Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

HỒ HỮU AN

NGHIÊN C ỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC Q UẢN BẰNG
PHẪU THUẬT NỘ I SO I NGỰC PHẢI
KẾT HỢ P MỞ BỤNG

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số

: 62720125

TÓ M TẮT LUẬN ÁN TIẾN S Ĩ Y HỌC

Hà Nội - 2019


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HO ÀN THÀNH TẠI
VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Triệu Triều Dương
2. TS. Nguyễn Thế Trường

Phản biện 1:
Phản biện 2:

Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện
vào hồi: giờ

ngày tháng năm 2019

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia.
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108


1
ĐẶT VẤN Đ Ề
Ung thư thực quản đứng thứ tư trong các bệnh lý ung thư đường tiêu
hóa, với tỷ lệ mắc ngày càng tăng. Năm 2005 có 497700 trường hợp mắc
mới và tỷ lệ này có thể tăng lên 140% vào năm 2025. Đây cũng là bệnh lý
gây tử vong cao với 416500 người chết năm 2005 tại Mỹ.
Điều trị ung thư t hực quản theo đa mô t hức bao gồm phẫu thuật,
hóa chất và xạ trị, trong đó, phẫu thuật đóng vai quan t rọng nhất. Phẫu
thuật cắt thực quản qua đường ngực (theo Lewis hoặc MckeownAkiyama) hay cắt t hực quản qua khe hoành (theo Orringer) là những
phương pháp phổ biến được thực hiện để điều trị ung thư thực quản.
T uy nhiên, phương pháp mổ mở t ruyền thống có t ỷ lệ t ai biến và biến
chứng cao 23 - 40%, tỷ lệ tử vong 1,2 – 8,8%. Với sự phát triển mạnh
mẽ của phẫu thuật nội soi t rong gần hai thập kỷ qua, cắt thực quản nội
soi được ứng dụng và phát triển nhanh chóng với những lợi ích như:
giảm t ỷ lệ tai biến và biến chứng đặc biệt là các biến chứng hô hấp, rút
ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí cho người bệnh. Một số báo cáo
gần đây đã chứng minh được tính an toàn và khả thi của phẫu thuật này.
T uy nhiên, vẫn còn nhiều tranh luận về tính an toàn, khả thi và kết quả
điều trị ung thư học của phẫu thuật nội soi t rong điều trị ung thư t hực

quản.
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản được
triển khai t ừ năm 2003 ở các Trung tâm lớn như Bệnh viện Chợ Rẫy,
Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện TWQĐ 108. T uy nhiên đến nay, vẫn
chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về kết quả xa của phương pháp
này. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi thực hiện đề tài:
“ Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi
ngực phải kết hợp mở bụng” với mục tiêu.
1. Mô t ả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
ung thư thực quản được phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng.
2. Đánh giá kết quả điều t rị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội
soi ngực phải kết hợp mở bụng.


2
NHỮNG ĐÓ NG GÓP MỚ I CỦA LUẬN ÁN
Nghiên cứu tiến hành trên 71 BN ung thư thực quản được
PT NS ngực phải kết hợp mở bụng tại Bệnh viện T rung ương Quân đội
108 từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2017.
1. Về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: T riệu chứng
thường gặp là nuốt nghẹn (81,7%) và sụt cân (80,3%). T hể u sùi t hường
gặp nhất chiếm 67,6%. Ung thư t ế bào vảy chiếm 97,2%. Vị trí u 1/3
giữa 57,1% và 1/3 dưới 47,9%. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT đối
với T 1, T2, T3 lần lượt là (38%; 95%), (50%; 79%) và (74%; 75%). Tỷ
lệ di căn hạch 33,8% (24/71), Số hạch di căn trung bình 2,8 ± 2,6 (113). Ung thư giai đoạn 0 chiếm 4,2%, giai đoạn I 14,1%, giai đoạn II
59,2%, giai đoạn III 22,5%, giai đoạn IV 0%.
2. Về kết quả phẫu thuật
- Kết quả trong mổ:T hời gian phẫu thuật trung bình 193,9 ± 49,3
phút, số lượng hạch vét được trung bình 10,1 ± 8,6. Tỷ lệ chuyển mổ
mở 1,4%. Tai biến 7,0%.

- Biến chứng sớm: viêm phổi 12,9%, suy hô hấp 7,1%, rò miệng
nối 11,4%, rò dưỡng chấp 4,3%, tử vong 0%.
- Kết quả xa: Thời gian t heo dõi xa 21,7 ± 19,4 tháng. Tỷ lệ t ái
phát chung sau PT là 33,3%, tỷ lệ tái phát xa 24,6%. Tỷ lệ sống toàn bộ
sau 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm lần lượt là 79,7%, 62,3%, 52,3%,
43,6%.
Kết quả nghiên cứu có những đóng góp mới, khẳng định t ính an
toàn, khả thi, hiệu quả, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng và đảm bảo
những nguyên t ắc về ung thư học của phẫu thuật nội soi ngực phải kết
hợp mở bụng trong điều t rị bệnh lý ung thư thực quản.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 123 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 36 trang, đối
tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 26 trang,
bàn luận 38 trang, kết luận 1 trang. 2 công trình nghiên cứu, 39 bảng, 07
biểu đồ, 22 hình ảnh. 133 tài liệu tham khảo, t rong đó 13 tài liệu tiếng
Việt, 120 tài liệu tiếng nước ngoài.


3
Chương 1
TỔ NG Q UAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU THỰC Q UẢN - DẠ DÀY
1.1.1. Hình thể
1.1.2. Cấu trúc
Thành thực quản (T Q) có bốn lớp t ừ ngoài vào trong, lần lượt là
lớp vỏ ngoài, lớp cơ, lớp hạ niêm mạc và niêm mạc.
1.1.3. Liên quan
1.1.4. Mạch máu và thần kinh
T Q được cung cấp máu các nguồn động mạch (ĐM): ĐM giáp
dưới, ĐM phế quản, ĐM vị trái (55%) và ĐM hoành dưới trái.

Các dây thần kinh phế vị (thần kinh X) đảm nhiệm chức năng phân
bố dây thần kinh của T Q. Phần t rên T Q được chi phối bởi các nhánh
của các dây thần kinh quặt ngược thanh quản.
1.1.5. Hệ bạch huyết
Dưới niêm mạc T Q chứa một mạng lưới các kênh bạch huyết chủ
yếu theo hướng dọc. Từ mạng lưới bạch huyết này được dẫn lưu về các
mạch bạch huyết lớn hơn sau đó t ạo ra đám rối ở bề mặt T Q rồi đi đến
các hạch dọc TQ.
1.1.6. Mạch máu dạ dày: Các ĐM cấp máu cho dạ dày xuất phát
từ động mạch thân tạng bao gồm vòng mạch bờ cong nhỏ, ĐM vị ngắn,
các ĐM vùng đáy vị và tâm vị
1.2. CHẨN ĐO ÁN
1.2.1. Lâm sàng
Các t riệu chứng thường gặp: Nuốt nghẹn, nôn, đau sau xương ức,
khàn tiếng, gầy sút, suy dinh dưỡng, da sạm, khô.
1.2.2. Cận lâm sàng: Chẩn đoán giai đoạn trước điều trị có ý
nghĩa rất quan t rọng đối với bệnh lý UTTQ. T uy nhiên việc chẩn đoán
giai đoạn trước mổ đối với UTTQ vẫn còn nhiều thách thức. Do vậy, để
có chẩn đoán chính xác không chỉ áp dụng một phương pháp mà có thể
phải phối hợp các phương pháp khác nhau.


