LATS Y HỌC Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

HỒ HỮU AN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC
PHẢI KẾT HỢP MỞ BỤNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản là bệnh đứng thứ tư trong các bệnh lý ung thư đường tiêu
hóa, với việc tỷ lệ mắc ngày càng tăng. Năm 2005 có 497700 trường hợp mắc mới
và tỷ lệ này có thể tăng lên 140% vào năm 2025 [1]. Ngoài ra, ung thư thực quản
vẫn là bệnh lý gây tử vong cao với 416500 người chết năm 2005 tại Mỹ. Bệnh ít gặp
ở các nước Phương Tây nhưng hay gặp ở các nước Châu Á, Nam Phi và Tây Bắc
nước Pháp [2]. Một số vùng có tỷ lệ mắc cao như Linxian (Trung Quốc) tỷ lệ mắc
lên đến 100/100000 dân mỗi năm.
Điều trị ung thư thực quản theo đa mô thức bao gồm phẫu thuật, hóa chất và
xạ trị. Trong đó, phẫu thuật đóng vai rất quan trọng trong điều trị bệnh lý này. Phẫu
thuật cắt thực quản qua đường ngực (theo Lewis hoặc Mckeown- Akiyama) hay cắt
thực quản qua khe hoành (theo Orringer) là những phương pháp phổ biến được thực
hiện để điều trị ung thư thực quản. Tuy nhiên, phương pháp mổ mở truyền thống có tỷ
lệ tai biến và biến chứng cao [3], [4]. Theo các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong
khoảng từ 1,2 – 8,8 % [4], [5], [6], [7], tỷ lệ biến chứng từ 23-40% [8] . Với sự phát

triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi trong gần hai thập kỷ qua, cắt thực quản nội soi
được ứng dụng và phát triển nhanh chóng với những lợi ích như: giảm tỷ lệ tai biến
và biến chứng đặc biệt là các biến chứng hô hấp, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm
chi phí cho người bệnh. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi có trường quan sát tốt giúp cho
phẫu thuật viên thực hiện thao tác ở trung thất thuận tiện, giảm được lượng máu mất.
Một số báo cáo gần đây đã chứng minh được tính an toàn và khả thi của phẫu thuật
nội soi khi ứng dụng cho cắt thực quản [9], [10], [11], [12]. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều
tranh luận về tính an toàn, khả thi và kết quả điều trị ung thư học của phẫu thuật nội
soi trong điều trị ung thư thực quản.
Ở Việt Nam, kỹ thuật này được triển khai từ năm 2003 ở các Bệnh viện lớn
như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện TWQĐ 108.


Đến nay, phẫu thuật cắt thực quản nội soi đã được ứng dụng và triển khai rộng
rãi hơn, kỹ thuật này cũng bắt đầu được thực hiện ở một số Bệnh viện tuyến tỉnh.
Ngày nay, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản có thể được thực hiện bằng
phẫu thuật nội soi ngực kết hợp với mở bụng hay phẫu thuật nội soi ngực-bụng. Mỗi
phương pháp có những ưu nhược điểm khác nhau. Tuy nhiên, vẫn chưa có một công
trình nào ở Việt Nam đánh giá đầy đủ về kết quả xa của phẫu thuật kỹ thuật này trong
điều trị bệnh lý ung thư thực quản. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi thực
hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực
phải kết hợp mở bụng” với mục tiêu.
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thực
quản được phẫu thuật nội soi ngực phải kết hợp mở bụng.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư thực quản bằng phẫu thuật nội soi ngực
phải kết hợp mở bụng.


