Vị trí giải phẫu của mảnh ghép trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước – Một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

VỊ TRÍ GIẢI PHẪU CỦA MẢNH GHÉP TRONG PHẪU
THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC – MỘT YẾU
TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
Nguyễn Anh Tuấn,
Nguyễn Quốc Dũng,
Lê Hồng Hải,
Phùng Văn Tuấn,
Mai Đắc Việt,
Lê Hanh,
Mai Đức Thuận,
Trần Ngọc Thanh,
Nguyễn Đức Hiếu
Bệnh viện TWQĐ 108
Email:
hoangkolpinghauss1
@yahoo.com

Ngày nhận: 27 - 8 - 2014
Ngày phản biện: 20 - 9 -2014
Ngày in: 08 - 10 - 2014

TĨM TẮT
Đặt vấn đề: Nghiên cứu này được thực hiện để đánh giá mức độ phục hồi vò trí giải
phẫu của mảnh ghép dây chằng chéo trước (DCCT) và ảnh hưởng của nó tới kết quả
phẫu thuật.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 34 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật tái
tạo DCCT qua nội soi bằng kỹ thuật 1 bó với chất liệu sử dụng mảnh ghép là gân
Hamstring tự thân, từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 6 năm 2013. Đánh giá mức độ
phục hồi vò trí giải phẫu của mảnh ghép dựa trên hình ảnh MRI sau mổ và so sánh với

34 khớp gối lành.
Kết quả: Góc nghiêng mảnh ghép ở nhóm tái tạo DCCT trung bình là 55,20 ± 2,60,
trong khoảng từ 470 đến 650. Ở nhóm đối chứng, góc nghiêng trung bình là 52,30 ±
3,40, trong khoảng từ 460 đến 570. Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghóa thống
kê (p > 0,05).
Kết luận: Góc nghiêng của mảnh ghép DCCT có thể được xác đònh đáng tin cậy trên
lát cắt mặt phẳng thẳng dọc của phim MRI và cung cấp một thước đo hữu ích cho đánh
giá kết quả sau mổ.

Anatomic laction of the ACL graft- a factor impacting on
surgical outcome
Nguyen Anh Tuan,
Nguyen Quoc Dung,
Le Hong Hai,
Phung Van Tuan,
Mai Dac Viet,
Le Hanh,
Mai Duc Thuan,
Tran Ngoc Thanh,
Nguyen Duc Hieu

ABSTRACT
Background: This study was conducted to assess the recovery anatomic location of the
anterior cruciate ligament (ACL) and its impact on surgical outcome.
Materials and Methods: Between December 2012 and June 2013, sagittal MRIs from
34 patients with a reconstructed ACL graft were reviewed. Reconstructed patients were
operated on single bundle technique using Hamstring tendon autograft. Assessing the
recovery position of the grafted on postoperative magnetic resonance imaging (MRI) and
compared with 34 individuals with a stable knee and an intact ACL determined by history
and physical examination.

Results: Graft obliquity in reconstructed patients averaged 55,20 ± 2,60 with a range
between 47° and 65°. In normal controls, intact ACL obliquity averaged 52,30 ± 3,40 with
a range between 46° and 57°. The difference between the two groups was not statistically
significant (p > 0,05).
Conclusions: Inclination angle can be reliably determined from sagittal MRI and provide
a useful metric for postoperative evaluations.
Key words: ACL reconstruction, MRI evaluation, inclination angle, functional anatomy.

