BÀI GIẢNG THỰC HÀNH LÂM SÀNG KHOA HUYẾT HỌC

Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
66
BI GING THC HNH LM SNG
KHOA HUYT HC

Đặc điểm tạo máu ở trẻ em


I. Hnh chớnh:
1. Đối tợng: Sinh viên Y4
2. Thời gian: 135 phút - Số tiết: 3 tiết
3. Địa điểm giảng: Thực hnh tại nh trẻ, phòng khám v buồng bệnh của bệnh viện.
4. Ngời biên soạn: TS Nguyễn Thị Yến B
II. Mục tiêu học tập:
1 - Khám da v niêm mạc xác định đợc một trẻ bình thờng không thiếu máu.
2 - Phân tích đợc một xét nghiệm công thức máu hoặc huyết đồ bình thờng
3 - Phân tích đợc một xét nghiệm tuỷ đồ bình thờng.
4 - Vận dụng đợc các chỉ số huyết học bình thờng vo việc phát hiện các bất thờng về CTM hoặc
huyết đồ v tuỷ đồ.
Thái độ:
Thận trọng khi đánh giá các chỉ số huyết học
III. Nội dung:
1. Khám da v niêm mạc xác định đợc một trẻ bình thờng hoặc một trẻ thiếu máu:
Trong phần ny, sinh viên cần có kỹ năng giao tiếp tốt với b mẹ v với trẻ để khai thác đợc bệnh
sử một trẻ nghi thiếu máu v có kỹ năng thăm khám để xác định đợc trẻ có thiếu máu hay không.
1.1. Kỹ năng giao tiếp: Cho hỏi v lắng nghe b mẹ v trẻ để xác định lý do đa trẻ đến khám, xác
định xem trẻ có các triệu chứng cơ năng về thiếu máu không?
Đối với trẻ nhỏ: Da xanh hơn bình thờng, ăn kém, hay quấy khóc, tăng cân chậm hoặc
không tăng cân.
Đối với trẻ lớn: Da xanh hơn bình thờng, ăn kém, trí nhớ giảm, hay mệt mỏi, hay hoa mắt
chóng mặt...

1.2. Kỹ năng thăm khám:
Một trẻ bình thờng l trẻ có da v niêm mạc hồng ho. Trẻ thiếu máu khi da xanh xao v
niêm mạc nhợt nhạt.
1.2.1. Da xanh l một dấu hiệu của thiếu máu.
Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
67
Da xanh đợc biểu hiện ở nhiều vị trí trên cơ thể, nhất l những vùng da mỏng nh da mặt,
da lòng bn tay, bn chân, da vùng bụng...
Để tìm dấu hiệu da xanh trớc hết hãy quan sát da vùng mặt v da ton thân của trẻ. So sánh
da của trẻ với những ngời xung quanh, nếu da của trẻ nhợt mu hơn nghĩa l trẻ có dấu hiệu thiếu
máu.
Dấu hiệu lòng bn tay nhợt cũng l một dấu hiệu của thiếu máu.Tìm dấu hiệu lòng bn tay
nhợt, hãy nhìn vo da lòng bn tay của trẻ. Giữ cho lòng bn tay trẻ mở ra bằng cách nắm nhẹ nhng
phía bên cạnh bn tay trẻ. Không nên duỗi các ngón tay ra phía sau. Động tác ny có thể tạo ra dấu
hiệu nhợt nhạt do cản trở sự cung cấp máu. So sánh lòng bn tay trẻ với mu lòng bn tay của bạn
hoặc của b mẹ hoặc của các trẻ khác. Nếu thấy da ở lòng bn tay trẻ nhợt, nghĩa l trẻ có dấu hiệu
lòng bn tay nhợt. Nếu thấy da ở lòng bn tay trẻ rất nhợt, trông gần nh trắng cả bn tay, nghĩa l
trẻ có dấu hiệu lòng bn tay rất nhợt.
1.2.2. Niêm mạc nhợt nhạt đợc tìm thấy ở những vị trí sau: niêm mạc môi, má, kết mạc mắt v
lỡi. Niêm mạc ở những vùng ny nhợt mu hơn so với bình thờng. Những trẻ thiếu máu có môi,
má, kết mạc mắt v lỡi nhợt mu hơn so với các trẻ khác, tĩnh mạch dới lỡi xẹp v nhợt mu.
2. Phân tích đợc một xét nghiệm công thức máu hoặc huyết đồ bình thờng:
Khi phân tích một xét nghiệm công thức máu hoặc huyết đồ, sinh viên cần chú ý đến phơng
pháp v cách thức lm xét nghiệm, để từ đó hiểu rõ hơn kết quả của xét nghiệm
Công thức máu, kết quả cho biết số lợng của các dòng tế bo máu ngoại biên: Hồng cầu,
huyết sắc tố, bạch cầu, công thức bạch cầu v tiểu cầu. Thời gian trả lời kết quả thờng sớm.
Huyết đồ cho biết số lợng của các dòng tế bo máu giống nh CTM, ngoi ra huyết đồ còn
cho biết chất lợng của các dòng tế bo nh hình dáng, kích thớc các tế bo. Nhng thời gian trả
lời kết quả thờng muộn hơn CTM.
Sau đây l kết quả của các dòng tế bo máu ở trẻ bình thờng:

2.1 - Hồng cầu:
2.1.1. Số lợng hồng cầu (HC):
Thay đổi tuỳ theo tuổi, nhất l ở trẻ sơ sinh v dới 1 tuổi. Trẻ mới sinh số lợng HC rất
cao, khoảng 4,5 - 6 x 10
12
/ l. Sau đó số lợng HC giảm nhanh vo ngy thứ 2 - 3, lúc bắt đầu có hiện
tợng vng da sinh lý, do hồng cầu bị vỡ, đến hết thời kỳ sơ sinh, số lợng hồng cầu khoảng 4,0 -
4,5 x 10
12
/ l.
- Trẻ dới 1 tuổi, số lợng hồng cầu giảm, nhất l từ 6 - 12 tháng chỉ khoảng 3,2 - 3,5 x 10
12
/l.
Nguyên nhân l ở thời kỳ ny trẻ lớn nhanh, sự tạo máu cha đợc đáp ứng, nhu cầu tạo máu
cao, dễ thiếu một số yếu tố tạo máu. Vì thế hiện tợng ny đợc gọi l thiếu máu sinh lý.
Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
68
- Trẻ trên 1 tuổi, số lợng HC dần ổn định, trên 2 tuổi HC 4,0 x10
12
/ l.
2.1.2. Thể tích trung bình hồng cầu ( TTTBHC)
Công thức tính :
Thể tích hồng cầu (Ht)
TTTBHC = .............................................x 10
Số lợng HC (Triệu )
Bình thờng TTTBHC l 80 - 100 fl
TTTBHC của ngời Việt Nam l 102,3 fl ( HSSH ngời Việt Nam 1975)
2.2. Huyết cầu tố (Hb):
2.2.1. Số lợng Hb
- Trẻ sơ sinh những ngy đầu sau sinh Hb cao 170 - 190 g/ l, sau đó giảm dần.

- Trẻ dới 1 tuổi, Hb giảm, nhất l lúc 6 - 12 tháng, Hb còn 110 - 120 g/ l. Lúc ny trẻ có hiện
tợng thiếu máu thiếu sắt do sắt dự trữ trong thời kỳ bo thai đã sử dụng hết v khả năng hấp thu
sắt lúc ny còn kém.
- Trẻ trên 1 tuổi, Hb tăng dần, đến 3tuổi thì ổn định l 130 - 140 g/ l.
2.2.2. Lợng huyết cầu tố trung bình hồng cầu ( HbTBHC)
Hb (g%)
HbTBHC = .................................... x 10 Bình thờng HbTBHC = 28 - 32 pg
Số lợng HC (triệu)
ở trẻ sơ sinh HbTBHC tơng đối cao, lúc 6 - 12 tháng thấp nhất trung bình l 28,1 pg, hồng cầu lúc
ny hơi nhợc sắc. Từ trên 1 tuổi HbTBHC ổn định từ 30 - 34 pg
2.2.3. Nồng độ huyết cầu tố trung bình hồng cầu ( NĐHbHC)
Hb ( g%)
NĐHbHC = ..........................................x 100 Bình thờng NĐHbHC = 30 - 34 %
Thể tích hồng cầu (Ht)
NĐHbHC thấp nhất lúc 6 - 12 tháng, từ trên 1 tuổi NĐHbHC ổn định.
2.2.4. Thnh phần huyết cầu tố
Sau khi sinh khác hẳn trong thời kỳ bo thai. Lúc mới sinh lợng HbF rất cao, tới 60 - 80%
Hb ton phần, sau đó giảm nhanh, đến lúc 1 tuổi lợng HbF còn khoảng dới 1% Hb ton phần.
Ngợc lại Hb trởng th
nh( HbA1) lúc mới sinh chỉ có khoảng 20 - 40% Hb ton phần, sau đó tăng
nhanh, thay thế HbF giảm nhanh, đến lúc 1 tuổi lợng HbA1 khoảng 97 - 98% Hb ton phần. Từ
trên 1 tuổi thnh phần Hb ổn định
2.3. Bạch cầu
2.3.1. Số lợng bạch cầu:
Thay đổi theo tuổi, trẻ cng nhỏ số lợng bạch cầu cng cao hơn trẻ lớn.
Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
69
ở trẻ sơ sinh, lúc mới sinh số lợng bạch cầu rất cao, thay đổi trong giới hạn từ 10 x10
9
/ l