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 GIẢI PHẪU THỰC QUẢN - DẠ DÀY

1.1.1 Hình thể
Thực quản là một ống cơ dài khoảng 25 cm nối từ hạ họng đến dạ dày,
đóng vai trò là đường dẫn thức ăn. Phần lớn thực quản nằm ở vùng ngực,
nhưng cũng có phần nằm ở vùng cổ và ổ bụng. Đoạn thực quản ở vùng cổ (3–
5 cm) nằm ngay sau khí quản và gắn với khí quản thông qua mô liên kết lỏng
lẻo. Giữa thực quản và cột sống là mạc trước cột sống. Đoạn thực quản ở
vùng ngực (18–22 cm) đi qua trung thất trên và trung thất sau. Tại đây, thực
quản được bao bọc bởi mô liên kết lỏng cho phép thực hiện các chuyển động
trong vùng

trung

thất,

bao gồm: nhu động
ruột thực quản, các
xung động (mạch
đập)

của

động

mạch

chủ

và

chuyển

động

co

giãn của

khoang

ngực khi hô hấp.
Đoạn thực quản ở ổ
bụng ngắn (1,5 cm).

Hình 1. 1 Phân chia thực quản
(Nguồn: Hisahiro Matsubara và cộng sự [13])

1.1.2 Cấu trúc
Cấu trúc vách thực quản tuân theo mô hình tổ chức mô chung của ống
tiêu hóa. Có tất cả bốn lớp từ ngoài vào trong, lần lượt là lớp vỏ ngoài, lớp
cơ, lớp hạ niêm mạc và niêm mạc.


Lớp vỏ ngoài bao gồm các mô liên kết lỏng lẻo tiếp nối từ mô lỏng lẻo
trong vùng trung thất. Thực quản không có lớp thanh mạc ngoại trừ đoạn thực
quản ở ổ bụng.
Lớp cơ bao gồm lớp cơ dọc bên ngoài và lớp cơ tròn bên trong. Tuy
nhiên, riêng ở vùng họng thì hai lớp đảo ngược cho nhau: lớp cơ tròn bên
ngoài, còn lớp cơ dọc bên trong. Ở đoạn nối dạ dày-thực quản, các lớp cơ dọc
và tròn tiếp tục đan nhau giống như ở thành dạ dày.
Lớp hạ niêm mạc chứa mô liên kết lỏng lẻo cùng các sợi đàn hồi và

collagen, nó chứa các mạch máu và mạch bạch huyết, xếp theo dạng đám rối.
Lớp niêm mạc, bao gồm một lớp biểu mô vảy không sừng hóa, một lớp
sừng và một lớp cơ niêm.
Như vậy, về mặt cấu trúc thực quản không có lớp thanh mạc, lớp cơ dễ bị
cứa đứt khi khâu nối, lớp niêm mạc và hạ niêm mạc là thành phần bền chắc
nhất trong khi khâu nối.
1.1.3 Liên quan
Nửa trên thực quản cố định với khí quản, màng phổi và mạc cánh trước
cột sống bằng các sợi mô
liên kết và các màng nhỏ
chứa collagen và sợi đàn
hồi. Gần đây, đã có các
nghiên cứu mô tả rằng thực
quản được gắn vào động
mạch chủ ngực bằng dây
chằng động mạch-thực quản
Hình 1. 2 Dây chằng động mạch chủ-thực quản
(Nguồn:Nihal Apaydin và cộng sự (2008) [14])


Từ dây chằng này, có một lớp mô mỏng kéo dài về phía màng phổi phải,
gọi là dây chằng động mạch-màng phổi. Dây chằng thực quản-động mạch có
chứa các mạch máu chạy từ động mạch chủ đến thực quản.
Trung thất sau được chia thành hai ngăn bằng các dây chằng động mạch
chủ-thực quản và động mạch chủ-màng phổi. Ngăn thứ nhất, bao quanh bởi
ngoại tâm mạc ở phía trước, màng phổi ở bên cạnh, các dây chằng động mạch
chủ-màng phổi và động mạch chủ-thực quản ở phía sau. Ngăn này chứa thực
quản, khí quản, dây thần kinh phế-vị và các hạch bạch huyết. Ngăn thứ hai,
bao quanh động mạch chủ, chứa ống ngực, tĩnh mạch và các hạch bạch huyết.