Phản biện khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thái Sơn
92


I. Đặt vấn đề
Từ đầu thế kỷ 20 các tác giả trên thế giới đã tiến hành
phẫu thuật tái tạo DCCT, cho đến nay kỹ thuật này đã được
phổ biến một cách rộng rãi. Tuy nhiên, tất cả các phương
pháp phẫu thuật vẫn chưa phục hồi hoàn toàn giải phẫu
của DCCT, hiện nay vẫn tồn tại những tranh cãi xung
quanh vấn đề này [10]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên
cứu công bố cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT càng sát với
giải phẫu thì cho kết quả càng khả quan. Để chứng minh
điều này và để xem xét vị trí giải phẫu của mảnh ghép ảnh
hưởng như thế nào đến kết quả điều trị, các tác giả trên thế
giới đã cố gắng áp dụng nhiều biện pháp như: phẫu thuật
nội soi lại (second look) để đo đạc trực tiếp, chụp cắt lớp
vi tính dựng hình 3D để đánh giá vị trí đường hầm từ đó
gián tiếp xác định vị trí giải phẫu của mảnh ghép, chụp
MRI đánh giá hướng đi, góc nghiêng, chiều dài của mảnh
ghép, chụp XQ đánh giá vị trí đường hầm…

Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, phẫu
thuật nội soi tái tạo DCCT đã tiến hành từ 20 năm nay, và
cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy kết quả
phẫu thuật trên lâm sàng rất khả quan. Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu nào đánh giá vị trí của mảnh ghép và sự ảnh
hưởng của nó đến kết quả điều trị. Chính vì vậy, căn cứ
vào tình hình thực tế của cơ sở nghiên cứu, để rút ra một
số bài học nhằm bổ sung một số kinh nghiệm cho phẫu
thuật viên, trong báo cáo này chúng tôi thực hiện với mục

đích: đánh giá vị trí của mảnh ghép sau tái tạo DCCT một
bó và ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, từ đó rút ra một
số kinh nghiệm trong phẫu thuật tái tạo DCCT.

II. Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 34 BN được chẩn đoán đứt DCCT và tái tạo qua
nội soi theo kỹ thuật 1 bó bằng gân cơ thon và bán gân tự
thân. Các BN này được phẫu thuật trong thời gian từ tháng
12 năm 2012 đến tháng 06 năm 2013 tại khoa Phẫu thuật
khớp - Viện chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện TWQĐ
108. Độ tuổi từ 17 đến 48, tuổi trung bình là 33 tuổi. Trong
đó có 24 BN nam và 10 BN nữ. Thời gian theo dõi ngắn
nhất là 12 tháng, dài nhất là 18 tháng, trung bình là 14 tháng.
Điểm Lysholm trung bình trước mổ là 58,3 ± 6,4 điểm.
Nhóm chứng gồm 34 BN không có tổn thương DCCT.
2. Phương pháp nghiên cứu
Tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu được chụp MRI
3.0-Tesla sau mổ ở tư thế khớp gối duỗi hoàn toàn và xoay

ngoài nhẹ khoảng 150. Hình ảnh được xử trí và phân tích trên
phần mềm Optimedi Planner 2D. Các chỉ số nghiên cứu:
- Góc nghiêng mảnh ghép DCCT trên lát cắt mặt phẳng
thẳng dọc (sagittal) của phim MRI: xác định bởi góc tạo
bởi giữa đường song song với mảnh ghép DCCT và đường
vuông góc với trục dọc của xương chày (Hình A).

Hình 1. (A) Góc nghiêng của DCCT. (B) (C) BN số 16
- Vị trí điểm bám của mảnh ghép DCCT tại mâm chày
được xác định bằng tỷ lệ % khoảng cách từ tâm đầu ra
đường hầm mâm chày đến bờ trước nhất của mâm chày
với khoảng cách trước sau của mâm chày.
Các chỉ số trên cũng được chúng tôi đánh giá trên nhóm
chứng. Kết quả thu được đem so sánh giữa 2 nhóm.

3. Đánh giá kết quả
+ Kết quả đo góc nghiêng, vị trí điểm bám của mảnh
ghép tại mâm chày trên MRI.
+ Đánh giá chức năng khớp gối trước và sau phẫu thuật
dựa theo thang điểm của Lysholm, độ vững chắc và biên
độ vận động của khớp gối dựa theo tiêu chuẩn Hiệp hội
khớp gối quốc tế IKDC.
Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
93


