xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi và áp dụng trong quản lý tương tác thuốc tại khoa nội, bệnh viện đa khoa kiến an, hải phõng
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.22 MB, 149 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HẠNH
XÂY DỰNG DANH MỤC TƢƠNG TÁC
THUỐC BẤT LỢI VÀ ÁP DỤNG TRONG
QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC
TẠI KHOA NỘI, BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KIẾN AN, HẢI PHÕNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
HÀ NỘI 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HẠNH
XÂY DỰNG DANH MỤC TƢƠNG TÁC
THUỐC BẤT LỢI VÀ ÁP DỤNG TRONG
QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC
TẠI KHOA NỘI, BỆNH VIỆN ĐA KHOA
KIẾN AN, HẢI PHÕNG
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ 8720205
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thành Hải
HÀ NỘI 2020
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng của tơi tới
PGS.TS. Nguyễn Thành Hải – giảng viên bộ môn Dƣợc lâm sàng, Trƣờng Đại học
Dƣợc Hà Nội là ngƣời đã trực tiếp hƣớng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện
thuận lợi nhất cho tơi trong q trình thực hiện luận văn này.
Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu nhà trƣờng, phòng Đào
tạo Sau đại học cùng tồn thể các thầy, các cơ Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã tạo
điều kiện cho tơi có thể lĩnh hội những kiến thức q giá và mới mẻ về ngành Dƣợc
trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại trƣờng.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến DS.CKI. Hà Quang Tuấn, Trƣởng
khoa Dƣợc cùng Ban lãnh đạo, tập thể khoa Dƣợc, tập thể phòng Kế hoạch tổng
hợp, tập thể khoa Nội Tổng hợp và khoa Nội Tim mạch, bệnh viện Kiến An, Hải
Phòng đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi nghiên cứu, thu thập số liệu và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Văn Hùng – Phó hiệu trƣởng,
Trƣởng Khoa Dƣợc học và những đồng nghiệp của tôi tại Khoa Dƣợc học, trƣờng
Đại học Y Dƣợc Hải Phòng đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tơi hồn thành khóa học
này.
Và cuối cùng, tơi vơ cùng cảm ơn gia đình và bạn bè đã ln ủng hộ, động
viên tôi trong cuộc sống và trong suốt quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 15 tháng 04 năm 2020
Học viên
Nguyễn Thị Hạnh
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN ....................................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC ......................................................... 3
1.1.1. Khái niệm tƣơng tác thuốc ................................................................................ 3
1.1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc .................................................................................. 3
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây tƣơng tác thuốc ........................................................... 5
1.1.4. Dịch tễ tƣơng tác thuốc ..................................................................................... 6
1.1.5. Ý nghĩa của tƣơng tác thuốc trong thực hành lâm sàng .................................... 8
1.2. QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG ..... 10
1.2.1. Phát hiện tƣơng tác thuốc ................................................................................ 10
1.2.2. Phân tích – biện giải tƣơng tác thuốc và xử trí quản lý tƣơng tác thuốc ........ 18
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG LIÊN
QUAN ĐẾN QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC .................................................... 20
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới ........................................................................... 20
1.3.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam .......................................................................... 21
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 24
2.1. MỤC TIÊU 1: XÂY DỰNG DANH MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ
Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI KHOA NỘI, BỆNH VIỆN KIẾN AN
HẢI PHÒNG ............................................................................................................. 24
2.1.1. Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc lý thuyết cần chú ý từ danh
mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện Kiến An ............................................................... 24
2.1.2. Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc thực tế cần chú ý dựa trên
bệnh án nội trú tại khoa Nội ...................................................................................... 26
2.1.3. Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý trong thực hành
lâm sàng tại Khoa Nội Bệnh viện Kiến An, Hải Phịng qua khảo sát ý kiến nhóm
chuyên môn về danh mục tƣơng tác ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2 ............................ 27
2.2. MỤC TIÊU 2: ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC ÁP DỤNG DANH MỤC
TƢƠNG TÁC THUỐC TRONG QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI
TRÊN THỰC HÀNH LÂM SÀNG .......................................................................... 30
2.2.1. Đối tƣợng nghiên cứu...................................................................................... 30
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................. 30
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ........................................................................................... 35
3.1. XÂY DỰNG DANH MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý TRONG
THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI KHOA NỘI, BỆNH VIỆN KIẾN AN, HẢI
PHÒNG ..................................................................................................................... 35
3.1.1. Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc lý thuyết cần chú ý từ danh mục thuốc
sử dụng tại bệnh viện ................................................................................................ 35
3.1.2. Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc thực tế cần chú ý dựa trên bệnh án nội
trú tại khoa Nội .......................................................................................................... 36
3.1.3. Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại
Khoa Nội, Bệnh viện Kiến An qua khảo sát ý kiến chuyên môn về danh mục tƣơng
tác ở giai đoạn 1 và giai đoạn 2 ................................................................................. 39
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC ÁP DỤNG DANH MỤC TƢƠNG TÁC
THUỐC TRONG QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRÊN THỰC
HÀNH LÂM SÀNG ................................................................................................. 42
