không có mối tương quan với đáp ứng điều trị sau 6 tháng với p>
0,05.
22
Bảng 3.46. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 6 tháng với một số kháng
thể
Biến số
Kháng thể
kháng DsDNA
Kháng thể Sm
KTKD
Đáp ứng ĐT
OR (95%CI)
(%)
dương tính (n=30)
93,3
âm tính (n=7)
71,4
dương tính (n=4)
100
âm tính (n=12)
83,3
dương tính (n=8)
87,5
âm tính (n=12)
91,7
P
5,600
(0,63449,477)
0,155
0,833
(0,6471,073)
1
0,636
(0,03411,909)
1
Kháng thể kháng DsDNA, kháng thể Sm và KTKĐ không có mối tương quan
với đáp ứng điều trị sau 6 tháng với p > 0,05.
Bảng 3.48. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 6 tháng với nước tiểu 24
giờ
Đáp ứng
ĐT (%)
Biến số
Protein niệu
24 giờ (g/24 ≥ 3,5 (n=13)
giờ)
< 3,5 (n=25)
OR (95%CI)
P
1,636
92,3
(0,153
17,504)
1
88
Protein niệu 24 giờ không có mối tương quan với đáp ứng điều trị sau 6
tháng với p > 0,05.
Chương 4: BÀN LUẬN
1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm về tuổi và giới
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 56 đối tượng bệnh nhân được chẩn
đoán viêm thận lupus tại Trung tâm Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
5 năm 2015 tới tháng 6 năm 2018. Trong đó có 42 bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều
trị sau 12 tuần chiếm 75% và 38 bệnh nhân tuân thủ phác đồ điều trị sau 24 tuần
chiếm 67,86%. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là
15 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 69 tuổi, tuổi trung bình là 30,21 ± 10,68 (tuổi),
nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm tuổi dưới 40 tuổi với tỷ lệ 89,2%. Nhóm
tuổi hay gặp nhất của bệnh nhân SLE chính là nhóm tuổi sinh đẻ, hiện tượng này
23
được giải thích do nhiều yếu tố, tuy nhiên yếu tố có vai trò mạnh mẽ hơn cả
chính là sự thay đổi hormone estrogen và prolactin trong giai đoạn dậy thì và sinh
đẻ gây khởi phát bệnh, trong đó androgens lại có tác dụng bảo vệ.
Tỷ lệ nam: nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1: 10,2. Giới và đặc biệt là
hormone giới tính giữ vai trò quan trọng cho việc hình thành và phát triển các hệ
thống cơ quan trong suốt cuộc đời. Sự ảnh hưởng của hormone giới tính tới hệ
miễn dịch là rất sâu sắc và lâu dài do chúng kiểm soát sự tăng trưởng và biệt hoá
nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch và nếu sự kiểm soát này có sai sót dù là
mức độ phân tử cũng đủ gây ra tình trạng bệnh lý.
Mức hoạt động của bệnh nhân viêm thận lupus
Nghiên cứu của chúng tôi cũng đánh giá mức độ hoạt động của bệnh dựa trên
thang điểm này và cho kết quả SLEDAI2K trung bình là 20,7 ± 6,2 điểm, và gặp chủ
yếu là đợt cấp mức độ nặng ( SLEDAI2K> 10 điểm) chiếm tỷ lệ là 92,6% và đặc
biệt là không có bệnh nhân nào ở trạng thái không hoạt động (SLEDAI2K < 5 điểm).
Điều này có thể được lý giải một cách logic rằng trong thang điểm SLEDAI2K với
tổng điểm là 105 thì có tới 4 dấu hiệu của tổn thương thận, với mỗi dấu hiệu là 4
điểm, vậy với bệnh nhân viêm thậnlupus thì số điểm trung bình có thể gần 16 điểm,
ngay cả khi chưa có thêm dấu hiệu của các cơ quan và hệ thống khác.
