Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán STC khi giá trị của xí nghiệp nhanh NT proBNP nằm trong vùng xám (vùng trung gian)

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khó thở là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất
tại các đơn vị cấp cứu. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tim và phổi
chiếm khoảng 73% các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu[37].
Nổi bật nhất trong các khó thở do bệnh lý tim mạch, STC là tình trạng nặng
rất thường gặp, với tỉ lệ tử vong khá cao. Theo thống kê của Mỹ năm 2006, tỉ
lệ tử vong của STC chiếm khoảng 4,1% những trường hợp tử vong tại
viện[23] và theo Cơ quan Quản lý Suy tim Châu Âu (the Second EuroHeart
Failure Survey) thì tỉ lệ này là 6,7%[53]. Vì thế, nhiều nghiên cứu gần đây đã
chứng minh rằng việc chẩn đoán xác định nhanh và điều trị sớm tình trạng
STC là rất quan trọng, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong do STC[42], [48]. Nhưng
việc chẩn đoán này vẫn còn là một thách thức đối với các BS cấp cứu, đặc biệt
là ở các BN lớn tuổi hoặc có tiền sử bệnh phổi mãn tính[36], [49], [58], [60].
Do đó bên cạnh việc khai thác kỹ các triệu chứng lâm sàng, các BS cần phải
kết hợp nhiều phương pháp cận lâm sàng khác như ĐTĐ, Xquang tim phổi,
siêu âm tim… Tuy nhiên kết quả của các cận lâm sàng này thường phụ thuộc
vào trình độ người đọc kết quả. Ngoài ra, điều kiện làm các XN này tại khoa
cấp cứu và trong tình trạng BN nặng không phải lúc nào cũng thực hiện được.
Cho đến năm 1988, XN BNP ra đời ngay lập tức khẳng định tính vượt trội
của nó trong chẩn đoán tình trạng suy tim ở các BN khó thở cấp, vì vừa đơn
giản, nhanh chóng, khách quan, giá trị chẩn đoán cũng như loại trừ chẩn đoán
cao. Chỉ trong vòng hai thập kỷ, XN BNP đã lôi kéo sự quan tâm chú ý của
các bác sĩ lâm sàng với hàng chục ngàn nghiên cứu về lĩnh vực này trên khắp
thế giới. Gần đây, xét nghiệm NT-proBNP cũng cho kết quả tốt như BNP và
trong một vài nghiên cứu, nú cũn tỏ ra ưu việt hơn[30], [35].
2
Tại Việt Nam cũng đó cú nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng
của BNP trong chẩn đoán suy tim như nghiên cứu của Cao Huy Thông, Trần
Thựy Ngõn, Phạm Ngọc Huy Tuấn (ĐHYD TP.HCM), Nguyễn Tường Vân,
Nguyễn Hữu Cảnh (ĐH Y Hà Nội)… Nhưng còn khá ít nghiên cứu tìm hiểu

về NT-proBNP, như nghiờn cứu của Hoàng Anh Tiến (2006) về sự biến đổi
của NT-proBNP trong đợt cấp của suy tim mạn; Vũ Hoàng Vũ (2006), NT-
proBNP trong chẩn đoán suy tim mạn; Nguyễn Thị Thu Dung (2009), sự thay
đổi của NT-proBNP tương quan với các giai đoạn của suy tim
Vì thế, với mong muốn đóng góp thêm những bằng chứng khoa học có giá
trị về hiệu quả của XN NT-proBNP trong chẩn đoán STC tại Việt Nam, giỳp
các bác sĩ lâm sàng có sự chọn lựa phù hợp hơn, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này với mục tiêu:
1. Nghiên cứu giá trị của XN nhanh NT-proBNP trong chẩn đoán và loại trừ
STC ở các BN khó thở nhập khoa Cấp cứu BV Bạch Mai.
2. Bước đầu tỡm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán STC
khi giá trị của XN nhanh NT-proBNP nằm trong vựng xỏm (vùng trung
gian).
3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. KHÓ THỞ CẤP
Là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các
đơn vị cấp cứu.
1.1.1. Định nghĩa: [13], [43]
Khó thở là cảm giác khó chịu đặc biệt khi hô hấp.
Vì chỉ là triệu chứng cơ năng do BN mô tả, nên khó thở không thể đo
lường một cách chính xác được. Người bác sĩ phải xem xét các triệu chứng
được BN mô tả và xác định BN thực sự có hay không có khó thở.
Khó thở cấp: được định nghĩa là sự khó thở xuất hiện, hoặc tăng hơn trong
vòng 24 đến 48 giờ.
• Khó thở có thể là:
- Cảm giác không đủ khí cung cấp: là cảm giác khó chịu hay lo lắng do
tăng thông khí nhiều không tương xứng với việc vận động thể lực ít.
- Cảm giác buộc phải tăng hoạt động hô hấp để làm nở lồng ngực ở thì hít