3.2.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và thuốc sử dụng trong các giai đoạn ..... 42
3.2.2. Đặc điểm tƣơng tác thuốc theo các giai đoạn nghiên cứu .............................. 43
3.2.3. Kết quả mức độ chấp nhận của bác sỹ đối với sự trao đổi của dƣợc sỹ ......... 47
3.2.4. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng tới xuất hiện tƣơng tác thuốc tại các giai
đoạn ........................................................................................................................... 48
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 50
4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƢƠNG PHÁP XÂY DỰNG DANH MỤC VÀ XÂY
DỰNG DANH MỤC TƢƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC
HÀNH LÂM SÀNG TẠI KHOA NỘI, BỆNH VIỆN KIẾN AN, HẢI PHÒNG .... 50
4.1.1. Phƣơng pháp xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý trong thực hành
lâm sàng..................................................................................................................... 50
4.1.2. Kết quả xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm
sàng tại khoa Nội, Bệnh viện Kiến An, Hải Phòng................................................... 51
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VIỆC ÁP DỤNG DANH MỤC
TƢƠNG TÁC THUỐC TRONG QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI
TRÊN THỰC HÀNH LÂM SÀNG .......................................................................... 56
4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu............................................................................... 57
4.2.2. Đặc điểm tƣơng tác thuốc theo các giai đoạn nghiên cứu .............................. 58
4.2.3. Tỷ lệ các cặp tƣơng tác thuốc ở các giai đoạn ................................................ 59
4.2.4. Kết quả mức độ chấp nhận của bác sỹ đối với sự trao đổi của dƣợc sỹ ......... 61
4.2.5. Phân tích một số yếu tố ảnh hƣởng tới xuất hiện tƣơng tác thuốc tại các giai
đoạn ........................................................................................................................... 61
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................... 64
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ACE
Enzym chuyển angiotensin
(Angiotensin coverting enzyme)
ADE
Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event)
BMA
Phƣơng pháp Bayesian Model Average
BN
Bệnh nhân
BNF
British National Formulary
CCĐ
Chống chỉ định
CSDL
Cơ sở dữ liệu
DIF
Drug Interaction Facts
DSLS
Dƣợc sỹ lâm sàng
eMC
Compendium Electronic Medicines
HDSD
Hƣớng dẫn sử dụng
IMAO
Inhibitors monoamine oxidase
MM
Drug interactions- Micromedex Solutions
NSAIDs
Thuốc chống viêm không steroid
(Non-steroidal anti-inflammatory drugs)
NT
Nghiêm trọng
STT
Số thứ tự
TT
Tƣơng tác
TTT
Tƣơng tác thuốc
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tƣơng tác thuốc thƣờng dùng
10
Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ nặng của tƣơng tác trong MM
13
Bảng 1.3. Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tƣơng tác trong MM
13
Bảng 1.4. Bảng phân loại mức độ nặng của tƣơng tác trong DIF
14
Bảng 1.5. Bảng 25 cặp tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng nhất theo nghiên
cứu của Daniel C. Malone và cộng sự
Bảng 1.6. Một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả can thiệp của dƣợc
sỹ lâm sàng liên quan đến quản lý tƣơng tác thuốc
Bảng 1.7. Một số nghiên cứu trong nƣớc về hoạt động quản lý tƣơng tác
thuốc tại cơ sở khám chữa bệnh
16
20
22
Bảng 2.1. Sáu tiêu chí đánh giá tƣơng tác thuốc của nhóm chun mơn
29
Bảng 2.2. Giá trị ICC và mức độ đồng thuận
30
Bảng 3.1. Đặc điểm các cặp tƣơng tác theo mức độ nặng
36
Bảng 3.2. Danh mục các cặp tƣơng tác có tần suất gặp cao
38
Bảng 3.3. Kết quả đánh giá tƣơng tác thuốc của nhóm chuyên mơn theo
từng tiêu chí về 51 cặp tƣơng tác trong danh mục ở giai đoạn 1 và 2
Bảng 3.4. Danh mục tƣơng tác bất lợi cần chú ý trên lâm sàng tại khoa
Nội, Bệnh viện Kiến An, Hải Phòng
39
40
Bảng 3.5. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu qua các giai đoạn
42
Bảng 3.6. Tỷ lệ xuất hiện tƣơng tác thuốc của 2 khoa nghiên cứu
44
Bảng 3.7. So sánh tỷ lệ từng cặp tƣơng tác thuốc tại các thời điểm
45
Bảng 3.8. Kết quả mức độ chấp nhận tƣơng tác thuốc của bác sỹ
47
Bảng 3.9. Các yếu tố ảnh hƣởng tới xuất hiện tƣơng tác thuốc
48
DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình
Hình 2.1. Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện hoạt động của dƣợc sỹ
lâm sàng
Trang
31
Hình 2.2. Sơ đồ các giai đoạn đánh giá việc áp dụng danh mục
tƣơng tác thuốc trong quản lý tƣơng tác thuốc bất lợi trên thực hành
33
lâm sàng
Hình 3.1. Quá trình xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc lý thuyết
cần chú ý
Hình 3.2. Kết quả khảo sát bệnh án nội trú tại khoa Nội
35
37
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tƣơng tác thuốc có thể có lợi nếu biết phối hợp đúng cách, tuy nhiên trong
nhiều trƣờng hợp, tƣơng tác thuốc cũng có thể là nguyên nhân gây giảm hiệu quả
điều trị, tăng cƣờng tác dụng phụ của thuốc, thay đổi kết quả xét nghiệm, dẫn đến
thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [3], [37]. Thêm vào đó,
tƣơng tác thuốc cũng có thể gây ảnh hƣởng đến kinh tế, do kéo dài thời gian nằm
viện, tăng chi phí điều trị [30], [32].
Trong thực hành lâm sàng, việc phát hiện, đánh giá, xử trí và kiểm sốt nguy
cơ tƣơng tác thuốc đóng vai trò quan trọng trong việc hạn chế tối đa nguy cơ tƣơng
tác thuốc tiềm tàng. Hiện nay, các cơ sở dữ liệu tra cứu tƣơng tác thuốc rất phong
phú, đa dạng bao gồm cả sách chuyên khảo lẫn phần mềm duyệt tƣơng tác trực
tuyến. Tuy nhiên, do cơ sở dữ liệu sử dụng trong các phần mềm khác nhau nên kết
quả duyệt tƣơng tác có sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí
[18]. Ngồi ra, trong nhiều trƣờng hợp các cơ sở dữ liệu cịn đƣa ra cảnh báo về
những tƣơng tác thuốc khơng có ý nghĩa trên lâm sàng, khiến các bác sỹ có xu
hƣớng bỏ qua cảnh báo đƣợc đƣa ra [30]. Bên cạnh đó, việc quản lý tƣơng tác thuốc
trên lâm sàng không những dựa trên các cơ sở dữ liệu mà cịn phụ thuộc vào mỗi
tình huống lâm sàng cụ thể. Để khắc phục những khó khăn trên và ngăn ngừa các
tƣơng tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng, đã có nhiều bệnh viện và
cơ sở khám chữa bệnh trên thế giới và Việt Nam đã xây dựng bảng danh mục các
tƣơng tác thuốc bất lợi tiềm tàng riêng trong thực hành lâm sàng đồng thời kết hợp
với hoạt động dƣợc lâm sàng trong quản lý tƣơng tác thuốc. Dƣợc sỹ lâm sàng đóng
một vai trị quan trọng trong hoạt động quản lý tƣơng tác thuốc tại bệnh viện do có
kiến thức về các vấn đề liên quan đến thuốc, có cơ hội xem lại bệnh án của bệnh
nhân nội trú và sau đó có thể thảo luận với bác sỹ kê đơn để cân nhắc lợi ích và
nguy cơ khi phát hiện tƣơng tác thuốc và có các biện pháp tƣ vấn phù hợp [44].
