VIÊM tụy cấp lưu ý trong thực hành lâm sàng

VIÊM TỤY CẤP
Cách nhập viện giờ, bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau bụng vùng thượng vị,
quanh rốn. Đau lan ra sau lưng. Đau liên tục, có khi trội thành cơn, tăng dần.
Bệnh nhân đỡ đau khi ngồi cúi ra trước/ nằm cong người nghiêng Trái. Kèm
nôn, nôn ra nước lẫn thức ăn mới ăn (nôn ra giun đũa/nôn máu), sau nôn không
đỡ đau. Không sốt. Trung – đại tiện được. Ở nhà chưa xử trí gì => vào viện.
Khám:
Bụng mềm
Mảng xuất huyết dưới da gợi ý viêm tụy nặng thể xuất huyết hoại tử: vùng
quanh rốn (dấu Cullen) hoặc vùng hông trái ( dấu Grey Turner)
Ấn đau thượng vị/trên rốn
Ấn điểm Mayo Robson đau
Dấu hiệu biến chứng viêm phúc mạc: Phản ứng thành bụng (Guarding sign),
cảm ứng phúc mạc.
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ THEO ATLANTA 2012 – 2019
1.

2.

3.

VTC mức độ nhẹ: phù mô kẽ tụy, không có suy cơ quan nào, không có
biến chứng tại chỗ hoặc hệ thống và thường hồi phục tron tuần lễ đầu
tiên.
VTC mức độ trung bình: CÓ suy cơ quan thoáng qua <48 giờ, có những
biến chứng tại chỗ (tại mô tụy và xung quanh mô tụy) hoặc những biến
chứng toàn thân hoặc thúc đẩy làm cho bệnh sẵn có của bệnh nhân nặng
lên.
VTC mức độ nặng: có suy 1 hoặc nhiều cơ quan (tim mạch, hô hấp
và/hoặc thận) kéo dài hơn 48 giờ
 Bệnh nhân VTC có suy cơ quan nên được điều trị ở ICU.

 BN VTC nói chung không đòi hỏi chụp CT trừ trường hợp nghi ngờ
chẩn đoán.
 BN VTC nặng cần được đánh giá bằng CT có tiêm thuốc cản quang
hoặc MRI. Thời điểm tối ưu chụp CT có tiêm thuốc là 72 – 96 giờ sau
khi bắt đầu khởi phát triệu chứng.

1
HELEN MD


TÓM TẮT TIÊU CHUẨN 2019
-

-

-

-

-

Đau bụng cấp kiểu tụy
Amylase máu và/hoặc Lipase máu >=3 lần. (amylase bắt đầu tăng sau 1
giờ, đạt đỉnh sau 24h-48h, về bình thường sau 3-5 ngày) (Lipase tăng
đồng thời với amylase, đạt đỉnh lúc 24h, về bình thường sau 8-14 ngày)
Hình ảnh học phù hợp viêm tụy cấp: Siêu âm ổ bụng, CLVT, MRI)
2/3 tiêu chuẩn trên là đủ chẩn đoán xác định.
CT và MRI thường cho các trường hợp: chẩn đoán không rõ; lâm sàng
không cải thiện sau 48 – 72 giờ nhập viện.
CRP>=150 MG/L vào ngày thứ 3 có thể được dùng như 1 yếu tố tiên

lượng cho VTC nặng. (khuyến cáo 2A). Nhiều texbooks cân nhắc CRP
như tiêu chuẩn vàng trong đánh giá mwucs độ nặng của VTC. Vào lúc
nhập viện, giá trị điểm cắt CRP từ 110-150 mg/l có độ nhạy 38-61% và
độ đặc hiệu 90%. Bất lợi chính của CRP là nồng độ đỉnh chỉ đạt được sau
48-72 giờ.
Hct >44% là yếu tố nguy cơ độc lập cho hoại tử tụy.( khuyến cáo 1B)
Urea>20 mg/dl là yếu tố tiên lượng độc lập cho tử vong. (khuyến cáo
2B)
Procalcitonin là xét nghiệm nhạy nhất trong phát hiện nhiễm trùng tụy.
Nồng độ procalcitonin huyết thanh thấp là yếu tố tiên đoán âm mạnh cho
hoại tử nhiễm trùng. (khuyến cáo 2A). Procalcitonin >=3.8 ng/ml trong
vòng 96h sau khi bắt đầu khởi phát triệu chứng chỉ ra rằng hoại tử tụy
nhiễm trùng với độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 79%.
Lactat máu tăng cao lúc nhập viện tiên đoán VTC nặng, tử vong và
nhập vào ICU nhưng nếu chỉ với lactat máu đơn lẻ tăng cao thì nên được
cân nhắc giá trị tiên đoán dưới mức tối ưu.
Nếu không có sỏi túi mật hoặc không có tiền căn uống nhiều rượu thì
nên đo nồng độ triglycerid và calcium huyết thanh. Nếu triglyceride
huyết thanh tăng >1000 mg/dl thì triglycerid là nguyên nhân gây VTC.
(khuyến cáo 2C).