Đặc điểm tiêu chuẩn chẩn đoán ACR 1997 trước điều trị
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác trong nước, cũng như
ngoài nước cho thấy có sự khác nhau, tuy nhiên đều có sự giống nhau về những đặc
điểm hay gặp như viêm khớp, ban đỏ cánh bướm mặt, rối loạn huyết học, dương
tính với kháng thể ANA, kháng thể kháng DsDNA. Qua kết quả này chúng ta càng
thêm hiểu rõ hơn về tính đa dạng, cũng như sự phức tạp trong biểu hiện bệnh của
bệnh nhân SLE nói chung và của bệnh nhân viêm thận lupus nói riêng. Đa số bệnh
nhân sẽ không có đầy đủ các biểu hiện ngay tại thời điểm khởi phát, và đây là thách
thức đối với chúng ta khi mong muốn chẩn đoán và điều trị sớm cho bệnh nhân. Do
đó, những bệnh nhân nghi ngờ chẩn đoán SLE cần được theo dõi đánh giá lại thường
xuyên, để không bỏ sót hay chẩn đoán muộn.
Đặc điểm xét nghiệm huyết học
Đặc điểm hồng cầu: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số lượng hồng cầu
trung bình là 3,51 ± 0,83 (T/L), nồng độ hemoglobin trung bình là 100,4 ± 21,4 (g/l),
và có tới 77,8% bệnh nhân có nồng độ hemoglobin dưới 120 (g/l). Tác giả Phạm
Huy Thông và cộng sự nghiên cứu trên 30 bệnh nhân viêm thận lupus cho thấy số
lượng hồng cầu trung bình là 3,79 ± 0,79 (T/l), nồng độ hemoglobin trung bình là
99,94 ± 17,29 (g/l). Tác giả Đỗ Thị Liệu và cộng sự nghiên cứu 125 bệnh nhân
24
viêm thận lupus tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy có 82,3% bệnh nhân có giảm số
lượng hồng cầu.
Đặc điểm bạch cầu: Nghiên cứu của chúng tôi với 22,2% bệnh nhân giảm
bạch cầu, trong đó giảm bạch cầu trung tính là 14,8% và giảm bạch cầu lympho
tới 66,7%, chúng tôi muốn nhấn mạnh tới vấn đề tại sao tỷ lệ giảm bạch cầu toàn
phần chỉ 22,2%, mà tỷ lệ giảm bạch cầu lympho lại giảm tới 66,7%, đây là một
đặc điểm quan trọng không nên bỏ sót khi đánh giá xét nghiệm huyết học của
bệnh nhân SLE, đôi khi chúng ta chỉ quan sát số lượng bạch cầu toàn phần mà
quên đi đánh giá từng thành phần bạch cầu đặc trưng cho mỗi bệnh, như ở đây
việc giảm bạch cầu lympho là đặc điểm đặc trưng của bệnh SLE, hơn giảm bạch
cầu toàn phần.
Đặc điểm tiểu cầu: Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả gặp 18,5% bệnh
nhân có giảm tiểu cầu dưới 100 (G/l) theo tiêu chuẩn của ACR 1997. Nhóm tác giả
Trần Văn Vũ và cộng sự nghiên cứu 170 bệnh nhân viêm thận lupus cho thấy có
21,76% bệnh nhân giảm tiểu cầu dưới 100 (G/l). Kết quả nghiên cứu này hoàn
toàn phù hợp với số liệu mà y văn tổng hợp trước đó.
Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá máu
Đặc điểm chức năng thận: Kết quả của chúng tôi cho thấy có tới 40,7%
bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm dưới 60 (ml/phút). Tác giả Đỗ Thị Liệu
nghiên cứu 89 bệnh nhân chẩn đoán viêm thậnlupus tại Bệnh viện Bạch Mai từ
1992 đến 1998 cho kết quả 49,4% bệnh nhân suy thận cấp. Tác giả Vương Tuyết
Mai và cộng sự đánh tìm hiểu một số yếu tố liên quan với sự thay đổi mức lọc cầu
thận theo thời gian ở bệnh nhân viêm thậnlupus trong các đợt điều trị nội trú ở 44
bệnh nhân cho thấy mức lọc cầu thận giảm, đặc biệt có mối liên quan giữa giảm
mức lọc cầu thận với giảm albumin máu. Do nghiên cứu của chúng tôi và tác giả
Vương Tuyết Mai sử dụng công thức tính mức lọc cầu thận khác nhau nên không
thể so sánh trực tiếp, tuy nhiên cả 2 nghiên cứu đều cho thấy có giảm mức lọc cầu
thận ở đối tượng bệnh nhân viêm thậnlupus.