Bệnh viện Kiến An là bệnh viện đa khoa hạng I và là một trong những bệnh
viện đa khoa lớn nhất ở Hải Phòng. Hàng năm, Bệnh viện Kiến An tiếp nhận số
lƣợng lớn bệnh nhân điều trị không thành công ở các bệnh viện tuyến dƣới và các
1
cơ sở điều trị khác chuyển đến. Tình trạng bệnh lý phức tạp của bệnh nhân nội trú
dẫn đến phối hợp nhiều thuốc. Điều đó khiến tƣơng tác thuốc ln là vấn đề đƣợc
quan tâm trong điều trị. Đồng thời, với sự quan tâm của lãnh đạo bệnh viện, khoa
Dƣợc mong muốn xây dựng quy trình quản lý tƣơng tác thuốc nội viện, bảng danh
mục tƣơng tác thuốc cần lƣu ý kết hợp với dƣợc sỹ lâm sàng trong việc quản lý
tƣơng tác thuốc bất lợi tiềm tàng trên lâm sàng tại bệnh viện. Trên cơ sở đó, để góp
phần tăng cƣờng quản lý tƣơng tác thuốc nội trú tại bệnh viện, nhóm nghiên cứu
tiến hành đề tài: “Xây dựng danh mục tương tác thuốc bất lợi và áp dụng trong
quản lý tương tác thuốc tại khoa Nội, Bệnh viện đa khoa Kiến An, Hải Phòng”
với hai mục tiêu sau:
1. Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng
tại khoa Nội, Bệnh viện đa khoa Kiến An, Hải Phòng.
2. Đánh giá hiệu quả việc áp dụng danh mục tương tác thuốc trong quản lý
tương tác thuốc bất lợi trên thực hành lâm sàng tại khoa Nội, Bệnh viện đa khoa
Kiến An, Hải Phịng.
Chúng tơi hy vọng đề tài này sẽ góp phần đẩy mạnh công tác quản lý tƣơng
tác thuốc nội trú bằng cách đƣa danh sách các cặp tƣơng tác bất lợi tích hợp vào hệ
thống kê đơn điện tử đang đƣợc triển khai đồng thời kết hợp với tƣ vấn sử dụng
thuốc của dƣợc sỹ lâm sàng tại Bệnh viện Kiến An.
2
CHƢƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ TƢƠNG TÁC THUỐC
1.1.1. Khái niệm tƣơng tác thuốc
Tƣơng tác thuốc là hiện tƣợng thay đổi tác dụng dƣợc lý hoặc độc tính của
một thuốc khi đƣợc sử dụng đồng thời với thuốc khác hoặc dƣợc liệu, thức ăn, đồ
uống hoặc có thể là với một tác nhân hóa học khác [1], [3]. Tƣơng tác thuốc có
nhiều dạng khác nhau: tƣơng tác thuốc - thuốc, tƣơng tác thuốc - thức ăn, tƣơng tác
thuốc - dƣợc liệu, tƣơng tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tƣơng tác thuốc - xét
nghiệm... Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm “tƣơng tác thuốc” chỉ đề
cập đến tƣơng tác thuốc - thuốc.
Tƣơng tác thuốc có thể bất lợi hoặc có lợi, tuy nhiên đa phần tƣơng tác thuốc
dẫn đến tác dụng bất lợi, gây ảnh hƣởng tới sức khỏe bệnh nhân. Trên lâm sàng, các
bác sỹ có thể chủ động phối hợp nhằm tận dụng tƣơng tác thuốc theo hƣớng có lợi
[3]. Ngƣợc lại, tƣơng tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn
đến tăng cƣờng quá mức tác dụng dƣợc lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đơi khi có
thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính.
1.1.2. Phân loại tƣơng tác thuốc
Có nhiều cách phân loại tƣơng tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức
độ nặng, theo mức độ y văn ghi nhận về tƣơng tác, theo thời gian khởi phát hoặc
theo khuyến cáo quản lý lâm sàng.
* Theo cơ chế: tƣơng tác thuốc đƣợc chia thành 2 loại: tƣơng tác dƣợc động
học và tƣơng tác dƣợc lực học
+ Tương tác dược động học:
Tƣơng tác dƣợc động học là những tƣơng tác làm thay đổi một hay nhiều
thơng số cơ bản của q trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc. Hậu
quả của tƣơng tác dƣợc động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết
tƣơng, dẫn đến thay đổi tác dụng dƣợc lý hoặc độc tính. Đây là loại tƣơng tác xảy ra
trong suốt q trình tuần hồn của thuốc trong cơ thể, khó đốn trƣớc, khơng liên
quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [1], [2], [4].
3
+ Tương tác dược lực học:
Tƣơng tác dƣợc lực học gặp khi phối hợp các thuốc có cùng tác dụng dƣợc lý
hoặc tác dụng không mong muốn tƣơng tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Đây là
loại tƣơng tác đặc hiệu, các thuốc có cùng cơ chế sẽ có cùng một kiểu tƣơng tác
dƣợc lực học [1], [2], [4]. Tƣơng tác dƣợc lực học chiếm phần lớn các tƣơng tác gặp
phải trong điều trị. Tƣơng tác dƣợc lực học có thể do:
- Tƣơng tác trên cùng receptor: thƣờng dẫn đến hậu quả làm giảm hoặc
mất tác dụng của thuốc dùng kèm, bao gồm đối kháng cạnh tranh và không cạnh
tranh.
- Các tƣơng tác xảy ra trên cùng một hệ thống sinh lý.
* Theo mức độ nặng của tương tác:
Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau. Tƣơng tác
thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung
bình, nhẹ, khơng rõ [57]. Tài liệu “Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ
nặng thành các mức độ 1, 2, 3, 4 [26]. Trong khi đó, trang web Drugs.com chia
tƣơng tác thuốc theo 4 mức độ: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ và không rõ.
* Theo mức độ y văn ghi nhận về tương tác:
Tƣơng tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ y văn ghi nhận: rất
tốt, tốt, khá và không rõ [57]. Sách Drug Interaction Facts chia mức độ y văn ghi
nhận về tƣơng tác: đã đƣợc chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ, có thể và khơng
chắc chắn [26].
* Theo thời gian khởi phát tương tác:
Thời gian khởi phát tƣơng tác đƣợc ghi nhận trong Micromedex 2.0 gồm:
- Nhanh (rapid): trong vòng 24 giờ.
