33 isepsis – the lactate myths

iSepsis – The Lactate Myths
January 7, 2018 by Paul Marik
Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Lactate is GOOD for the patient and not BAD

iSepsis – các Huyền thoại về Lactate
Lactate TỐT cho bệnh nhân và không XẤU
Các huyền thoại về lactate:


Tăng lactate ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết là do rối loạn vi tuần hoàn với giảm
cung cấp oxygen và chuyển hóa yếm khí



Phải tăng cung cấp oxygen cho bệnh nhân toan chuyển hóa lactic



Đo nồng độ lactate trong máu làm cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân



Tăng lactate gây ra toan chuyển hóa – “lactic acidosis”



Dung dịch Lactated Ringer gây ra “lactic acidosis”

Có vẻ như bất chấp những cuộc điều tra khoa học sâu sắc, hầu hết các bác sĩ lâm sàng vẫn tin
rằng Trái đất bằng phẳng và tăng lactate huyết thanh là kết quả của giảm cung cấp oxy cho mô và
chuyển hóa kỵ khí. Khái niệm này được duy trì bởi Surviving Sepsis Campaign, họ tuyên bố
"chúng tôi đề nghị nhắm mục tiêu hồi sức để bình thường hóa lactate ở những bệnh nhân có
nồng độ lactate cao, NHƯ LÀ MỘT CHỈ SỐ CỦA GIẢM TƯỚI MÁU." Những khái niệm này là SAI.
Sự hiểu biết về Lactate bị che giấu với các quan niệm sai lầm và thần thoại. Sau đây là những
review được tóm gọn:
1. Tăng lactate ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết là do rối loạn vi tuần hoàn với giảm cung cấp
oxygen và chuyển hóa yếm khí


Con người không phải là nấm men và hiếm khi sản sinh lactate trong môi trường yếm
khí. Trong bối cảnh nhiễm khuẩn huyết, tăng lactate có thể là không chính xác là dấu
hiệu của sự suy giảm lưu lượng máu vi tuần hoàn và chuyển hóa yếm khí.



Có những dữ liệu lâm sàng và thực nghiệm thuyết phục rằng tăng lactate là kết quả của
việc tăng hoạt hóa beta-2 adrenergic (như là một phần của đáp ứng stress) làm cho
việc sản xuất ra pyruvate lớn hơn lượng pyruvate có thể vào chu trình Krebs. Do đó gây
ra lactate tích tụ trong cơ thể (tình huống tương tự để tăng sản lượng lactate trong quá
trình luyện tập thể dục).



Kích thích beta-2 adrenergic làm tăng ly giải glycogen (glycogenolysis) làm tăng sản
xuất glucose, sau đó chuyển hóa thành pyruvate với tốc độ vượt quá mức chuyển hóa
pyruvate trong chu trình Krebs. Điều này dẫn đến tình trạng tăng đường huyết và tăng
lactate máu do stress. Cả hai đều là các phản ứng được thiết kế để tăng cường sự
sống còn trong quá trình stress (cung cấp nguồn nhiên liệu cho các cơ quan quan

trọng). Ngăn chặn những phản ứng sống còn này làm tăng nguy cơ tử vong trong thời
kỳ stress. Giống như vậy thiếu thiamine và giảm hoạt tính của pyruvate dehydrogenase
(do cytokine) làm tăng khả năng xảy ra việc tăng lactate máu do stress.



Người ta đã chứng minh rằng ngưỡng yếm khí TOÀN PHẦN của người lớn là khoảng
4ml/kg/phút (JAMA 1993; 270; 1724) và ngưỡng này không thay đổi trong nhiễm trùng
huyết. Ở người lớn, ngưỡng này tương đương với mức hemoglobin 4g/dl và chỉ số tim
của bệnh nhân chỉ hơn 1 L/minM2. Mức độ phân phối oxy kém như thế này hiếm khi
xảy ra trong các bệnh nguy hiểm và thường là chỉ xuất hiện trước khi chết.



Từ trên đây rõ ràng là mức lactate là một mức độ kích hoạt phản ứng stress (và nồng
độ catecholamine huyết thanh) và một dấu hiệu tiên lượng. LACTATE LÀ TỐT CHO
BỆNH NHÂN VÀ KHÔNG XẤU.
2. Phải tăng cung cấp oxygen cho bệnh nhân toan chuyển hóa lactic


Theo kết quả của huyền thoại Số 1, người ta tin rằng các bác sĩ lâm sàng nên tăng
lượng oxy cung cấp (DO2) để đáp ứng với lactate cao. SAI.



Khái niệm về tăng oxy cung cấp để đạt được một mục tiêu "DO2 huyền diệu" hoặc để
đạt được một lượng bão hòa oxy tĩnh mạch trộn/tĩnh mạch trung tâm hoặc nồng độ
lactat (hoặc sự thanh thải lactate) đã không cải thiện được kết cục của bệnh nhân.
Gattonni và cộng sự đã chứng minh điều này cách đây hơn 20 năm (NEJM 1995; 333:
1025).