4
1.2.2.1. Nội soi: Nội soi TQ kết hợp với sinh thiết có độ nhạy lên
đến 96%. Với ưu điểm: Chí phí t hấp, có thể áp dụng rộng rãi kể cả cơ
sở y t ế t uyến dưới; không xâm lấn, có thể thực hiện các can thiệp điều
trị như cắt niêm mạc hoặc cắt dưới niêm mạc đối với những ung thư
giai đoạn rất sớm.
1.2.2.2. Siêu âm nội soi: Là phương pháp cận lâm sàng có giá t rị
để đánh giá xâm lấn của khối u đặc biệt là xâm lấn thành T Q.

1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính: Là thăm khám cận lâm sàng rất quan
trọng để đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, tình trạng di căn hạch và
phát hiện di căn xa. Đây là phương pháp được đánh giá là toàn diện để
chẩn đoán giai đoạn bệnh trước phẫu thuật.
1.2.2.4. Chụp cộng hưởng từ: Với sự cải tiến về mặt kỹ thuật, sự kết
hợp giữa quét T2W và DWI đã cho tỷ lệ phát hiện của cộng hưởng từ
trong đánh giá mức độ xâm lấn T1 33%, T2 58%, T3 96% và T4 100%.
1.2.2.5. Chụp PET/CT: Nghiên cứu đa phân tích cho thấy độ nhạy
và đặc hiệu của FDG-PET đối với phát hiện di căn hạch tại chỗ lần lượt
là 51% [95% CI, 34%–69%] và 84% (95% CI, 76%–91%).
Các nghiên cứu cho thấy FDG-PET có độ nhạy hơn các phương
pháp khác như chụp CLVT , siêu âm, và xạ hình xương trong việc xác
định di căn xa. Luketich nhận thấy FDG-PET có độ nhạy 88% (7/8) và
độ đặc hiệu 93% (25/27) đối với phát hiện di căn xa.
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ GIAI ĐO ẠN BỆNH
1.3.1. Giải phẫu bệnh
1.3.1.1. Hình ảnh đại thể: UTT Q có 3 hình thái cơ bản: Dạng sùi
chiếm trên 60%, dạng loét (20 - 30%), dạng thâm nhiễm rất ít gặp
chiếm khoảng 10%.
1.2.1.2. Hình ảnh vi thể: Theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới
(WHO) năm 1977 bao gồm: Ung thư tế bào vảy (chiếm trên 90%), Ung
thư biểu mô t uyến (~ 9%), Ung thư t ế bào hắc t ố, Sarcom (rất ít gặp,
chiếm khoảng l%)
1.3.2. Phân loại giai đoạn bệnh: Có nhiều cách phân loại khác
nhau được các Hiệp hội UT trên t hế giới đưa ra, t uy nhiên cách phân
loại của Hiệp hội phòng chống UT quốc t ế (UICC) và Ủy ban ung thư


5
Mỹ (AJCC) là những phân loại được áp dụng rộng rãi nhất. Việc phân

chia giai đoạn UTT Q dựa vào 3 yếu tố T (u nguyên phát), N (di căn
hạch vùng) và M (di căn xa).
1.4. ĐIỀU TRỊ
1.4.1. Lược đồ điều trị ung thư thực quản
1.4.2. Phẫu thuật
Các phương pháp như cắt T Q qua khe hoành, Ivor-Lewis (qua
ngực) và qua 3 đường rạch là những phương pháp được thực hiện phổ
biến ở các nước Bắc Mỹ, t rong khi đó cắt T Q và vét hạch mở rộng (3
trường) được thực hiện phổ biến ở các nước Châu Á như: Nhật Bản,
Hàn Quốc.
* Cắt T Q theo Akiyama: Năm 1971, Akiyama đưa ra kỹ thuật mở
ngực cắt TQ t rước rồi mở bụng tạo ống cuốn dạ dày, mở cổ thực hiện
miệng nối. P hương pháp được thực hiện qua 3 đường: ngực, bụng và
đường cổ trái.
- Ưu điểm: Vét hạch rộng ở t rung thất, bụng và cổ; cắt T Q t ương
đối cao đảm bảo an toàn về diện cắt, miệng nối được thực hiện ở cổ: dễ
xử lý khi xảy ra rò miệng nối, tỷ lệ trào ngược thấp hơn.
- Nhược điểm: Miệng nối t hực hiện ở cổ có t hể tăng nguy cơ rò
miệng nối và hẹp miệng nối sau phẫu thuật.
1.4.3 Chất liệu thay thế thực quản
Vật liệu tạo hình T Q được phân chia thành 2 loại: mô tự thân (dạ
dày, ruột non, đại tràng), vật liệu tổng hợp(composite kết hợp collagen,
ống plastic).
Thay thế T Q bằng dạ dày xem như là kĩ thuật thuận t iện nhất với
nhiều kiểu tạo hình khác nhau, lí do vì dạ dày được cấp máu tốt, đủ dài
để làm miệng nối ở ngực hoặc ở cổ và chỉ có một miệng nối thời gian
mổ ngắn. Nhược điểm chính của thay bằng dạ dày là có thể viêm hẹp
thực quản do trào ngược dịch a xít hoặc dịch mật.
1.4.4. Phẫu thuật nội soi
PT NS điều t rị UTT Q được thực hiện rộng rãi với những ưu điểm:

Đường mổ nhỏ, lượng máu mất trong mổ ít, giảm biến chứng sau mổ,


6
thời gian chăm sóc tích cực và nằm viện ngắn hơn, phục hồi chức năng
hô hấp sau mổ tốt hơn.
1.4.5. Vé t hạch trong phẫu thuật ung thư thực quản
Năm 1994, tại hội nghị đồng thuận của hiệp hội quốc t ế về bệnh
thực quản (ISDE) tổ chức t ại Munich (Đức) đã đưa ra khái niệm về
phạm vi vét hạch. T heo đó thuật ngữ vét hạch 2 vùng dùng cho vét
hạch ổ bụng và hạch t rung thất t rong khi t huật ngữ vét hạch 3 vùng
được dùng cho vét hạch ổ bụng, trung thất và hạch cổ.
1.4.6. Điều trị bổ trợ
1.4.6.1. Tia xạ
1.4.6.2. Hoá chất
1.4.6.3. Điều trị phối hợp tia xạ và hoá chất
1.5. NGHIÊN C ỨU KẾT Q UẢ CẮT THỰC Q UẢN NỘI SO I
1.5.1. Thế giới
Năm 1992, Dallemagne B và cs mô tả đầu tiên về phương pháp kết
hợp nội soi ngực và nội soi ổ bụng cắt TQ điều trị UTTQ với miệng nối
giữa ống dạ dày và T Q ở cổ.
Đã có nhiều nghiên cứu đã chứng minh PT NS ngực cắt TQ là
phương pháp an toàn và khả thi trong điều trị UTTQ:
Thời gian PTNS t hì ngực từ 90- 281 phút.
Lượng máu mất trung bình 200 - 536 ml
Số hạch vét được thì ngực: 7 - 29 hạch.
Tỷ lệ chuyển mổ mở thì ngực 0 - 20%.
Các nghiên cứu cũng cho thấy rằng kết quả đạt được sau PT NS
ngực phải cắt TQ rất khích lệ với việc giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng
sau phẫu thuật, đặc biệt là các biến chứng về hô hấp.

Bảng 1. 3: Biến chứng phẫu thuật theo các nghiên cứu
Biến chứng sau PT
Các tác giả
Smit her Jakhmola Kinjo
Kubo
n=309
n=48
n=34
n=28
Biến chứng chung (%)
62%
?
58%
?
Biến chứng hô hấp (%)
35,4%
38%
17,8%


7
Rò ống ngực (%)
Tổn thương T KQN
Rò miệng nối (%)
Thời gian nằm viện

5,5%
13

2,1 %

?
6,3%
?

0
?
8,8%
32

10,7%
25%
3,5%
?

T ử vong
2,3%
6,3%
0
0
1.5.2. Việ t Nam
Nghiên cứu về PT NS điều trị UTT Q của các t ác giả Nguyễn Minh
Hải (2003), Triệu T riều Dương (2003), Phạm Đức Huấn (2006), Lê Lộc
(2017) với cỡ mẫu từ 20 - 150 BN cho kết quả:
Thời gian PT trung bình 330 - 395 phút.
Thời gian nằm ICU trung bình 1 ngày.
Biến chứng sau mổ 10 - 20%.
Các tác giả cũng kết luận rằng: PTNS cắt T Q qua đường ngực có
phẫu trường rộng, quan sát rõ hơn, có thể cầm máu tốt và có t hể t hực
hiện được an toàn tại những trung tâm y khoa có trang bị t ốt về gây mê
và hồi sức và PT viên thành thạo về PT NS. Ngoài ra, PTNS có t hể nạo

vét hạch ở trung thất cho bệnh nhân UTT Q có thể cắt bỏ, đối với trường
hợp ung thư không thể cắt bỏ do u xâm lấn rộng và di căn t hì PTNS
ngực cũng góp phần chẩn đoán chính xác hơn giai đoạn bệnh của UT ,
tránh việc mở ngực không cần thiết.
Chương 2
ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. THỜ I GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN C ỨU
Nghiên cứu được thực hiện t ại Bệnh viện T rung Ương Quân Đội
108 từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2017.
2.2. ĐỐ I TƯỢ NG NGHIÊN C ỨU
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN được chẩn đoán UTTQ 1/3 giữa và dưới, được PTNS ngực phải
kết hợp mở bụng.
- BN được chẩn đoán UTTQ đoạn ngực giai đoạn I-III.


8
- BN có ASA ≤ 3, không có chống chỉ định gây mê nội khí quản.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những BN được mổ cắt T Q theo phương pháp khác.
- BN có các bệnh lý ác tính phối hợp, BN không đủ hồ sơ bệnh án.
2.3. PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN C ỨU
2.3.1. Thiế t kế nghiên cứu
- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.
•Nhóm hồi cứu: những BN được PT từ 1/2010 đến 12/2014
•Nhóm tiến cứu: những BN được PT từ 1/2015 đến 12/2017.
- Chỉ định PT đối với UTTQ giai đoạn I-III.
- Chỉ định hóa xạ trị được áp dụng theo Van Hagen [54].
- Đánh giá giai đoạn bệnh theo AJCC - 2010
- Lấy giải phẫu bệnh là t iêu chuẩn vàng cho chẩn đoán.

- Theo dõi đánh giá kết quả sớm t rong vòng 30 ngày sau mổ. Hẹn
tái khám hoặc gọi điện đánh giá kết quả xa tại thời điểm 3 tháng, 6
tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm...
- T hu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu thống nhất
2.3.2. Sơ đồ nghiên cứu
2.3.3. Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức, với độ
tin cậy 95%. Số BN nhóm tiến cứu là 60 BN
2.3.4. Quy trình thực hiện trong nghiên cứu
2.3.4.1. Quy trình phẫu thuật cắt thực quản nội soi ngực phải
* Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ phẫu thuật
* Tư thế BN và vị trí kíp phẫu thuật
* Các bước tiến hành phẫu thuật
- T hì ngực: Phẫu thuật nội soi ngực phải
Phẫu tích thực quản và trung thất sau
Phẫu tích di động thực quản phía t rên và dưới u, vét
hạch
Đặt dẫn lưu khoang màng phổi phải.
- T hì bụng – cổ:
Mở bụng làm ống cuốn dạ dày
Vét hệ thống hạch tầng trên ổ bụng.


9
Thực hiện miệng nối thực quản-dạ dày ở cổ.
2.3.5. Các tiêu chuần đánh giá
2.3.5.1. Đánh giá giai đoạn theo AJCC- 2010
2.3.5.2. Phân loại gây mê trước mổ theo ASA
2.3.5.3. Đánh giá đáp ứng khối u với hóa xạ trị tiền phẫu
2.3.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.6.1. Thông tin chung về bệnh nhân: T uổi, giới, tiến sử bệnh,

thời gian phát hiện bệnh, lý do vào viện, triệu chứng lâm sàng
2.3.6.2. Đánh giá trước điều trị: Đánh giá vị t rí, độ xâm lấn u, di
căn hạch theo Nội soi thực quản dạ dày và CLVT t rước mổ, đo chức
năng hô hấp.
2.3.6.3. Đánh giá kết quả sau hóa xạ trị tiền phẫu
2.3.6.4. Đánh giá các chỉ số trong phẫu thuật: Số t rocar thì ngực,
thời gian mổ, tai biến trong mổ, số hạch vét được
2.3.6.5 Các chỉ số đánh giá sau mổ
- Kết quả sớm: T hời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện, rút
dẫn lưu ngực, bụng, dẫn lưu cạnh miệng nối, tử vong sau mổ, biến
chứng sớm, giải phẫu bệnh sau mổ.
- Kết quả xa: Biến chứng xa, tái phát, thời gian sống và các yếu
tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ.
2.3.7. Quản lý và xử lý số liệu
2.3.8. Đạo đức nghiên cứu
Chương 3
KẾT Q UẢ
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
- T uổi trung bình 55,8 ± 8,3 tuổi (40 - 76). 100% là nam giới.
- 13 BN (18,3%) có bệnh nội khoa kết hợp. 3 BN (4,2%) có tiền sử
mổ cũ nhưng phần lớn là mổ tầng dưới ổ bụng và ngoài phúc mạc.
3.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.2.1. Lâm sàng
- Thời gian phát hiện bệnh trung bình 2,05 ± 1,59 t háng, đa phần
từ 1-3 tháng chiếm 73,2 %.


