BÀI GIẢNG THỰC HÀNH LÂM SÀNG KHOA HÔ HẤP

Bài giảng lâm sàng Nhi khoa

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội

BÀI GIẢNG THỰC HÀNH LÂM SÀNG KHOA HÔ HẤP
THĂM KHÁM LÂM SÀNG HỆ HƠ HẤP TRẺ EM
I/ Hμnh chÝnh:
1. §èi tợng: sinh viên Y4
2. Thời gian: 3 tiết (135 phút)
3. Địa điểm giảng: bệnh viện, phòng khám, nh trẻ.
4. Ngời biên soạn: ThS Trần Thị Hồng Vân.
II/ Mục tiêu học tập:
1. Khám v xác định đợc các dấu hiệu bình thờng của đờng hô hấp trên v hô hấp dới ở trẻ
em các lứa tuổi.
2. Vận dụng đợc các chỉ số bình thờng vo việc phát hiện các bất thờng về hô hấp ở trẻ em .
3. Thái độ: thận trọng khi đánh giá các dấu hiệu bình thờng v bất thờng của hệ hô hấp ở trẻ
em .
III/ Nội dung:
1. Kỹ năng giao tiếp :
1.1. Lm quen với trẻ v gia đình trẻ: nhẹ nhng, tạo sự tin cậy của trẻ v gia đình trẻ để có thể dễ
dng thăm khám v hỏi bệnh.
1.2. Hỏi kỹ, quan sát các triệu chứng cơ năng về hô hấp:
1.2.1.Ho: phân tích tính chất ho v thời điểm xuất hiện ho (ngy/đêm), mức độ nặng nhẹ
- Ho khan: ho không khạc đờm.
- Ho có đờm: ho có khạc đờm. Tuy nhiên cần xác định rõ những trờng hợp trẻ nuốt đờm,
không khạc đợc đờm hoặc đờm quánh đặc không khạc đợc dễ nhầm víi ho khan.
- Ho hóng h¾ng: ho tõng tiÕng rêi nhau.
- Ho cơn hay dạng ho g: ho nhiều tiếng liên tiếp nhau thnh cơn.
- Thay đổi âm sắc khi ho: ho ông ổng, khn giọng (trong viêm thanh quản), giọng đôi (liệt
thanh quản).
- ảnh hởng do ho: thờng gặp khi có ho cơn di, nặng: đỏ mặt, tĩnh mạch cổ nổi, chảy nớc

mắt, nôn, đau ngực,lng, bụng, mệt mỏi, mất ngủ, tím, ngất, ngừng thở. Ho lm tăng áp lực
trong ổ bụng có thể gây thoát vị
1.2.2. Đờm: l các chất tiết từ khí phế quản, phế nang, trên thanh môn từ các hốc mũi, các xoang
hm, trán.
- Đờm thanh dịch: trong, loÃng, có bọt hoặc có bọt hồng (phù phổi cấp)
- Đờm nhầy: trong, nhầy, quánh dính ( viêm phế quản phổi , hen phế quản )
- Đờm mủ: do nhiễm khuẩn .
- Đờm mủ nhầy (gặp trong giÃn phế quản)
- BÃ đậu: gặp trong lao phổi
1.2.3. Ho ra máu
1.2.4. ộc mủ
1.2.5. Khó thở: khi gắng sức hay thờng xuyên, mức độ nhiều hay ít.
1.2.6. Tím: khi gắng sức hay thờng xuyên, mức độ nhiều hay ít, vị trí tím (quanh môi, lỡi, môi,
đầu chi, ton thân)
1.2.7. Đau ngực: chỉ nhận biết đợc ở trẻ lớn.
1.2.8. Các triệu chứng thờng kèm theo: nôn, ỉa chảy, bú kém, bỏ bú, sốt, li bì, hôn mê
2. Cách khám lâm sng bộ máy hô hấp trẻ em :

19


Bài giảng lâm sàng Nhi khoa

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Ni

-

Cần khám ton bộ đờng hô hấp trẻ em : Mũi, họng hầu, nắp thanh quản, thanh quản, khí
phế quản, phổi, mng phổi, lồng ngực v các cơ hô hấp .
- Riêng bộ phận thanh quản v khí phế quản cần phải có dụng cụ soi v thầy thuốc cần có

