Xác định chiều dài đường hầm xương trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước

XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI ĐƯỜNG HẦM XƯƠNG TRONG
PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
Đặng Ngọc Khơi,
Tăng Hà Nam Anh
Khoa Chi dưới, Bệnh viện
Nguyễn Tri Phương, Tp.HCM
Email:

Ngày nhận: 11 - 9 - 2014
Ngày phản biện: 18 - 9 -2014
Ngày in: 08 - 10 - 2014

TĨM TẮT
Nội dung: Phương pháp «All inside» ngày càng ngày được sử dụng trong phẫu thuật
tái tạo dây chằng chéo trước. Bên cạnh những lợi ích của phương pháp này so với các
phương pháp trước, nó cũng tồn tại những hạn chế. Nếu chiều dài đường hầm xương
quá dài hoặc quá ngắn, mảnh gân ghép sẽ không được cố đònh chắc chắn. Do đó, việc
ước lượng chiều dài đường hầm xương đóng một vai trò quan trọng trong sự thành
công của phẫu thuật này.
Mục tiêu: Xác đònh chiều dài trung bình của đường hầm xương đùi và đường hầm
xương chày. Xem xét sự liên quan giữa chiều dài đường hầm xương với chiều cao
bệnh nhân, với đường kính lồi cầu đùi và mâm chày trên x quang.
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả dựa trên 36 bệnh nhân được phẫu thuật
bằng phương pháp «All inside» tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 1 tháng 1 năm 2014
đến 30 tháng 6 năm 2014. Chúng tôi xác đònh chiều dài đường hầm xương, xem xét sự
ảnh hưởng của những yếu tố khác trên chiều dài đường hầm xương như: tuổi, giới, chiều
cao bệnh nhân, đường kính lồi cầu đùi và đường kính mâm chày trên x quang.
Kết quả: Chiều dài trung bình của đường hầm xương đùi là 37,9 ± 4,1 mm và của
đường hầm xương chày là 36,3 ± 5,4 mm. Chiều dài đường hầm xương không có sự
khác biệt có ý nghóa thống kê theo giới hoặc tuổi. Chiều dài đường hầm xương đùi
không tương quan với chiều cao bệnh nhân hay đường kính ngang lồi cầu đùi, nhưng

nó có tương quan yếu với đường kính trước sau lồi cầu đùi. Chiều dài đường hầm
xương chày không có tương quan với chiều cao bệnh nhân hay đường kính mâm chày.
Kết luận: Nghiên cứu chỉ ra rằng chiều dài đường hầm xương không liên quan với
tuổi, giới và chiều cao bệnh nhân. Do đó, trên thực tế lâm sàng, các bác só nội soi chỉ
dựa vào chiều dài trung bình của đường hầm xương đùi là 39mm và đường hầm xương
chày là 35mm.
Từ khoá: Dây chằng chéo trước, All insde, chiều dài đường hầm xương

1. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU:
Khớp gối là một trong những khớp lớn của cơ thể,
đóng một vai trò quan trọng trong sự di chuyển của chi
dưới. Phương tiện cố định khớp bao gồm các các gân
cơ, bao khớp, sụn chêm và các dây chằng. Trong đó, dây
chằng chéo trước (DCCT) đóng vai trò quan trọng trong
việc ngăn khớp gối di lệch theo chiều trước sau khi vận
động. Ngun nhân chủ yếu gây ra tổn thương DCCT là
do sự dừng đột ngột kèm theo xoay trong khớp gối, một
tình huống thường gặp ở những người chơi thể thao như
cầu lơng, tennis, đá banh… Hiện nay, tổn thương này là
tổn thương thường gặp nhất trong y học thể thao.
Tổn thương DCCT ban đầu chỉ có thể là một cơn đau
nhói thống qua và dễ dàng bị bỏ sót nếu khơng được bệnh
nhân chú ý. Tổn thương DCCT gây ra tình trạng mất vững
của khớp gối, đẩy sụn chêm ra trước. Những tổn thương ban

đầu của DCCT nếu khơng được chữa trị, theo thời gian, sẽ
gây ra tổn thương thứ phát cho các thành phần khác trong
khớp gối như là sụn chêm, diện khớp và kết cục là sẽ thối
hóa khớp. Tổn thương DCCT khơng thể tự lành và phẫu
thuật tái tạo DCCT là biện pháp điều trị triệt để nhất.