2
HELEN MD


TÌM NGUYÊN NHÂN
-

Rượu
Sỏi mật

Giun
VTC không rõ nguyên nhân: nên loại trừ nguyên nhân sinh bệnh từ
đường mật với ít nhất 2 lần siêu âm bụng. Sau khi qua giai đoạn cấp tính,
chụp CT scan bụng có tiêm thuốc cản quang và siêu âm qua nội soi là
những bước tiếp theo để tìm sỏi nhỏ, khối u hoặc viêm tụy mạn. Nếu siêu
âm qua nội soi âm tính thì chụp MRI mật – tụy để tìm sự bất thường về
hình thái học đường gan – mật – tụy.

KHUYẾN CÁO VỀ CHỤP CT THEO DÕI TRONG VTC
-

Trong VTC nặng (chỉ só độ nặng trên CT >=3), chụp lại CT có tiêm thuốc
sau 7 – 10 ngày kể từ lần chụp CT đầu tiên.
Hình ảnh viêm nhiễm tụy và mô xung quanh tụy trên CT cải thiện gần
như luôn sau sự cải thiện trên lâm snagf của bệnh nhân. Do đó, trong thời
gian nằm viện, chỉ chụp thêm CT có tiêm thuốc nếu tình trạng lâm snagf
xấu đi hoặc không cải thiện hoặc khi cân nhắc thực hiện biện pháp điều
trị xâm lấn.

3
HELEN MD


ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc:
-

Giảm đau
Bù dịch – cân bằng điện giải
Cho tụy nghỉ ngơi: nhịn ăn uống đường miệng, thuốc giảm tiết tụy nếu

VTC nặng.
Giải quyết biến chứng
Điều trj nguyên nhân

Theo dõi:
-

Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4h/24h đầu.
Hct: thời điểm lúc nhập viện, sau 24h, sau 48h.
Điện giải đồ mỗi ngày (bù điện giải theo ion đồ)
CRP lúc 48h sau khởi phát

Xử trí:
-

Hội chẩn ICU khi có suy tạng.
Thở oxy: trong 24 -48 giờ đầu, duy trì SpO2>=95%, nhất là khi còn dùng
dẫn xuất morphin để giảm đau.
Sonde mũi – dạ dày: chỉ đặt khi: ói nhiều/ trướng bụng/ Guarding (+)

Điều trị cụ thể:
BÙ DỊCH + DINH DƯỠNG + GIẢM ĐAU VÀ GIẢM TIẾT + KHÁNG SINH
-

-

Loại dịch: LR được ưu tiên hơn so với NaCl 0.9% do làm giảm SIRS và
CRP tốt hơn. (trừ VTC do tăng canxi máu).
Lượng dịch tuyền:
• VTC không nặng, không hoại tử tụy, không tiêu chuẩn tiên lượng

nặng: bù theo nhu cầu hàng ngày, >= 2 lit/ngày.
• Không nặng, có hoại tử hoặc có tiêu chuẩn tiên lượng nặng (theo
tiêu chuẩn Hct, CRP, hoặc BISAP): bù dịch tích cực với 250 – 500
ml/giờ (cẩn trọng đnahs giá tình trạng tim mạch và thận trước khi
truyền) trong 12 – 34 giờ đầu; sau đó >=2 lít/ngày.
• VTC nặng: khởi đầu 20ml/kg trong 60 – 90 phút đầu. Sau đó 250 –
300 ml/giờ trong 48 giờ tùy tình trạng tim mạch.
Không ăn uống đường miệng: xem xét trong 3 ngày đầu => 100 – 150
gam Glucose/ngày đường tĩnh mạch.
4