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

III. Kết quả nghiên cứu
1. Đặc điểm số liệu nghiên cứu

Bảng1. Góc nghiêng mảnh ghép DCCT và nhóm
chứng (n=34)
Nhóm bệnh

Nhóm chứng

Góc
nghiêng

Số BN

Cao

5

14,7

0

0

Bình
thường

29

85,3

34

100

Thấp

0

0

0

0

Tổng

34

100

34

34

Tỷ lệ % Số người Tỷ lệ %

Lấy nhóm chứng làm kết quả bình thường với góc
nghiêng DCCT từ 460 đến 570, trung bình là 52,30 ±
3,40. Góc nghiêng mảnh ghép trung bình là 55,20 ±
2,60, trong khoảng từ 470 đến 650.
Bảng 2. Vị trí điểm bám của mảnh ghép DCCT
tại mâm chày (n=34

Nhóm bệnh
Nhóm chứng
Góc
nghiêng Số BN Tỷ lệ % Số người Tỷ lệ %
Cao

5

14,7

0

0

Bình
thường

29

85,3

34

100

Thấp

0

0

0

0

Tổng

34

100

34

34

Lấy nhóm chứng làm kết quả bình thường với
vị trí điểm bám tại mâm chày của DCCT theo chiều
trước sau từ 44% đến 50%. Trong 34 BN, đa số các
mảnh ghép có vị trí bình thường, vị trí gần cực trước
nhất mà chúng tơi đo được là 42,2%, xa cực trước
nhất là 53,1%.
2. Kết quả
2.1. Điểm Lysholm theo góc nghiêng
Bảng 3. Kết quả điểm Lysholm theo góc nghiêng
mảnh ghép DCCT (n=34)
Lysholm Rất tốt

94

Tốt

Trung
bình

Kém

Ttổng

Cao

2

2

1

0

5

Bình
thường

25

3

1

0

29

Thấp

0

0

0

0

0

Tổng

27

5

2

0

34

Theo phân loại Lyshom, điểm trung bình tại thời
điểm theo dõi: 93,3 ± 2,5 điểm, cao nhất là 99 điểm
và thấp nhất là 74 điểm. Trong 2 BN đạt kết quả trung

bình có 1 BN thuộc nhóm góc nghiêng cao, và 1 BN
thuộc nhóm góc nghiêng bình thường.
2.2. Đánh giá IKDC theo góc nghiêng
Bảng 4. Kết quả IKDC theo góc nghiêng mảnh
ghép DCCT (n=34)
IKDC

A

B

C

D

Tổng

Cao

3

1

1

0

5

Bình

thường

23

5

1

0

29

Thấp

0

0

0

0

0

Tổng

26

6

2

0

34

Trong 2 BN đạt kết quả phân loại C có 1 BN
thuộc nhóm góc nghiêng cao, và 1 BN thuộc nhóm
góc nghiêng bình thường.

IV. Bàn luận
1. Vị trí giải phẫu của dây chằng chéo trước
Vị trí chính xác của mảnh ghép là một yếu tố
quan trọng đem lại thành cơng sau phẫu thuật tái tạo
DCCT, ngược lại nếu vị trí khơng chính xác sẽ dẫn
đến sự căng giãn khơng bình thường, hạn chế vận
động và lỏng khớp tái diễn, là ngun nhân phổ biển
gây thất bại [13].
Theo nghiên cứu của Kenneth và cs. [10] góc
nghiêng DCCT ngun vẹn từ 430 đến 570, trung bình
là 49,90 ± 2,80. Ahn và cs. [2] đo được góc nghiêng
trung bình của DCCT ngun vẹn là 58,70. Ayerza và
cs. [4] báo cáo góc nghiêng này là 510 của DCCT còn
ngun vẹn. Theo Hantes và cs. [8], góc trung bình
của gối lành là 520.
Ahn và cs. [2] thực hiện kỹ thuật khoan lồi cầu
đùi qua mâm chày sử dụng chất liệu mảnh ghép là
gân Hamstring tự thân, thấy rằng góc nghiêng này
khá lớn (64,60) và khơng thể phục hồi được góc của
DCCT còn ngun vẹn. Trong khi Kenneth và cs.