10
- Lý do vào viện chủ yếu là nuốt nghẹn + nuốt vướng chiếm
81,7%.

- Nuốt nghẹn (77,5%), sụt cân (80,3%) là 2 triệu chứng hay gặp
nhất.
3.2.2. Cận lâm sàng
3.2.2.1. Nội soi
- Đại thể: U thể sùi chiếm nhiều nhất 67,6 % (48/71).
- Vi thể: UT tế bào vảy chiếm chủ yếu (97,2%).
3.2.2.2. Chức năng hô hấp: Phần lớn BN có chức năng hô hấp
bình thường (88,7%), không BN nào rối loạn thông khí mức độ nặng.
3.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính
- Vị trí u: 100% u ở 1/3 giữa và 1/3 dưới T Q.
- Mức độ xâm lấn theo CLVT: Phần lớn BN ở mức độ xâm lấn
cT2-cT3 chiếm 83,1% trong đó cT3 chiếm 56,3%.
- Giá trị chẩn đoán mức độ xâm lấn của CLVT:
+ Độ nhạy đối với T1, T2, T3 lần lượt 38%, 50% và 74%
+ Độ đặc hiệu đối với T1, T 2, T3 lần lượt 95%, 79% và 75%
+ Độ chính xác đối với T1, T2, T3 lần lượt 85%, 69% và 75%.
- Giá trị chẩn đoán di căn hạch trung thất của CLVT: Độ nhạy
53%, độ đặc hiệu 46%, độ chính xác 48%.
- Giá trị chẩn đoán di căn hạch ổ bụng của CLVT: Độ nhạy 80%,
độ đặc hiệu 85%, độ chính xác 84%.
3.2.2.4. Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
- Vi thể: UT t ế bào vảy chiếm đa số 93,0 %, có 3 BN (4,2%) trên
bệnh phẩm không thấy tế bào u sau hóa xạ trị tiền phẫu.
- Mức độ xâm lấn:
+ BN không hóa xạ tiền phẫu pT2-pT3 chiếm phần lớn (81,5%)
+ BN sau hóa xạ t rị tiền phẫu có pT1-pT2 là 52,9%, đặc biệt có 6
BN (35,7%) không còn tế bào u.


11

Bảng 3.1: Tỷ lệ di căn hạch
Hạch di căn

Hạch di
căn

Hạch không
di căn

Tổng

n

%

n

%

n

%

Trung thất

17

23,9

54

76,1

71

100

Ổ bụng

13

18,3

58

81,7

71

100

Di căn hạch chung

24

33,8

47

66,2

71

100

Nhận xét: 24 BN (33,8%) BN có di căn hạch, trong đó tỷ lệ di căn
hạch trung thất 23,9%, di căn hạch bụng 18,3%.
- Tình trạng di căn hạch trên giải phẫu bệnh: T ỷ lệ pN0, pN1,
pN2, pN3 lần lượt là 66,2%, 21,1%, 11,3 % và 1,4%. Số hạch di căn
trung bình 2,8 ± 2,6 (1-13)
Bảng 3.2. Giai đoạn bệnh
Hóa xạ - PT
PT
Tổng
(n
=17)
(n
=54)
(n
=71)
Giai đoạn
n
%
n
%
N
%
GĐ I
3
17,6

7
13,0
10
14,1
GĐ II
9
52,9
33
61,1
42
59,2
GĐ III
2
11,8
14
25,9
16
22,5
GĐ IV
0
0
0
0
0
0
Không thấy tế
3
17,6
3
4,2

bào u và hạch
Tổng
17
100
54
100
71
100
Nhận xét: Nhóm không hóa xạ tiền phẫu: BN ở giai đoạn II chiếm
nhiều nhất (61,1%). Nhóm hóa xạ t iền phẫu: chủ yếu ở giai đoạn I, II
(64,7%), có 3 BN (17,6%) không còn tế bào u sau hóa xạ trị.
3.3. KẾT Q UẢ ĐIỀU TRỊ
Bảng 3.3. Điều trị
Điều trị
Số lượng (n) Tỷ l ệ (%)
Phẫu thuật
29
40,9
Phẫu thuật + điều t rị bổ trợ sau PT
24
33,8


12
Hóa xạ trị tiền phẫu + PT
17
23,9
Mất thông tin *
1
1,4

Tổng
71
100
Nhận xét: Có 23,9% BN điều trị hóa xạ trị tiền phẫu + phẫu thuật,
40,9% BN được phẫu thuật đơn thuần.
3.3.1. Kế t quả của hóa xạ trị tiền phẫu
- Đánh giá xâm lấn u trước và sau hóa xạ trị tiền phẫu:
 Tỷ lệ giảm độ xâm lấn sau hóa xạ trị đối với cT2 66,7% (2/3)
BN
 Tỷ lệ giảm độ xâm lấn sau hóa xạ trị của cT3 83,3% (10/12)
BN
 Tỷ lệ giảm độ xâm lấn sau hóa xạ trị của cT4 100% (2/2) BN
- Đánh giá đáp ứng mô học khối u sau hóa xạ trị tiền phẫu theo
Ryan và cs: Có 4 BN (17,6%) đáp ứng hoàn toàn, 8/17 (47,1%) BN đáp
ứng trung bình, 23,5% BN đáp ứng hạn chế và 2 BN (11,8%) không
đáp ứng với hóa xạ trị tiền phẫu.
3.3.2. Kế t quả trong mổ
Trong 71 BN có 1 BN chuyển mổ mở nên chúng tôi không đưa
vào đánh giá kết quả của PT NS.
- Số lượng trocar (thì ngực): Có 53 BN (75,7%) sử dụng 3 trocar,
17 BN (24,3%) sử dụng 4 trocar.
- Thời gian PT trung bình 193,9 ± 49,3 phút, trong đó thời gian thì
ngực 74,8 ± 29,5 phút. Không có khác biệt giữa về thời gian PT giữa
nhóm hóa xạ tiền phẫu và không hóa xạ tiền phẫu (p>0,05, t test)
- Tai biến phẫu thuật: Tỷ lệ t ai biến chung 7,0% bao gồm 1 BN
(1,4%) chảy máu, 2 BN (2,8%) tổn thương ống ngực, 1 BN (1,4%) tổn
thương khí quản và 1 BN (1,4%) tổn thương nhu mô phổi, 1 BN (1,4%)
chuyển mổ mở. Không có sự khác biệt giữa về tỷ lệ tai biến giữa nhóm
hóa xạ tiền phẫu và nhóm không hóa xạ tiền phẫu.
- T ổng số hạch vét được trung bình là 10,1± 8,6, lớn nhất 40 hạch.

