Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp 2 phương pháp mổ cố định cột sống lối sau và Hodgson trong điều trị lao - cột sống - tại Bệnh viện Phổi Trung ương

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP 2 PHƯƠNG
PHÁP MỔ CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG LỐI SAU VÀ HODGSON
TRONG ĐIỀU TRỊ LAO - CỘT SỐNG - TẠI BỆNH VIỆN
PHỔI TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Xn Diễn,
Nguyễn Khắc Tráng,
Nguyễn Chi Lăng,
Đàm Tọa,
Nguyễn Văn Trưởng
Bệnh viện Phổi TW
Email: chirnguyenxuandien
@gmail.com
Ngày nhận: 20 - 8 - 2014
Ngày phản biện: 18 - 9 -2014
Ngày in: 08 - 10 - 2014

TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Lao cột sống là bệnh do vi khuẩn lao người gây ra, bệnh phá hủy cột sống
âm thầm gây biết dạng cột sống, chẩn đoán giai đoạn sớm rất khó khăn. Điều trò bằng
thuốc chống lao và phẫu thuật chỉnh hình cột sống.
Mục đích nghiên cứu: 1. Đánh giá kết quả lâm sàng trước và sau phẫu thuật
2. Nhận xét kết quả cấy vi khuẩn và mô bệnh học
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 29 bệnh nhân đều được phẫu thuật cố
đònh cột sống và phẫu thuật Hodgson có hàn liên thân đốt sống bằng xương chậu trong
cùng một cuộc mổ thời gian từ tháng 1/2013 đến 31/12/2013.
Kết quả: Tuổi trung bình 47.76±16.54, cao nhất 77 tuổi, thấp nhất 22 tuổi. Giới nam
58.6% (22), nữ 41.4%(12). Dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật VAS 6.59 ± 1.82 ; ODI
65.86 ± 15.75 (%); ASIA liệt mức độ A 5 (17.2%), B 14 (48.3%), C 10 (34.5%); góc
gù theo Kaplan gù < 30 độ có 21 (72.4%), gù 30 đến 60 độ có 8 ( 27.6%). Số đốt sống

tổn thương trên CTscanner và MRI: tổn thương 2 đốt sống liền kề 23 (79.3%) bệnh
nhân; 3 đốt sống liền kề 6 ( 20.7%). Về chẩn đoán bệnh nhân lao cột sống đơn thuần
65.5%, số ca mắc lao cột sống kèm lao phổi 34.5%
Kết quả mô bệnh học 29/29 (100%) có viêm lao. Cấy vi khuẩn theo phương pháp
MGIT MTB dương tính 22 ( 82.8%), âm tính 5 ( 17.2%). Soi AFB trực tiếp dương tính
8 ( 27.6%), âm tính 21 (72.4%). Lượng máu mất trung bình từ 350ml – 750 ml. Khám
lại 1 năm sau VAS trung bình 0.97±0.33; ASIA : Loại D 2 ca (6.9%), E 27 ( 93.1%).
ODI 5,0±2.28; góc gù theo Kaplan < 30 độ 29 ( 100%). Độ liền xương theo Lee: liền
chắc 27 ( 93.1%); có thể liền xương 2 (6.9%). Thời gian điều trò thuốc lao 8 tháng 19
ca (65.5%), trên 8 tháng 10 (34.5%). Không có bệnh nhân biến chứng, chỉ có 3 bệnh
nhân ADR với thuốc chống lao.
Kết luận: 1. Sự kết hợp 2 phương pháp mổ trong điều trò lao cột sống cho kết quả tốt,
tránh cho bệnh nhân 2 lần gây mê, giảm lượng máu mất.
2. Cấy vi khuẩn lao cho kết quả dương tính cao 82.8%, mô bệnh 100% viêm lao.
Từ khóa: Bệnh lao cột sống, bệnh Pott, điều trò lao cột sống bằng phẫu thuật, bệnh
liệt 2 chi dưới