[10] so sánh giữa 2 nhóm sử dụng kỹ thuật khoan
lồi cầu đùi qua mâm chày và qua lối vào trước trong,
thấy rằng góc nghiêng mảnh ghép trung bình của 2
nhóm này tương ứng là 63,50 ± 7,20 và 51,80 ± 6,50,
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Hantes và cs.
[8] báo cáo góc nghiêng đo được trên phim MRI là
710 với kỹ thuật khoan lồi cầu đùi qua mâm chày và
630 với kỹ thuật khoan qua cổng vào trước trong.


Nhìn chung trong các nghiên cứu trên thì góc nghiêng
của mảnh ghép DCCT đều lớn hơn giải phẫu khi so sánh
với gối bên không tổn thương [8]. Nhiều yếu tố tham gia
vào điều này có thể do kỹ thuật mổ, vị trí bám của DCCT
tại lồi cầu xương đùi và mâm chày, hay sự thay đổi giải
phẫu của từng BN.
- Về vị trí bám của DCCT tại mâm chày:
Để đánh giá kết quả sau mổ, nhiều tác giả đã mô tả vị
trí điểm bám của mảnh ghép DCCT tại mâm chày theo
chiều trước sau của mâm chày.
Trên MRI: Howell và Taylor [9] mô tả vị trí trung
tâm của mảnh ghép DCCT không bị chèn ép bởi mái của
hố liên lồi cầu là 42% ± 2,8% theo chiều trước sau của
mâm chày. Một số nghiên cứu khác, điểm bám của DCCT
không bị tổn thương tại mâm chày thì vị trí này là 45,6%
± 6,5% theo một nghiên cứu và 44% theo một nghiên cứu
khác [11],[16] trong đó vị trí của bó trước trong và sau
ngoài tương ứng là 41% ± 3% và 52% ± 3%. Theo Peter
T. Scheffe và cs. [12] vị trí này của DCCT 44,1% ± 3,4%
(trong khoảng 43,2% - 45,0%).

Trên thực nghiệm: Theo Mario F. và cs. (2012) [6],
báo cáo kết quả nghiên cứu giải phẫu điểm bám chày của
DCCT ở 8 tử thi tươi trưởng thành, kết quả cho thấy gai
chày trong và dây chằng liên sụn chêm là mốc giải phẫu
hằng định để xác định vị trí điểm bám DCCT ở mâm chày,
mối liên quan giải phẫu giữa sừng trước sụn chêm ngoài
với điểm bám của dây chằng tại mâm chày là không hằng
định, gai chày ngoài thì thường nhỏ nên khó xác định mốc
giải phẫu trong phẫu thuật.
Thực tế lâm sàng ở những trường hợp đến muộn, gốc
DCCT không còn thì DCCS và sừng trước sụn chêm ngoài
là các mốc giải phẫu quan trọng để xác định vị trí của
đường hầm chày. Đáng chú ý khoảng cách từ DCCS đến
tâm của DCCT thì thay đổi theo mỗi cá thể, khoảng cách
này xa nhất có thể tới 14 mm [5]. Các kỹ thuật xác định vị
trí đường hầm mâm chày căn cứ vào sừng trước sụn chêm
ngoài cũng không thật sự chính xác do những thay đổi lớn
về giải phẫu của sụn chêm ngoài và những trường hợp bị
tổn thương sừng trước sụn chêm ngoài. Chính bởi lẽ đó
Siebold R. và cs. (2008) (15) cho rằng tái tạo DCCT phải
theo đặc điểm riêng biệt của mỗi BN.
- Về vị trí bám của DCCT tại lồi cầu đùi:
Phẫu thuật tái tạo DCCT dạng 1 bó được gọi là kỹ
thuật “isometric”, vị trí đường hầm đùi không nằm đúng
vị trí giải phẫu của dây chằng bám vào mặt trong lồi cầu
ngoài (cao hơn và sau hơn). Phần còn lại của DCCT và
mốc xương ở lồi cầu ngoài là dấu vết chủ yếu để xác định
vị trí đường hầm ở lồi cầu đùi [7],[14]. Các mốc xương có