Điều đáng chú ý là tác động của β-blocker trong nghiên cứu về nhiễm trùng huyết, việc
điều trị bằng chất đối kháng β1 (esmolol) làm giảm chỉ số tim (CI) và DO2 điều này liên
quan đến sự thanh thải lactate nhanh hơn (JAMA 2013; 310: 1683).



Sự can thiệp duy nhất mà tôi biết là có thể làm giảm mức lactate trong máu (và cải thiện
kết cục của bệnh nhân) là dùng thiamine (Crit Care Med 2016; 44; 360).



Cố gắng điều trị nhiễm trùng huyết chuẩn hóa theo mức lactate thì cũng vô lý y như
điều trị nhiễm trùng huyết chuẩn hóa theo số lượng bạch cầu trong máu. Tuy nhiên, ở
bệnh nhân sản xuất lactate cục bộ (ví dụ như hội chứng ruột thiếu máu nuôi, chi bị thiếu
máu cục bộ …) việc sửa chữa mạch máu sẽ làm giảm mức lactate và cải thiện kết cục
của bệnh nhân.
3. Đo nồng độ lactate trong máu làm cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân


Có lẽ một trong những đặc điểm nổi bật nhất của huyền thoại này là quan niệm rằng
hành động đo lượng lactate tự nó cải thiện kết cục của bệnh nhân. Khái niệm này được
thúc đẩy bởi Surviving Sepsis Campaign và là một yêu cầu cốt lõi của SEP-1.



Khái niệm này cũng vô lý như gợi ý rằng thử số lượng bạch cầu máu sẽ cải thiện kết

quả của nhiễm trùng huyết.



Mặc dù một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong thấp ở bệnh nhân được đo lactate
trong vòng 3 giờ (trái với muộn hoặc không bao giờ); điều này không phải do đo lactate
cải thiện kết quả. Nó chỉ đơn giản là một điểm đánh dấu sự chăm sóc tốt hơn.



Đo nồng độ lactate trong máu trong vòng 3 giờ là dấu hiệu nhận biết kịp thời hơn về
nhiễm trùng huyết, nhận kháng sinh và điều trị sớm.

4. Tăng lactate gây ra toan chuyển hóa – “lactic acidosis”


Việc chuyển đổi pyruvate thành lactate tiêu thụ hơn là tạo ra ion hydro. Do đó sản xuất
lactate chậm, không gây ra toan chuyển hóa (Am J Physiol 2004, 287: R502).



Sự hiện diện của toan chuyển hóa ở nhiều bệnh nhân (không phải tất cả) cùng với gia
tăng lactate lại một lần nữa là sự kết hợp và không phải nguyên nhân.



Nguyên nhân của nhiễm toan ở những bệnh nhân này không chính xác rõ ràng; sự thủy
phân của ATP là một lời giải thích đã được đề nghị.

5. Dung dịch Lactated Ringer gây ra “lactic acidosis”



"Medical Fables" gợi ý rằng Ringer Lactate là chống chỉ định ở bệnh nhân bị bệnh gan
vì điều này sẽ gây ra tình trạng toan lactic nặng. Điều này không đúng; lactate là một
base không phải axit và không thể gây ra nhiễm toan, điều ngược lại mới đúng.



Lactate được chuyển hóa trong gan bằng phản ứng tân tạo glucose (gluconeogenesis)
hoặc oxy hóa, với cả hai phản ứng đều tiêu thụ ion hydro. Điều này đã được chứng
minh trong cả mô hình thí nghiệm và nghiên cứu lâm sàng (ngay cả khi có bệnh gan
nghiêm trọng).



Trong một thử nghiệm trên chuột về ngộ độc acetaminophen, Ringer Lactate đã được
chứng minh có cải thiện phục hồi chức năng gan (BMC Gasstroenerol 2011, 11, 125)



Trong mô hình sốc do xuất huyết, dung dịch Ringer Lactate so với Normal Saline ít gây
tổn thương gan, thận và phổi hơn (shock 2012, 39268). Hơn nữa, Ringer Lactate đã
được báo cáo là an toàn ở những bệnh nhân được cắt bỏ gan.




Đặc biệt là Goldstein đánh giá khả năng chuyển hóa của chó đang có tổn thương gan
nghiêm trọng được truyền nhanh dung dịch Ringers Lactate (Can J Surg 1972, 15:
318). Trong nghiên cứu này, họ đã thất bại trong việc chứng minh rằng lactate ngoại

sinh gây ra sự gia tăng kéo dài hoặc tăng tiến của lactate động mạch ở động vật với sự
rối loạn chức năng gan nghiêm trọng.

Paul Marik
Intensivist, Researcher, Myth-Buster, Status Quo Destabilizer
Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1