đến 30 x10
9
/ l , sau 24 - 48 giờ số lợng bạch cầu bắt đầu giảm, vo thời gian 7 - 15 ngy sau sinh
lợng bạch cầu giảm xuống 10 x10
9
/ l đến 12 x10
9
/ l , gần giống lợng bạch cầu ở trẻ thời kỳ bú mẹ.
Theo hằng số sinh học ngời Việt Nam, 1975, số lợng bạch cầu ở:
Sơ sinh 1- 3 ngy l: 15.400 2.500/ mm
3

Sơ sinh 4- 6 ngy l: 11.200 2.500/ mm
3
Sơ sinh trên 7 ngy l: 11.000 1.950/ mm
3

ở trẻ dới 1 tuổi l : 11 x 10
9
/ l
ở trẻ trên 1 tuổi l : 6 x10
9
/ l đến 8 x10
9
/ l
2.3.2. Công thức bạch cầu: Thay đổi dần theo tuổi
- Bạch cầu hạt trung tính ( Neutrophils) ở trẻ sơ sinh trong những giờ đầu(8 - 12 giờ sau sinh)
giống nh ngời lớn, khoảng 65%. Sau đó bạch cầu hạt trung tính giảm, vo ngy thứ 5 - 7 sau
khi sinh còn khoảng 45%. Trong năm đầu bạch cầu hạt trung tính tiếp tục giảm, lúc 9 - 10 tháng
giảm thấp nhất khoảng 30%. Từ trên 1 tuổi bạch cầu hạt trung tính tăng dần, lúc 5 - 7 tuổi

khoảng 45%, sau đó tiếp tục tăng đến lúc 14 tuổi giống nh ngời lớn, khoảng 65%.
- Bạch cầu lympho (Lymphocytes) lúc mới sinh khoảng 20 - 30%. Cùng lúc bạch cầu hạt trung
tính giảm v tăng thì bạch cầu lympho ngợc lại tăng v giảm, lúc 5 - 7 ngy sau khi sinh bạch
cầu lympho tăng lên 45%, vo lúc 9 - 10 tháng tăng cao nhất khoảng 60% sau đó giảm dần, lúc
5 - 7 tuổi khoảng 45%, sau đó tiếp tục giảm đến lúc 14 tuổi giống nh ngời lớn, khoảng 30%.,
rồi ổn định.
- Bạch cầu hạt a eosin (Eosinophils)v bạch cầu đơn nhân to (Monocyte), lúc trớc 6 tháng tơng
đối cao, sau đó ổn định, bạch cầu hạt a eosin khoảng 2%, bạch cầu đơn nhân to khoảng 6 - 9%.
Còn bạch cầu a kiềm (Basephils) ít thay đổi, khoảng 0,1 - 1%.
2.4. Tiểu cầu:
Số lợng tiểu cầu ít thay đổi. ở trẻ sơ sinh đủ tháng tiểu cầu từ 100 - 400 x10
9
/ l. Ngoi tuổi
sơ sinh tiểu cầu giống ngời lớn, 150 - 300 x10
9
/ l.
3. Phân tích đợc một xét nghiệm tuỷ đồ bình thờng:
Chọc hút tuỷ xơng nghiên cứu tế bo máu ở tuỷ giúp ích cho việc đánh giá sự tạo máu trong
tuỷ xơng. Giới hạn của từng loại tế bo máu trong tuỷ thay đổi trong phạm vi khá rộng, tuỳ thuộc
theo từng lứa tuổi trẻ.
Số lợng tế bo tuỷ từ 30 - 100 x 10
9
/ l
Tỷ lệ các loại tế bo tuỷ ở trẻ bình thờng đợc minh hoạ ở bảng sau:
Bảng 1: Tỷ lệ (%) tế bo máu tuỷ xơng ở trẻ em
Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
70
Tế bo tuỷ( %) Mới
sinh
7 ngy 6 - 12