thể được sử dụng tốt để xác định vị trí của đường hầm đùi,

tuy nhiên không dễ dàng nhận dạng ở 1 số trường hợp.
Nếu điểm bám đùi không thể xác định được bằng các mốc
xương và dấu vết còn lại, Van Eck và cộng sự khuyên tạo
đường hầm đùi ở vào khoảng 30% - 35% dưới của mặt
trong lồi cầu ngoài [17]. Kỹ thuật này khó ứng dụng trong
phẫu thuật.
Mặc dù kỹ thuật xác định vị trí của đường hầm đùi
căn cứ vào đồng hồ giờ (clock face) đã được chấp nhận
rộng rãi trong y văn để mô tả vị trí của đường hầm đùi
trong phẫu thuật tái tạo DCCT, nhưng kỹ thuật này không
chính xác bằng căn cứ vào dấu vết giải phẫu (anatomic
footprint) của DCCT. Vị trí theo giờ đồng hồ dựa trên XQ
ở tư thế gối duỗi, nhưng phẫu thuật tái tạo DCCT lại được
thực hiện ở tư thế gối gấp xung quanh 90º. Vị trí của đồng
hồ tùy thuộc vào vị trí của đồng hồ ở phía trước hay phía
sau của khe liên lồi cầu. Cesar A.Q.M. [6] cho rằng vị trí
theo đồng hồ không có vai trò trong phẫu thuật tái tạo giải
phẫu DCCT. Tác giả này cũng nhấn mạnh ưu điểm của vị
trí đường hầm đúng theo giải phẫu là tạo được cơ sinh học
bình thường và cho rằng chỉ khi khôi phục lại giải phẫu
DCCT thì mới có thể tái tạo lại kết quả tốt nhất.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi: Góc nghiêng của
mảnh ghép DCCT đo được trên phim MRI trong khoảng
từ 470 đến 650, trung bình là 55,20 ± 2,60. So sánh với nhóm
chứng có góc từ 460 đến 570, trung bình là 52,30 ± 3,40.
Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >
0,05). Để tái tạo lại góc nghiêng theo giải phẫu chúng tôi
nhận thấy các vấn đề sau:
+ Với đường hầm mâm chày để tránh tạo đường hầm
ra sau hoặc ra trước quá theo diện trước sau của mâm chày

chúng tôi luôn tôn trọng các mốc giải phẫu, đặc biệt luôn
cố gắng bảo tồn tối đa phần di tích còn lại của gốc DCCT,
vừa để làm mốc trong tạo đường hầm tại, đồng thời để
kích thích sự tân tạo mạch nuôi mảnh ghép đi lên từ gốc
dây chằng. Để xác định vị trí điểm ra của đường hầm mâm
chày phía trong khớp gối, thông thường chúng tôi xác định
theo di tích gốc DCCT, trong một số trường hợp di tích
này không còn rõ ràng thì chúng tôi xác định điểm vào
nằm ngay trước giữa 2 gai chày, hơi lệch vào phía gai chày
trong ngang với bờ sau sừng trước của sụn chêm ngoài.
Khoan đường hầm theo hướng chếch khoảng 500 - 550 so
với mặt phẳng mâm chày và nghiêng 200 so với mặt phẳng
đứng dọc của cẳng chân.
+ Với đường hầm lồi cầu đùi, về kỹ thuật hiện nay hầu
hết các tác giả thực hiện khoan đường hầm qua cổng vào
trước trong, đồng thời khuyên phải nhận diện các mốc giải
phẫu rõ ràng. Để xác định rõ các mốc giải phẫu chúng tôi
Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
95


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

chọn đường vào trước ngoài sát với bờ ngoài gân
bánh chè để tăng góc quan sát lồi cầu ngoài, dùng
Shaver và Arthrocare dọn bộc lộ để xác định rõ dấu
vết bám giải phẫu của bó trước trong và bó sau ngoài,
gờ xương giữa hai bó ở mặt trong lồi cầu ngoài và
toàn bộ bờ sau của lồi cầu ngoài. Vị trí của đường
hầm ở điểm khoảng 9.30 giờ đối với gối bên phải và