EVALUATE RESULT OF POSTERIOR FIXATION AND HODGSON
METHOD SURGERY ANTERIOR IN TUBERCULOUS SPINAL
TREATMENT
Nguyen Xuan Dien,
Nguyen Khac Trang,
Nguyen Chi Lang,
Dam Toa,
Nguyen Van Truong
56

Abstract
We retrospectively study 29 patients who underwent anterior debridement and iliac bone
graft with posterior instrumentation simultaneously in spinal tuberculosis. Time from

Phản biện khoa học: PGS.TS. Nguyễn Văn Thạch


January 2013 to thirty one December, 2013. All patients received at least 2 weeks of
regular antituberculous chemotherapy before surgery. We followed up all patients for
8 – 16 months (average 12 months).
Results: Average age 47.76 ±16.54, min 22, max 77. Clinical examination before
operative: backpain belong to VAS ( Visible Analogue Scale) 6.59±1.82; ASIA level A(5)
17.2%, Level B(14)48.3%, level C(10) 34.5%; ODI 65.86±15.75; kyphosis belong to
Kaplan under 30 degree 21 cas (72.4%), from 30 to 60 degree 27.5% (8). Number of
veterbral bodies destroyed in CT Scanner and MRI: 2 bodies 23 cas (79.3%), 3 bodies 6
cas (20.7%). Diagnosis simple spinal tuberculosis 65.5%, spinal tuberculosis with lung
tuberculosis 34.5%. Result histopathology 100% tuberculous lesion. Culture MTB 22 of
29 cas positive 82.6%, negative 5 (17.2%). Smear AFB direct is positive 8 cas (27.6%),
negative 72.4%. Bloody loss average 350ml – 700ml. One year follow up VAS 0.97±0.33,
ASIA( paraplegia) level D 2 cas(6.9%), E 27 cas (93.1%). ODI 5.0±2.88; good interbody
fusion 27 of 29 cas(93.1%).
Conclusion: 1. Simultaneous anterior and posterior surgery in treatment TB spine is
good result.
2. Culture MTB is positive 82.6%, Histopathology 100% TB lesion.
Keywords: Pott’s disease, spinal tuberculosis, Surgery of spinal Tuberculosis, Paraplegia
syndroms.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao cột sống là bệnh gặp ở hầu hết các nước trên thế
giới, nhất là các nước đang phát triển, theo ước tính của
WHO trên thế giới hiện nay có khoảng 30 triệu người mắc
lao và có 8 triệu ca mắc mới hàng năm trong đó lao xương
khớp chiếm từ 3%-4% [9][10]. Bệnh lao ngày càng khó
điều trị với tỉ lệ kháng thuốc và đa kháng thuốc đang gia

tăng [6]. Lao cột sống chiếm 50% trong tổng số lao xương
khớp, theo ước tính hiện nay trên thế giới có khoảng 3
triệu người đang mắc lao cột sống. Mặc dù chẩn đoán lâm
sàng và hình ảnh lao cột sống rất rõ ràng khi có tổn thương
phá hủy nhiều ở cột sống nhất là thân đốt sống nhưng rất
khó chẩn đoán sớm lao cột sống vì bệnh tiến triển chậm
và phá hủy từ từ bên trong đốt sống có tỉ lệ tổn thương
thân đốt sống 92%, biến dạng cột sống để lại di chứng
liệt vận động, gù cột sống làm giảm khả năng lao động,
ảnh hưởng đến tâm lý của người bệnh và điều này làm
các nước đang phát triển phải đầu tư nhiều chi phí cho
điều trị lao. Điều trị lao cột sống là vấn đề khó,nếu chỉ
tổn thương đơn thuần ở thân đốt sống mà chưa có bất cứ
biến chứng gì thì chỉ cần dùng hóa trị liệu. Nếu tổn thương
rộng, phá hủy thân đốt sống nhiều, biến dạng cột sống, có
áp xe, có liệt thì điều trị ngoại khoa giải ép tủy và rễ thần
kinh kết hợp hàn xương và cố định cột sống bằng nẹp vít
cùng với hóa trị liệu đang được nhiều tác giả nước ngoài
áp dụng[9]. Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật lao