HELEN MD


-

-

-

-

-

-

Bắt đầu cho ăn khi: giảm đau bụng mà không cần dẫn xuất morphine. Hết
buồn nôn, nôn. Cảm giác đói. Nghe được âm ruột và đánh giá chung cải
thiện.
Cho ăn uống lại theo thứ tự: nước chín – nước đường – cháo đường –

cơm thường. (hạn chế béo, sữa).
Sau 3 ngày:
• Thêm dịch truyền amino acid, có thể hội chẩn dinh dưỡng. Hạn chế
chất béo.
• Đối với VTC nặng, khuyến cáo nên nuôi ăn qua đường miệng (đặt
sonde mũi – dạ dày hoặc sonde mũi hỗng tràng) để ngừa biến
chứng nhiễm trùng do VK đi xuyên thành ruột.
• Tránh nuôi ăn tĩnh mạch ngoại trừ không thể nuôi ăn đường ruột,
không dung nạp hoặc không đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng.
Giảm đau:
• Meperidine 50mg/6-8 giờ tiêm bắp/tĩnh mạch.
• Không dùng nhóm anti – cholinergic vì làm tăng chướng bụng.
Giảm tiết dịch tụy:
• Chỉ định: VTC nặng, viêm tụy hoại tử, nang giả tụy, tràn dịch
màng phổi hoặc báng bụng dịch tụy.
• Thuốc: Somatostatin: 0.25mg bolus Tĩnh mạch, sau đó 0.25mg/giờ
TTM liên tục trong 7 – 21 ngày. HOẶC Octreotid 0.1mg x 3/ ngày
TDD trong 7 – 21 ngày.
Giảm tiết acid:
• PPI hoặc anti H2 tĩnh mạch: bệnh nhân có tiền căn viêm loét DD –
TT/ dự phòng XHTH do stress trong VTC nặng.
Kháng sinh:
• Chỉ định:
 Có bằng chứng nhiễm trùng ngoài tụy: viêm đường mật
nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu, viêm
phổi, nhiễm trùng đường vào từ catheter, ...
 Có bằng chứng hoại tử nhiễm trùng (ở tụy/ ngoài tụy): tình
trạng bệnh nhân thường xấu hơn/ không cải thiện sau 7 – 10
ngày nhập viện.
 Trường hợp nghi nhiễm trùng tụy/ quanh tụy: chọc hút bằng

kim nhỏ dưới CT. Nếu không được thì dùng kháng sinh theo
kinh nghiệm. Ưu tiên carbapenem, quinolone và
metronidazole vì thấm vào mô tụy hoại tử tốt; các trường
hợp này cần theo dõi sát, nếu tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân xấu đi thì phải dẫn lưu (phẫu thuật, nội soi, Xquang).
• Chỉ định kháng sinh phòng ngừa:
5

HELEN MD


Giai đoạn sớm chưa có CT: Hct>44% lúc nhập viện và
không giảm sau 24 giờ; CRP > 150 mg/dl giờ thứ 48; SIRS
tồn tại sau 24 – 48 giờ; Dấu hiệu suy cơ quan
 Có CT: hoại tử>=30%
 QUAN ĐIỂM AGA guidelines 2013: không khuyến cáo sử
dụng kháng sinh thường quy ở VTC nặng. không khuyến cáo
dùng Kháng sinh ở các trường hợp hoại tử vô trùng.
Chọn lựa kháng sinh: đầu tay: Imipenem 500 mg/8h. chọn lựa thứ
2 là Fluroquinolone/Cephalosporinie thế hệ 3+Metronidazol.
Thời gian điều trị kháng sinh phòng ngừa: 10 – 14 ngày.


•
•

BÀN LUẬN:
1.
-

2.
3.

Cơ sở của việc bù dịch: BN VTC bị giảm V tuần hoàn do nhiều yếu tố
Nôn, nhịn ăn, tăng mất qua hô hấp và mồ hôi
Tình trạng viêm làm tăng tính thâm thành mạch dẫn đến tăng mất dịch
vào khoang thứ 3, làm nặng thêm tình trạng giảm tưới máu tụy, thúc đẩy
tình trạng hoại tử nhu mô tụy.
Lợi ích của truyền dịch tốt nhất là trong vòng 12 – 24 giờ đầu. ít hiệu quả
sau đó
Nên đánh giá lại nhu cầu truyền dịch trong 6h đầu và trong 24 – 48 giờ
sau đó.