trình độ kỹ thuật nhất định.
2.1. T thế bệnh nhân :
Có thể khám trẻ ở t thế nằm đầu cao hoặc ngồi. Tốt nhất l t thế ngồi. Trẻ nhỏ cần có ngời lớn
bế. Khi khám phía trớc ngực, để trẻ ngồi dựa lng vo ngời bế trẻ, hơi ngả ng−êi ra sau, béc lé
toμn bé vïng ngùc vμ bông. Khi khám phía sau lng, bế vác trẻ lên vai hoặc để trẻ quay mặt ôm lấy
ngời bế trẻ, bộc lộ ton bộ vùng lng.
Trẻ cần ngồi yên, thở đều. Tránh lm cho trẻ sợ hÃi, quấy, khóc.
2.2. Khám ton thân:
2.2.1. Quan sát:
- Vẻ mặt, cử động : trẻ tỉnh táo, hôn mê hay mệt.
- Khó thở: cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, co kéo cơ ức đòn chũm, rút lõm hố
trên ức.
- Tím: tím quanh môi, môi, đầu chi hoặc tím ton thân.
- Móng tay chân khum nh mặt kính đồng hồ, đầu ngón tay chân bè to hình dùi trống.
- Biến dạng bộ mặt: Bộ mặt V.A
2.2.2. Sờ: Hệ thống hạch: hạch cổ, hạch cơ ức đòn chũm, hạch nách, bẹn.
2.2.3. Nghe: tiếng thở rít, thở rên, tiếng rít thanh quản (stridor), tiếng khò khè, tiếng khụt khịt
do tắc mũi.
2.3. Khám đờng hô hấp trên:
- T thế: trẻ ngồi quay mặt về phía ngời khám. Trẻ em nhỏ hay giẫy dụa, ngời bế trẻ dùng
một tay ôm vòng ra trớc giữ 2 tay v thân trẻ, tay kia đặt lên trán trẻ kéo nhẹ ra sau tì vo
ngực ngời bế, hai chân kẹp chặt chân của trẻ.
- Khám mũi: Dùng đèn soi vo mũi trẻ. Quan sát niêm mạc mũi (viêm đỏ, tiết dịch), vách mũi,
cuốn mũi.
- Khám họng: trẻ há to miệng, trẻ lớn có thể bảo trẻ kêu a a trong họng, dùng đè lỡi đa sâu
vo gốc lỡi đè xuống. Quan sát:
ã Niêm mạc họng: viêm họng đỏ, viêm họng giả mạc, mu sắc của giả mạc, viêm họng
loét có giả mạc Vincent, viêm họng hoại tử.
ã Các tuyến bạch huyết: 2 amydales ở 2 bên giữa cột trụ trớc v sau có to, đỏ, có mủ,
hốc, loét không? Tuyến V.A ở vòm họng có to, sùi, chảy mủ, gây tắc mũi, chảy mũi

xanh đặc? (thờng chỉ thấy bằng cách đa ngón tay vo sâu trong vòm họng hoặc
dùng gờng soi họng để nhìn)
ã Thnh sau họng: có các hạt sùi đỏ (viêm họng hạt), ổ áp xe thnh sau họng.
2.4. Khám lồng ngực:
2.4.1. Phân khu lồng ngực:
- Phía trớc: bên phải, bên trái, phía trong v ngoi đờng giữa đòn
ã Hố trên đòn
ã Hố dới đòn
ã Các khoang liên sờn
ã Đỉnh phổi, đáy phổi, cạnh tim
- Phía sau: bên phải, bên trái: đỉnh phổi, rốn phổi, đáy phổi
- Phía bên: đờng nách trớc, giữa v sau
2.4.2. Quan sát:
- Hình dạng lồng ngực: lồng ngực cân đối hay biến dạng (lồng ngực hình trống, hình nơm, ngực
g, giÃn hay xẹp 1 bªn.

20


Bài giảng lâm sàng Nhi khoa
-

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Ni

Động tác hô hấp: các động tác hô hấp hít vμo vμ thë ra ®èi xøng vμ ®ång bé hay kém di động,
tăng co rút lồng ngực, co kéo cơ liên sờn. Nhịp thở bình thờng theo lứa tuổi hay tăng, giảm,
đều hay không đều, rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở.
2.4.3. Sờ nắn:
- Xác định các vùng phồng lên của lồng ngực (áp xe), cảm giác lạo xạo dới da ( trμn khÝ d−íi
da), vÞ trÝ mám tim vμ khí quản.

- Sờ rung thanh: trẻ nhỏ khó sờ rung thanh vì lồng ngực nhỏ v trẻ không biết nói. Có thể sờ
khi trẻ khóc, áp sát lòng bn tay vo từng vùng nhỏ trên lồng ngực trẻ.
2.4.4. Gõ ngực: đặt ngón giữa tay trái áp sát lên các khoang liên sờn, ngón giữa tay phải gõ đều
lên trên ngón giữa tay trái.
2.4.5. Nghe ngực:
- Tiếng rì ro phế nang: êm dịu hay thô ráp, tăng, giảm hoặc mất.
- Các tiếng bất thờng:
ã Tiếng ran:
o Ran phế quản :
- Ran ngáy: tiếng ngáy âm điệu trầm.
- Ran ẩm to hạt (ran bóng): giống nh tiếng bóng hơi vỡ trên mặt nớc,
nghe lọc sọc, to nhỏ không đều, xuât hiện do cã sù tiÕt chÊt nhμy nhít
trong phÕ qu¶n. TiÕng ran ny sẽ vang hơnkhi phế quản phát sinh ra
chúng bị bao bọc bởi một vùng mô phổi đông đặc.
- Ran rít: tiếng rít âm điệu cao, phát sinh từ các phế quản nhỏ.
- Tiếng khò khè: tiếng rít cao v êm, nghe ở một vùng cố định, biểu hiện
chứng hẹp phế quản.
o Ran nhu mô:
- Ran ẩm nhỏ hạt: l tiếng ran ẩm rất nhỏ, nghe đợc cả hai thì hô hấp, do có dịch lỏng trong
phế nang
- Ran nổ: lμ tiÕng ran rÊt nhá, chØ nghe thÊy trong th× hít vo, do có ít dịch đặc trong phế nang.
ã Tiếng cọ mng phổi : tiếng thô ráp do sự cọ sát của mng phổi thnh v mng phổi tạng với
nhau, nghe rất gần.
Ti liệu tham khảo
1. Bộ môn Nội - Trờng Đại Học Y H Nội- Triệu chứng học néi khoa- TËp 1- Nhμ xuÊt b¶n Y
häc .1976
2. V. Fattorusso vμ O. Ritter- CÈm nang l©m sμng häc tËp bốn - viện thông tin th viện Y học
trung ơng 1990
3. Bộ môn Nhi- Trờng Đại học Y H Nội : Bμi gi¶ng Nhi khoa - TËp I - Nhμ Xuất bản Y học
2000.