- Chậm (delayed): từ 2 ngày đến nhiều tuần.
- Không xác định (not specified).
* Theo khuyến cáo quản lý lâm sàng:
Tùy theo các tài liệu khác nhau, tùy theo mức độ nặng và vị trí ảnh hƣởng
của mỗi tƣơng tác khác nhau mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc lợi
ích nguy cơ, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định.
4
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây tƣơng tác thuốc
Trong thực tế điều trị, có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tƣơng tác thuốc bất
lợi. Hậu quả của tƣơng tác thuốc xảy ra hay không, nghiêm trọng hay nhẹ phụ thuộc
vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân nhƣ tuổi, giới, bệnh lý mắc kèm và phƣơng
pháp điều trị.
* Yếu tố thuộc về bệnh nhân:
Yếu tố di truyền đóng vai trị quyết định tốc độ của enzym trong q trình
chuyển hóa thuốc, trong đó, hệ thống chuyển hóa quan trọng nhất là cytocrom P450.
Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thƣờng có ít nguy cơ gặp tƣơng tác
thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa nhanh [26], [30], [32].
Những đối tƣợng đặc biệt nhƣ trẻ sơ sinh, trẻ em, phụ nữ có thai và cho con
bú, ngƣời cao tuổi có sự khác biệt về dƣợc động học của thuốc dẫn đến nguy cơ xảy
ra tƣơng tác cao hơn ngƣời bình thƣờng. Trẻ sơ sinh và trẻ dƣới 1 tuổi có nhiều cơ
quan trong cơ thể chƣa hồn thiện về mặt chức năng; ngƣời cao tuổi có những biến
đổi sinh lý do sự lão hóa của các cơ quan đặc biệt là gan, thận, đồng thời ngƣời cao
tuổi mắc nhiều bệnh lý khác nhau cùng một lúc; phụ nữ có thai có nhiều biến đổi về
mặt tâm sinh lý, thuốc dùng cho mẹ có thể gây hại trực tiếp cho thai nhi. Ngoài ra,
đối tƣợng bệnh nhân béo phì hay suy dinh dƣỡng thƣờng có sự thay đổi mức độ
chuyển hóa enzym vì thế đối tƣợng này thƣờng nhạy cảm và dễ bị ảnh hƣởng bởi
tƣơng tác thuốc hơn. Những đối tƣợng khác cũng có nguy cơ cao là những bệnh
nhân nghiêm trọng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn và những bệnh nhân đã trải qua
phẫu thuật ghép các cơ quan trong cơ thể [26], [30], [32].
Những bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, phải sử dụng đồng thời
nhiều thuốc. Những biến đổi bệnh lý đó dẫn đến thay đổi số phận của thuốc trong
cơ thể, làm thay đổi dƣợc động học của thuốc, đồng thời các tổn thƣơng mạn tính
của q trình bệnh lý kéo dài cũng làm thay đổi đáp ứng thuốc của bệnh nhân. Kết
quả là nguy cơ tƣơng tác thuốc tăng lên theo số lƣợng thuốc phối hợp. Một số tình
trạng bệnh lý mắc kèm làm gia tăng nguy cơ tƣơng tác thuốc nhƣ: bệnh tim mạch
(loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đƣờng, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét
đƣờng tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh về gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến
5
giáp, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy giảm chức năng thận, bệnh hơ hấp (hen, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính)… [26], [32].
* Yếu tố thuộc về thuốc:
Khi số lƣợng thuốc bệnh nhân sử dụng càng nhiều thì nguy cơ gặp phải
tƣơng tác thuốc càng cao. Theo thống kê, tần suất tƣơng tác thuốc 3- 5% khi dùng
vài thuốc và tới 20% khi dùng 10- 20 thuốc [1], [32], đặc biệt nguy cơ này tăng lên
100% khi bệnh nhân dùng 20 thuốc trở lên. Số tƣơng tác thuốc tăng theo số thuốc
phối hợp trong đơn, số tƣơng tác thuốc có ý nghĩa trong lâm sàng tăng từ 34% khi
bệnh nhân dùng 2 thuốc, lên 82% khi bệnh nhân dùng trên 7 thuốc [49].
Sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp tiềm tàng nguy cơ cao gặp phải
hậu quả trên lâm sàng khi có các tƣơng tác liên quan đến các thuốc này. Các thuốc
đƣợc kể đến là: kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều
trị HIV, thuốc chống đông, những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin,
phenytoin, acid valproic), thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain,
procainamid) và thuốc điều trị đái tháo đƣờng (insulin, dẫn chất sulfonylure đƣờng
uống) [32].
* Yếu tố thuộc về cán bộ y tế:
Khi bệnh nhân mắc nhiều bệnh cùng một lúc, đƣợc điều trị bởi nhiều bác sỹ
khác nhau. Nếu mỗi bác sỹ không nắm đƣợc đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh
nhân đã đƣợc kê đơn hoặc đang sử dụng, có thể dẫn đến những tƣơng tác thuốc
nghiêm trọng xảy ra mà khơng có sự kiểm sốt của ngƣời thầy thuốc [19]. Bên cạnh
đó, các bác sỹ kê đơn cũng nhƣ dƣợc sỹ không thể nhớ hết toàn bộ các cặp tƣơng
tác. Một số nguồn thơng tin tra cứu mà các bác sỹ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra
tƣơng tác thuốc là: tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc, MIMS, VIDAL, Dƣợc thƣ, thông
tin từ dƣợc sỹ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu tƣơng tác thuốc sẽ làm
giảm thiểu các tƣơng tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là với những thuốc có
khoảng điều trị hẹp.
1.1.4. Dịch tễ tƣơng tác thuốc
Các báo cáo về tần suất xuất hiện của tƣơng tác thuốc trong các nghiên cứu
khác nhau thƣờng rất khác nhau. Nhiều yếu tố dẫn đến sự khác nhau này: đối tƣợng
6
nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú, bệnh nhân cao tuổi hay trẻ em), địa
điểm tiến hành, khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu, phƣơng tháp nghiên cứu
(thiết kế hồi cứu hay tiến cứu), hay phát hiện tƣơng tác bằng các công cụ khác nhau
cũng dẫn đến kết quả khác nhau.