Hình 1. 3: Thiết đồ cắt ngang trung thất sau
(Nguồn: Nihal Apaydin và cộng sự (2008)) [14]
Ảnh chụp cắt ngang trung thất sau (a), hình ảnh cộng hưởng từ (b), phân tích mô
học (c) và tóm tắt bằng sơđồ (d). Chữ viết tắt: AV tĩnh mạch azygos, TD:ống ngực,
V:dây thần kinh phế-vị

Khi đi qua khe hoành, thực quản gắn với cơ hoàng thông qua dây chằng
cơ hoành-thực quản, còn gọi là màng cơ hoành-thực quản. Dây chằng này bao
quanh đoạn nối thực quản-dạ dày (giống như cổ áo bao quanh cổ). Nó xuất
phát từ lớp mạc nội ngực và mạc ngang , tương ứng chạy ở trên và dưới cơ


hoành (Hình1.4). Khoảng cách giữa dây chằng và thực quản được gọi là
khoang quanh thực quản, có chứa mô liên kết lỏng lẻo và một số tổ chức mỡ.

Hình 1. 4: Sơ đồ đoạn nối dạ dày-thực quản
(Nguồn: Nihal Apaydin và cộng sự (2008) [14]
Mô này đóng vai trò như một mặt phẳng trượt cho phép thực quản chuyển
động lên xuống qua lỗ thực quản mỗi khi cơ thể hô hấp hoặc nuốt. Dây chằng
có thể coi như phần mở rộng từ mạc nội ngực và mạc ngang, gắn với thực quản
ở trên và cơ hoành ở dưới, do đó nó giới hạn cả chuyển động lên và xuống
cùng một lúc, giúp ổn định đoạn thực quản chạy qua cơ hoành. Phần trên của
dây chằng là dài nhất và chắc chắn nhất, do đó dây chằng đặc biệt quan trọng
trong việc hạn chế chuyển động lên của thực quản khi tăng áp suất ổ bụng
[14].
1.1.4 Mạch máu và thần kinh
1.1.4.1 Mạch máu
Thực quản được cung cấp máu bởi nhiều động mạch. Vì là cơ quan không
tham gia vào quá trình hấp thụ thức ăn, tất cả các động mạch cung cấp máu đều
tương đối nhỏ. Một số động mạch là động mạch chung, chúng có chung nguồn

cung cấp máu với các cấu trúc khác. Các động mạch chung nguồn bao gồm:
các động mạch giáp dưới, động mạch phế quản, động mạch vị trái (55%) và
động mạch hoành dưới trái. Cũng có bốn hoặc năm động mạch riêng, những
động mạch này đi từ phần trước của động mạch chủ giữa ngã ba khí quản và
cơ hoành và gián tiếp xuống thực quản qua dây chằng động mạch chủ và động


mạch phổi được mô tả trong phần trước. Bên trong thành thực quản, các động
mạch chung nguồn và riêng được liên kết với nhau.
Một biến thể liên quan đến việc cung cấp máu của thực quản là động
mạch Belsey. Đây là sự thông nhau giữa các động mạch vị trái và động mạch
hoành dưới và nằm ở phần dưới của thực quản.
Máu từ thực quản được tập hợp thành đám rối tĩnh mạch nằm dưới lớp
niêm mạc và sau đó đổ vào đám rối quanh thực quản. Từ đám rối thứ hai, ở
phần ngực của thực quản đổ vào tĩnh mạch azygos, vào các tĩnh mạch bán đơn
và các tĩnh mạch phế quản. Phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới và tĩnh mạch
đốt sống. Ở vùng dưới của thực quản có sự liên kết tĩnh mạch với các tĩnh
mạch hoành dưới và tĩnh mạch vị trái, đổ vào tĩnh mạch cửa.
1.1.4.2 Thần kinh
Các dây thần kinh phế vị (thần kinh X) đảm nhiệm chức năng phân bố
dây thần kinh của thực quản. Vì đây là những dây thần kinh hỗn hợp, có chứa
các sợi dây thần kinh vận động bản thể và vận động nội tạng, cả hai đều chi
phối cho cả phần cơ trơn và cơ vân của thực quản cũng như các tuyến nhầy ở
niêm mạc. Phần trên của thực quản được chi phối bởi các nhánh của các dây
thần kinh quặt ngược thanh quản. Ở bên phải, dây thần kinh này bắt nguồn từ
dây thần kinh phế vị ở vị trí của động mạch dưới đòn, vòng phía dưới và quặt
ngược ra sau đi lên bên khí quản. Ở bên trái dây thần kinh này vòng phía dưới
ở vị trí vòm động mạch chủ, đi qua lỗ thông động mạch chủ và động mạch
phổi rồi đi lên phần bên khí quản. Trên đường đi lên, mỗi dây thần kinh thanh
quản quặt ngược chia ra 8–14 nhánh cho khí quản và thực quản [15]. Tuy