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

I. Hnh chính:
1. Đối tợng: Sinh viên Y4 đa khoa
2. Thời gian: 6 tiết (180 phút)
3. Địa điểm giảng: Bệnh viện (khoa hô hấp, phòng khám)
4. Ngời biên soạn: ThS Trần Thị Hång V©n

21


Bài giảng lâm sàng Nhi khoa

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Ni

II. Mục tiêu học tập
1. Khai thác đợc bệnh sử v tiền sử để tìm các triệu chứng , vấn đề liên quan đến nhiễm khuẩn hô
hấp cấp.
2. Khám, phát hiện chính xác các triệu chứng lâm sng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp: đếm nhịp thở,
tiếng khò khè, thở rít, thở rên, rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng.
3. Vận dụng đợc các dấu hiệu tìm đợc để phân loại trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp.
4. Lm đợc đầy đủ một bệnh án trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp.
5. T vấn đợc cho b mẹ về sử dụng thuốc an ton, cách chăm sóc trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp
v cách phòng bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp.
III. Nội dung
1. Kỹ năng giao tiếp, khai th¸c bƯnh sư, tiỊn sư:
C¸c b−íc thùc hμnh:
- Chμo hái, giới thiệu, nêu rõ mục đích thăm khám.
- Hỏi bệnh: chó ý hái râ tÝch chÊt c¸c triƯu chøng ho, sốt, ăn, bú, nôn, co giật, tuổi, cân nặng

khi đẻ, cân nặng hiện tại, các bệnh đà mắc nhất l bệnh hô hấp, nuôi dỡng, điều kiện sống,
vệ sinh môi trờng.
- Ghi chép vo bệnh án phần hnh chính, bệnh sử, tiền sử.
2. Kỹ năng thăm khám:
2.1. đếm nhịp thở:
+ Hớng dẫn b mẹ để trẻ nằm yên, bộc lộ vùng bụng v ngực để có thể quan sát đợc sự di
động ngực bụng khi trẻ thở.
+ Để đồng hồ đếm giây gần bụng trẻ để có thể quan sát cả nhịp thở v đồng hồ.
+ Đếm nhịp thở trong vòng 1 phút, xác định xem trẻ có thở nhanh hay không?
Trẻ < 2 tháng
: 60 nhịp/phút
Trẻ 2 đến 12 tháng
: 50
Trẻ 12 tháng đến 5 tuổi: 40
+ Nếu có nghi ngờ hoặc trẻ quấy khóc thì dỗ cho trẻ nằm yên v đếm lại.
2.2. Tìm dấu hiệu rút lõm lồng ngực:
+ Để trẻ nằm yên, bộc lộ lồng ngực.
+ Nhìn vo phần dới của lồng ngực, nếu lõm vo ở thì hít vo khi các phần khác của ngực
v bụng di động ra ngoi thì xác ®Þnh lμ cã rót lâm lång ngùc.
+ Rót lâm lång ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục v ở trẻ < 2
tháng phải l rút lõm lồng ngực mạnh.
2.3. Tìm dấu hiệu li bì khó đánh thức: hỏi b mẹ, dùng tiếng động hoặc lay trẻ để đánh thức để
xác định dấu hiệu ny.
2.4. Tìm dấu hiệu thở rít, thở rên:
+ Ghé tai sát vo mũi trẻ để lắng nghe tiếng thở, mắt nhìn vo bụng trẻ để xác định thì thở.
+ Thở rít khi nằm yên: tiếng thở thô ráp xuất hiện ở thì thở vo.
+ Thở rên: trẻ < 2 tháng.
2.5. Tìm dấu hiệu chảy mủ tai v ấn đau sau tai.
2.6. Khám họng v sờ hạch cổ
2.7. Ghi chép các dấu hiệu tìm đợc.