6
HELEN MD


ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
Viêm tụy cấp do sỏi.
• ERCP lấy sỏi trong vòng 72 giờ nếu thấy sỏi/OMC.
• ERCP sớm hơn trong 24h nếu kèm viêm đường mật.
• Bệnh nhân làm ERCP và có nguy cơ cao bị VTC sau đó: nên đặt
stent tụy nếu không NSAIDs đặt hậu môn (diclofenac 100 mg,
Indomethacine 100 mg).
• Cắt túi mật trong vòng 7 ngày sau hồi phục VTC do sỏi hoặc sỏi
bùn túi mật, giúp giảm nguy cơ VTC tái phát.
2. Viêm tụy cấp do tăng Triglycerid
Lọc huyết tương: Ưu tiên chọn lựa nếu không có CCĐ, đặc biệt khi:
VTC do tăng TG kèm dấu hiệu hạ calci máu.
Nhiễm toan acid lactic

Dấu hiệu viêm nặng lên
Có suy cơ quan.
Mục tiêu: TG<500 mg/dl. Ngưng khi đạt mục tiêu.
Insulin:
Nếu không có phương tiện lọc huyết tương, bệnh nhân không dung nạp
hoặc nếu đường huyết > 500mg/dl.
Mục tiêu: đưa Triglycerid <500 mg/dl trong 3 – 4 ngày.
Phương pháp: Pha Regular Insulin trong Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3
đv/kg/h. Duy trì đường huyết 150 – 200 mg/dl. Theo dõi đường huyết
mao mạch/4h, TG máu/ 12-24 giờ. Ngưng insulin khi TG <500 mg/dl.
Fibrate:
Khi bệnh nhân uống lại được.
Fenofibrate 160 mg/ngày hoặc
Gemfibrozil 600mg x 2 lần/ngày.
1.

•
•
•
-

•
-

7
HELEN MD


1.
2.

3.
4.

CHỈ ĐỊNH HỘI CHẨN NGOẠI
VTC do sỏi mật.
Nang giả tụy (nhất là khi nghi ngờ có tình trạng nang giả tụy nhiễm trùng/
vỡ/ xuất huyết/ có biểu hiện chèn ép cơ quan lân cận).
Hoại tử tụy nhất là hoại tử tụy nhiễm trùng.
Áp xe tụy.
THỜI ĐIỂM VÀ PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NGOẠI KHOA
1. Bệnh nhân hoại tử nhiễm trùng nhưng tình trạng ổn định: nên tạm trì
hoãn phương pháp dẫn lưu (bằng nội soi/ phẫu thuật/ Xquang). >=4
tuần để chờ tình trạng vách hóa của vùng hoại tử.
2. Đối với hoại tử nhiễm trùng và có triệu chứng: chỉ nên làm phương
pháp xâm lấn tối thiểu để lấy khối hoại tử không nên mổ mở.

8
HELEN MD


TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG VIÊM TỤY CẤP
Không có thang điểm tiên lượng nào là tiêu chuẩn vàng” cho tiên đoán
VTC nặng.
BISAP là thang điểm chính xác nhất và được ứng dụng nhiều nhất trong
lâm sàng (có khả năng tiên đoán mức độ nặng, tử vong và suy cơ quan
giống thang điểm APACHE-II và các thang điểm khác).
Thang điểm BISAP:
1. BUN > 8.9 mmol/l (1 điểm) – B
2. Rối loạn tri giác (1 điểm) – I
3. Có hội chứng SIRS (1 điểm) – S

4. Trên 60 tuổi (1 điểm) - Age
5. Tràn dịch màng phổi trên Xquang (1 điểm) - Pulmonary
BISAP >=2 điểm tiên đoán VTC nặng.
KHI CÓ CẢ 3 TIÊU CHUẨN: DỰ ĐOÁN VTC không nặng chính xác 98%
1.
2.
3.

Bụng không đề kháng
Hct bình thường
Creatinin máu bình thường.

ĐÁNH GIÁ SUY TẠNG – đơn giản hóa
1.
2.
3.
4.

PaO2 <= 60 mmHg
Creatinin >= 1.9 mg/dL
HA tâm thu <90 mmHg
Và không đáp ứng truyền dịch.

ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG
1.
2.
-

Biến chứng tại chỗ
Tụ dịch quanh tụy cáp

Hoại tử cấp và nhiễm trùng
Nang giả tụy
Hoại tử tạo vách có nhiễm trùng hoặc không
Biến chứng toàn thân
Đợt kịch phát các bệnh nội khoa mạn tính có sẵn

-

9
HELEN MD


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. />2. />3.

10
HELEN MD