nhiên, chúng chỉ có xu hướng nằm trong rãnh này ngay bên dưới đường vào
thanh quản. Thấp hơn, ví dụ 4 cm bên dưới đường vào thanh quản, có sự thay
đổi vị trí lớn. Chúng có thể nằm cạnh khí quản, bên cạnh thực quản hoặc gần
đường rãnh. Ở ngang mức ngã ba khí quản, các dây thần kinh phế vị tạo
thành các đám rối


phổi trước và sau [16].Thông qua các dây thần kinh này, nhiều chức năng phổi
được kiểm soát, chẳng hạn như phản xạ ho, sản xuất chất nhầy và đường kính
phế quản. Đám rối phổi phía trước bên phải nằm ngay phía trên động mạch
phổi phải. Đám rối phổi phía sau bên phải nằm ở lưng bên phải phế quản chính
(Hình 1.5). Khi đến phế quản chính, các dây thần kinh phế vị tạo thành một
đám rối xung quanh phần dưới của thực quản.

Hình 1. 5: Sơ đồ rốn phổi (mặt sau)
(Nguồn: Nihal Apaydin và cộng sự (2008) [14]
1.1.5 Hệ bạch huyết
Dưới niêm mạc thực quản chứa một mạng lưới các kênh bạch huyết chủ
yếu theo hướng dọc. Từ mạng lưới bạch huyết này được dẫn lưu về các mạch
bạch huyết lớn hơn sau đó tạo ra đám rối ở bề mặt thực quản rồi đi đến các
hạch dọc thực quản. Ở phần cổ, các dòng bạch huyết đổ về nhóm hạch bạch
huyết cổ sâu. Ở phần ngực, các dòng bạch huyết đổ về cách hạch bạch huyết ở
trung thất. Ở phần bụng, các dòng bạch huyết đổ về chuỗi hạch ở tâm vị, vành
vị và thân tạng. Hiện nay có 2 Hiệp hội đưa ra sơ đồ hạch trong ung thư thực
quản đó là Hiệp hội quốc tế bệnh lý thực quản (ISDE) và Hiệp hội bệnh lý thực
quản Nhật Bản (JSED).


Hạch cổ nông
Hai bên thực quản cổ (T,P)

100
101

Cổ sâu
Quanh thần kinh quặt ngược
Trên xương đòn

102
103
104

Quanh thực quản ngực 1/3 trên
Quanh thực quản ngực 1/3 giữa
Quanh thực quản ngực 1/3 dưới
Thần kinh quặt ngược phải
Thần kinh quặt ngược trái
Trước khí quản
Phế quản gốc trái
Ngã ba phế quản
Phế quản gốc trái, phải
Trên cơ hoành
Trung thất sau
Hạch Botallo
Trung thất trước
Lỗ cơ hoành

105
108
110

106
106
106
106
107
109
111
112
113
114
20

Cạnh tâm vị bên trái, phải
Bờ cong nhỏ dạ dày
Bờ cong lớn dạ dày
Động mạch vị trái
Động mạch gan chung
Động mạch lách
Động mạch thân tạng
Động mạch chủ bụng
Dưới cơ hoành

1,2
3
4
7
8
11
9
16

19

Hình 1. 6. Sơ đồ hạch thực quản của Hiệp hội thực quản Nhật Bản
(Nguồn: Hisahiro Matsubara và cộng sự [13])
1.1.6. Mạch máu dạ dày
Động mạch: Các động mạch cấp máu cho dạ dày xuất phát từ động mạch thân
tạng
Vòng mạch bờ cong nhỏ: do 2 động mạch tạo nên gồm động mạch vị phải
và động mạch vị trái. Vòng mạch bờ cong lớn: do 2 động mạch tạo nên gồm
động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái.