cột sống như phẫu thuật Hodgson làm sạch ổ tổn thương
lao, giải phóng tủy bị ép, phẫu thuật Seddon vào sau bên
cột sống ngực cắt và tháo khớp sườn mỏm ngang để giải
ép và làm sạch ổ tổn thương lao. Phẫu thuật Laminectomie
hiện nay chỉ áp dụng rất ít trong lao cột sống trừ khi lao
có tổn thương mỏm ngang và cung sau vì phẫu thuật này
không những không giải ép được cột sống mà làm cho
gù cột sống càng nặng thêm, liệt nặng lên và mủ từ ổ áp
xe sẽ đi theo đường mổ ra vết mổ gây nhiễm trùng vết
mổ kéo dài, toác vết mổ, bung vít [10]. Hiện nay phương

pháp phẫu thuật chỉnh gù, cố định cột sống lối sau và giải
ép tủy lối trước có ghép xương hoặc đặt lồng là phương
pháp ( Hodgson ) hiệu quả trong điều trị lao cột sống. Vì
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết
quả phẫu thuật kết hợp 2 phương pháp cố định cột sống
lối sau và Hodgson trong điều trị lao cột sống” nhằm 2
mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả lâm sàng và hình ảnh trước và
sau mổ
2. Nhận xét kết quả về vi sinh và mô bệnh học

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Là 29 bệnh nhân chẩn đoán lao cột sống ngực, ngực
lưng, lưng có liệt, được điều trị phẫu thuật theo phương
Phần 1: Phẫu thuật cột sống
57


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

pháp cố định cột sống lối sau và phẫu thuật Hodgson
trong cùng một lần mổ.
- Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phổi
Trung Ương thời gian từ 1/1/2013 đến 31/12/2013.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu, các hồ sơ nghiên cứu có đủ
thơng tin.
- Tất cả các bệnh nhân đều được mổ theo 2 phương

pháp trên, theo dõi sau mổ từ 8 – 12 tháng, đánh giá
lâm sàng và XQ, CT Scanner và MRI, lấy bệnh phẩm
là tổ chức hoại tử lúc mổ làm xét nghiệm vi khuẩn
lao. Các bệnh nhân đều được điều trị thuốc chống
lao streptomycin, Rifampin, Rimifon, Ethambutol,
Pyrazinamid trước mổ ít nhất 2 tuần.
- Đau cột sống và đau lưng đánh giá theo
VAS(Visual Analogue Scale) mức độ đau mà bệnh
nhân cảm nhận được từ mức 0 đến 10.
- Chức năng cột sống (ODI) đánh giá dựa trên bộ
10 câu hỏi và mỗi câu hỏi có 6 phương án trả lời, cho
điểm từ 0 đến 5 cho mỗi câu hỏi.
- Liệt 2 chi dưới được đánh giá theo tiêu chuẩn
của Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ(ASIA) từ A đến
E, nặng nhất là A và mức bình thường là E. Đánh giá
trước mổ, sau mổ 6 tháng và 12 tháng.
- Độ liền xương đánh giá qua hình ảnh chụp XQ
cột sống sau mổ 6 và 12 tháng theo tiêu chuẩn của
LEE và cộng
- Góc gù cột sống được đo từ sụn tiếp trên đốt
sống tổn thương đến sụn tiếp dưới đốt sống tổn
thương và đánh giá theo Kaplan
- Xác định có tổn thương lao phổi phối hợp, tất
cả bệnh nhân đều được chụp XQ phổi thường quy
trước mổ.
Quy trình kỹ thuật
Chỉnh gù và cố định cột sống lối sau
- Thì 1: Nằm sấp, rạch da theo đường gai sau, bộc
lộ vào vị trí để vít vào cuống theo phương pháp RoyCamille. Nắn chỉnh gù cột sống. Đóng vết mổ.
- Thì 2: Đặt bệnh nhân tư thế nghiêng: ( Phẫu

thuật Hodgson) Vào cột sống trước bên theo đường
bên. Giải phòng tồn bộ ổ tổn thương hoại tử, ápxe.
Đo và cắt đoạn xương mào chậu phù hợp hàn liên
thân đốt sống.