Đặc điểm albumin máu: Kết quả của chúng tôi thấy có 66% bệnh nhân có
giảm albumin máu dưới 30 (g/l). Nhóm tác giả Trần Văn Vũ và cộng sự nghiên
cứu 170 bệnh nhân viêm thận lupus thấy 80,59% bệnh nhân viêm thận lupus có
giảm albumin máu dưới 25 (g/l). Giảm albumin máu được báo cáo ở hầu hết các
nghiên cứu được công bố.
Đặc điểm xét nghiệm nước tiểu:
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả protein niệu 24 giờ trung bình là 4,14
± 4,36 (g/24 giờ). Kết quả protein niệu trung bình của chúng tôi cao hơn nhóm tác
giả Suchitha Satish và cộng sự nghiên cứu trên 56 bệnh nhân viêm thận lupus cho
25
kết quả protein niệu 24 giờ trung bình là 2,00 ± 1,502 (g/24 giờ) , Nasri và cộng sự
nghiên cứu trên 84 bệnh nhân viêm thận lupus cho kết quả protein niệu 24 giờ là
1,6 ±1,9 (g/24 giờ). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với báo cáo
trong y văn.
Đặc điểm bổ thể: Nghiên cứu của chúng tôi thấy 90,6% bệnh nhân giảm C3
dưới 0,9 (g/l), bệnh nhân giảm C4 dưới 0,1 (g/l). Nhóm tác giả Trần Văn Vũ và
cộng sự nghiên cứu 170 bệnh nhân viêm thận lupus cho thấy 98,82% bệnh nhân
giảm C3 và bệnh nhân giảm C4 là 88,24%. Chúng ta có thể thấy có sự khác biệt
không nhiều giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả trong và ngoài nước, tuy
nhiên có thể thấy giảm C3 và C4 chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân viêm thậnlupus
trong hầu hết các nghiên cứu, và đó là lý do C3, C4 được đưa vào thang điểm
SLEDAI.
Đặc điểm xét nghiệm kháng thể ANA
Kết quả của chúng tôi cũng cao hơn kết quả được báo cáo của một số tác giả
trong nước khác. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với một số
tác giả khác báo cáo gần đây và phù hợp với y văn ghi nhận có trên 95% bệnh nhân
lupus dương tính với kháng thể ANA , điều này có thể giải thích do có cùng phương
pháp làm xét nghiệm, cũng như kỹ thuật xét nghiệm được cải thiện đáng kể trong
những năm gần đây. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với một số nghiên
cứu của tác giả nước ngoài.
Đặc điểm xét nghiệm kháng thể kháng dsDNA
Nghiên cứu của chúng tôi thấy 75,5% bệnh nhân dương tính với kháng thể
kháng dsDNA, phù hợp với báo cáo được ghi nhận trong y văn (kháng thể kháng
dsDNA dương tính từ 4090% bệnh nhân viêm thận lupus). Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi cao hơn nhóm tác giả Lê Hữu Doanh và cộng sự (58,82%), sự khác
biệt này do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh nhân viêm thận lupus, còn
đối tượng của tác giả Lê Hữu Doanh và cộng sự đối tượng nghiên cứu là bệnh
nhân SLE.
Đặc điểm xét nghiệm kháng thể Sm.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả dương tính với kháng thể Sm
là 19,2%, kết quả này phủ hợp với báo cáo của y văn, tuy nhiên kết quả nghiên
cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả Stepen W. Olson và cộng sự (38%), tác giả
Alba. P. và cộng sự (25%), một số tác giả khác cũng cho tỷ lệ gặp tương tự .
Đặc điểm xét nghiệm kháng thể kháng đông
Nghiên cứu của chúng tôi gặp 37,9% bệnh nhân viêm thận lupus có kháng
thể kháng đông lưu hành, kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tác giả