vào, đẩy khí ra ở thì thở ra và sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ vào hoạt động hô hấp.
- Cảm giác mệt cơ hô hấp.
- Cảm giác chậm trễ trong việc đẩy khí ra khỏi phổi trong thì thở ra.
- Cảm giác không thoải mái do buộc phải hít vào ngay, trong khi chưa
được thở ra hết (kỳ thở ra chưa hoàn tất).
- Và cảm giác thay đổi nhất được mô tả như lồng ngực bị bóp nghẹt lại,
thường do những đơn vị phổi bị xẹp hay bị căng phồng ứ khí, tắc nghẽn
4
đường hô hấp, phổi, trung thất, cơ hoành hay lồng ngực bị biến dạng, bị lệch
chỗ hay bị cắt bỏ một phần.
• Một số biểu hiện của khó thở:
- Thường gặp nhất là kiểu thở nhanh hay nhịp thở ngắn khi gắng sức.
- Thở kiểu Cheyne-Stokes: kiểu thở thay đổi theo chu kỳ với hai giai
đoạn xen kẽ giữa thở nhanh và ngừng thở.
- Thở kiểu Kussmaul: kiểu thở chậm sâu.
• Các loại khó thở:
- Khó thở khi gắng sức.
- Khó thở kịch phát về đêm.
- Khó thở khi nằm hoặc khi nghỉ ngơi
1.1.2. Nguyên nhân:[37]
Có rất nhiều nguyên nhân gõy khú thở, được chia làm 2 nhóm:
 Nhóm nguyên nhân do các bệnh lý tim phổi chiếm tỉ lệ cao nhất.
Theo nghiên cứu của Fedullo và cộng sự, có 25,9% trường hợp khó
thở nhập vào khoa cấp cứu là do suy tim, 25,3% do hen PQ, 14,3%
do COPD, 7,4% do viêm phổi, 4,3% do nguyên nhân chức năng và
chỉ dưới 2% là do thuyên tắc phổi.
 Nhóm nguyên nhân không do bệnh lý tim phổi, bao gồm: mất máu
cấp, toan chuyển hóa, lo lắng, thể lực yếu.
Có thể tóm tắt những nguyên nhân khó thở cấp thường gặp theo quy luật
10P như sau:

5
Bảng 1.1: Quy luật 10 P
Quy luật 10P Tỉ lệ (%)
Pneumonia : Viêm phổi: 4,3
Pneumothorax : tràn khí màng phổi
Pulmonary constriction/asthma : co thắt của phổi/ hen PQ 39,6
Peanut (or other foreign body) : hạt đậu (dị vật đường thở)
Pulmonary embolus : thuyên tắc động mạch phổi <2,0
Pericardial tamponade : chèn ép tim
Pump failure (heart failure) : suy bơm (suy tim) 25,9
Peak seekers (high altitudes) : lên cao
Psychogenic : vấn đề tâm thần
Poisons : ngộ độc
Chiếm 25,9%, suy tim là một trong những nguyên nhân chính gây khó
thở. Hơn thế nữa, STC là tình trạng cấp cứu nặng rất thường gặp tại khoa cấp
cứu, với tỉ lệ tử vong khá cao. Theo thống kê của Mỹ năm 2006, tỉ lệ tử vong
của STC chiếm khoảng 4,1% những trường hợp tử vong tại viện và theo Cơ
quan quản lý suy tim Châu Âu (the Second EuroHeart Failure Survey) thì tỉ lệ
này là 6,7%[62].
1.2. SUY TIM CẤP:
1.2.1. Sơ lược một số khái niệm của suy tim và STC:
o Suy tim: là một hội chứng LS phức tạp và là hậu quả của tổn thương
thực thể hay RL chức năng tim khiến cho tâm thất ko đủ khả năng tiếp nhận
máu hay tống máu. Làm cho BN cảm thấy mệt, khó thở, không đủ khả năng
gắng sức hay gây tình trạng ứ dịch dẫn đến sung huyết phổi và phù ngoại vi.
o Suy tim mạn mất bù: là tình trạng diễn tiến nặng một cách cấp tính hay
bán cấp các biểu hiện của suy tim ở những BN đã có tiền sử suy tim.
o Suy tim cấp (STC): là sự khởi phát nhanh hoặc từ từ của các triệu chứng
và dấu hiệu suy tim khiến BN phải được đưa vào khoa cấp cứu hay nhập viện
trong tình trạng khẩn cấp. Theo định nghĩa này có 3 yếu tố quan trọng:

6
- Thời gian: các triệu chứng và dấu hiệu xuất hiện nhanh, dù rằng tình
trạng suy tim đã có thể tồn tại và diễn tiến trong một thời gian dài.
- Dấu hiệu và triệu chứng của suy tim: nổi trội là triệu chứng của suy
tim sung huyết và ứ dịch.
- Mức độ nghiêm trọng: các triệu chứng và dấu hiệu phải được đánh
giá là đủ tiêu chuẩn cần can thiệp cấp cứu.
1.2.2. Phân loại STC theo hiệp hội tim mạch chõu õu (ESC) năm 2005 [21]:
Dựa vào biểu hiện lâm sàng của STC:
Hình 1.1: Phân loại STC theo hướng dẫn của ESC (2005)
(1) Suy tim mất bù cấp tính (STC “de novo” hay suy tim mạn mất bù): khi
có những dấu hiệu và triệu chứng STC nhưng nhẹ và không đủ tiêu
chuẩn để chẩn đoán là: shock tim, phù phổi cấp hay tăng HA nguy kịch.
(2) STC có tăng HA : biểu hiện bằng HA cao và chức năng thất trái tương
đối được bảo tồn, hình ảnh Xquang phù hợp với tình trạng phù phổi cấp.
(3)Phù phổi cấp : biểu hiện bởi tình trạng suy hô hấp cấp nặng, ran ẩm
hai bên phổi, khó thở khi nằm, và SaO
2
khi thở khí trời thường <90%.
(4)Shock tim : được xác định khi có bằng chứng của sự giảm tưới mỏu
mụ gây ra bởi tình trạng suy tim (sau khi đó bự đủ khối lượng tuần
hoàn/ tiền tải). Không có định nghĩa rõ ràng về các thông số huyết
7
động, nhưng shock tim thường được đặc trưng bởi HA giảm (HATT
<90 mmHg hay HATB giảm so với bình thường >30 mmHg) và/hoặc
lưu lượng nước tiểu giảm (<0,5 ml/kg/h), mạch >60 lần/phỳt, kèm
theo có hay không bằng chứng của sung huyết tổ chức.
(5)Suy tim cung lượng cao : được đặc trưng bởi cung lượng tim cao,
thường kèm với nhịp tim nhanh (gặp trong: rối loạn nhịp, ngộ độc
giáp, thiếu máu, bệnh Paget, do tâm lý khi khám bệnh…), da ấm, sung