Số hạch trung thất trung bình vét được là 5,5± 5,5, lớn nhất 33 hạch. Số
hạch ổ bụng vét được là 4,5 ± 4,6.Tổng số hạch vét được trung bình


13
nhóm tiến cứu cao hơn so với nhóm hồi cứu có ý nghĩa thống kê (12,0
± 9,4 so với 7,4 ± 6,7, p < 0,05)
3.3.3. Kế t quả sớm
- Biến chứng sớm: Tỷ lệ viêm phổi 12,9%, suy hô hấp 7,1%, tràn
khí màng phổi 7,1%, rò miệng nối 11,4%, rò dưỡng chấp 4,3%, chảy
máu 2,9%, tổn thương dây thần kinh quặt ngược 18,6%. Không BN nào
tử vong trong 30 ngày đầu sau mổ. Không có sự khác biệt giữa nhóm
hóa xạ t iền phẫu và không hóa xạ tiền phẫu về tỷ lệ biến chứng sau mổ
(p > 0,05).
Bảng 3. 4: Thời gian nằm hồi sức, rút dẫn lưu và hậu phẫu (n=70)
Kế t quả

Trung bình

Nằm hồi sức (ngày)
Rút dẫn lưu ngực (ngày)

1,4 ± 1,6
6,5 ± 2,0

Ngắn nhất- Dài
nhất
0 -8
3 - 14

Rút dẫn lưu ổ bụng (ngày)

6,1 ± 1,7

3 - 14

Rút dẫn lưu cổ (ngày)

10,3 ± 5,6

3 – 30

Hậu phẫu (ngày)

16,4 ± 6,2

7 - 40

3.3.4. Kế t quả xa và một số yếu tố liên quan
Có 70 BN được thực hiện PT NS thành công, nhưng trong quá t rình
theo dõi xa có 1 BN bị mất thông tin. BN này không được đánh giá kết
quả xa, đối với t hời gian sống thêm được xem như vẫn còn sống (theo
phương pháp Kaplan Meier).
- Thời gian theo dõi trung bình: 21,7 ± 19,4 tháng
- Biến chứng xa: T ỷ lệ hẹp miệng nối theo dõi sau 3 tháng 23,2%
(16/69), tổn thương thần kinh quặt ngược 15,9% (11/69), 1,4% BN tắc
ruột sau mổ.
- Tái phát tại chỗ và tái phát xa: Tỷ lệ t ái phát chung sau PT là
33,3% trong đó tỷ lệ tái phát t ại chỗ 10,1% gặp tái phát hạch cổ 4,3%,
hạch trung thất và ổ bụng 5,8%, không BN nào t ái phát miệng nối. T ỷ

lệ t ái phát xa 24,6% trong đó vị trí hay gặp nhất là phổi chiếm 7,2%.


14
Bảng 3.5. Thời gian sống thêm
Đặc điểm
Khả năng sống
thêm

Thời gian theo dõi
1 năm

2 năm

3 năm

4 năm

79,7%

62,3%

52,3%

43,6%

(CI: 95%,
67,5-87,7)

(CI:95%,

47,5-74,0)

(CI:95%,
36,2-66,2)

(CI:95%,
26,7-59,4)

Thời gian sống
45,7 tháng (CI:95%, 35,9- 55,4)
thêm trung bình
Thời gian theo
21,7± 19,4 tháng (1,9 – 81,8)
dõi t rung bình
Nhận xét: Thời gian sống thêm trung bình 45,7 tháng (CI:95%, 35,955,4). T ỷ lệ sống sau 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm lần lượt là 79,7%,
62,3%, 52,3%, 43,6%.

Biểu đồ 3.1. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn.
Nhận xét: Thời gian sống thêm giữa các mức độ xâm lấn là khác nhau,
sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với χ 2 -= 11,92, p=0,0179 <0,05.
Bảng 3.6. So sánh thời gian sống trung bình giữa nhóm di căn hạch và
không di căn hạch


15
Di căn hạch
N (-)
N (+)

Thời gian sống

trung bình (tháng)
51,0
20,2

95% C I
39,9-62,2
14,1-26,2

p
0,0357

Nhận xét: Thời gian sống ở nhóm không di căn hạch cao hơn nhóm di
căn hạch, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05
- Thời gian sống thêm theo số lượng hạch di căn: Tỷ lệ sống sau 1 năm
của N0, N1, N2, N3 lần lượt là 85,6%, 70,9%, 68,6% và 50%.

Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm theo giai đoạn bệnh.
Nhận xét: Có sự biệt có ý nghĩa t hống kê về thời gian sống thêm
theo giai đoạn bệnh, Log Rank (Mantel-cox), χ 2 -= 12,1, p <0,05. T ỷ
lệ sống sau 2 năm của giai đoạn 0-I, II, III lần lượt là 100%, 65,9% và
32,7%


16

Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm theo nhóm hóa xạ t iền phẫu và
không hóa xạ tiền phẫu.
Nhận xét: Không có sự khác biệt về thời gian sống thêm giữa
nhóm hóa xạ tiền phẫu và không hóa xạ tiền, p>0,05.
Chương 4

BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
4.1.1. Tuổi, giới: T uổi t rung bình 55,8 ± 8,3 t uổi (40-76). Nhóm
tuổi gặp cao nhất từ 40-60 tuổi chiếm 71,8 % (49/71). Tương tự nghiên
cứu của Phạm Đức Huấn, Luketich, Beasley t rung bình 53 - 66 tuổi.
UTTQ gặp ở nam giới nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/ nữ ở các nghiên cứu từ
3,5-5/1. Nghiên cứu chúng tôi gặp 100% BN nam giới.
4.1.2. Bệnh kết hợp: Nghiên cứu có 13 BN (18,3%) có bệnh nội
khoa kết hợp. Các t ác giả cho rằng những BN có chỉ số bệnh lý phối
hợp (tim mạch, hô hấp, suy dinh dưỡng) cao làm tăng nguy cơ rò miệng
nối (odds rat io, 6.564; 95% CI, 1.676 to 25.716) và biến chứng hô hấp
(odds rat io, 2.732; 95% CI, 1.317 to 5.666). Các nghiên cứu khác cũng
cho thấy mối liên quan giữa bệnh lý phối hợp và tỷ lệ biến chứng sau
PT .