tháng
6 tuổi 12 tuổi Ngời
lớn
Nguyên tuỷ bo 1 1 0,5 1 1 1
Tiền tuỷ bo 2 2 0,5 2 2 2
Tuỷ bo v hậu tuỷ bo 5 10 8 15 20 21
Bạch cầu đũa v BC đa nhân 40 40 30 35 40 44
Bạch cầu a eosin 1 1 1 1 1 2
Bạch cầu lympho 10 20 40 25 15 10
Hồng cầu có nhân 40 25 20 20 20 20
Tỷ lệ tuỷ bo/ hồng cầu 1,2 : 1 2,1 : 1 2,0 : 1 2,7 : 1 3,2 : 1 3,5 : 1
(Theo Nelson Texbook of Pediatrics, 1992, 1229)
Nhận định kết quả xét nghiệm tuỷ đồ dựa vo các chỉ tiêu sau:
+ số lợng tế bo tuỷ
+ Công thức tế bo tuỷ
+ Hình thái, chỉ số trởng thnh của các dòng tế bo tuỷ
Từ đó phát hiện đợc một số bất thờng về tuỷ đồ
4. Vận dụng đợc các chỉ số huyết học bình thờng trong CTM hoặc huyết đồ v tuỷ đồ để
phát hiện đợc các trờng hợp bất thờng.
Phân tích CTM hoặc huyết đồ để phát hiện đợc các trờng hợp:
4.1. Thiếu máu: Số lợng HC, Hb giảm so với bình thờng. Từ đó tìm đợc mức độ thiếu máu v
loại thiếu máu về huyết học (Thiếu máu nhợc sắc hay đẳng sắc)
Thiếu máu nhợc sắc HC nhỏ: HbTBHC < 27 pg
TTTBHC < 80 fl
Thiếu máu đẳng sắc HC bình thờng: HbTBHC : 28 - 32 pg
TTTBHC : 80 - 100 fl
Thiếu máu hồng cầu to: TTTBHC > 100 fl
4.2. Các bất thờng về dòng bạch cầu:
Tăng hoặc giảm số lợng bạch cầu
Thay đổi công thức bạch cầu

4.3. Các bất thờng về dòng tiểu cầu:
Tăng hoặc giảm số lợng tiểu cầu.
Ti liệu tham khảo
1. Bi giảng nhi khoa tập II- 2000. 89- 95
Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
71
2. Nelson textbook of pediatrics (2000), volum 2, 1456- 1460.
3. Sổ tay xử trí lồng ghép các bệnh thờng gặp ở trẻ em (IMCI).
4.
Huyết học lâm sng nhi khoa (2004), tr 24 - 32.



Thiếu máu thiếu sắt

I. Hnh chớnh:
1. Đối tợng: Sinh viên Y4
2. Thời gian: 135 phút - Số tiết: 3 tiết
3. Địa điểm giảng: Thực hnh tại bệnh viện, phòng khám.
4. Giảng viên biên soạn: TS Nguyễn Thị Yến B
II. Mục tiêu học tập:
1 - Khai thác đợc bệnh sử v tiền sử ( nuôi dỡng, bệnh gây rối loạn tiêu hoá) liên quan đến
bệnh thiếu máu thiếu sắt
2 - Phân tích đợc đặc điểm thiếu máu đặc hiệu trong bệnh thiếu máu thiếu sắt
3 - Đề xuất v phân tích đợc các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt
4 - Chẩn đoán đợc một trẻ thiếu máu thiếu sắt
5 - áp dụng đợc phác đồ điều trị thiếu máu thiếu sắt v hẹn khám lại.
6 - Hớng dẫn đợc các b mẹ cách phòng bệnh thiếu máu thiếu sắt
III. Nội dung:
1. Khai thác đợc bệnh sử v tiền sử của một trẻ thiếu máu thiếu sắt nh tiền sử nuôi dỡng,