huyết phổi, đôi khi cũng có HA thấp (gặp trong shock NK)
(6)Suy tim phải : được đặc trưng bởi hội chứng cung lượng thấp (tăng áp
lực TM cảnh, gan to và HA thấp).
1.2.3. Những nguyên nhân gây STC[62]:
1.2.3.1. Suy tim mới khởi phát (new-onset heart failure): VAMP
V—Valvular heart disease or obstructive hypertrophic cardiomyopathy:
bệnh van tim hay bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
A—Acute coronary syndrome/acute myocardial infarction: hội chứng
vành cấp/ NMCT cấp
M—Myocarditis: viêm cơ tim
P—Peripartum/postpartum cardiomyopathy: bệnh cơ tim chu sinh/ sau sinh.
1.2.3.2. Đợt cấp mất bù của suy tim mạn: Những nguyên nhân bệnh tim
mạch: HANDIP:
H—Hypertension, hypertrophic cardiomyopathy: tăng HA, bệnh cơ
tim phì đại
A—Arrhythmias: RLNT (rung nhĩ, flutter nhĩ, block tim)
N—Noncompliance with care or medications: chế độ chăm sóc
(chế độ ăn, quá tải dịch) hay dùng thuốc không phù hợp.
8
D—Drugs: thuốc (dựng các thuốc inotrope âm tính (như: ức chế
kênh calcium), NSAID, rượu, ma túy )
I—Ischemic myocardium: thiếu máu cơ tim
P—Pericardial disease: bệnh màng ngoài tim
1.2.3.3. Nguyên nhân không do tim: TRAPS:
T—Thyroid or trauma: ngộ độc giáp hay chấn thương
R—Renal failure: suy thận
A—Anemia: thiếu máu
P—Pulmonary disease/emboli: bệnh phổi/ thuyên tắc phổi
S—Sepsis, infection: nhiễm khuẩn
1.2.4. Chẩn đoán[52], [62]:

Trong STC, các triệu chứng lâm sàng thường rõ ràng nhưng không đặc
hiệu. Mệt, khó thở, phù ngoại biên là các triệu chứng chính của STC, nhưng
cũng có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác như: bệnh phổi, bệnh thận hay béo
phì… Đặc biệt, ở các BN lớn tuổi, mệt khó thở có rất nhiều lý do và thường
kèm theo các bệnh tim phổi mãn tính.
Do không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nên có rất nhiều tiêu chuẩn
chẩn đoán suy tim khác nhau và chưa có sự thống nhất chung. Nên chẩn đoán
STC chủ yếu vẫn dựa vào sự đánh giá lâm sàng trên cơ sở hỏi bệnh sử, khám
thực thể và các XN cận lâm sàng phù hợp.
1.2.4.1. Tỡm các yếu tố nguy cơ gây STC:
 Những yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được:
• Không tuân thủ chế độ ăn phù hợp.
• Không dùng thuốc đúng và đủ.
• Thiếu sự theo dõi và điều chỉnh chế độ điều trị của các BS.
9
• Sử dụng các thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim: NSAID,
đối kháng Ca (VD: verapamil, diltiazem), Thiazolinedionie, thuốc
chống loạn nhịp (nhóm 1, sotalol), ức chế beta…
• Tăng HA không được điều trị đầy đủ.
• Thiếu máu.
• Uống rượu quá nhiều.
 Những yếu tố nguy cơ không kiểm soát được:
• Nhồi máu hay thiếu máu cơ tim.
• RLNT, đặc biệt là rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.
• Tổn thương van tim cấp tính.
• Nhiễm khuẩn.
• Rối loạn nội tiết: đái tháo đường, cường giỏp/ngộ độc giáp.
1.2.4.2. Lâm sàng: những triệu chứng của STC là một phần biểu hiện của suy
tim sung huyết hay tình trạng giảm tưới mỏu mụ.
 Những biểu hiện liên quan đến tình trạng quá tải tuần hoàn

Triệu chứng Dấu hiệu
Ho, khó thở gồm nhiều mức độ:
• Khó thở khi gắng sức
• Khó thở kịch phát về đêm
• Khó thở khi nằm hoặc khi
nghỉ ngơi
Ran phổi, tràn dịch màng phổi
Khó chịu vùng cẳng bàn chân Phù ngoại biên (vựng chõn và mắt cá)
Khó chịu vùng bụng/chướng
bụng, chán ăn.
Báng bụng, tăng vòng bụng; khó chịu
ở ẳ bụng trên bên P; gan to, lách to;
kết mạc mắt vàng
Tăng cân
TM cổ nổi, có phản hồi gan TM cảnh
Có T3, và P2 mạnh
 Những biểu hiện liên quan đến sự giảm tưới máu
10
Triệu chứng Dấu hiệu
Mệt. Lạnh đầu chi.
Thay đổi tình trạng TG, lơ
mơ, mất tập trung.
Xanh, da sậm màu, hạ HA.
Chóng mặt, ngất. Biên độ dao động của mạch hẹp
 Những biểu hiện của tình trạng STC:
Triệu chứng Dấu hiệu
Yếu, mệt mỏi Hạ HA tư thế đứng
Mất ngủ Xuất hiện T4
Hồi hộp, đánh trống ngực Tim có ATTT và ATTTrg
1.2.4.3. Cận lâm sàng:

 ĐTĐ: những BN suy tim thường có rất nhiều rối loạn trên ĐTĐ: lớn
nhĩ trỏi/phải, lớn thất trỏi/phải, rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền trong tim
khác… Theo nghiên cứu Efica: trong STC 87% trường hợp có những thay đổi
bất thường trên ĐTĐ. Cho nên ở một BN có biểu hiện ĐTĐ bình thường thì
việc chẩn đoán suy tim nên được xem xét lại cẩn thận[45]. Tóm lại, một ĐTĐ
bình thường được xem là có khả năng loại trừ tình trạng RL chức năng thất
trái khá cao (GTTĐ (-) >90%).
 Xquang tim phổi thẳng :
o Giỳp tìm dấu hiệu sung huyết phổi. Ở BN suy tim, khi có hình ảnh
bóng tim to (chỉ số tim:lồng ngực lớn hơn 1:2) và có sung huyết tĩnh mạch
phổi là yếu tố chỉ điểm tốt về bất thường chức năng tim với phân suất tống
máu thất trái giảm và/hoặc áp lực đổ đầy thất trái tăng cao. Đặc biệt, hình ảnh
phù phế nang và mô kẽ là những dấu hiệu đáng tin cậy của tình trạng RL chức
năng thất trái nặng. Ngoài ra, Xquang tim phổi còn có thể thấy được những
11
bệnh lý phổi – màng phổi kết hợp gây khó thở: viêm phổi, lao phổi, tràn dịch,
tràn khí màng phổi… [8], [32], [39].
o Tuy nhiên, bóng tim to còn có thể gặp trong nhiều trường hợp: tư thế
nằm, tràn dịch màng tim, trục tim nằm ngang… nên cần phải phối hợp phân
tích cùng với triệu chứng lâm sàng, ĐTĐ và các CLS khác. Mặt khác, những
dấu hiệu trên Xquang thường xuất hiện khá trễ, nên trong nhiều trường hợp
STC giai đoạn sớm có kết quả bình thường. Ngoài ra, ở điều kiện Việt Nam,
nhiều Bệnh viện không được trang bị máy Xquang chụp tại giường. Trong khi
tình trạng BN khó thở nặng, khó có thể vận chuyển ngay đến cỏc phũng chụp,
vì thế kỹ thuật đôi khi không thực hiện được.
 SA tim:
o Giỳp:
 Tìm kiếm những bất thường về cấu trúc của tim: RL vận động vùng,
bất thường van tim, bệnh lý màng ngoài tim
 Đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương của thất trái (EF, chỉ số

E/A…) hay chức năng thất phải.
o Tuy rất hữu ích để chẩn đoán tình trạng suy tim nhưng siêu âm tim
cũng có những hạn chế:
 Nguyên nhân tại tim: trong trường hợp tim có rối loạn vận động
vùng, phương pháp đo EF bình thường không chính xác, đòi hỏi phải đo
bằng phương pháp khác (Simpson) phức tạp, tốn nhiều thời gian và
người đo phải có kỹ thuật tốt. Mặt khác, những trường hợp RLNT, bloc
nhánh hoàn toàn khiến cho hai thất co bóp không đồng bộ sẽ làm kết
quả đo không chính xác. Đặc biệt, trong trường hợp có sử dụng các
thuốc vận mạch, kết quả sẽ không phản ánh đúng khả năng thực tim.
 Ảnh hưởng của các yếu tố khác của BN: cửa sổ siêu âm kém do:
thành ngực dày hay bị chấn thương, BN cú kốm bệnh lý phổi mãn tính
và đặc biệt trong những trường hợp phải thông khí nhân tạo.
 Ảnh hưởng của yếu tố bên ngoài: kết quả siêu âm có tính chủ quan,
phụ thuộc nhiều vào kỹ năng và trình độ của người bác sĩ thực hiện vì
12
thế độ chính xác rất thay đổi. Ngoài ra, ở Việt Nam, nhiều khoa Cấp
cứu không được trang bị máy siêu âm tại giường. Trong khi việc vận
chuyển BN trong điều kiện khó thở cấp là rất khó khăn, nên đôi khi
không thực hiện được.
 Natriuretic peptide:
Gia đình natriuretic có rất nhiều loại: ANP, BNP, CNP, DNP (tìm thấy
trong nọc độc của loại rắn Dendroaspis), VNP, urodilatin, guanilin và
uroguanilin. Trong đó, ANP và BNP được tế bào cơ tim sinh ra khi tế bào bị
căng dãn quá mức, do tình trạng tăng áp lực trong buồng tim và vì thế giúp
chẩn đoán sớm suy tim.
o Ưu điểm:
 XN nhanh, kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện cả trong trường hợp BN nặng.
 Kết quả có tính khách quan.
 Ngoài khả năng giúp chẩn đoán sớm suy tim, XN cũn giỳp theo dõi

đáp ứng điều trị suy tim và thuận lợi để theo dõi BN ngoại trú.
o Nhược điểm:
 Giá thành cao nên vẫn chưa phổ biến ở Việt Nam.
 Cần lưu ý đến thời gian bán hủy và cách bảo quản bệnh phẩm để
tránh âm tính giả. Về mặt này, NT-proBNP có ưu điểm hơn BNP vì thời
gian bán hủy dài hơn.
1.3. BNP VÀ NT-ProBNP:
1.3.1. Sự tổng hợp và giải phóng BNP và NT-proBNP:
BNP được tổng hợp cả từ tâm nhĩ lẫn tâm thất. Nhưng vì khối cơ tâm thất
nhiều hơn tâm nhĩ, nên BNP chủ yếu được tiết ra từ tâm thất, đặc biệt là thất trái.
Vì thế, BNP tăng cả trong trường hợp có rối loạn chức năng tâm thất và tâm nhĩ.
Sự bài tiết của BNP được điều hòa bởi áp lực thành cơ tim. Bất cứ nguyên
nhân nào gây quá tải thể tích hay áp lực trong tim, khiến tế bào thành tâm thất
bị căng dãn sẽ làm giải phóng BNP .
13
Hình 1.2: Quá trình sinh tổng hợp NT-proBNP
Khi tế bào cơ tim bị căng dãn sẽ kích thích gen BNP nằm trên
chromosome 1, giúp tổng hợp ra phân tử pre-proBNP có 134 amino acide.
Peptide này nhanh chóng bị lấy đi peptide báo hiệu 26-amino acid, đưa đến
việc thành lập prohormone 108-amino acid (proBNP
1-108
). Tiếp đó, proBNP
1-
108
bị men proteolytic furin và corin phân hủy để phóng thích ra 2 phần:
- NT-proBNP
1-76
: không có hoạt tính sinh học
- BNP
77-108