2.30 giờ đối với gối bên trái, ra trước so với bờ sau
của lồi cầu ngoài khoảng 5 - 7 mm, định vị phía trong
khớp được móc chặt vào bờ sau của lồi cầu ngoài.
Thời gian gần đây, nhiều nghiên cứu đề cập đến kỹ
thuật 3 cổng vào là cổng trước trong, trước ngoài và
cổng vào hỗ trợ bên trong, với kỹ thuật này vị trí bám
của DCCT được quan sát rõ ràng, tạo điều kiện thuận
lợi để xác định và khoan tạo đường hầm đùi chính
xác theo giải phẫu.
2. Vị trí mảnh ghép ảnh hưởng đến kết quả
điều trị
Theo quan điểm của các tác giả trên thế giới nhấn
mạnh khi mảnh ghép được đặt theo vị trí giải phẫu sẽ
cho kết quả lâm sàng tốt hơn, bao gồm kiểm soát tốt
hơn các dấu hiệu Lachman và Pivot-shift cũng như
ổn định trong chuyển động xoay [10]. Vì vậy trong
phẫu thuật tái tạo DCCT, việc xác định chính xác vị
trí đặt các đường hầm ở lồi cầu xương đùi và mâm
chày là rất cần thiết.
Trong nghiên cứu này, điểm Lysholm trước phẫu
thuật trung bình là 58,3 ± 6,4 điểm. Sau phẫu thật ở
thời điểm kiểm tra trên 12 tháng điểm Lysholm trung
bình là 93,3 ± 2,5 điểm.
Không có trường hợp nào đạt kết quả kém theo
thang điểm Lysholm. Có 2 BN đạt kết quả trung bình
thì có 1 BN (BN số 24) thuộc nhóm có góc nghiêng
bình thường, chúng tôi nhận thấy vị trí đặt đường
hầm tại lồi cầu xương đùi và tại mâm chày, cũng như
góc nghiêng của mảnh ghép là bình thường, song
nguyên nhân do BN là quân nhân, về đơn vị phải tập

luyện huấn luyện quân sự quá mức làm mảnh ghép
bị căng giãn gây nên tình trạng lỏng gối. BN còn lại
(BN số 22) thuộc nhóm có góc nghiêng mảnh ghép
cao (do vị trí mâm chày đặt ra sau).
Hầu hết các BN không còn cảm giác lỏng gối khi
sinh hoạt bình thường. Tuy nhiên có 3/34 BN còn cảm
giác gối không được vững như kỳ vọng. Trong đó có
2 trường hợp khám thấy dấu hiệu Lachman dương
tính rõ, 1 trường hợp dấu hiệu Lachman không rõ
ràng, nhưng cơ năng đã cải thiện nhiều so với trước
phẫu thuật.
96

Trong 2 trường hợp dấu hiệu Lachman dương
tính rõ, có 1 trường hợp (BN số 24) nguyên nhân như
nói ở trên. Trường hợp thứ 2 (BN số 7) tại thời điểm
kiểm tra gần nhất sau mổ 12 tháng BN vẫn than phiền
lỏng khớp gối khi hoạt động mạnh (đây là trường
hợp BN vận động viên), kiểm tra trên phim MRI sau
mổ chúng tôi nhận thấy vị trí điểm vào phía trong
khớp tại mâm chày của mảnh ghép nằm hơi ra trước,
tâm của mảnh ghép đo được ở vị trí 42,2% theo chiều
trước sau của mâm chày, đây cũng chính là trường
hợp có mảnh ghép được đặt ra tại mâm chày trước
nhất và nằm ngoài giới hạn bình thường của nhóm
chứng. BN này ngay sau mổ do tập luyện quá mức
làm cho tràn dịch trong khớp gối, chúng tôi đã tiến
hành chọc hút dịch, cố định và băng ép sau đó ổn
định cho BN ra viện sau 14 ngày. Về nguyên nhân
chúng tôi cho rằng do tập luyện không đúng cách