17
4.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
4.2.1. Lâm sàng
Nghiên cứu thấy thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đến khi BN
vào viện điều trị trung bình là 2,05 ± 1,59 tháng (0,2 - 9). Lý do vào
viện chính là nuốt nghẹn, nuốt vướng chiếm 81,7%. Chẩn đoán sớm
UTTQ thường khó do bệnh không có triệu chứng hoặc t riệu chứng rất
mờ nhạt và kín đáo dễ bị bỏ qua. Trong 2418 t rường hợp UTT Q sớm,
Kodama và Kakegawa t hấy rằng 55% BN không có triệu chứng, 9,8%
nuốt vướng, 3,6% nuốt nghẹn.
4.2.2. Cận lâm sàng
4.2.2.1. Nội soi: Nghiên cứu thấy tổn thương thể sùi là loại thường
gặp nhất chiếm 67,6%, thể loét 11,3%, t hể kết hợp 14,1%, thể thâm
nhiễm 4,2%. Ngoài ra, có 2 BN (2,8%) là dạng đẩy lồi niêm mạc, đây

cũng chính là type 0 (thể bề mặt) trong phân loại của Hiệp hội UTT Q
Nhật Bản. Kết quả tương tự nghiên cứu của các tác giả khác
4.2.2.2. Đo chức năng hô hấp: 88,7% BN có chức năng hô hấp
bình thường, 11,3% có rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ nhẹ và vừa,
không BN nào rối loạn thông khí tắc nghẹn mức độ nặng. Đánh giá
chức năng hô hấp trước mổ đối với phẫu thuật UTTQ là yếu tố rất quan
trọng, cho phép chúng ta lựa chọn BN phù hợp, cũng như có những
biện pháp để hạn chế các biến chứng về hô hấp sau PT.
4.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính
Hiện nay CLVT là phương pháp phổ biến và hiệu quả trong việc
chẩn đoán giai đoạn trước điều trị đối với UTTQ. Nghiên cứu gặp
100% tổn thương u ở vị trí 2/3 giữa - dưới trong đó 1/3 giữa 57,1% và
1/3 dưới là 47,9%. Kết quả t ương tự các báo cáo của các t ác giả t rong
nước. Một số nghiên cứu nước ngoài cũng cho thấy tỷ lệ gặp chủ yếu là
2/3 giữa-dưới, tuy nhiên tỷ lệ 1/3 dưới chiếm chủ yếu.
Kết quả nghiên cứu thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT đối với
chẩn đoán T1, T2, T3 lần lượt là (38%;95%), (50%; 79%) và (74%;
75%). T ác giả Li báo cáo độ nhạy và đặc hiệu của CLVT lần lượt là
77.4%, 74.8% đối với phân biệt T1- 2 và T3 trong UT tế bào vảy.
Đánh giá tình trạng hạch của chụp CLVT phụ thuộc vào kích
thước hạch. Trong hầu hết nghiên cứu cho rằng tiêu chuẩn kích thước


18
của hạch di căn chung là 1cm. Nghiên cứu cho t hấy độ nhạy, độ đặc
hiệu, độ chính xác của CLVT đối với di căn hạch trung thất là 53%,
46%, 48% và đối với di căn hạch ổ bụng là 80%, 85% và 84%. Kết quả
tương tự nghiên cứu của các tác giả khác.
4.2.2.4. Giải phẫu bệnh
- Vi thể : UTTQ gặp 2 t hể chính là UT tế bào vảy và UT biểu mô

tuyến, ngoài ra còn gặp một tỷ lệ nhỏ UT sarcom và UT tế bào hắc tố.
Ở Việt nam và các nước Châu Á t hì UT tế bào vảy chiếm đa số, trong
khi đó ở các nước P hương Tây thì UT biểu mô t uyến lại chiếm nhiều
hơn. Kết quả nghiên cứu thấy tỷ lệ UT tế bào vảy chiếm 97,2% (69/71)
BN, còn lại UT biểu mô tuyến 2,8% (2/71) BN.
- Mức độ xâm lấn u: Nghiên cứu thấy tỷ lệ u ở giai đoạn pT2 và
pT3 là chủ yếu chiếm 71,8% (51/71 BN). T ỷ lệ pT1, pT2, pT3, pT4 ở
nhóm không hóa xạ trị tiền phẫu lần lượt là 16,7%, 35,2%, 46,3%,
1,9% và 23,5%, 29,4%, 11,8%, 0% trong nhóm hóa xạ tiền phẫu.
Ngoài ra ở nhóm hóa xạ t iền phẫu có 6/17 BN (35,3%) pT0 (giải phẫu
bệnh không còn tế bào u sau hóa xạ trị tiền phẫu).
- Đặc điểm về di căn hạch: Nghiên cứu thấy: tỷ lệ di căn hạch là
33,8% (24/71) t rong đó tỷ lệ di căn hạch t rung thất là 23,9%, di căn
hạch ổ bụng là 18,3. Số hạch di căn trung bình 2,8 ± 2,6 (1-13).
- Đặc điểm về giai đoạn bệnh: Nghiên cứu thấy BN gặp chủ yếu ở
giai đoạn II và III chiếm 81,7 %, So với nghiên cứu của một số t ác giả
trong nước thì tỷ lệ BN giai đoạn I (14,1%) của chúng tôi cao hơn. Ngoài
ra có thể trong nhóm nhiên cứu có 17 BN được hóa xạ trị tiền phẫu, sau
hóa xạ trị tiền phẫu tỷ lệ BN giảm giai đoạn từ giai đoạn II-III xuống giai
đoạn I khá cao. Tỷ lệ giảm mức độ xâm lấn u sau hóa xạ trị đối với T2 là
66,7% (2/3), T3 là 83,3% (10/12) và T4 là 100% (2/2) BN. Nhóm hóa xạ
tiền phẫu giai đoạn I và II chiếm chủ yếu (64,7%), có 3 BN (17,6%)
không còn tế bào u sau điều trị hóa xạ tiền phẫu. Kết quả ở nhóm không
hóa xạ tiền phẫu thấy giai đoạn II chiếm nhiều nhất với 61,1%, giai đoạn
III là 25,9 và giai đoạn I là 13%.
4.3. KẾT Q UẢ PHẪU THUẬT
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 70 bệnh nhân UTTQ được
phẫu PTNS ngực phải kết hợp mở bụng thành công, trong đó có 17 BN