3. Kỹ năng ra quyết định chẩn đoán, xử trí:
- Dựa vo các dấu hiệu hỏi v khám đợc, sinh viên phân loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp cho
trẻ.
- Xử trí trẻ sốt, ho, cho thuốc kháng sinh v hẹn khám lại.
- Hớng dẫn chăm sóc tại nh v phòng bệnh.
- Nếu trẻ nặng cần chuyển viện, cho thuốc liều đầu, hớng dẫn chăm sóc trẻ trên đờng
chuyển viện.
22


Bài giảng lâm sàng Nhi khoa

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Ni

4. Thái độ cần học trong bi:
- Xác định đợc nhiễm khuẩn hô hấp cấp l bệnh rất thờng gặp, gây ảnh hởng lớn đến sức
khoẻ của trẻ, đến gia đình v xà hội, bệnh nặng có thể gây tử vong.
- Xác định đợc cần thiết phải khám v điều trị đúng theo phác đồ phân loại, hớng dẫn chăm
sóc v phòng bệnh chu đáo để giảm tỉ lệ mắc bƯnh vμ tư vong do nhiƠm khn h« hÊp cÊp.
Tμi liệu tham khảo
1. Bộ môn Nhi-Đại học Y H Nội- nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính - Bi giảng Nhi Khoa tËp I Nhμ xuÊt b¶n Y häc- 2000 - tr 321 - 329
2. Chơng trình phòng chống nhiễm khuẩn h« hÊp cÊp -Bé Y TÕ-1984.
3. Xư trÝ l«ng ghÐp trẻ bệnh- Bộ Y Tế-2003

Bệnh viêm phế quản phổi

I. Hnh chính:
1. Đối tợng: Sinh viên Y4 v Y6 đa khoa
2. Thời gian: 6 tiết (270 phút)
3. Địa điểm giảng: Bệnh viện

4. Ngời biên soạn: ThS Trần Thị Hồng Vân
II. Mục tiêu:
1. Khai thác đợc quá trình mắc bệnh, các yếu tố thuận lợi gây bệnh.
2. Khám xác định đợc các dấu hiệu bệnh lý của Viêm phế quản phổi :
- Quan sát: Ho, nghe tiếng thở rít, thở rên, khò khè, đếm nhịp thở, tìm dấu hiệu khó thở
- Sờ: rung thanh tăng, giảm.
- Gõ : trong, đục.
- Nghe: rì ro phế nang, phân biệt các ran ở phổi, tiếng bệnh lý khác.
3. Phân tích đợc tổn thơng thực thể ở phổi v mức độ suy hô hấp .
4. Phân tích đợc phim Xquang phổi, kết quả công thức máu, khí máu.
5. Lm đợc một bệnh án đầy đủ về trẻ bị Viêm phế quản phổi.
6. Thực hiện đợc một số biện pháp chống suy hô hấp ở trẻ em : Hút đờm, thở oxy, thở khí dung,
bóp bóng hỗ trợ hô hấp .
7. Thực hiện v hớng dẫn chăm sóc trẻ bị Viêm phế quản phổi v cách phòng bệnh .
8.Thái độ:
- Xác định bệnh có thể điều trị khỏi nhanh nếu đợc phát hiện, điều trị sớm v đúng, không để
biến chứng xảy ra.
- Cần theo dõi cẩn thận vì ở trẻ nhỏ bệnh nặng, diễn biến nhanh, dƠ biÕn chøng vμ tư vong.
- BƯnh cã thĨ phßng tránh đợc.
III. Nội dung:
1. Kỹ năng khai thác bệnh sử: Hỏi v quan sát đợc các triệu chứng cơ năng của bệnh Viêm phế
quản phổi :
* Ho: phân tích tính chất ho v thời điểm xuất hiện ho (ngy/đêm), mức độ nặng nhẹ
- Ho khan: ho không khạc đờm.
- Ho có đờm: ho có khạc đờm. Tuy nhiên cần xác định rõ những trờng hợp trẻ
nuốt đờm, không khạc đợc đờm hoặc đờm quánh đặc không khạc đợc dễ nhầm
với ho khan.
- Ho hóng h¾ng: ho tõng tiÕng rêi nhau.
23

Bài giảng lâm sàng Nhi khoa

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Ni

-

Ho cơn hay dạng ho g: ho nhiều tiếng liên tiếp nhau thnh cơn.
Thay đổi âm sắc khi ho: ho ông ổng, khn giọng (trong viêm thanh quản), giọng
đôi (liệt thanh quản ).
- ảnh hởng do ho: thờng gặp khi có ho cơn di, nặng: đỏ mặt, tĩnh mạch cổ nổi,
chảy nớc mắt, nôn, đau ngực,lng, bụng, mệt mỏi, mất ngủ, tím, ngất, ngừng
thở. Ho lm tăng áp lực trong ổ bụng có thể gây thoát vị.
* Đờm: l các chất tiết từ khí phế quản, phế nang, trên thanh môn từ các hốc mũi, các xoang
hm, trán.
- Đờm thanh dịch: trong, loÃng, có bọt hoặc có bọt hồng (phù phổi cấp)
- Đờm nhầy: trong, nhầy, quánh dính (viêm phế quản phổi , hen phế quản)
- Đờm mủ: do nhiễm khuẩn.
- Đờm mủ nhầy (gặp trong giÃn phế quản)
- BÃ đậu: gặp trong lao phổi
* Ho ra máu
* ộc mủ
* Khó thở: khi gắng sức hay thờng xuyên, mức độ nhiỊu hay Ýt, kiĨu khã thë ( khã thë vμo, khó
thở ra, khó thở 2 thì, nhanh, chậm, nông, sâu.)
* Tím: khi gắng sức hay thờng xuyên, mức độ nhiều hay ít, vị trí tím (quanh môi, lỡi, môi, đầu
chi, ton thân)
* Đau ngực : chỉ nhận biết đợc ở trẻ lớn.
* Các triệu chứng thờng kèm theo: nôn, ỉa chảy, bú kém, bỏ bú, sốt, li bì, hôn mê.
* Khai thác đợc quá trình mắc bệnh, các yếu tố thuận lợi gây bệnh:
- Trẻ nhỏ dới 1 tuổi, đặc biệt l trẻ sơ sinh