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu báo cáo về tần suất xuất hiện tƣơng
tác thuốc. Kết quả từ nghiên cứu của Moura và cộng sự tiến hành tại Basde, Thụy
Sỹ trên 502 bệnh nhân nội trú và 792 bệnh nhân ngoại trú cho thấy tỷ lệ xuất hiện
TTT mức độ trung bình và nghiêm trọng ở hai nhóm bệnh nhân lần lƣợt là 56,6% và
30,7% [42]. Một nghiên cứu khác của cùng nhóm tác giả thực hiện trên bệnh án của
851 bệnh nhân đã phát hiện tỷ lệ xuất hiện tƣơng tác ở mức độ trung bình và
nghiêm trọng tại thời điểm nhập viện, trong thời gian nằm viện và khi xuất viện
tƣơng ứng là 30%, 56% và 31% [43].
Ngƣời cao tuổi là đối tƣợng có nguy cơ gặp phải tƣơng tác cao hơn các nhóm
tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh mắc kèm và cần sử dụng nhiều thuốc. Nghiên
cứu của tác giả Luca Pasina và cộng sự cho thấy: trong 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi
nhập viện, có đến 60,5% trƣờng hợp đã tiếp xúc với ít nhất một tƣơng tác thuốc
tiềm ẩn và 18,9% có ít nhất một tƣơng tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng [47]. Nghiên
cứu tiến cứu ở đối tƣợng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỷ lệ tƣơng tác
tiềm ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tƣơng tác thực tế phát hiện đƣợc ở 21 ngƣời
(9,5%) [40].
Tần suất gặp phải tƣơng tác còn thay đổi phụ thuộc vào các nhóm thuốc
đƣợc sử dụng. Một nghiên cứu về bệnh nhân dùng thuốc chống động kinh đã chỉ ra
6% các trƣờng hợp ngộ độc thuốc là do tƣơng tác thuốc [29]. Bên cạnh đó, thuốc
tim mạch cũng là những thuốc đã đƣợc các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tƣơng tác khá
cao. Một nghiên cứu tiến cứu năm 2009 tiến hành phân tích 600 đơn thuốc của bệnh
nhân điều trị tại khoa Tim mạch. Kết quả cho thấy có tới 88 bệnh nhân có khả năng
gặp ít nhất 1 tƣơng tác thuốc trong đơn (14,66%), trong đó phần lớn các trƣờng hợp
(61,36%) đƣợc đánh giá là tƣơng tác ở mức độ trung bình cho đến nghiêm trọng.
Những thuốc liên quan đến khả năng gặp tƣơng tác thuốc phổ biến là các thuốc
chống kết tập tiểu cầu (76,13%) và thuốc chống đông (72,72%) với các cặp phối
7
hợp nhƣ aspirin và heparin (37,54%), heparin và clopidogrel (12,5%) và heparin và
warfarin (9,09%) [41].
Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tƣơng tác thuốc.
Các nghiên cứu về tƣơng tác thuốc chủ yếu tập trung vào việc so sánh, đánh giá các
cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tƣơng tác, từ đó lựa chọn phần mềm để đánh giá
tƣơng tác thuốc, đánh giá tƣơng tác bất lợi tại một số khoa lâm sàng nhƣ nội tim
mạch, hồi sức tích cực, đơn thuốc điều trị ngoại trú. Kết quả của các nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ bệnh án hoặc đơn thuốc (nội trú hoặc ngoại trú) xuất hiện tƣơng tác dao
động khá lớn 17,8% - 70,3% [11], [13]. Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại khoa Tim
mạch, Bệnh viện đa khoa Bắc Giang năm 2013 trên 165 bệnh án nội trú chỉ ra rằng
có 70,3% bệnh án có tƣơng tác thuốc, số lƣợng bệnh án có tƣơng tác có ý nghĩa lâm
sàng là 58,8% liên quan đến 13 cặp [13]. Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện
Thanh Nhàn năm 2011 cho thấy tỷ lệ gặp 25 tƣơng tác trong bệnh án nội trú toàn
bệnh viện là 3,50%, trong đó cao nhất là khoa Tim mạch (12,24%) và khoa Tiêu
hóa (10,42%) [11].
Khơng một nghiên cứu nào có thể đƣa ra một con số chính xác về tỷ lệ tƣơng
tác thuốc xuất hiện trong thực hành lâm sàng. Những nghiên cứu trên góp phần
cảnh báo thầy thuốc cần lƣu ý đến tƣơng tác thuốc trong điều trị vì dù tỷ lệ xuất
hiện tƣơng tác có thấp đi chăng nữa, vẫn có một số lƣợng lớn bệnh nhân có nguy cơ
gặp phải hậu quả của tƣơng tác thuốc khi một số lƣợng thuốc khổng lồ đƣợc kê đơn
và sử dụng mỗi ngày.
1.1.5. Ý nghĩa của tƣơng tác thuốc trong thực hành lâm sàng
Trên lâm sàng, bác sỹ có thể chủ động phối hợp thuốc nhằm tận dụng tƣơng
tác thuốc theo hƣớng có lợi. Ví dụ, bác sỹ chủ ý phối hợp một thuốc hạ huyết áp và
một thuốc lợi tiểu để đạt hiệu quả tốt hơn trong điều trị, hay phối hợp hai thuốc điều
trị đái tháo đƣờng để kiểm soát nồng độ đƣờng máu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng typ
2 hoặc kết hợp adrenalin và lidocain để kéo dài tác dụng gây tê. Ngƣợc lại, tƣơng
tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng quá mức tác
dụng dƣợc lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đơi khi có thể làm thay đổi kết quả xét
nghiệm và gây độc tính, khi đó các tƣơng tác này trở thành tƣơng tác bất lợi [2]. Và
8
trong thực tế, nhiều tƣơng tác vẫn xảy ra và ảnh hƣởng tới sức khỏe bệnh nhân. Do
đó, việc phát hiện, kiểm sốt và quản lý tƣơng tác thuốc có nghĩa quan trọng đối với
công tác điều trị.
Tƣơng tác thuốc bất lợi có thể dẫn đến làm giảm hiệu quả điều trị, gây phản
ứng có hại trên bệnh nhân. Ví dụ việc phối hợp ciprofloxacin đƣờng uống với
antacid làm giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin, phối hợp simvastatin và
clarithromycin làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng không mong muốn của simvastatin
đặc biệt là tiêu cơ vân [1], [2].
Tƣơng tác thuốc bất lợi còn làm tăng nguy cơ đe dọa tính mạng, có thể dẫn
đến tử vong. Ví dụ phối hợp levofloxacin và amiodaron có nguy cơ rối loạn nghiêm
trọng, xoắn đỉnh, trụy tim mạch và tử vong [37].