: có hoạt tính sinh học do sở hữu vòng 17-amino acid được
gắn bởi liên kết disulfide cystein.
BNP
77-108
sau khi được giải phóng vào tuần hoàn chung sẽ gây tác dụng
dãn mạch, lợi niệu và tăng bài Natri qua nước tiểu, đồng thời ức chế hệ thần
kinh giao cảm (SNS) và hệ rennin – angiotensin – aldosterone (RAAS). Vì
thế, BNP
77-108
giúp tác động vào rất nhiều cơ chế bệnh sinh của suy tim, làm
giảm hiện tượng quá tải tuần hoàn trong suy tim, giảm gánh nặng cho tim.
1.3.2. Vai trò của BNP và NT-proBNP trong chẩn đoán STC:
Vì BNP và NT-proBNP được sinh ra khi có sự căng dãn quá mức của tế
bào thành cơ tim, mà trong sinh bệnh học của STC đú chính là sự rối loạn cấp
14
tính chức năng co bóp (tâm thu) hay dãn nở (tâm trương) của tim. Chính vì
thế trong STC, BNP và NT-proBNP được giải phóng vào tuần hoàn rất sớm
với số lượng tùy thuộc vào mức độ suy tim.
 Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, nồng độ BNP là yếu tố rất tốt giúp chẩn
đoán suy tim ở các BN nhập vào khoa cấp cứu vì khó thở:
o Nghiên cứu của Dao và cộng sự (2001): XN BNP với nồng độ
<80pg/ml, sẽ cho phép loại trừ tình trạng suy tim sung huyết với GTTĐ
(-) là 98%[17].
o Nghiên cứu của Maisel và cộng sự (2002): cho rằng với điểm cắt
100pg/ml, khả năng chẩn đoán của XN BNP có độ chính xác là 83,4% [42].
o Nghiên cứu BNPMS (the Breathing Not Properly Multinational
Study-2002): XN BNP có khả năng chẩn đoán STC ở BN khó thở với độ
chính xác cao (AUC: 90%) và khi kết hợp với lâm sàng thì khả năng này
càng tăng lên (AUC: 93%) [46].
o Nghiên cứu BASEL (The BNP for Acute Shortness of breath

Evaluation - 2004): cho rằng: khi kết hợp với lâm sàng, BNP giúp chẩn
đoán tốt và điều trị sớm các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu.
Do đó làm giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị bệnh[48].
o Tương tự, nghiờn cứu REDHOT (the Rapid Emergency Deparment
Heart failure Outpatient Trial - 2004) tại nhiều trung tâm cũng chứng
minh khi kết hợp XN nhanh BNP sẽ giúp chẩn đoán STC nhanh với độ
chính xác cao, giúp tiết kiệm 11% chi phí nằm viện và điều trị so với các
phương pháp chuẩn trước đây [40].
Ngoài ra, còn đến hàng chục nghìn đề tài khác cả trong và ngoài nước, đã
nghiên cứu về BNP, chứng minh tầm quan trọng và giá trị ứng dụng cao của
XN này trong chẩn đoán khó thở tại các khoa cấp cứu.
Chớnh vì thế ở nhiều quốc gia, BNP đã được xem như một XN sàng lọc
STC rất tốt tại các đơn vị cấp cứu và chăm sóc tích cực [15], [17].
 Tuy nhiên cho đến năm 2002, khi FDA công nhận giá trị của XN NT-
proBNP, thỡ nú nhanh chóng được chiếm được sự quan tâm của các bác sĩ
15
lâm sàng và sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Chỉ trong vòng 7 năm đó cú
hàng ngàn đề tài nghiên cứu về giá trị của NT-proBNP trong chẩn đoán khó
thở ở các BN nhập khoa cấp cứu, nổi bật cú cỏc nghiên cứu sau:
o Nghiên cứu của Bayộs-Genớs (2004): đã chứng minh NT-proBNP
giúp chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thất với độ chính xác rất cao
(AUC: 0,957). Và với điểm cắt >115pg/ml, NT-proBNP là XN đơn độc
(không cần kết hợp với LS và bất cứ CLS nào khác) có giá trị tiên đoán
RL chức năng tâm thất mạnh nhất [11].
o Nghiên cứu PRIDE (the ProBNP Investigation of Dyspnea in the
Emergency Deparment study – 2005): cũng nhận thấy khi dùng đơn độc,
XN NT-proBNP có diện tích dưới đường cong ROC chẩn đoán STC là
0,94, là yếu tố có giá trị tiên đoán mạnh nhất so với tất cả các yếu tố khác
trong tiêu chuẩn chẩn đoán STC. Và quan trọng nhất là khi kết hợp XN
NT-proBNP với các đánh giá LS chuẩn trước đó sẽ làm tăng khả năng