- Trẻ đẻ thiếu cân (2500g)
- Nuôi dỡng kém, thiếu sữa mẹ, suy dinh dỡng, còi xơng
- Mắc các bệnh hô hấp mạn tính nh: Viêm mũi họng, VA , hen phế quản v các bệnh nh
sởi, ho g, cúm, thuỷ đậu...
- Khí hậu lạnh, thời tiết thay đổi, độ ẩm cao.
- Môi trờng ô nhiễm: nhμ ë chËt chéi, Èm thÊp, khãi bÕp, khãi thuèc lá, bụi...
- Trẻ có cơ địa dị ứng, thể tạng tiết dịch...
2. Kỹ năng thăm khám: Khám xác định các dấu hiệu bệnh lý của Viêm phế quản phổi :
2.1. Quan sát:
- Đếm nhịp thở, xem di động ngực v bụng.
- Xem lồng ngực có biến dạng không, nếu có l kiểu gì?
- Khó thở (nh trên)
- Sờ: rung thanh tăng, giảm.
2.2. Gõ: trong, đục.
2.3. Nghe: rì ro phế nang, phân biệt các ran ở phổi, tiếng bệnh lý khác.
- Tiếng rì ro phế nang: êm dịu hay thô ráp, tăng, giảm hoặc mất.
- Các tiếng bất thờng
* Tiếng ran:
+ Ran phế quản :
- Ran ngáy: tiếng ngáy âm điệu trầm.
- Ran ẩm to hạt (ran bóng): giống nh tiếng bóng hơi vỡ trên mặt nớc, nghe lọc sọc, to nhỏ
không đều, xuât hiện do có sự tiết chất nhy nhớt trong phế quản. Tiếng ran ny sẽ vang
hơnkhi phế quản phát sinh ra chúng bị bao bọc bởi một vùng mô phổi đông đặc.
- Ran rít: tiếng rít âm điệu cao, phát sinh từ các phế quản nhỏ.
- Tiếng khò khè: tiếng rít cao v êm, nghe ở một vùng cố định, biểu hiện chứng hẹp phế quản.
24


Bài giảng lâm sàng Nhi khoa

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Ni

+ Ran nhu mô:
- Ran ẩm nhỏ hạt: l tiếng ran ẩm rất nhỏ, nghe đợc cả hai thì hô hÊp , do cã dÞch láng trong
phÕ nang
- Ran nỉ: lμ tiÕng ran rÊt nhá, chØ nghe thÊy trong th× hít vo, do có ít dịch đặc trong phế nang.
* Tiếng cọ mng phổi : tiếng thô ráp do sự cọ sát của mng phổi thnh v mng phổi tạng với nhau,
nghe rất gần.
2.4. Tìm dấu hệu nhiễm khuẩn: Qua đó phân tích đợc tổn thơng thực thể ở phổi, đánh giá đợc
mức độ suy hô hấp => Chẩn đoán lâm sng
3. Kỹ năng ra quyết định lm xét nghiệm vμ ph©n tÝch xÐt nghiƯm:
- Chơp X quang tim phỉi: có các nốt mờ rải rác 2 phổi, chủ yếu tËp trung ë vïng rèn phỉi, c¹nh
tim. Cã thĨ tËp trung ở 1 thuỳ hoặc phân thuỳ phổi, hoặc có hiện tợng xẹp phổi, trn dịch
mng phổi...
- Công thức máu:
Số lợng bạch cầu v bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
- Nếu có suy hô hấp nặng: Cần phải đo các chất khí trong máu để có cơ sở điều trị hợp lý.
-Xét nghiệm vi khuẩn hoặc virus trong dịch tỵ hầu dịch nội khí quản, máu để xác định nguyên
nhân.
4. Kỹ năng ra quyết định chẩn đoán, nguyên tắc điều trị v chăm sóc. Lm đợc một bệnh án
đầy đủ về trẻ bị Viêm phế quản phổi.
4.1. Chẩn đoán:
4.1.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vo các dấu hiệu lâm sng v cận lâm sng chính sau:
- Ho.
- Nhịp thở nhanh.
- Rót lâm lång ngùc.
- NỈng: Khã thë nỈng, tÝm tái, rối loạn nhịp thở, ngừng thở...
- Nghe phổi nhiều ran ẩm nhỏ hạt, có thể kèm ran ngáy, ran rít...
- Xquang tim phổi
4.1.2. Chẩn đoán nguyên nhân: cấy vi khuẩn, phân lập virus từ các bệnh phẩm dịch tỵ hầu, dịch