Một nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy tƣơng tác thuốc - thuốc là nguyên nhân
của 4,6% biến cố bất lợi (ADE) trong q trình điều trị, trong đó, 2,8% biến cố bất
lợi có thể khắc phục bằng các biện pháp liên quan đến tƣơng tác thuốc, cụ thể nguy
cơ xảy ra tƣơng tác trên nhóm bệnh nhân ngoại khoa chiếm 17%, nội khoa chiếm
22%, 19% bệnh nhân điều trị trong các viện dƣỡng lão, nhóm bệnh nhân điều trị
ngoại trú chiếm 23%, tƣơng tác thuốc là nguyên nhân của 10,5% ADE dẫn tới tử
vong khi khơng có các biện pháp can thiệp kịp thời [24], [51], [32].
Tƣơng tác thuốc có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác
nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng nhƣ bệnh mắc kèm
hay tử vong. Điều đó có nghĩa rằng khơng phải tƣơng tác nào cũng nghiêm trọng và
có ý nghĩa lâm sàng. Tƣơng tác thuốc có ý nghĩa trên lâm sàng là những tƣơng tác
thuốc làm thay đổi tác dụng điều trị hay độc tính của thuốc, cần thiết phải có những
can thiệp y khoa hoặc hiệu chỉnh liều [26]. Các yếu tố quan trọng để đánh giá mức
độ ý nghĩa của một tƣơng tác thuốc là: mức độ nặng của tƣơng tác, phạm vi điều trị
của thuốc và khả năng phối hợp trên lâm sàng.
Bởi vậy, những kiến thức về tƣơng tác thuốc với bằng chứng cụ thể, có ý
nghĩa lâm sàng là rất thiết thực để hạn chế đƣợc các phản ứng có hại của thuốc
trong thực hành, giảm thiểu các yếu tố rủi ro cho bệnh nhân. Ngƣời dƣợc sỹ cần
phải có những kiến thức nhất định về tƣơng tác thuốc để có thể tƣ vấn cho bác sỹ
9
khi kê đơn và hƣớng dẫn ngƣời bệnh dùng thuốc.
1.2. QUẢN LÝ TƢƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Quy trình quản lý tƣơng tác thuốc trong thực hành lâm sàng bao gồm hai
phần cơ bản nhƣ sau:
- Phát hiện tƣơng tác thuốc
- Phân tích- biện giải tƣơng tác thuốc và xử trí quản lý tƣơng tác thuốc
1.2.1. Phát hiện tƣơng tác thuốc
1.2.1.1. Các cơ sở dữ liệu tra cứu phát hiện tương tác thuốc
Các bác sỹ kê đơn cũng nhƣ dƣợc sỹ khơng thể nhớ đƣợc tồn bộ các tƣơng
tác. Do đó, để kiểm tra tƣơng tác thuốc, các bác sỹ có thể tham khảo nhiều nguồn
thơng tin khác nhau để tra cứu. Nhiều cơ sở dữ liệu tra cứu tƣơng tác thuốc đã đƣợc
xây dựng và phát triển trên thế giới bao gồm cả phần mềm tra cứu sàng lọc tƣơng
tác thuốc lẫn sách chuyên khảo tra cứu từng cặp tƣơng tác thuốc. Đây là những
công cụ hữu ích giúp bác sỹ và dƣợc sỹ trong việc phát hiện và xử trí tƣơng tác
thuốc. Tuy nhiên, do cơ sở dữ liệu sử dụng trong các phần mềm khác nhau nên kết
quả duyệt tƣơng tác có sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí
Đây là những cơng cụ hữu ích giúp bác sỹ và dƣợc sỹ trong việc phát hiện và xử trí
tƣơng tác thuốc [18]. Một số CSDL đƣợc trình bày trong bảng 1.1.
Bảng 1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tƣơng tác thuốc thƣờng dùng
Tên cơ sở dữ liệu
STT
Loại CSDL
Ngôn
Nhà xuất bản/
ngữ
Quốc gia
Cơ sở dữ liệu sàng lọc tƣơng tác thuốc
1
Drug
interactions-
IBM Phần mềm tra
cứu trực tuyến
Micromedex
Phần mềm tra
2
MIMS Drug Interactions
cứu trực tuyến/
ngoại tuyến
3
Drug
Interaction
Checker Phần mềm tra
()
cứu trực tuyến
10
Tiếng
Truven
Anh
Analytics/ Mỹ
Tiếng
Anh
Health
UBM Medica/ Úc
Tiếng
Drugsite
Anh
New Zealand
Trust/
Tên cơ sở dữ liệu
STT
Loại CSDL
Ngôn
Nhà xuất bản/
ngữ
Quốc gia
Cơ sở dữ liệu tra cứu từng cặp tƣơng tác thuốc
1
2
Tƣơng tác thuốc và chú ý
Sách
khi chỉ định
Drug Interaction Facts
Sách
Tiếng
Việt
Tiếng
Wolters Kluwer
Anh
Health/ Mỹ
Hiệp hội Y khoa
British National Formulary
3
(BNF)/ BNF Legacy (Phụ
Sách
lục 1- Dƣợc thƣ quốc gia
Tiếng
Anh và Hiệp hội
Anh
dƣợc sỹ Hoàng
Anh)
gia Anh/ Anh
Hansten and Horn’s Drug
4
Interactions
Analysis
and
Sách
Management
5
NXB Y học
Sách
Stockley’s Drug Interactions
Tiếng
Wolters Kluwer
Anh
Health/ Mỹ
Tiếng
Pharmaceutical
Anh
Press/ Anh
Tuy nhiên, do chƣa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT về mức độ nguy
hại nên các CSDL khác nhau sẽ đƣa ra những cảnh báo khác nhau gây khó khăn cho
ngƣời tra cứu khi đƣa ra nhận định về mức độ nặng và thái độ xử trí tƣơng tác thuốc
[14]. Tại Việt Nam, năm 2007, trong nghiên cứu lựa chọn phần mềm duyệt tƣơng
tác thuốc tại bệnh viện tác giả Ngơ Chí Dũng đã chỉ ra sự khơng đồng nhất giữa các
phần mềm về khả năng quản lý tƣơng tác, độ chính xác, nội dung của từng chuyên
luận [9]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn trên đơn thuốc điều trị ngoại trú đƣa ra
kết quả có 6 tƣơng tác đƣợc Micromedex xác định là có ý nghĩa lâm sàng nhƣng bị
bỏ qua bởi Mims online, ngƣợc lại 154 tƣơng tác đƣợc Mims online nhận định có ý
nghĩa lâm sàng (nghiêm trọng, cân nhắc nguy cơ/lợi ích) lại khơng đƣợc
Micromedex đánh giá ở mức độ tƣơng đồng [15].
Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nƣớc ngoài nên gây khó khăn
11
cho một bộ phận nhân viên y tế trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thơng tin
của sách thƣờng chậm. Đôi lúc, các phần mềm đƣa ra cảnh báo quá nhiều, thông tin
không rõ ràng về hậu quả và cách quản lý, đƣa ra cảnh báo khơng có ý nghĩa lâm
sàng là một vấn đề có thể dẫn đến việc bỏ qua các tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng
[52]. Do đó, để tối đa hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, giảm thiểu nguy cơ
bỏ qua tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng cần có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài
liệu, dƣợc sỹ và từ chính bác sỹ nơi điều trị cho bệnh nhân.
Chúng tôi sử dụng những CSDL sau để tra cứu tƣơng tác thuốc:
* Drug interactions- Micromedex Solutions (CSDL sàng lọc TTT)
Drug interactions- Micromedex Solutions là một phần mềm tra cứu tƣơng tác
thuốc trực tuyến cung cấp bởi Truven Health Analytics và là một công cụ tra cứu
đƣợc dùng phổ biến tại Hoa Kỳ [57]. MM 2.0 là một trong những phần mềm tra cứu
TTT đƣợc sử dụng phổ biến nhất hiện nay và là nguồn thông tin tra cứu ban đầu để
sàng lọc các TTT nghiêm trọng cần chú ý vì đây do có độ tin cậy và tiện dụng cao,
cho phép nhập tất cả các thuốc trong danh mục thuốc để tra cứu. MM 2.0 có những
ƣu điểm nhƣ phân loại tƣơng tác theo mức độ nặng, mức độ bằng chứng y văn ghi
nhận và có biện pháp xử lý tƣơng tác. Hiện nay, phần mềm này cung cấp thông tin
về tất cả các dạng tƣơng tác: tƣơng tác thuốc – thuốc, thuốc – thực phẩm chức năng,
thuốc – thức ăn, thuốc – ethanol, thuốc – thuốc lá, thuốc – bệnh lý, thuốc – thời ký
mang thai, thuốc – thời kỳ cho con bú, thuốc – xét nghiệm và thuốc – phản ứng dị
ứng. Mỗi kết quả tra cứu về một tƣơng tác thuốc bao gồm các phần sau: tên thuốc
(hoặc nhóm thuốc) tƣơng tác, cảnh báo (hậu quả tƣơng tác), kiểm soát, thời gian
tiềm tàng, mức độ nặng (chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, khơng rõ),
dữ liệu tƣơng tác (rất tốt, tốt, trung bình, khơng rõ), cơ chế, tóm tắt, mơ tả tƣơng tác
trong y văn và tài liệu tham khảo. Phần mềm này khá thuận lợi trong tra cứu tuy
nhiên các bác sỹ hoặc cơ sở khám chữa bệnh cần một khoản chi phí khá lớn để có
thể sử dụng. Tuy nhiên, phần mềm này khơng có tiêu chí đánh giá mức độ ý nghĩa
chung của tƣơng tác dựa trên mức độ nặng của tƣơng tác và mức độ y văn ghi nhận
về tƣơng tác. Ý nghĩa của mức độ này đƣợc trình bày trong bảng 1.2 và bảng 1.3.
12
Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ nặng của tƣơng tác trong MM
Mức độ nặng của TT
Chống chỉ định
Ý nghĩa
Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc
Tƣơng tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/
Nghiêm trọng
hoặc cần can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu
phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra
Tƣơng tác dẫn đến hậu quả làm nghiêm trọng
Trung bình
thêm tình trạng của bệnh nhân và/ hoặc cần
thay đổi thuốc điều trị
Tƣơng tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tƣơng
Nhẹ
tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ
nghiêm trọng của phản ứng có hại nhƣng
thƣờng không cần thay đổi thuốc điều trị
Không rõ
Không rõ
Bảng 1.3. Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tƣơng tác trong MM
Mức độ y văn ghi nhận về TT
Rất tốt
Ý nghĩa
Các nghiên cứu có kiểm sốt tốt đã chứng
minh rõ ràng sự tồn tại của tƣơng tác
Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tƣơng
Tốt
tác nhƣng vẫn cịn thiếu các nghiên cứu có
kiểm sốt tốt
Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhƣng dựa vào
đặc tính dƣợc lý, các chuyên gia lâm sàng
Khá
nghi ngờ tƣơng tác có thể tồn tại hoặc có bằng
chứng tốt về dƣợc lý đối với một loại thuốc
tƣơng tự cùng nhóm
Khơng rõ
Khơng rõ
13
* Drug Interaction Facts (DIF) (CSDL tra cứu từng cặp TTT)
Đây là một cơ sở dữ liệu tra cứu tƣơng tác thuốc uy tín của tác giả David S.
Tatro do Wolters Kluwer Health phát hành [26]. Cuốn sách này bao gồm trên 2000
chuyên luận với thông tin tƣơng tác cho 20.000 thuốc, cung cấp thông tin về tƣơng
tác thuốc- thuốc, thuốc- dƣợc liệu, thuốc- thức ăn. Mỗi chuyên luận bao gồm: tên
thuốc (tên chung và thƣơng mại), nhóm thuốc tƣơng tác, thời gian tiềm tàng, mức
độ nặng của tƣơng tác, mức độ y văn ghi nhận về tƣơng tác, hậu quả, cơ chế, biện
pháp xử lý, bàn luận và tài liệu tham khảo. Mức độ ý nghĩa của tƣơng tác đƣợc đánh
giá dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận về tƣơng tác. Cách phân loại
mức độ của tƣơng tác đƣợc ghi nhận trong bảng 1.4.