chẩn đoán đúng lên rất cao (AUC: 0,96)
o Nghiên cứu đa trung tâm ICON (the International Collaborative of
NT-proBNP study): cho rằng với các điểm cắt chẩn đoán phân theo
nhóm tuổi giúp chẩn đoán STC với độ nhạy 90% và ĐĐH 84%. Và điểm
cắt 98% giúp loại trừ chẩn đoán STC với GTTĐ (-) là 98%.
 Bên cạnh đó, giữa cũng đã có rất nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả chẩn
đoán STC của hai XN này:
o Đa phần các nghiên cứu đều đã chứng minh XN NT-proBNP cũng
cho kết quả chẩn đoán STC cũng tốt như BNP. Như nghiên cứu
Christchurch – New Zealand (2003), cho rằng cả BNP và NT-proBNP
đều giúp chẩn đoán suy tim ở các BN khó thở cấp rất tốt. Trong đó BNP
có khả năng loại trừ chẩn đoán khó thở do STC tốt hơn NT-proBNP.
Ngược lại, NT-proBNP lại ưu thế hơn trong chẩn đoỏn xỏc định khó thở
do nguyên nhân STC[34]. Hay theo nghiên cứu của Mueller tại Linz- Áo
16
(2005), độ chính xác của XN BNP và NT-proBNP là tương đương nhau
(AUC lần lượt là 0,916 và 0,903).
o Và gần đõy, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng XN NT-proBNP
đôi khi còn tỏ ra ưu việt hơn BNP [30], [35], nên được xem là tiêu chuẩn
vàng giúp chẩn đoán phân biệt khó thở do STC với các bệnh lý khác, đặc
biệt là khó thở do bệnh phổi [29].
1.3.3. Đơn vị và ngưỡng chẩn đoán của XN NT-proBNP:
Đơn vị của XN NT-proBNP thường sử dụng gồm có 2 loại với hệ số
chuyển đổi như sau: pmol/L x 8,457 = pg/ml
pg/ml x 0,118 = pmol/L
Cho đến nay ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP vẫn chưa được thống nhất:
 Từ nghiên cứu con của nghiên cứu PRIDE, tác giả De Fillipi đã đề
nghị chỉnh ngưỡng chẩn đoán và loại trừ STC như sau:
17

Sơ đồ 1.1: Ngưỡng chẩn đoán và loại trừ STC của XN NT-proBNP
theo De Filippi [18]
 Nghiờn cứu ICON (2005): cho rằng với ngưỡng chẩn đoán đã điều
chỉnh theo tuổi thì không cần thiết phải điều chỉnh theo MLCT:
Bảng 1.2 : Ngưỡng chẩn đoán và loại trừ STC của XN NT-proBNP trong
theo nghiên cứu ICON
Tuổi NT-proBNP (pg/ml)
< 50 300 – 450 > 450
50 – 75 300 – 900 > 900
> 75 300 – 1800 > 1800
Ít có khả năng suy tim Nhiều khả năng suy tim
NT-proBNP <300 pg/ml: không có khả năng suy tim
Khó thở
NT-proBNP <300
Ngưỡng loại trừ STC
NT-proBNP trên
ngưỡng chẩn đoán STC
Chức năng thận?
MLCT
<60 ml/ph
NT-proBNP ≥1200
≥60 ml/ph
Tuổi
<50 tuổi
NT-proBNP ≥450
50 đến <75 tuổi
NT-proBNP ≥900
≥75 tuổi
NT-proBNP ≥1800
18

 Theo hướng dẫn chẩn đoán STC của ESC (2008):
Sơ đồ 1.2: Ngưỡng chẩn đoán và loại trừ STC của XN NT-proBNP
theo ESC (2008)
1.3.4. So sánh những đặc điểm của XN BNP và NT-proBNP:
1.3.4.1. Đặc điểm về chuyển hóa và thải trừ[14], [35], [44]:
BNP được thải trừ qua 3 cơ chế:
(1) Gắn với thụ thể trung gian (có ở nội mô mạch máu, cơ trơn, cơ tim,
thận và não) và thải trừ bởi thụ thể natriuretic peptide loại C (C-type
Natriuretic peptide Receptor);
(2) Chuyển hóa bởi men neutroendopeptidase (có ở tế bào nội mô, tế
bào cơ trơn mạch máu, tế bào cơ tim và nguyên bào sợi) và thải trừ chủ yếu ở
phổi, gan, thận.
(3) Thải trừ qua thận, chưa rõ cơ chế.
NT-proBNP phần lớn được thải trừ qua thận, nên phụ thuộc nhiều vào
MLCT. Chính vì thế nên:
• Thời gian bán thải của BNP trong máu (21 phút), ngắn hơn so với
NT-proBNP (70 phút), cho nên XN định lượng NT-proBNP trong huyết
tương cao hơn và nhạy hơn so với BNP[35], [56].
• NT-proBNP có mối tương quan nghịch khá mạnh với độ thanh thải của
thận, nhưng nghiên cứu từ những năm 1990 cũng đã cho thấy có mối liên quan
đơn biến nghịch giữa BNP nước tiểu và độ thanh thải creatinin (r= -0,43;
p<0,01). Nghiên cứu của Austin cho thấy tương quan giữa nồng độ BNP và NT-
Các natriuretic peptide
BNP<100pg/ml
NT-proBNP <400pg/ml
BNP 100-400pg/ml
NT-proBNP 400-2000pg/ml
BNP<100pg/ml
NT-proBNP >2000pg/ml
Không có khả năng STC Chẩn đoán không chắc chắn Nhiều khả năng là STC