19
có hóa xạ t iền phẫu, 29 BN phẫu t huật đơn thuần và 24 BN phẫu thuật
+ điều trị bổ trợ sau PT, 1 BN mất thông tin.
4.3.1. Kế t quả của hóa xạ trị tiền phẫu
Nghiên cứu có 17 BN được hóa xạ trị tiền phẫu, qua phân tích thấy
rằng hóa xạ trị tiền phẫu làm giảm mức độ xâm lấn u với tỷ lệ giảm mức
độ xâm lấn u ở cT2, cT3 và cT4 lần lượt 66,7%, 83,3% và 100%. Tỷ lệ
đáp ứng hoàn toàn 17,6% (3/17), đáp ứng trung bình 47,1% (8/17), đáp
ứng kém 23,5% (4/17) và không đáp ứng 11,8% (2/17).
4.3.2. Kế t quả trong mổ
4.3.2.1. Thời gian phẫu thuật: Nghiên cứu thấy thời gian PT trung
bình 193,9 ± 49,3 phút (120-300) trong đó thời gian t hì ngực 74,8 ±
29,5 phút (25-150). Có 5 BN thời gian PT 300 phút, những trường hợp
này tổn thương UT xâm lấn vào các cơ quan lân cận, trong quá trình
phẫu tích đã làm tổn thương khí quản cũng như phẫu tích giải phóng
T Q khó khăn. So với các tác giả khác, thời gian PT trung bình của
nghiên cứu ngắn hơn, có t hể do ở thì bụng chúng tôi thực hiện bằng
phương pháp mổ mở song song với thực hiện thì cổ bởi 2 kíp PT. Qua
phân tích thấy không có sự khác biệt về thời gian PT giữa nhóm hóa xạ
tiền phẫu và nhóm PT đơn thuần.
4.3.2.2. Tư thế phẫu thuật và số trocar: Trong nghiên cứu, hầu
hết BN được P T NS t hì ngực với tư thế nằm nghiêng - sấp 30-45 độ so
với mặt bàn với sự kết hợp ưu điểm của cả tư thế nằm nghiêng (dễ dàng
chuyển tư thế) và tư thế nằm sấp (hạn chế lượng máu mất, thời gian PT
ngắn, trường mổ tốt hơn và giảm được biến chứng hô hấp sau mổ). Có
53/70 BN (75,7%) sử dụng 3 trocar trong mổ với vị trí như sau: 01
trocar 10mm ở liên sườn VIII-IX nách sau dùng cho Camera, 01 trocar
10 mm ở liên sườn VI nách giữa và 01 trocar 5mm ở khoang liên sườn
IV đường nách giữa cho dụng cụ PT . T uy nhiên việc đặt vị t rí trocar
cũng tùy t huộc vào PT V, nguyên t ắc phải đảm bảo góc làm việc nằm

trong khoảng 60-70 độ sẽ thuận lợi trong quá trình thao tác. Trong
trường hợp khó khăn đặt thêm 1 trocar 5mm để hỗ t rợ. T hời gian gần
đây, bn thường được vét hạch rộng (vét hạch quanh thần kinh quặt
ngược phải) chúng tôi chủ động đặt 4 trocar để thuận lợi hơn trong quá
trình phẫu tích.


20
4.3.2.3. Tạo hình môn vị trong phẫu thuật: 100% BN của chúng
tôi được nong môn vị. Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh được
vai trò của tạo hình môn vị hoặc mở môn vị để giảm t ình trạng ứ đọng
ống cuốn dạ dày sau PT. Tuy nhiên, gần đây cũng có những báo cáo chỉ
ra rằng việc tạo hình môn vị hay mở môn vị so với không tạo hình (can
thiệp bằng nong môn vị) trong PT cắt thực quản và thay thực quản bằng
ống cuốn dạ dày không khác nhau về kết quả.
4.3.2.4. Số hạch vét được: Hầu hết BN trong nghiên cứu được vét
hạch 2 vùng trung thất và tầng trên ổ bụng. Số hạch vét được trung bình
10,1 ± 8,6 (0-40), trong đó số lượng hạch trung thất là 5,5 ± 5,4 (0-33),
hạch ổ bụng là 4,5 ± 4,6 (0-18). Số hạch t ối thiểu vét được trong PT
triệt căn UTTQ còn chưa được công bố. Tuy nhiên, các tác giả cho rằng
vét được càng nhiều hạch có thể càng tốt, số hạch vét được càng nhiều
liên quan đến thời gian sống càng tốt hơn.
4.3.2.5. Tai biến phẫu thuật: Chúng tôi gặp tỷ lệ tai biến chung là
7,0% trong đó chảy máu là 1,4%, tổn thương khí quản là 1,4%, tổn
thương ống ngực là 2,8% và tổn thương nhu mô phổi là 1,4%. Tỷ lệ
chuyển mổ mở là 1,4%. Không có sự khác nhau về tai biến phẫu thuật
giữa 2 nhóm hóa xạ tiền phẫu và không hóa xạ tiền phẫu với p>0,05.
Kết quả nghiên cứu cũng tương tự Trần Phùng T iến Dũng, tỷ lệ tai biến
là 6,9% trong đó có 3 trường hợp tổn thương ống ngực (3,45%) và 3
trường hợp rách khí phế quản (3,45%). Luketich nghiên cứu trên 222

BN thấy có 2 BN (0,9%) thủng khí quản trong mổ.
4.3.3. Kế t quả sớm
4.3.3.1. Biến chứng sớm: T ỷ lệ biến chứng chung của P T điều trị
UTTQ theo các nghiên cứu từ 40-70%. Chúng tôi gặp tỷ lệ biến chứng
chung là 42,9%, không có sự khác nhau giữa nhóm hóa xạ tiền phẫu
với nhóm không hóa xạ tiền phẫu. Một thống kê t ổng hợp 57 nghiên
cứu (n=15790) so sánh giữa PT NS và mổ mở của t ác giả Yibulayin và
cs thấy tỷ lệ biến chung của PT NS cắt T Q là 41,2%
4.3.3.2 Thời gian hẫu phẫu, rút dẫn lưu
Nghiên cứu thấy thời gian nằm ICU trung bình 1,4 ± 1,6 ngày (08), t hời gian nằm viện sau PT trung bình 16,4 ± 6,2 (7-40) ngày. Có
20% BN không cần nằm khoa hồi sức sau mổ. Thời gian nằm ICU của


21
BN trong nghiên cứu tương đương với các tác giả khác. T uy nhiên, thời
gian hậu phẫu lâu hơn so với các nghiên cứu. Điều này có thể do bệnh
nhân của chúng tôi thường ổn định hoàn toàn mới xuất viện chứ không
ra viện chuyển về tuyến dưới.
Thời gian rút dẫn lưu ngực là 6,5 ± 2,0 ngày, rút dẫn lưu ổ bụng 6,1
± 1,7 ngày và rút dẫn lưu cổ 10,3 ± 5,6 ngày. Quan điểm chúng tôi
thường rút dẫn lưu cổ sau khoảng 8-10 ngày sau khi cho BN uống thử
nước và sữa nếu không xuất hiện rò. Kinh nghiệm chúng tôi thấy rằng,
nếu rút dẫn lưu sớm khi xảy ra rò miệng nối thì cơ hội điều trị bảo tồn sẽ
hạn chế. Nghiên cứu gặp một BN rò xảy ra sau khi rút dẫn lưu gây viêm
nề toàn bộ vùng cổ cần phải mổ lại làm sạch và đặt dẫn lưu.
4.3.4. Kế t quả xa và một số yếu tố liên quan
4.3.4.1. Hẹp miệng nối
Tỷ lệ hẹp miệng nối sau 3 tháng của nghiên cứu là 23,2%. Các
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ hẹp miệng nối từ 4 - 23% xảy ra trong vòng 6
tháng đầu sau PT . Các tác giả đã đề cập đến nguyên nhân gây hẹp