Bảng 1.4. Bảng phân loại mức độ nặng của tƣơng tác trong DIF
Mức độ
Mức độ nặng của
ý nghĩa
tƣơng tác
Mức độ y văn ghi nhận về tƣơng tác
1
Nghiêm trọng
Đã đƣợc chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
2
Trung bình
Đã đƣợc chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
3
Nhẹ
Đã đƣợc chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
4
5
Nghiêm trọng/ trung
bình
Có thể
Nhẹ
Có thể
Bất kì
Khơng chắc chắn
* Tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc
Căn cứ theo Thông tƣ 01/2018/TT-BYT về quy định ghi nhãn thuốc, nguyên
liệu làm thuốc và tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc [5], phần tƣơng tác của thuốc- thuốc
đƣợc ghi đầy đủ nếu có ảnh hƣởng đến tác dụng và hiệu quả điều trị của thuốc nhƣ
sau: các tƣơng tác có ý nghĩa trên lâm sàng đƣợc ghi rõ dựa trên những đặc tính
dƣợc lực học và nghiên cứu dƣợc động học của thuốc; hậu quả của tƣơng tác thuốc;
cách thức xử trí để giảm thiểu hậu quả của tƣơng tác; cơ chế của tƣơng tác nếu cơ
chế đã rõ ràng; các tƣơng tác nghiêm trọng khác của thuốc nhƣ: sự hấp phụ thuốc
vào bao bì đóng gói, bộ tiêm truyền. Tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc có thể ghi bằng
14
Tiếng Việt hoặc bản gốc bằng tiếng nƣớc ngoài đối với thuốc nhập khẩu giúp bác sỹ
có thể tra cứu thông tin tƣơng tác thuốc một cách trực diện. Hiện nay ở Việt Nam,
tờ hƣớng dẫn sử dụng thuốc có ý nghĩa áp dụng trên lâm sàng, đặc biệt việc áp dụng
đƣợc thực hiện trong cả thanh toán bảo hiểm y tế theo Thông tƣ 30/2018/TT-BYT
về ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dƣợc, sinh
phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi đƣợc hƣởng của ngƣời tham
gia bảo hiểm y tế [6].
Thông tin sản phẩm thuốc đƣợc tra cứu trên một số trang web sau:
- www.medicines.org.uk (eMC): cung cấp những thơng tin cập nhật, chính
xác về các loại thuốc đang đƣợc lƣu hành hợp pháp trên thị trƣờng dƣợc phẩm châu
Âu [22].
- dailymed.nlm.nih.gov (DailyMed): cung cấp thông tin sản phẩm các thuốc
đã đƣợc FDA cấp phép lƣu hành [25].
- www.drugbank.vn (Ngân hàng dữ liệu Ngành Dƣợc): cung cấp thông tin
sản phẩm của hơn 10000 thuốc đang lƣu hành tại Việt Nam [7].
Đây là những nguồn thơng tin mang tính pháp lý, thƣờng đƣợc các bác sỹ,
dƣợc sỹ của bệnh viện tra cứu, tính tiện dụng cao.
1.2.1.2. Bảng cảnh báo tương tác thuốc cần lưu ý
Từ những năm 1970, ý tƣởng về phần mềm hỗ trợ kê đơn ra đời, trong đó, có
tích hợp tiện ích duyệt tƣơng tác thuốc và đƣa ra những cảnh báo về tƣơng tác thuốc
bệnh nhân có thể gặp. Những phần mêm nhƣ vậy đã giúp giảm thiểu sai sót trong sử
dụng thuốc, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tƣơng tác thuốc gặp trên bệnh
nhân. Mặc dù vậy, việc sử dụng các phần mềm cũng gây ít nhiều khó khăn cho các
bác sỹ. Các phần mềm hỗ trợ kê đơn thƣờng có độ nhạy tƣơng đối cao (để cảnh báo
những tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng tiềm tàng) nhƣng độ đặc hiệu (để tránh quá tải
những cảnh báo không liên quan) tƣơng đối thấp. Phần mềm thƣờng đƣa ra quá
nhiều cảnh báo, kể cả tƣơng tác thuốc không yêu cầu can thiệp hay khơng có ý
nghĩa lâm sàng khiến cho các bác sỹ, dƣợc sỹ khó khăn trong việc lựa chọn những
thông tin quan trọng [30], [32].
Sự hạn chế của phần mềm kê đơn điện tử và tính khơng thống nhất giữa các
15
cơ sở dữ liệu trong việc phát hiện hay nhận định tƣơng tác dẫn tới sự cần thiết xây
dựng các danh mục tƣơng tác thuốc đáng chú ý. Xây dựng danh mục tƣơng tác
thuốc đáng chú ý đã đƣợc tiến hành tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Trên thế giới đã có khá nhiều các nghiên cứu từ về việc đƣa ra các cặp tƣơng
tác có ý nghĩa lâm sàng ngắn gọn, dễ sử dụng để áp dụng cho các cơ sở khám chữa
bệnh. Nghiên cứu Murtaza G và cộng sự năm 2016 thực hiện trên đối tƣợng bệnh
nhân tim mạch điều trị nội trú tại một bệnh viện ở Pakistan đã thiết lập danh mục 10
cặp tƣơng tác có tần suất gặp cao nhất trên đối tƣợng bệnh nhân này [45]. Một
nghiên cứu khác năm 2004 của Malone và cộng sự tại Hoa Kỳ đã đƣa ra danh sách
25 cặp tƣơng tác quan trọng trên lâm sàng thƣờng xảy ra trong điều trị ngoại trú
[39]. Danh mục 25 cặp tƣơng tác đƣợc trình bày trong bảng 1.5.
Bảng 1.5. Bảng 25 cặp tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng nhất theo nghiên cứu của
Daniel C. Malone và cộng sự
STT
Thuốc, nhóm thuốc 1
Thuốc, nhóm thuốc 2
Hormon tuyến giáp (levothyroxin,
liothyronin,
liotrix,
thyroid,
dextrothyroxin)
1
Thuốc chơng đơng
dicumarol, wafarin)
(anisindion,
2
Các benzodiazepin
triazolam)
(alprazolam, Các azol chống nấm (fluconazol,
itraconazol, ketoconazol)
3
Carbamazepin
Propoxyphen
4
Cyclosporin
Các thuốc nhóm rifamycin
(rifampin, rifabutin, rifapentin)
5
Dextromethorphan
Các
IMAO
phenelzin,
tranylcypromin)
6
Digoxin
Clarithromycin
7
Các alkaloid cựa
(dihydroergotamin,
methylsergid)
8
Các thuốc tránh thai đƣờng uống
Rifampin
chứa estrogen- progestin
lõa mạch Kháng
sinh
ergotamin, (clarithromycin,
troleandomycin)
16
(isocarboxazid,
selegilin,
macrolid
erythromycin,