101
0

Động mạch vị ngắn: được tách ra từ động mạch lách hay một nhánh của
nó, gồm 4-5 nhánh chạy giữa hai lá mạc nối vị lách ở 1/3 trên bờ cong lớn dạ
dày để cấp máu cho phần phình vị lớn dạ dày.
Động mạch vùng đáy vị và tâm vị: các nhánh thực quản phát sinh từ động
mạch vị trái đi ngược lên phân phối cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy
vị. Các nhánh mặt hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.
Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch dạ dày nói chung đều đổ vào hệ tĩnh mạch cửa,
thường đi kèm động mạch, trừ phần tận của 2 tĩnh mạch vị trái và vị mạc nối
phải không hoàn toàn theo động mạch.
- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong bé: tĩnh mạch vị phải, tĩnh mạch vị
trái.
- Các tĩnh mạch của vòng mạch bờ cong lớn: tĩnh mạch vị mạc nối phải,
tĩnh mạch vị mạc nối trái.
- Các tĩnh mạch vị ngắn: theo các động mạch đổ vào tĩnh mạch lách.
1.2 CHẨN ĐOÁN

1.2.1 Lâm sàng
- Nuốt nghẹn : là triệu chứng thường gặp nhưng không đặc hiệu. Khởi đầu
bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng sau xương ức, nghẹn mơ hồ nhưng nhân
thấy tương đối rõ khi nuốt thức ăn đặc, càng về sau, nuốt nghẹn càng tăng dần
và biểu hiện ngày càng rõ, nghẹn khi ăn.
- Nôn : triệu chứng nôn là do UTTQ gây ứ đọng thức ăn, nước bọt, dịch tiết
của thực quản.
- Triệu chứng khác : đau sau xương ức, cảm giác đau mơ hồ, dai dẳng. Khàn
tiếng mức độ vừa do viêm đường hô hấp trên hoặc khàn rõ do u hoặc hạch di
căn xâm lấn vào thân kinh quặt ngược.
- Triệu chứng toàn thân : bệnh nhân gầy sút trong vòng 1 tháng có thể sút >
5kg do nuốt nghẹn, suy dinh dưỡng. Da sạm, khô. Mặt và hai bàn tay có nhiều
nếp nhăn nổi rõ dễ nhận thấy.


1.2.2 Cận lâm sàng
Chẩn đoán giai đoạn trước điều trị có ý nghĩa rất quan trọng đối với bệnh
lý ung thư thực quản. Nó quyết định đến việc đưa ra kế hoạch điều trị thích
hợp cho bệnh nhân, làm tăng hiệu quả, cũng như tránh những điều trị không
cần thiết cho người bệnh. Tuy nhiên việc chẩn đoán giai đoạn đối với ung thư
thực quản vẫn còn nhiều thách thức. Mỗi phương pháp có giá trị đặc hiệu và
độ chính xác khác nhau trong đánh giá T (xâm lấn khối u), N (di căn hạch) và
M (di căn xa). Do vậy, để có chẩn đoán chính xác không chỉ áp dụng một
phương pháp mà có thể phải phối hợp các phương pháp khác nhau.
1.2.2.1 Nội soi
Nội soi thực quản kết hợp với sinh thiết có độ nhạy lên đến 96% [1],
[17], [18]. Với những ưu điểm như:
- Là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn với độ nhạy và độ đặc hiệu
cao trong chẩn đoán UTTQ, đặc biệt là đối với ung thư giai đoạn sớm.
- Có thể thực hiện các can thiệp điều trị như cắt niêm mạc hoặc cắt dưới

niêm mạc đối với những trường hợp ung thư giai đoạn rất sớm.
- Chí phí thấp, dễ áp dụng rộng rãi, đặc biệt có thể thực hiện được ở
những cơ sở y tế tuyến dưới.