Trước đây ở các nước phát triển Âu Mỹ phương pháp
tái tạo DCCT bằng ghép tự thân gân – xương bánh chè
được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên gần đây người ta nhận
thấy có nhiều vấn đề đối với phương pháp này là trương
lực mảnh ghép giảm sau một thời gian, hạn chế cơ chế
duỗi gối, mất di động và dễ vỡ xương bánh chè, đau mãn
tính khớp gối. Để hạn chế những nhược điểm này người
ta đã tìm ra mảnh gân ghép tự thân thay thế đó là sử dụng
gân cơ bán gân và gân cơ thon. Tại bệnh viện Nguyễn Tri
Phương, phương pháp đang được áp dụng là phẫu thuật
nội soi «All inside». Đây là phương pháp có nhiều ưu
Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng
119


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

điểm như thời gian nằm viện ngắn, ít đau và việc lấy
gân ghép là gân cơ thon và gân cơ bán gân không ảnh
hưởng đến khả năng gập duỗi của khớp gối. Các gân
ghép này khi chập làm đôi lại thường có đường kính
nhỏ, khoảng 7mm. Đây là nguyên nhân chính dẫn tới
thất bại sau phẫu thuật. Ngoài ra, các phương pháp
khác dùng vít chẹn để cố định gân ghép vào đường
hầm sẽ có nguy cơ làm đứt gân, làm rộng đường hầm,
hơn nữa, khi bắt vít từ ngoài vào trong sẽ làm cho gân
bị dồn vào trong đường hầm. Các nguyên nhân trên
sẽ đưa tới nguy cơ lỏng dây chằng mới tạo và kết quả
là chức năng phục hồi khớp gối không được tốt.
Phương pháp phẫu thuật « All inside », để cố định

gân ghép trong đường hầm xương, phẫu thuật viên sử
dụng nút chặn (TightRope RT và RetroButton). Ưu
điểm của nút chặn TightRope là chiều dài vòng chỉ
treo gân có thể thay đổi được do đó có thể khâu bện
gân ghép ngắn lại nhằm tăng đường kính của gân, tận
dụng tối đa chiều dài của mảnh gân ghép. Ngoài ra,
việc sử dụng nút chặn ở bên ngoài sẽ kéo căng gân
ghép nằm phía trong đường hầm, do đó sẽ làm tăng
độ chắc chắn của gân ghép so với các phương pháp
khác. Điều này rất quan trọng trong phẫu thuật tái tạo
DCCT, đặc biệt là ở người trẻ.
Do đó, điều quan trọng là ước lượng chiều dài
đường hầm xương một cách chính xác nhất để có thể
sử dụng dụng cụ phẫu thuật thích hợp. Do thể tạng
người VN thấp bé hơn nước ngoài do đó không thể
áp dụng chiều dài đường hầm của người nước ngoài
(42,1± 5,3mm)[1] để sử dụng cho người VN, cần
có nghiên cứu để ước lượng chiều dài đường hầm
xương. Đây là mục đích của nghiên cứu này.
Mục tiêu nghiên cứu : Xem xét mối tương quan
chiều dài đường hầm xuơng ở các bệnh nhân được
phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng
gân cơ thon và cơ bán gân so với chiều cao bệnh
nhân, đường kính trước sau liên lồi cầu đùi và đường
kính ngang liên lồi cầu đùi trên phim X quang, đường
kính trước sau mâm chày và đường kính ngang mâm
chày trên phim X quang.

2. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU:

Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiền cứu mô tả
Đối tượng nghiên cứu:
Dân số mục tiêu:
120

Người Việt Nam bị chấn thương đứt hoàn toàn
DCCT
Dân số đại diện:
Bệnh nhân bị đứt hoàn toàn DCCT do chấn
thương được phẫu thuật tái tạo DCCT tại bệnh viện
Nguyễn Tri Phương – TPHCM.
Thời gian thu thập mẫu:
01/01/2014 – 30/06/2014
Cỡ mẫu:
Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo DCCT
trong thời gian lấy mẫu.
Tiêu chuẩn chọn vào:
Tất cả bệnh nhân bị đứt hoàn toàn DCCT. Không
có tiền căn gãy xương vùng gối, tiền căn phẫu thuật
tái tạo dây chằng chéo trước.
Tiêu chuẩn loại ra:
Đối tượng không thỏa một trong các tiêu chuẩn
chọn vào.
Thu thập dữ liệu:
Dữ liệu được thu thập bởi người làm nghiên cứu.
Dữ liệu khi thu thập được điền vào bảng thu thập số
liệu. Số liệu thu thập bao gồm:
a. Thông tin cá nhân:
• Họ tên.

• Năm sinh.
• Giới tính.
b. Chiều cao bệnh nhân (cm).
c. Đường kính trước sau của mâm chày (mm).
d. Đường kính ngang của mâm chày (mm).
e. Đường kính trước sau của liên lồi cầu đùi (mm).
f. Đường kính ngang của liên lồi cầu đùi (mm).
g. Chiều dài đường hầm xương đùi (mm).
h. Chiều dài đường hầm xương chày (mm).
Định các biến số:
Chiều dài đường hầm xương đùi (CDĐHXĐ): tính
từ đầu đường hầm trong xương đùi đến bề mặt xương
đùi. Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm).
Chiều dài đường hầm xương chày (CDĐHXC): tính
từ đầu đường hầm trong xương chày đến bề mặt xương
chày. Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm).
Chiều cao bệnh nhân là khoảng cách đo từ đỉnh đầu
tới gót chân. Biến liên tục theo đơn vị centimeter (cm).
Đường kính trước sau mâm chày (ĐKTSMC)
trên phim X quang khớp gối nghiêng, tỉ lệ 100%.


Đo bằng phần mềm eFilm. Biến liên tục theo đơn vị
millimeter (mm).

CDĐHXĐ ở hai giới là 37,9 ± 4,1 mm, dài nhất45mm,
ngắn nhất 30mm.

Đường kính ngang mâm chày (ĐKNMC) trên phim
X quang khớp gối thẳng, tỉ lệ 100%. Đo bằng phần mềm

eFilm. Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm).

CDĐHXC ở hai giới là 36,3 ± 5,4 mm, dài nhất 45mm,
ngắn nhất 25mm.

Đường kính trước sau liên lồi cầu đùi (ĐKTSLLCĐ) trên
phim X quang khớp gối nghiêng, tỉ lệ 100%. Đo bằng phần
mềm eFilm. Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm).
Đường kính ngang liên lồi cầu đùi (ĐKNLLCĐ) trên
phim X quang khớp gối thẳng, tỉ lệ 100%. Đo bằng phần
mềm eFilm. Biến liên tục theo đơn vị millimeter (mm).
Xử lý dữ liệu:
Dữ liệu sẽ được lưu trữ bằng phần mềm Microsoft
Excel và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS.
Chiều dài đường hầm xương trung bình:

là chiều dài đường hầm xương trung bình (mm).

- Z1-α/2=1.96 là hằng số từ phân phối chuẩn với α = 0,05.
- SD là độ lệch chuẩn.
- n là cỡ mẫu.