khí phế quản...
4.1.3. Chẩn đoán các biến chứng: suy hô hấp, xẹp phổi, trn dịch, trn khí mng phổi, suy tim
4.1.4. Thùc hiƯn mét sè biƯn ph¸p chèng suy hô hấp ở trẻ em: Hút đờm, thở oxy, thở khí dung, bóp
bóng hỗ trợ hô hấp .
4.1.5. Thực hiện đợc hớng dẫn chăm sóc trẻ bị Viêm phế quản phổi v cách phòng bệnh.
4.2. Điều trị theo 4 nguyên tắc:
- Chống nhiễm khuẩn.
- Chống suy hô hấp.
- Điều trị các rối loạn nớc, điện giải, thăng bằng, kiềm toan...
- Điều trị các biến chứng (nếu có).
4.2.1. Chống nhiễm khuẩn: Lựa chọn kháng sinh theo nguyên nhân
4.2.2. Chống suy hô hấp:
- Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộng quần áo.
- Hút thông thoáng đờng thở.
- Thở oxy khi cã khã thë, tÝm t¸i.
25


Bài giảng lâm sàng Nhi khoa

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Ni

- Khi trẻ tím nặng, ngừng thở: đặt nội khí quản, bóp bóng hỗ trợ hô hấp
4.2.3. Bồi phụ nớc, điện giải, điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan...
4.2.4. Chăm sóc:
- Theo dõi trẻ thờng xuyên: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ...
- Bảo đảm cho trẻ đợc bú sữa mẹ đầy đủ, nếu không bú đợc phải đổ bằng thìa,
cho ăn bằng sonde.
- Cho trẻ uống nớc đầy đủ đế bổ sung lợng nớc mất.
- Lm dịu đau họng, ho bằng các thuốc ho dân tộc : mật ong hấp chanh...

- Xoay trở trẻ thờng xuyên, tránh nằm lâu 1 chỗ.
4.3. Hớng dẫn phòng bệnh:
- Bảo đảm sức kháe bμ mĐ khi mang thai, nh»m lμm gi¶m tØ lệ trẻ sinh ra thiếu
tháng, thiếu cân, dị tật bẩm sinh...
- Vệ sinh môi trờng cho sạch sẽ, thông thoáng, tránh bụi bậm, khói thuốc...
- Cho trẻ bú sữa non sớm ngay sau đẻ, bú mẹ đầy đủ, ăn sam đúng theo ô vuông
thức ăn.
- Tiêm chủng bệnh đầy đủ theo lịch.
- Phát hiện v điều trị sớm các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp v mạn tính
4.4. Thái độ cần học: Cẩn thận, tỉ mỉ khi thăm khám, chú ý khâu hỏi bệnh v nên quan sát kỹ
trớc khi thực hiện các động tác thăm khám khác.
ti liệu tham khảo
1. GS Trần Quỵ - Viêm phế quản phổi - Bμi gi¶ng Nhi khoa tËp I, 2000, tr. 302-307
2. GS. TS. Nguyễn Công Khanh- Tiếp cận chẩn đoán Nhi khoa- Nhμ XuÊt b¶n Y häc 2001.

Hen phÕ qu¶n
I. Hμnh chÝnh:
1. Đối tợng: Sinh viên Y4 v Y6 đa khoa
2. Thời gian: 6 tiết (270 phút)
3. Địa điểm giảng: Bệnh viện
4. Ngời biên soạn: ThS Trần Thị Hồng Vân
II. Mục tiêu:
1. Khai thác đợc quá trình mắc bệnh, các dị nguyên, các yếu tố thuận lợi gây bệnh hen
2. Khám xác định đợc các triu chng của hen phế quản ở trẻ em.
3. Chỉ định v phân tích đợc các kết quả xét nghiệm cần lm.
4. Chẩn đoán v chẩn đoán phân biệt đợc hen phế quản.
5. Lm đợc một bệnh án đầy đủ về trẻ hen phế quản .
6. Lp đợc 1 kế hoạch điều trị, hớng dẫn chăm sóc v phòng bệnh trẻ bị hen phế quản.
7.Thái độ:

26


Bài giảng lâm sàng Nhi khoa

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Ni

-

Xác định hen phế quản l bệnh mÃn tính, có thể tái phát nhiều đợt, ảnh hởng lớn đến sinh
hoạt v tính mạng trẻ, cần điều trị theo đúng phác ®å ®Ĩ tr¸nh t¸i ph¸t, tư vong cịng nh− di
chøng cho trẻ.
- Hớng dẫn chu đáo cho trẻ v gia đình để đảm bảo tuân thủ đúng các biện pháp điều trị v
phòng bệnh
III. Nội dung:
1. Kỹ năng khai thác bệnh sử:
1.1.Hỏi v quan sát đợc các triệu chứng cơ năng của bệnh:
- Ho: phân tích tính chất ho v thời điểm xuất hiện ho (ngy/đêm), mức độ nặng nhẹ
- Khạc đờm, tớnh cht m
- Khò khè, cò cử, khó thë:
Thêi ®iĨm xt hiƯn: lóc thay ®ỉi thêi tiÕt, ban đêm, tiếp xúc với một loại dị nguyên, xúc
động mạnh
Tái đi tái lại nhiều lần với cùng tính chất, số lần tái phát.
Cơn kéo di bao lâu, mức độ nặng của cơn.
ĐÃ dùng thuốc gì để cắt cơn, đáp ứng với thuốc thế no?
ảnh hởng của bệnh đến các hoạt động của trẻ.
- Các dấu hiệu khác: sốt, nôn, kém ăn.
1.2. Khai thác đợc quá trình mắc bệnh, các yếu tố thuận lợi gây bệnh:
- Tuổi :
- Giới:

- Môi trờng sèng: « nhiƠm khãi bơi, phÊn hoa, thêi tiÕt
- Ỹu tố gia đình: gia đình có ngời mắc bệnh hen hoặc những bệnh dị ứng khác (Viêm mũi dị
ứng, viêm da dị ứng) hoặc bản thân trẻ có bệnh dị ứng.
- Trẻ bị các bệnh tai mũi họng, viêm nhiễm đờng hô hấp, lao sơ nhiễm, dị dạng lồng ngực,
còi xơng, suy dinh dỡng.
2. Kỹ năng thăm khám:
Khám xác định các dấu hiệu bệnh lý của hen phế quản :
2.1. Quan sát: cơn khó thở, cò cử
- Đếm nhịp thở, xem di động ngực v bụng, co kéo cơ hô hấp
- Xem lồng ngực có biến dạng : căng ứ khÝ. Hen kÐo dμi vμ th−êng xuyªn lμm cho lång ngực
biến dạng thnh hình thùng: các khoang liên sờn giÃn rộng, xơng sờn nằm ngang, đờng
kính trớc sau v đờng kÝnh ngang gÇn b»ng nhau
- Khã thë: xt hiƯn tõng cơn khó thở ra kéo di. Trờng hợp nhẹ chỉ khó thở khi gắng sức,
khò khè , cò cử, cơn có thể hết tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc hoặc tiến triển thnh cơn
hen nặng. Các cơn nặng thờng xuất hiện về đêm, gần sáng, trẻ rất khó thở, thở khò khè, cò
cử, thở rít, tím tái, và mồ hôi
- Nghe tiếng thở rít, cò cử.
- Dấu hiệu thiÕu oxy m·n tÝnh ë trỴ hen kÐo dμi: tÝm môi v đầu chi, ngón tay dùi trống.
2.2. Gõ : trong, rung thanh giảm
2.3. Nghe: Nghe phổi: rì ro phế nang giảm đều 2 bên, có tiếng ran rít, ran ngáy, khò khè, , âm
sắc cao, rít rõ khi thở ra m¹nh vμ kÐo dμi. Cã thĨ nghe thÊy ran ẩm 2 thì.
2.4. Tìm dấu hệu nhiễm khuẩn, khám gan, đếm nhịp tim.
Qua đó phân tích đợc mức độ nặng của cơn hen, sơ bộ phân loại bậc hen
3. Kỹ năng ra quyết định lm xét nghiệm v phân tích xÐt nghiƯm:
- Chơp X quang tim phỉi: t×m dÊu hiƯu ứ khí phổi v tăng đậm nhánh phế quản .
27


Bài giảng lâm sàng Nhi khoa

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Ni

-

Công thức máu: Tăng bạch cầu ái toan, số lợng bạch cầu v bạch cầu đa nhân trung tính tăng
khi cã béi nhiƠm kÌm theo
- NÕu cã suy h« hÊp nặng: Cần phải đo các chất khí trong máu để có cơ sở điều trị hợp lý.
- Đo IgE huyết thanh.
- Xét nghiệm đờm.
- Thăm dò chức năng hô hấp : Đo PEF. Chỉ thực hiện đợc ở trẻ lớn, biết hợp tác. Phõn tớch kt
qu
4. Kỹ năng ra quyết định chẩn đoán, nguyên tắc điều trị v chăm sóc: Lm đợc một bệnh án
đầy đủ về trẻ
4.1. Chẩn đoán:
4.1.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vo các dấu hiệu lâm sng v cận lâm sng chính sau: Cần phải
dựa vo nhiều yếu tố
- Yếu tố gia đình: Gia đình thờng có ngời bị hen hoặc các bệnh dị ứng khác.
- Cơ địa:
ã Trẻ bị chm thể tạng
ã Viêm mũi dị ứng, viêm phế quản co thắt, viêm xoang dị ứng.
ã Thể tạng tiết dịch.
ã Các bệnh thần kinh, khớp.
- Có tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp: sau tiếp xúc với 1 loại dị nguyên nh bụi khói, phấn
hoa, hoá chất, thuốc, thức ăn
-

Có các ổ nhiễm khuẩn: tạo nên các gai kích thích nh viêm amidan, viêm xoang, viêm phế
quản, viêm phổi nhiều lần
- Triệu chứng lâm sng
ã Cơn ho, khò khè với âm sắc cao, khó thở ra tái diễn, thờng xuất hiện về đêm.