Hình 1. 7: Hình ảnh nội soi thực quản bình thường và ung thư
(Nguồn: Hisahiro Matsubara và cộng sự [13])


1.2.2.2 Siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi là kỹ thuật được đánh giá cao trong chẩn đoán UTTQ
trước điều trị. Có 2 loại đầu dò là đầu dò tần số thấp 7.5-12 MHz cho hình ảnh
thành thực quản là 5 lớp và đầu dò tần số cao 20 HMZ cho hình ảnh của thực
quản là 8 lớp, loại đầu dò này cho phép phân biệt được T1a và T1b.
SANS là phương pháp cận lâm sàng có giá trị để đánh giá xâm lấn của
khối u đặc biệt là xâm lấn thành thực quản. Độ chính xác của phương pháp tùy
thuộc vào giai đoạn xâm lấn. Một nghiên phân tích tổng hợp bao gồm 49
nghiên cứu cho thấy rằng SANS có độ chính xác tốt hơn ở giai đoạn tiến triển
so với giai đoạn sớm với độ nhạy của T4 92% và T1 81,6% [19]. Ngoài ra,
giá trị khác của SANS đó là phân biệt giai đoạn dưới nhóm (T1a, T1b).
Thosani và cộng sự [20], trong một phân tích tổng hợp 19 nghiên cứu thấy
SANS có độ nhạy và đặc hiệu đối với T1a là 85%, 87% và đối với T1b là
86%, 86%. Gần đây tiêm nước muối dưới niêm mạc kết hợp với SANS đã
được báo cáo có kết quả tốt hơn ở T1b so với SANS đơn thuần (86.7% vs
60%) [21].
Tuy nhiên, SANS có những mặt hạn chế như: giá trị của phương pháp
phụ thuộc vào người thực hiện, không thể phân biệt được mức độ xâm lấn u
trong tình trạng viêm nhiễm do đó mà giai đoạn u có thể bị đánh giá quá cao
so với thực tế. Ngoài ra, SANS còn có hạn chế đối với những trường hợp u
lớn gây hẹp lòng thực quản.
SANS đánh giá tốt những hạch lân cận nhưng lại hạn chế trong đánh giá

di căn hạch vùng và không phát hiện được di căn xa. SANS được báo cáo có
độ chính xác lên đến 84% ở bệnh nhân có hạch dương tính nhưng độ chính xác
giảm xuống 69% ở bệnh nhân có hạch âm tính. Đã có những nghiên cứu cải
thiện độ chính xác về chẩn đoán di căn hạch của SANS. Khi phân tích tổng
hợp gồm 49 nghiên cứu, Puli và cộng sự [19] so sánh SANS và SANS kết hợp
sinh thiết bằng kim nhỏ thấy rằng SANS kết hợp sinh thiết bằng kim nhỏ có độ
nhạy


và đặc hiệu lần lượt là 96.7% và 95.5% cao hơn so với SANS đơn thuần (84.7%
và 84.6%).
1.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính là một thăm khám cận lâm sàng rất quan trọng để
đánh giá mức độ xâm lấn trung thất, tình trạng di căn hạch và phát hiện di căn
xa. Đây là phương pháp được đánh giá là toàn diện để chẩn đoán giai đoạn
bệnh trước phẫu thuật.
* Đánh giá xâm lấn thành thực quản và trung thất
Chụp CLVT bị hạn chế khi phân biệt xâm lấn u ở thành thực quản (T1,T2
và T3). Li và cộng sự [22] báo cáo độ nhạy và đặc hiệu của chụp CLVT lần
lượt là 77.4%, 74.8% đối với T1/2 và T3 trong ung thư tế bào vảy.
Gần đây, một số nghiên cứu báo cáo hiệu quả của chụp cắt lớp vi tính đa
dãy (MDCT-mutidetector computer tomography), đây được xem là phương
pháp rất có giá trị trong việc phát hiện tổn thương xâm lấn trung thất. Theo
một nghiên cứu hồi cứu 21 bệnh nhân ung thư thực quản tế bào vảy thấy độ
chính xác của MDCT phân biệt T3 và T4 là 77.3% và 81.8% và độ nhạy và
đặc hiệu là 75% cho tất cả [23]. Ngoài ra, Ba-Ssalamah và cộng sự cho rằng
tiêu chuẩn đánh giá cụ thể của MDCT, 2 người đọc khác nhau có thể đạt
được độ nhạy
95% và giá trị tiên lượng dương tính là 96% [24].
* Xác định di căn hạch