3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Tuổi: trung bình 47.76±16.54 tuổi cao nhất
58

là 77, thấp nhất 22. Với kết quả này bệnh nhân mắc
lao cột sống chủ yếu ở độ tuổi lao động. Về giới nam
có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nữ(nam/nữ =1.42)[2,6,12].
Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi từ 6 đến 12 tháng,
trung bình 8 tháng. Hầu hết bệnh nhân đến khám với
triệu chứng liệt dần 2 chi dưới được đánh giá bằng
thang điểm ASIA, đau cột sống đánh giá theo VAS,
gày sút cân và có sốt về chiều.
Lâm sàng đánh giá kết quả chúng tơi thấy bệnh
nhân mắc lao cột sống đơn thuần 19 ca(65.5%), lao
cột sống kèm theo lao phổi 10 ca(34.5%)
Bảng đánh giá các chỉ số lâm sàng của 29
bệnh nhân.
Thời gian

Trước mổ

6 tháng
sau mổ

12 tháng

sau mổ

VAS

6.59±1.82

2.0±0.6

0.97±0.33

ODI

65.8±15.75 16.07±6.08

Chỉ số

ASIA
Gù
(Kaplan)

A(5) B(14)
C(10)

5.0±2.28

C(5) D(18) D(2) E(27)
E(6)

< 30độ (21) < 30 độ (29)
30 – 60 độ

(8)

< 30 độ
(29)

Mức độ đau cột sống theo VAS giảm rõ rệt
(P<0.01). Trong tổn thương lao cột sống, viêm
thường phá hủy vỏ xương ( cortical) lan ra ngồi qua
màng xương vào phần mềm cạnh cột sống nơi tổn
thương, viêm này lâu dần sẽ hình thành abscess cạnh
sống hoặc ở cơ thắt lựng chậu[6,10,12]. Trong nghiên
cứu của chúng tơi kết quả mơ bệnh học là viêm lao
100% nhưng kết quả soi AFB(Acid fast Bacilus) và
cấy MTB có khác nhau. Có thể do bệnh nhân dùng
thuốc lao điều trị trước mổ trên 2 tuần nên vi khuẩn
lao chết và khơng mọc khi cấy hoặc tổ chức hoại tử
ở bệnh phẩm khơng có vi khuẩn lao vì vi khuẩn lao
thường sống ở thành ổ tổn thương[5,6,9,11]. Trong
chỉ định phẫu thuật chủ yếu dựa vào lâm sàng như
liệt 2 chi dưới, gù cột sống, đau cột sống nhiều do
chèn ép thần kinh, mất vững cột sống, chủ động phẫu
thuật tránh liệt và gù nặng cột sống[10,12]. Mặc dù
có thể dẫn lưu áp xe để hỗ trợ điều trị lao cột sống
nhưng chỉ làm như vậy khơng đúng với ngun tắc
điều trị lao cột sống vì dẫn lưu thì chỉ mủ lỗng mới
dẫn lưu được, còn chất hoại tử đặc, xương chết và
đĩa đệm hoại tử vẫn nằm trong ống sống và bệnh
nhân vẫn liệt, hơn nữa dẫn lưu làm bệnh nhân rò mủ
kéo dài nhiều tháng, nhiều năm làm ảnh hưởng nặng