miệng nối như: kỹ thuật làm miệng nối và vị trí đặt miệng nối. Một số
tác giả thấy rằng tỷ lệ hẹp miệng nối ở nhóm được thực hiện miệng nối
T Q cổ ống dạ dày kết hợp stapler thẳng và khâu tay kiểu bên bên
theo Orringer thấp hơn so với nhóm khâu bằng tay theo kiểu tận - tận.
T ất cả BN hẹp miệng nối của chúng tôi đều được nong bằng nội soi, tuy
nhiên t ỷ lệ t ái hẹp còn khá cao, t rong đó có 1 BN bị biến chứng chảy
máu sau nong miệng nối dẫn đến tử vong.
4.3.4.2. Tái phát
Tỷ lệ t ái phát sau PT của nghiên cứu là 33,3% trong đó tỷ lệ t ái
phát t ại chỗ 10,1% gặp t ái phát hạch cổ là 4,3%, hạch trung thất và ổ
bụng là 5,8%, không có bệnh nhân nào t ái phát miệng nối. T ỷ lệ tái
phát x gặp 24,6% trong đó vị trí hay gặp nhất là phổi chiếm 7,2%, gan
4,3%, xương 2,9%, còn lại gặp di căn não (1,4%), hầu họng (1,4%), t ụy
(1,4%) và thượng thận (1,4%). Tái phát sau phẫu thuật UTTQ là vấn đề
hay gặp, việc can thiệp sau khi bệnh tái phát còn nhiều hạn chế, phương
pháp chủ yếu là hóa xạ.
4.3.4.3. Thời gian sống thêm sau điều trị


22
Thời gian sống thêm toàn bộ theo Kaplan- Meier trong toàn bộ
nhóm nghiên chúng tôi nhận thấy: thời gian theo dõi trung bình là 21,7
± 19,4 t háng (1,9 – 81,8). Thời gian sống thêm toàn bộ là 45,7 t háng
(CI:95%, 35,9- 55,4). T ỷ lệ sống toàn bộ sau 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4
năm lần lượt là 79,7%, 62,3%, 52,3%, 43,6%. Kết quả của chúng tôi
cũng tương tự với nghiên cứu của các t ác giả khác. Tác giả Nguyen và
cs thấy tỷ lệ sống sau 3 năm là 57% với thời gian theo dõi trung bình 26
tháng. Nghiên cứu của Beasley t rên 165 BN thấy tỷ lệ sống sau 1 năm,
2 năm, 5 năm lần lượt là 77%, 42% và 36%.
- Liên quan giữa thời gian sống và mức độ xâm lấn u: Nghiên cứu

thấy thời gian sống thêm đối với các mức độ xâm lấn là khác nhau, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo nghiên cứu, tỷ lệ sống
sau 3 năm của pT1, pT 2, pT3 lần lượt là 100%, 57,8% và 36,4%. Zhang
H và cs thấy tỷ lệ sống sau 5 năm của pT1, pT2, pT3, pT4 lần lượt là
90,0%, 49,9%, 43,3%, 24%. Lin và cs nghiên cứu 109 BN thấy thời gian
sống trung bình của T1, T1, T3, T4 lần lượt là 50,9 tháng, 37,0 tháng,
35,9 tháng và 26,3 tháng.
- Liên quan giữa thời gian sống và tình trạng di căn hạch: Thời
gian sống giữa nhóm không di căn hạch cao hơn nhóm di căn hạch
(51,0 CI 95%:39,9-62,2 so với 20,2. CI: 14,1-26,2), sự khác biệt này có
ý nghĩa thống kê với p=0,0357 (<0,05). Thời gian sống còn liên quan
đến số lượng hạch di căn. T ác giả Zhang HL thấy số hạch di căn liên
quan chặt chẽ với thời gian sống ở UT tế bào vảy tỷ lệ sống sau 5 năm
đối với di tỷ lệ di căn là 0,1 và >=2 hạch lần lượt: 59,8%, 33,4% và
9,4%. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng yếu tố tiên lượng quan trọng
đối với UTTQ là số hạch di căn hơn là vị trí. Số lượng hạch di căn càng
nhiều thì t iên lượng sống càng kém. Tính trung bình BN di căn 1 hạch
thì thời gian sống lâu hơn có ý nghĩa với những BN di căn 2 hạch hoặc
nhiều hơn.
- Liên quan giữa thời gian sống và giai đoạn bệnh: Nhiều nghiên
cứu đã chỉ ra giai đoạn bệnh có ảnh hướng rất lớn đến thời gian sống
thêm của bệnh nhân UTT Q. Trong nghiên cứu thấy có sự khác nhau có
ý nghĩa t hống kê tùy t ừng giai đoạn bệnh với p<0,05.Tỷ lệ sống sau 2


23
năm của giai đoạn 0-I, II, III lần lượt là 100%, 65,9% và 32,7%. T ương
tự các tác giả khác.
- Liên quan giữa thời gian sống thêm và hóa xạ trị tiền phẫu: Theo
biểu đồ 3. 7 thấy nhóm bệnh nhân hóa xạ trị tiền phẫu có thời gian sống

thêm t ốt hơn nhóm không hóa xạ t iền phẫu. T uy nhiên, sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Có t hể t rong nghiên cứu của
chúng tôi số lượng BN hóa xạ tiền phẫu còn ít cũng như thời gian theo
dõi còn ngắn cũng như chưa có nghiên cứu lựa chọn ngẫu nhiên giữa 2
nhóm nên lợi ích của hóa xạ trị chưa mang tính đại diện. Nhiều nghiên
cứu đã chứng minh rằng thời gian sống thêm cao hơn ở nhóm hóa xạ tiền
phẫu.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 71 bệnh nhân UTTQ được PT NS ngực phải kết
hợp mở bụng tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 1 năm 2010 đến tháng
12 năm 2017, chúng tôi rút ra một số kết luận:
1. Về một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- T riệu chứng lâm sàng thường gặp là nuốt nghẹn (77,5%) và sụt
cân (80,3%)
- T hể sùi là thể thường gặp nhất chiếm 67,6%.
- UT tế bào vảy là chủ yếu chiếm 97,2%, UT biểu mô tuyến 2,8% .
- Vị trí u: 1/3 giữa 57,1% và 1/3 dưới 47,9%.
- Độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVT đối với T1, T2, T3 lần
lượt là (38%;95%), (50%; 79%) và (74%; 75%).
- Tỷ lệ di căn hạch 33,8% (24/71), Số hạch di căn T B 2,8 ± 2,6 (1-13).
- GĐ 0 (4,2%), GĐ I (14,1%) GĐ II (59,2%), GĐ III (22,5%), GĐ
IV (0%).
2. Về kết quả phẫu thuật
- T ỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 17,6%, đáp ứng T B 47,1% , đáp ứng
kém 23,5% và không đáp ứng 11,8%.
- T hời gian phẫu thuật T B là 193,9 ± 49,3 phút, số lượng hạch vét
được T B 10,1 ± 8,6.