Đánh giá tình trạng hạch của chụp CLVT phụ thuộc vào kích thước hạch.
Trong hầu hết nghiên cứu cho rằng tiêu chuẩn kích thước của hạch nghi ngờ di
căn khi đường kính ≥ 1cm. Nghiên cứu chỉ ra rằng độ nhạy từ 30%-60% và
đặc hiệu từ 60%-80% đối với những hạch đường kính ≥ 1cm [25]. Để cải
thiện độ nhạy của CLVT tác giả dùng chỉ số trục (axial ratio) được tính bằng tỷ
lệ đường kính trục ngắn/ đường kính trục dài của hạch. Đối với những hạch có
axial ratio


trên 0,66 hay đường kính từ 7-9mm cũng được xem là hạch di căn. Điều này
tăng độ nhạy lên 67,2% và độ chính xác 63,9% [26].
* Xác định di căn xa
Theo Rice [27], CLVT cho độ nhạy 100% với các di căn gan có kích thước
trên 2 cm, 75% với di căn có kích thước từ 1- 2 cm và 49% với di căn dưới 1
cm.

Hình 1. 8: Hình ảnh ung thư thực quản trên chụp cắt lớp vi tính
Hình ảnh u thực quản 1/3 giữa xâm lấn mức T3 (xâm lấn qua thành thực quản)

(Nguồn: Quint và cộng sự [28])
1.2.2.4 Chụp cộng hưởng từ
Các nghiên cứu trước đây cho rằng giá trị của CHT trong đánh giá mức
độ xâm lấn u là khá thấp, đặc biệt là đối với giai đoạn sớm [29]. Tuy nhiên,
với sự cải tiến về mặt kỹ thuật, sự kết hợp giữa quét T2W và DWI đã cho tỷ lệ
phát hiện của CHT trong đánh giá mức độ xâm lấn T1 33%, T2 58% , T3 96%
và T4 100% [30].


1.2.2.5 Chụp PET/CT
* Đánh giá mức độ xâm lấn u nguyên phát

FDG-PET có thể phát hiện ung thư thực quản trước khi nó được phát hiện
trên CT, nhưng PET bị giới hạn khả năng để xác định phạm vi lan rộng của u
qua thành thực quản hoặc mức độ xâm lấn các cấu trúc xung quanh. Những
hạn chế này chủ yếu là do độ phân giải kém của PET bởi so sánh với phương
pháp tạo ảnh giải phẫu và hạn chế phân định cấu trúc giải phẫu bình thường
của nó. Theo kinh nghiệm của một số chuyên gia thì dạng không đồng nhất
của sự hấp thụ FDG tại vị trí u nguyên phát, đặc biệt khi nó có bờ không đều,
nó gợi ý cho việc xâm lấn tại chỗ của khối u vào tổ chức lỏng lẻo xung quanh.
* Đánh giá di căn hạch
Một nghiên cứu ở Trường đại học Washington thấy rằng độ chính xác
trong việc phát hiện di căn hạch đối với FDG-PET là 76% (22/29) và đối với
CT là 45% (13/29). Hơn nữa, một nghiên cứu đa phân tích cho thấy độ nhạy và
đặc hiệu của FDG-PET đối với phát hiện di căn hạch tại chỗ lần lượt là 51%
[95% confidence interval (CI), 34%–69%] và 84% (95% CI, 76%–91%) [31].
* Đánh giá di căn xa
Các nghiên cứu cho thấy FDG-PET có độ nhạy hơn các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh khác như chụp CLVT, siêu âm, và xạ hình xương trong
việc xác định di căn xa. Luketich và cs [32] nghiên cứu trên 35 bệnh nhân
UTTQ nhận thấy FDG-PET có độ nhạy 88% (7/8) và độ đặc hiệu 93%(25/27)
đối với phát hiện di căn xa. Trong một nghiên cứu khác, Luketich và cộng sự
cũng cho thấy rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của FDG-PET lần lượt là 69%,
93%, còn của CT là 46% và 74% [33].