nề đến tâm lý và bệnh nhân suy kiệt dần[9,10,11]. Sự kết
hợp giữa phẫu thuật cố định cột sống bằng nẹp vít đồng
thời mổ lấy bỏ hết tổ chức tổn thương, giải ép tủy sống
có nhiều ưu điểm so với các phương pháp khác, phương
pháp này có độ liền xương cao, bệnh nhân phục hồi liệt
nhanh, không phải nằm bất động lâu[7,8,9,11]. Sự kết hợp
2 phương pháp khác nhau trong 1 lần mổ tránh được bệnh
nhân gây mê 2 lần, giảm lượng máu mất, giảm thời gian
phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện khi so sánh với mổ 2
phương pháp trên cách nhau từ 1 đến 2 tuần[9,10].
Tổn thương 2 đốt sống liền kề 23(79.3%), 3 đốt sống
liên tiếp là 6 ca (20.7%). Tất cả đều tổn thương thân đốt
sống và các tẩng đĩa đệm tương ứng đều bi hoại tử. Đánh
giá trên chụp XQ và CTscanner, MRI chúng tôi thấy khi
có mủ cạnh sống sẽ lan lên trên và xuống dưới đốt sống
liền kề làm tổn thương vỏ xương ( cortical) và đốt sống
này lại bị phá hủy tiếp [1,5,6,9].

A. Bệnh nhân nam 62t, chẩn đoán
lao cột sốngT12.L1, gù cột sống,
apxe cơ thắt lưng chậu trái(C).

Đoạn T1 – T10 có 10 ca ( 34.5%), T11 – L2 có 13
ca(44.8%), L3 – L5 có 6 ca(20.7%). Trong hầu hết các
tác giả đều kết luận tổn thương đoạn T11 đến L2 có tỉ lệ
cao nhất trong lao cột sống[6,9], có thể do đây là đoạn cột
sống chuyển tiếp giữa cột sống ngực và cột sống thắt lưng.
Chúng tôi chỉnh gù bằng nắn chỉnh thông qua nẹp vít, việc
chỉnh gù trong lao cột sống dễ dàng nhất là giai đoạn mới

tổn thương, giai đoạn phá hủy cột sống và khó nắn chỉnh ở
giai đoạn xương đã liền, nhiều đốt sống dính vào nhau.
Đánh giá độ liền xương trong hàn liên thân đốt sống
kết quả 27 ca liền chắc (93.1%). Đánh giá này dựa vào
hình ảnh XQ theo tiêu chuẩn của Lee và cộng sự. Trong
các loại hàn xương liên thân đốt sống do nhiễm trùng cột
sống thì liền xương trong lao cột sống có tỉ lệ cao nhất vì
bản thân vi khuẩn lao(MTB) tiết ra chất biofilm để ngăn sự
xâm nhập của thuốc và các vi khuẩn khác, vì vậy khi phẫu
thuật lấy bỏ hết ổ tổn thương lao, lấy đến phần xương lành
nên tỉ lệ liền xương cao.
Về vi khuẩn qua soi trực tiếp mủ tìm AFB dương tính
8 ca (27.6%), âm tính 21 ca(72.4%), kết quả soi vi khuẩn
kháng cồn kháng toan (AFB) âm tính cao có thể do lấy bệnh
phẩm là mủ loãng, nơi hiện diện vi khuẩn rất thấp[5,6].
Cấy BACTEC –MTB kết quả dương tính 24 ca(82.8%),
âm tính 17.2%). Soi AFB dương tính thấp nhưng cấy MTB
cho kết quả cao có thể do vùng thành ổ áp xe khi lấy bệnh
phẩm cấy thuốc chống lao ngấm vào tổ chức kém nên vi
khuẩn không bị chết đi. Mô bệnh học cả 29 bệnh nhân đều
viêm lao, vì tổn thương lao là viêm hạt và mô bệnh cũng
giống như một số bệnh viêm khác như viêm do nấm, do
ký sinh trùng. Kết quả này khẳng định chắc chắn là tổn
thương viêm. Yếu tố quyết định chẩn đoán lao cột sống
phải tìm được vi khuẩn lao qua cấy vi khuẩn.