19
proBNP là như nhau (r=0,91; p<0,01) trong các giai đoạn bệnh thận mãn tính, và
sự tương quan này vẫn không mất đi khi tình trạng bệnh thận xấu hơn[10].
• Dựa trên những phân tích từ nghiên cứu của PRIDE (ProBNP
Investigation of Dyspnea in the Emergency department) và BNPMS, độ chính
xác của XN BNP và NT-proBNP trong chẩn đoán STC ở BN có MLCT
<60ml/ph giảm ở mức độ vừa phải so với BN có MLCT >60ml/ph, làm cho
giá trị của điểm cắt tối ưu tăng lên (sơ đồ 1.2). Nhưng theo khuyến cáo của
nghiên cứu ICON (the International Collaborative of NT-proBNP), các điểm
cắt của NT-proBNP đã hiệu chỉnh theo tuổi nờn khụng nhất thiết phải điều
chỉnh theo chức năng thận.
1.3.3.2.Đặc điểm ngưỡng giá trị BNP và NT-proBNP trong vùng xám:
Vựng xám là vùng ngưỡng giá trị nằm giữa điểm cắt để loại trừ và chẩn
đoán xác định STC[65]:
o Với những điểm cắt để chẩn đoán và loại trừ chẩn đoán đã được đề
nghị của BNP (>400 và <100pg/ml) không được hiệu chỉnh theo tuổi,
thỡ cú đến 27% kết quả của BN rơi vào vựng xỏm.
o Với ngưỡng XN NT-proBNP được hiệu chỉnh như trên, giúp hạn chế
các kết quả rơi vào vựng xỏm, chỉ còn khoảng 17%.
1.3.3.3. Những vấn đề khi làm XN:
o NT-proBNP có tính ổn định cao ở các nhiệt độ khác nhau, nên dễ dàng xử
lý và bảo quản, đặc biệt ở cỏc phũng XN lớn, phải thực hiện một số lượng lớn
XN trong ngày. Trong khi BNP lại không ổn định ở nhiệt độ phòng [10], [35].
Môi trường nhiệt độ BNP NT-proBNP
Phòng XN 3 giờ 7 ngày
Tủ lạnh (2-8
o
) 24 giờ 10 ngày
Đông lạnh (<-20
o

) 3 tháng 12 tháng
20
o STC là tình trạng cấp cứu nặng, cần được chẩn đoán sớm. Nhưng việc
chờ đợi XN bình thường có thể làm trì hoãn việc chẩn đoán và điều trị hiệu
quả cho BN. Cả XN BNP và NT-proBNP đều có thể thực hiện bằng máy XN
nhanh, nhưng hiện nay trên thị trường VN chỉ có XN nhanh NT-proBNP với
thời gian cho kết quả trong vòng 12 phút với kỹ thuật XN đơn giản có thể tiến
hành nhanh chóng tại các phòng cấp cứu.
1.3.4. Giá trị của XN NT-proBNP trong vùng xám [65]:
Trong STC, các giá trị vựng xỏm thường gặp ở BN có triệu chứng suy tim
nhẹ (độ I, II theo NYHA), suy tim không có rối loạn chức năng tâm thu và
những BN tăng chỉ số khối cơ thể.
Tuổi, đây có thể là nguyên nhân quan trọng khiến cho các kết quả vượt
trên ngưỡng chẩn đoán dù không có tình trạng STC ở các BN lớn tuổi, vì thế,
NT-proBNP đã hiệu chỉnh kết quả theo tuổi giúp hạn chế kết quả rơi vào
vựng xỏm.
Rối loạn chức năng thận cũng là nguyên nhân chính khiến cho kết quả rơi
vào vựng xỏm. Tuy nhiên người ta ghi nhận được rằng giá trị NT-proBNP chỉ
thay đổi nhiều khi chức năng thận suy giảm nặng. Và chúng ta cũng có thể
hiệu chỉnh kết quả NT-proBNP theo MLCT như đó nờu trên.
Ngoài ra, một số nguyên nhân khác có giá trị NT-proBNP trong vùng xám
mà không có suy tim:
Bảng 1.3: Các nguyên nhân cho giá trị NT-proBNP trong vùng xám ở các
BN không có suy tim, theo nghiên cứu của ICON [65].
Chẩn đoán Tỉ lệ (%)
COPD/Hen PQ 12
Viờm phổi/viờm PQ 12
Hội chứng vành cấp 12
RLNT 8
Ung thư phổi 5

21
Rối loạn lo âu 5
Thuyên tắc phổi 3
Tăng áp phổi 1
Viêm màng ngoài tim 1
Vô căn 19
Khác (thiếu máu, sốc nhiễm trùng, ung thư…) 21
Một nghiên cứu con của nghiên cứu ICON cho thấy ở BN có kết quả nằm
trong vựng xỏm, nếu có kèm theo sử dụng lợi tiểu quai khi nhập viện, khó thở
kịch phát về đêm, TM cổ nổi, tiền căn suy tim và không ho thì cũng chính là
yếu tố giúp tiên đoán suy tim.
22
Bảng 1.4: Phõn tớch cỏc yếu tố liên quan độc lập đến chẩn đoán STC và
kết quả NT-proBNP trong vùng xám.
Đặc điểm Tỷ số chênh Giá trị p
Ho 0,18 0,001
Dùng lợi tiểu quai lúc nhập viện 3,99 0,003
Khó thở kịch phát về đêm 4,50 0,02
TM cổ nổi 3,05 0,04
Suy tim trước đây 2,63 0,05
Phù chi dưới 2,96 0,06
Gallop T3 10,4 0,07
Từ những giả định trên, khi phân tích kết quả trong vùng xỏm cỏc bác sĩ
lâm sàng cần biết:
 Các chẩn đoán phân biệt kết quả NT-proBNP trong vùng xám để có
thể phân biệt suy tim với các nguyên nhân gây khó thở khác.
 Các BN có nồng độ NT-proBNP nằm trong vựng xỏm điển hình sẽ
có dư hậu có lợi hơn so với giá trị trên ngưỡng chẩn đoán. Tuy
nhiên, tiên lượng trong vùng xám sẽ xấu hơn so với những người có
nồng độ dưới điểm cắt loại trừ chẩn đoán (<300pg/ml). Điều này