tiền sử các bệnh gây rối loạn tiêu hoá, tiền sử nhiễm giun liên quan đến bệnh thiếu máu thiếu sắt.
1.1. Kỹ năng giao tiếp: Sinh viên cần có kỹ năng giao tiếp tốt với trẻ v gia đình trẻ để khai thác
đợc tiền sử của bệnh thiếu máu thiếu sắt.
- Cần khai thác kỹ tiền sử nuôi dỡng trẻ: Trẻ có đợc bú mẹ không?, mẹ có đủ sữa không? Nếu
thiếu sữa thì mẹ nuôi dỡng trẻ bằng thức ăn gì? Trẻ đợc ăn sam vo tháng thứ mấy? Khi ăn sam
trẻ đợc cho ăn những loại thức ăn gì ? Cách chế biến món ăn nh thế no?
- Cần khai thác đợc các bệnh trẻ mắc nhất l các bệnh về tiêu hoá nh rối loạn tiêu hoá kéo di,
tiêu chảy kéo di, loét dạ dy tá trng, trĩ, sa trực trng, xuất huyết tiêu hoá...
- Sinh viên cần hỏi kỹ bệnh sử của trẻ:
+ Thiếu máu bắt đầu từ bao giờ? Thiếu máu xuất hiện nhanh hay từ từ? Mức độ thiếu máu nh thế
no: nhẹ, vừa hay nặng?
Bi ging lõm sng Nhi khoa B mụn Nhi HY H Ni
72
+ Trẻ có các triệu chứng khác không? Mệt mỏi, chán ăn, ngừng tăng cân, ít hoạt động. Trẻ lớn trí
tuệ kém, hay quên.
1.2. Kỹ năng thăm khám
Cần khám kỹ lâm sng nhằm tìm ra đợc các đặc điểm thiếu máu đặc hiệu trong bệnh thiếu
máu thiếu sắt
+ Trớc tiên sinh viên cần phải phát hiện đợc trẻ có thiếu máu không?
+ Thiếu máu cấp hay từ từ ? Mức độ nhẹ, vừa hay nặng.
+ Thiếu máu đẳng sắc hay thiếu máu nhợc sắc.
+ Thiếu máu có đáp ứng với điều trị không nhất l khi trẻ đợc truyền máu.
Ngoi ra cũng cần khám kỹ các dấu hiệu khác nh: gan, lách, hạch xem có to không? Thể
trạng của trẻ nh thế no: bụ bẫm, bình thờng hay suy dinh dỡng.
2. Đề xuất v phân tích đợc các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt:
Sinh viên cần biết rằng thiếu máu thiếu sắt l loại thiếu máu nhợc sắc, thể tích hồng cầu nhỏ, sắt
huyết thanh giảm. Từ đó sinh viên có thể dễ dng đề xuất đợc các xét nghiệm cần thiết sau đây để
chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt:
- Công thức máu hoặc huyết đồ
- Sắt huyết thanh

- Ferritin huyết thanh
- Chỉ số bão ho Transferin
Sinh viên cũng cần phân tích đợc kết quả của các xét nghiệm ny:
Trong công thức máu hoặc huyết đồ: Số lợng hồng cầu giảm, số lợng huyết sắc tố giảm<
110g/ l, tỉ lệ hematocrit giảm, huyết sắc tố trung bình hồng cầu giảm 27pg, nồng độ huyết sắc tố
trung bình hồng cầu giảm < 30g/ l, thể tích trung bình hồng cầu giảm < 80 fl. Sắt huyết thanh < 12
mcg / l, Fe huyết thanh giảm < 50 mcg/ l hoặc < 10 mol / l, Chỉ số bão ho Transferin < 15%
3. Chẩn đoán đợc một trẻ thiếu máu thiếu sắt:
Chẩn đoán sớm thiếu máu thiếu sắt phụ thuộc vo giai đoạn của bệnh
- Giai đoạn sớm: chẩn đoán dựa chủ yếu vo xét nghiệm
- Giai đoạn ton phát : dựa v
o triệu chứng lâm sng v xét nghiệm
4. áp dụng đợc phác đồ điều trị thiếu máu thiếu sắt v hẹn khám lại.
Điều trị thiếu máu thiếu sắt dựa vo 3 nguyên tắc cơ bản sau:
4.1 - Điều chỉnh chế độ ăn: - Theo ô vuông thức ăn
- Chọn thức ăn có nguồn gốc ĐV
4.2 - Bồi phụ sắt: Liều lợng: 4 - 6 mg sắt nguyên tố / kg/ ngy