KẾT LUẬN
1. Kết hợp 2 phương pháp mổ trong 1 lần phẫu thuật
cho kết quả tốt hơn, giảm thời gian mổ, lâm sàng phục hồi
nhanh hơn.

2. Kết quả vi sinh cấy mủ dương tính 93.1%, mô bệnh
học viêm lao 100%.

B. sau phẫu thuật chỉnh
gù, ghép xương

C. Hình ảnh phá hủy T12L1,
apxe cơ thắt lưng chậu trái.

Phần 1: Phẫu thuật cột sống
59


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

Tài liệu tham khảo
TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

1.

Hoàng Tiến Bảo, Nguyễn Văn Điền, Nguyễn Thành
Hiệp, Võ Văn Thành (1980), “Nhận xét về 100 trường
hợp mổ lao xương sống ở người lớn dung lối vào trước”
Tập san y học Việt Nam số 1, Trang 1-15.

7.

2.

Võ Thành Phụng( 1987) “ Điều trị biến chứng do lao
cột sống trẻ em bằng phẫu thuật tại thân đốt sống”,
Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học y dược thành phố
Hồ Chí Minh.

Griffiths DL, Seddon H, Ball J et al (1982) “A 10year assessment of a controlled trial comparing
debridement and anterior spinal fusion in the
management of tuberculosis of the spine in patients on
standard chemotherapy in Hong Kong.” Eighth report
of the Medical Research Council Working Party on
Tuberculosis of the spine. J Bone Joint Surg 64:393398.

3.

Võ Văn Thành (1995) “ Điều trị phẫu thuật lao cột sống
dùng lối vào trước” Luận án Phó tiến sỹ y học Đại học y
Dược thành phố Hồ Chí Minh.

8.

4.

Võ Văn Thành, Trần Tấn Phát, Vũ Tam Tỉnh và cộng
sự ( 1990) “ Lợi ích của đường mổ vào trước trong điều
trị phẫu thuật lao cột sống” Báo cáo tại hội nghị Việt
Pháp lần thứ 2, TP Hồ Chí Minh, Tài liệu chấn thương
chỉnh hình số 1 tháng 7 năm 1990 tr 36 – 62.

Kim DJ, Yun YH, Moon SH et al (2004) “Posterior

instrumentation using compressive laminar hooks
and anterior interbody arthrodesis for the treatment of
tuberculosis of the lower lumbar spine”. Spine 29: 275279

9.

Kuen Tak Suh, Yoon Jae Seong, Jung Sub Lee:
“Simultaneous Anterior and Posterior Surgery in the
Management of Tuberculous Spondylitis with Psoas
Abscess in Patients with Neurological Deficits”. Asian
Spine Journal vol.2, No2. Pp 94-101, 2008.

10.

Jie Zhao. Xiao Feng Lian. Tie Sheng Hou. Hui Ma.Zhi
Ming Chen: “ Anterior debridement and bone grafting
of spinal tuberculosis with one-stage instrumentation
anteriorly or posteriorly” SICOT ( 2007) 32:859-863.

11.

Hodgson AR, Stock FE. “Anterior spine fusion: a
preliminary communication on the radical treatment
of Pott’s disease and Pott’s paraplegia”. Br J surg
1956;44:266-75.

12.

Hodgson AR, Stock FE. “Anterior spine fusion for the
treatment of tuberculosis of the spine.” J Bone Joint

Surg 1960;42-A: 295-310

5.

6.

60

Đàm Tọa (1995), “Bệnh lao cột sống”, Nội San lao và
bệnh phổi, Tổng hội y dược học Việt Nam, Tập 19, trang
36-49.
Nguyễn Khắc Tráng “ Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn
lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại Bệnh viện
Lao và Bệnh phổi trung ương”, luận văn tốt nghiệp thạc
sỹ y học. Tháng 10/2019.