ã Triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi có gắng sức, nhiễm virus, tiếp xúc với dị
nguyên, thay đổi thời tiết, xúc động mạnh
ã Dùng thuốc giÃn phế quản đáp ứng tốt
- Xét nghiệm:
ã
ã
ã
ã

Test ngoi da (+) với các dị nguyên.
Tăng bạch cầu ái toan trong máu, trong dịch phế quản .
IgE huyết thanh tăng.
PEF giảm còn < 80% so với bình thờng v giảm > 15% sau 6 phút hoạt động gắng
sức, tăng > 20% sau dùng thuốc giÃn phế quản .
4.1.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm tiểu phế quản do virus.
- Viêm phổi hít.
- Mềm sụn thanh quản.
- Dị vật khí phế quản .
- Hẹp đờng thở do khối u chÌn Ðp: h¹ch lao, u trung thÊt, tun øc to.
- Bệnh quánh niêm dịch ( Mucovisidose )
- Hội chứng Loeffler
- Thiểu sản phổi.
- Bệnh tim.
4.2. Điều trị
4.2.1. Điều trị cắt c¬n hen:
28


Bài giảng lâm sàng Nhi khoa

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Ni

Chống co thắt phế quản : biết chỉ định sử dơng c¸c thc
- Thc kÝch thÝch β2 adrenergic: khÝ dung
- Epinephrin (Adrenalin) khí dung
- Salbutamol dạng uống có tác dụng chậm.
- Theophilin: uống
Chống viêm nhiễm phù nề niêm mạc phế quản :
- Corticoid dạng xịt, khí dung hoặc tiêm tĩnh mạch trong những cơn hen nặng.
- Kháng sinh khi có biểu hiện nhiễm trùng bội nhiễm. Tránh lạm dụng kháng sinh.
Chống ứ đọng đờm nhầy phế quản :
- Cung cấp đủ nớc cho trẻ: cho trẻ uống nhiều nớc hơn bình thờng. Truyền dịch trong các
trờng hợp nặng.
- Dùng corticoid v kháng sinh khi cần thiết.
- Có thể dùng các thuốc lm loÃng đờm nh Alphachymostrypsin.
Điều trị suy hô hấp, điều chỉnh các rối loạn điện giải, khí máu, thăng bằng kiềm toan trong
những cơn hen nặng.
4.2.2. Điều trị ngoi cơn:
Điều trị v phòng ngừa phát sinh v tái phát cơn hen, hớng dẫn trẻ v gia đình
- Đề phòng v loại trừ các yếu tố thuận lợi có thể lm phát sinh cơn hen : Vệ sinh môi trờng
sinh hoạt, nh cửa, tránh tiếp xúc với các dị nguyên, chăm sóc tâm lý cho trẻ, tránh các xúc
động mạnh, nâng cao thể trạng chung, loại trừ các ổ nhiễm trùng
- Điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu khi phát hiện đợc dị nguyên bằng test ngoi da.
- Có thể dùng các thuốc kháng histamin dạng xịt nh cromoglycat
- Corticoid dạng xịt để ngăn ngừa tái phát cơn hen (Pulmicort, seretide, becotide) hiện nay
đang đợc dùng nhiều. Cần chú ý điều trị theo đúng phác đồ v đúng phơng pháp để tránh
các tác hại của thuốc vì các thuốc ny th−êng ph¶i dïng trong mét thêi gian dμi.
- Thuèc gi·n phế quản dạng xịt (ventolin) cần phải đợc luôn mang theo để cắt cơn khi lên
cơn hen cấp.

- Không khí trị liệu: chuyển chỗ ở sang những vùng có khí hậu thích hợp.
- Phục hồi chức năng sinh lý, tinh thần, kinh tế, xà hội cho trẻ. Cho trẻ tham gia các hoạt động
thể thao thích hợp để hồi phục chức năng hô hấp .
- Giáo dục sức khoẻ cho trẻ v gia đình trẻ để có đợc sự hợp tác tốt, đạt hiệu quả cao nhất
trong điều trị.
5. Thái độ cần học:
- Cẩn thận, tỉ mỉ khi thăm khám.
- Chú ý khâu hỏi bệnh.
- Hớng dẫn chu đáo.
ti liệu tham khảo
1. GS.TS Trần Quỵ- Hen phế quản- Bi giảng Nhi khoa tËp 1 - Nhμ xuÊt b¶n Y häc 2003 - tr.
308- 321.
2. Mark Boguniewicz, MD & Donald Y. M. Leung, MD, PhD - Asthma- Current Pediatric
Diagnosis & Treatment 15th - McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2001, p. 939-948.
3. GS. TS. Nguyễn Công Khanh- Tiếp cận chẩn đoán Nhi khoa- Nhμ XuÊt b¶n Y häc 2001.

29