3. KẾT QUẢ
Trong vòng 6 tháng, từ 01/01/2014 đến 30/06/2014,
chúng tơi đã chọn ra 36 bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn
để đưa vào trong nghiên cứu. Các đặc điểm của của nhóm
người này được giới thiệu ở bảng 1.
Bảng 1: Đặc điểm của dân số nghiên cứu
Đặc điểm

Đường hầm xương đùi (mm)
Nam
Nữ

38,4 ± 4,5
36,3 ± 1,8

Đường hầm xương chày (mm)
Nam
Nữ

36,6 ± 5,7
35,6 ± 4,6

Sự khác biệt về chiều dài đường hầm xương đùi
vàđường hầm xương chày có khơng ý nghĩ thống kêở nam
và nữ( phép kiểm t-student)
Bảng 10: Chiều dài đường hầm xương ở các nhóm tuổi

Chiều dài đường hầm xương = d±Z1-α/2x SD.
-

Bảng 9: Chiều dài đường hầm xương ở 2 giới

Số lượng bệnh
nhân

Tỉ lệ phần trăm
(%)

Nam
Nữ

27
9

75
25

Nhóm tuổi
20-29
30-39
40-49
≥ 50

20
12
3
1

55,6
33,3
8,3
2,8

Chiều cao (cm)
150,0 – 154,9
155,0 – 159,9
160,0 – 164,9
165,0 – 169,9

170,0 – 174,9
175,0 – 179,9

1
3
10
12
6
4

2,8
8,3
27,8
33,3
16,7
11,1

Giới

Đường hầm xương đùi (mm)
20-29 tuổi
30-39 tuổi
40-49 tuổi
Trên 50 tuổi

37,9 ± 4,8
37,9 ± 3,2
37,7 ± 4,6
40

Đường hầm xương chày (mm)
20-29 tuổi
30-39 tuổi
40-49 tuổi
Trên 50 tuổi

35,7 ± 6,3
36,9 ± 3,6
35,0 ± 5,0
45

Sự khác biệt khơng cóý nghĩa thống kê của đường hầm
xương đùi giữa các nhóm tuổi (p = 0,968) và sự khác biệt
cũng khơng cóý nghĩa thống kê của đường hầm xương
chày giữa các nhóm tuổi (p = 0,384) (phép kiểm ANOVA)
Chiều cao của bệnh nhân và ĐKNLLCĐ khơng tương
quan với CDĐHXĐ. ĐKTSLLCĐ tương quan có ý nghĩa
thống kê p ˂ 0,.05 với CDĐHXĐ nhưng tương quan này
yếu. Phương trình hồi quy tính chiều dài đường hầm
xương theo ĐKTSLLCĐ là: y = 0,24x + 22,6.
Chiều cao của bệnh nhân, ĐKTSMC và ĐKNMC
khơng tương quan với CDĐHXC.

4. BÀN LUẬN
Chúng tơi nhận thấy trước đây chưa có cơng trình
nào nghiên cứu về chiều dài đường hầm xương ở người
ViệtNam. Do thiếu thốn về thời gian và nhân lực nên số
lượng bệnh nhân trong nghiên cứu khá ít.
Nghiên cứu của chúng tơi bao gồm 4 nhóm tuổi. Đa
số bệnh nhân thuộc nhóm trẻ tuổi (20-29 tuổi) điều này

phù hợp với thực tế ở Việt Nam, người trẻ là những người
thường hay bị các chấn thương khi chơi thể thao.
Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
121


TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014

Sự phân bố giới tính cũng không đều ở 2 giới. Điều
này cũng phù hợp với thực tế là người nam thường
chơi thể thao và bị chấn thương hơn người nữ
CDĐHXĐ ở hai giới là 38,0 ± 4,1 mm. CDĐHXC
ở hai giới là 36,0 ± 5,4 mm, ngắn hơn so với nghiên
cứu của nước ngoài 42,1 ± 5,3 mm. Có thể giải thích
là do tầm vóc của người Việt Nam thấp hơn so với
người nước ngoài, do đó chiều dài gân ghép ngắn
hơn và chiều dài đường hầm xương ngắn hơn. Nhưng
trong nghiên cứu của chúng tôi đã xác định là chiều
cao không có tương quan với chiều dài đường hầm
xương nên có thể chiều dài đường hầm xương sẽ ảnh
hưởng bởi một yếu tố khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, CDĐHXĐ và
CDĐHXC không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa 2 giới và giữa các nhóm tuổi.
Giữa CDĐHXĐ và ĐKTSLLCĐ trên phim X
quang nghiêng có sự tương quan có ý nghĩa thống kê
và tương quan này yếu. Còn lại giữa chiều cao bệnh
nhân, ĐKNLLCĐ hoàn toàn không liên quan gì với
CDĐHXĐ. Do đó, khi áp dụng trên thực tế, người
phẫu thuật viên sẽ chỉ cần áp dụng trị số trung bình