làm dây chằng bị căng giãn quá mức gây lỏng gối.
Như vậy 2 trường hợp này nguyên nhân gây lỏng gối
đều do quá trình tập luyện không đúng phương pháp,
chưa thấy sự liên quan giữa vị trí của mảnh ghép sau
tái tạo với mức độ lỏng gối.
Ngoài ra còn có 4 BN khác có góc nghiêng mảnh
ghép DCCT cao hơn giới hạn bình thường của nhóm
chứng là các BN số 9, 15, 28, 34; trong đó có 2
trường hợp có biểu hiện di lệch xoay không rõ ràng,
2 trường hợp không có. Những trường hợp này theo
chúng tôi có thể do sai số nhỏ trong quá trình đo là
không thể tránh khỏi, hơn nữa so với nhóm chứng
thì góc nghiêng cao hơn giới hạn bình thường là
không đáng kể nên chưa thể đánh giá được hết mối
liên quan giữa góc nghiêng với ổn định trong chuyển
động xoay. Còn tất cả các trường hợp còn lại với góc
nghiêng mảnh ghép trong giới hạn bình thường thì
đều không có biểu hiện di lệch xoay. Tuy số liệu thu
thập được là chưa nhiều, nhưng điều này bước đầu
chứng tỏ có mối liên quan giữa độ vững xoay của
khớp gối vị trí mảnh ghép.
Có 2 trường hợp khác vị trí điểm bám tại mâm
chày đặt ra sau nhưng kết quả lâm sàng theo thang
điểm Lysholm tốt và rất tốt,theo phân loại IKDC loại
A và B. Theo chúng tôi có được kết quả như vậy là
do vị trí mâm chày đặt ra sau khi so sánh với nhóm
chứng không quá lớn hoặc cỡ mẫu trong nhóm chứng
chưa đủ lớn, một phần có thể do thời gian theo dõi
chưa đủ dài nên chúng tôi chưa đánh giá hết được
mức độ phục hồi sau tái tạo.

Kiểm tra biên độ vận động ở thời điểm 12 tháng


sau phẫu thuật, 30/34 BN chiếm 88,2% tầm vận động
bình thường không hạn chế, các BN này hầu hết là những
trường hợp tuân thủ tương đối tốt chế độ phục hồi chức
năng. Bên cạnh đó, khớp gối còn hạn chế vận động chúng
tôi gặp ở 4/34 BN, trong đó có 2 BN hạn chế duỗi và 2
BN hạn chế gấp gối. Hạn chế gấp nhiều nhất ở BN số 29,
trường hợp này khớp gối chỉ gấp được 110°, đây là trường
hợp thứ 2 trong nhóm nghiên cứu phân loại theo IKDC ở
mức C. Tuy nhiên tất cả các trường hợp này đều do các
nguyên nhân chủ quan như không tuân thủ theo chế độ
tập luyện, do điều kiện công việc và ở xa nên không quay
trở lại tái khám cũng như thường xuyên trao đổi với phẫu
thuật viên. Phân tích cụ thể trên từng BN chúng tôi chưa
thấy có mối liên quan khách quan nào gây hạn chế vận
động khớp gối do đặt mảnh ghép ra trước của mâm chày
hoặc lên cao của lồi cầu đùi gây chèn ép mảnh ghép vào
mái hố liên lồi cầu xương đùi.

Mặc dù số lượng BN nghiên cứu chưa đủ lớn, thời gian
theo dõi chưa dài và kết quả phẫu thuật ổn định phải ở thời
điểm sau phẫu thuật trên 2 năm nhưng bước đầu chúng tôi
thấy có mối liên quan giữa vị trí mảnh ghép DCCT sau tái
tạo với kết quả điều trị.

V. KẾT LUẬN
Góc nghiêng mảnh ghép ở nhóm tái tạo DCCT trung
bình là 55,20 ± 2,60, trong khoảng từ 470 đến 650. Ở nhóm

đối chứng, góc nghiêng trung bình là 52,30 ± 3,40, trong
khoảng từ 460 đến 570. Sự khác biệt giữa hai nhóm không
có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Góc nghiêng của mảnh ghép DCCT có thể được xác
định đáng tin cậy trên lát cắt mặt phẳng thẳng dọc của
phim MRI và cung cấp một thước đo hữu ích cho đánh giá
kết quả sau mổ. Đây là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
điều trị

Tài liệu tham khảo
1.