nhấn mạnh tầm quan trọng của các giá trị nằm trong vựng xỏm.
Vì vậy các kết quả nằm trong vựng xỏm không nên coi như kết quả âm
tính mà cần được phân tích kỹ, toàn diện vỡ nú không những có vai trò chẩn
đoán mà còn quan trọng trong tiên lượng.
1.4. XÉT NGHIỆM NHANH NT-proBNP:
Tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai có thể làm XN NT-proBNP bằng
2 cách:
- XN gửi làm tại khoa Hóa sinh trên máy Roche Elecsys 2010.
- XN làm nhanh tại khoa Cấp cứu trên máy Cobas h232.
• Máy Elecsys cho phép định lượng nồng độ NT-proBNP với biên độ rất
rộng (5-35000 pg/ml) và thời gian chạy XN là 18 phút. Tuy nhiờn trên thực
23
tế, thời gian từ lúc gửi XN đến khi có được kết quả, theo con đường này, kộo
dài khỏ lõu. Do phải trải qua nhiều công đoạn: lấy XN, chờ gửi mẫu XN từ
khoa Cấp cứu lên khoa Hóa sinh, tiến hành làm XN, đợi trả kết quả tại khoa
Hóa sinh và lại đợi đưa kết quả từ khoa Hóa sinh về khoa Cấp cứu. Ngoài ra,
đôi khi do nhiều điều kiện cả khách quan lẫn chủ quan, các giai đoạn gửi –
làm và nhận XN không được thực hiện ngay.
• XN nhanh NT-proBNP làm trờn mỏy Cobas h232, tuy giới hạn phát hiện
khá ngắn 60  3000pg/ml (được xem là máy XN bán định lượng NT-
proBNP), nhưng thời gian thực hiện XN lại rất nhanh (12 phút), ngoài ra XN
làm ngay tại phòng cấp cứu với kỹ thuật rất đơn giản, khụng cần các biện
pháp bảo quản làm giảm các sai số do không được bảo quản đúng cách gây ra.
Hơn thế nữa, STC là tình trạng bệnh lý nặng, cần được chẩn đoán và điều trị
càng sớm càng tốt. Ngày nay người ta cho rằng thời gian lý tưởng là nên trả
XN trong vòng 30 phút hoặc lâu nhất là trong vòng 1 giờ. Vì thế việc áp dụng
XN nhanh NT-proBNP tại các khoa cấp cứu chứng tỏ được nhiều ưu điểm
vượt trội.
Ngoài ra, cho đến nay, các nghiên cứu trên thế giới về NT-proBNP đã đề
nghị nhiều điểm cắt chẩn đoán STC khác nhau, tuy nhiên tất cả các điểm cắt

này đều có giá trị ≤2000 pg/ml. Trong khi giới hạn phát hiện của máy XN
nhanh NT-proBNP là 3000 pg/ml, nên hầu như không ảnh hưởng đến khả năng
chẩn đoán STC. Theo nghiên cứu thử nghiệm đa trung tâm CARPRO[61], trên
217 BN suy tim và 189 người không suy tim (nhưng có thể có tăng HA, tiểu
đường, COPD hay hoàn toàn khỏe mạnh), đã chứng minh khả năng chẩn đoán
suy tim của máy XN nhanh Cobas h232 và máy XN chuẩn Elecsys là tương
đương nhau (diện tích dưới đường cong ROC của máy Cobas h232 là 0,88 với
KTC 95%: 0,85-0,92 và máy XN chuẩn Elecsys là 0,89 với KTC 95%: 0,86-
0,92).
24
Biểu đồ1.1: So sánh khả năng chẩn đoán STC của máy XN
chuẩn NT-proBNP và máy XN nhanh
Tóm lại, XN nhanh NT-proBNP có vai trò rất quan trọng giúp cho việc
chẩn đoán và điều trị sớm STC tại các khoa cấp cứu.
25
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
80 BN khó thở nhập vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai thỏa các tiêu
chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN:
 Các BN trên 15 tuổi
 Có biểu hiện khó thở:
- BN có cảm giác mệt, khó thở
- Nhịp thở >20 lần/phỳt hay <10 lần/phỳt.
- Có kiểu thở bất thường: nhanh nụng, khụng đều…
- Thở co kéo cơ hô hấp phụ.
- Tím tái, vã mồ hôi, rối loạn tri giác hay SpO
2
<92%.

 Có ít nhất 1 yếu tố nghi ngờ suy tim cấp:
- Có tiền sử bệnh tim mạch mạn tính (Cao HA, bệnh mạch vành,
bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh màng ngoài tim, thông liên nhĩ hay
thông liên thất, myxoma, suy tim)
- Có đau ngực
- TM cổ nổi
- Phù ngoại biên, báng bụng, tràn dịch màng phổi
- Phù phổi
- Khám tim có bất thường: tim to (mỏm tim lệch, diện đập mỏm tim
rộng, phản hồi gan TM cổ (+)), tiếng tim bất thường (âm thổi tâm thu
và/hoặc tâm trương, bất thường T1 và/hoặc T2, có gallop T3 hay T4).
- XQuang tim phổi có hình ảnh bóng tim to
- Có biểu hiện bất thường trên ĐTĐ (thiếu máu hay NMCT, dày nhĩ
hay dày thất, viêm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, RLNT.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
 BN có bệnh thận nặng, MLCT <30pg/ml.