của chiều dài đường hầm xương đùi mà không cần
xét tới chiều cao của bệnh nhân hay đường kính liên
lồi cầu đùi của bệnh nhân trên phim X quang.
Giữa chiều cao bệnh nhân, ĐKTSMC và ĐKNMC
hoàn toàn không liên quan gì với CDĐHXC. Do đó,
khi áp dụng trên thực tế, người phẫu thuật viên sẽ chỉ
áp dụng trị số trung bình của đường hầm xương chày
mà không cần xét tới chiều cao của bệnh nhân hoặc
là đường kính của mâm chày đùi trên phim X quang.

5. KẾT LUẬN:

xương trong phẫu thuật DCCT » được thực hiện trên
36 bệnh nhân. Chúng tôi rút ra các kết luận sau:
CDĐHXĐ trung bình là 37,9 ± 4,1 mm.
CDĐHXC trung bình là 36,3 ± 5,4 mm.
Về chiều dàiđường hầm xương, sự khác biệt
không cóý nghĩa thống kêở giới nam và giới nữ, và
sự khác biệt cũng không cóý nghĩa thống kêở các
nhóm tuổi.
CDĐHXĐ không tương quan với chiều cao
vàđường kính ngang của liên lồi cầu đùi trên Xquang.
CDĐHXĐ có tương quan thuận vớiđường kính
trước sau của liên lồi cầu đùi trên X quang theo
phương trình: y = 0,24x + 22,6. Tương quan này yếu.
CDĐHXC không tương quan với chiều cao,
ĐKTSMC, ĐKNMC trên X quang.

6. ỨNG DỤNG LÂM SÀNG:
Kết quả nghiên cứuđã chỉ ra rằng chiều dài đường

hầm xương của người Việt Nam không có liên quan
với chiều cao của bệnh nhân. So với các mốc xương
trên phim X quang, chỉ có ĐKTSLLCĐ có tương
quan với CDĐHXĐ. Chiều dài của đường hầm
xương cũng không thay đổi theo tuổi hay theo giới.
Do đó, trên thực hành lâm sàng, phẫu thuật viên chỉ
cần theo số trung bình của đường hầm xương đùi là
39mm, số trung bình của đường hầm xương chày là
35mm. Và dựa trên chiều dài gân ghép của bệnh nhân
để lựa chọn dụng cụ cốđịnh thích hợp.
Tuy nhiên, số lượng mẫu của nghiên cứu cònít
nên cần có nghiên cứu khác với số mẫu lớn hơn để
phát hiện những yếu tố khác có thể có tương quan tới
chiều dài đường hầm xương.

Nghiên cứu « Xác định chiều dài đường hầm

Tài liệu tham khảo

122

1.

Hensler D và cộng sự “Correlation between femoral
tunnel length and tunnel position in ACL reconstruction”
The journal of bone and joint surgery. American Volume,
2013 Nov 20 Volume 95, Issue 22, page 2029-2034.

2.

Don Johnson MD (2004), “ACL made simple”, Nhà
xuất bản Springer, trang 32 – 33.

3.

Trang Mạnh Khôi (2007), “ Đặc điểm giải phẫu học dây
chằng chéo trước khớp gối ở người Việt Nam”. Luận
văn Thạc sĩ Y học, chuyên ngành Y học hình thái, Đại
học Y Dược TPHCM