Đặng Hoàng Anh (2009). Nghiên cứu điều trị đứt dây chằng
chéo trước khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân
cơ bán gân và gân cơ thon. Luận án tiến sỹ y học, Học viện
quân y.

8.

Ahn JH, Lee SH, Yoo JC, Ha HC. Measurement of the graft
angles for the anterior cruciate ligament reconstruction with
transtibial technique using postoperative magnetic resonance
imaging in comparative study. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc. 2007;15(11):1293-1300.

Hantes ME, Zachos VC, Liantsis A, Venouziou A,
Karantanas AH, Malizos KN. Differences in graft orientation
using the transtibial and anteromedial portal technique
in anterior cruciate ligament reconstruction: a magnetic
resonance imaging study. Knee Surg Sports Traumatol

Arthrosc. 2009;17(8):880-886.

2.

9.

Howell SM, Taylor MA. Failure of reconstruction of the anterior
cruciate ligament due to impingement by the intercondylar
roof. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(7):1044-1055.

3.

Arnold MP et al. Single-incision technique misses the
anatomical femoral anterior cruciate ligament insertion: a
cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;
9(4):194-199.

10. Kenneth David Illingworth et al. A simple evaluation
of anterior cruciate ligament femoral tunnel position: the
inclination angle and femoral tunnel angl. Am J Sports Med.
2011; 39: 2611.

4.

Ayerza MA, Muscolo DL, Costa-Paz M, Makino A, Rondon
L. Comparison of sagittal obliquity of the reconstructed anterior
cruciate ligament with native anterior cruciate ligament using
magnetic resonance imaging. Arthroscopy. 2003;19(3):257261.

11. Miller MD, Olszewski AD. Posterior tibial tunnel placement

to avoid anterior cruciate ligament graft impingement by the
intercondylar roof: an in vitro and in vivo study. Am J Sports
Med. 1997;25(6):818-822.

5.

Caborn DN, Chang HC. Single femoral socket double bundle
anterior cruciate ligament reconstruction using tibialis anterior
tendon: description of a new technique. Arthroscopy. 2005; 21
(10), 1273.e1-1273.e8.

6.

Cesar AQM, Eri JK, Wei S. The concept of anatomic anterior
cruciate ligament reconstruction. Oper Tech Sport Med. 2012;
20: 7-18.

7.

Ferretti.M, Ekdahl M, Shen W. Osseous landmarks of the
femoral attachment of the anterior cruciate ligament: an
anatomic study. Arthroscopy. 2007; 23:1218-1225.

12. Peter T. Scheffel MD, Robert T. Burks MD. Relationship of
the intercondylar roof and the tibial footprint of the ACL.. The
American Journal of Sports Medicine. 2012; Vol. 41, No. 2:
396-402.
13. Pinczewski LA, L. J. Salmon LJ, M. Jackson WF et al.
Radiological landmarks for placement of the tunnels in singlebundle reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone
Joint Surg [Br]. 2008;90-B:172-9.

14. Shino K, Suzuki T, Iwahashi T, Mae T, Nakamura N, Nakata
K, et al. The resident's ridge as an arthroscopic landmark for
anatomical femoral tunnel drilling in ACL reconstruction. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010; 18: 1164-1168.

Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
97


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
15. Siebold R. Ellert T, Metz S, Metz J. Tibial insertions
of the anteromedial and posterolateral bundles of the
anterior cruciate ligament: morphometry, arthroscopic
landmarks, and orientation model for bone tunnel
placement. Arthroscopy. 2008; 24 (2): 154-161.
16. Staubli HU, Rauschning W. Tibial attachment area of the
anterior cruciate ligament in the extended knee position:
anatomy and cryosections in vitro complemented by
magnetic resonance arthrography invivo. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc. 1994;2(3):138-146.

98

17. Van Eck CF, Schreiber VM, Mejia HA, Samuelsson K,
van Dijk CN, Karlsson J, Fu FH. “Anatomic” anterior
cruciate ligament reconstruction: a systematic review
of surgical techniques and reporting of surgical data".
Arthroscopy. 2010;26 (9), 2-12.