1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ GIAI ĐOẠN BỆNH
1.3.1 Giải phẫu bệnh
1.3.1.1 Hình ảnh đại thể
UTTQ có 3 hình thái cơ bản
- Dạng sùi chiếm trên 60% các trường hợp, đó là khối sùi vào lòng thực
quản bề mặt không đều thường có loét hoại tử ở trung tâm khối u, bờ xung

quanh gồ cao dễ chảy máu khi cắt ngang u có màu ngà trắng.
- Dạng loét ít gặp hơn chiếm vào khoảng 20% - 30% các trường hợp ổ
loét sâu đáy thường có hoại tử xâm lấn sâu vào thành thực quản và các cấu
trúc xung quanh.
- Dạng thâm nhiễm rất ít gặp chiếm khoảng 10%. Tổ chức ung thư xâm
lấn lan toả thành thực quản, thường là chiếm toàn bộ chu vi có mầu trắng ngà
làm dày đều thành và gây hẹp lòng thực quản.
Tuy nhiên trên thực tế các tổn thương trên có thể phối hợp ở các mức độ
khác nhau nhiều khi khó xếp loại.
1.2.1.2 Hình ảnh vi thể
Hình ảnh vi thể của UTTQ rất đa dạng và có nhiều cách xếp loại khác
nhau trong đó phân loại của tổ chức Y tế thế giới đưa ra năm 1977 được các
nhà giải phẫu bệnh chấp nhận nhiều nhất.
Ung thư tế bào vảy
Ung thư tế bào vảychiếm trên 90% các trường hợp. Khối u có cấu trúc
thuỳ đôi khi xếp thành bè hoặc dải.
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến chiếm khoảng 9%, ung thư xuất phát từ vùng biểu
mô tuyến lạc chỗ.


Ung thư tế bào hắc tố
Cấu trúc khối u là các tế bào hắc tố lớn nhiều mặt hoặc hình thoi có nhân
lớn. Chẩn đoán dựa vào sự có mặt chất sắc tố trong tế bào bằng phản ứng mô
hoá học.
Sarcom
Rất ít gặp chiếm khoảng l% các trường hợp. Bao gồm các ung thư cơ trơn
ung thư của tổ chức xơ hoặc ung thư của cơ vân lympho sarcom.
1.3.2 Phân loại giai đoạn bệnh
Có nhiều cách phân loại khác nhau được các Hiệp hội ung thư trên thế

giới đưa ra, tuy nhiên cách phân loại của Hiệp hội phòng chống ung thư quốc
tế (UICC) và Ủy ban ung thư Mỹ (AJCC) là những phân loại được áp dụng
rộng rãi nhất. Việc phân chia giai đoạn ung thư dựa vào 3 yếu tố T (ung thư
nguyên phát), N (di căn hạch vùng) và M (di căn xa).
Một thay đổi chính của phân loại năm 2010 so với 2002 là xác định hạch
vùng. Trong phân loại trước thì những nhóm hạch riêng biệt được phân chia
nhiều vùng dựa vào phân vùng giải phẫu và vị trí thực quản. Những hạch vùng
đối với u thực quản trong lồng ngực bao gồm: quanh thực quản trên (trên tĩnh
mạch Azygos), dưới ngã ba khí quản và quanh thực quản dưới (dưới tĩnh mạch
azygos). Trong khi đó những hạch vùng đối với thực quản đoạn bụng là thực
quản dưới, cơ hoành, xung quanh tâm vị, vị trái và thân tạng. Còn những hạch
xa hơn (cổ, hạch ở thân tạng đối với u ở thực quản đoạn ngực) được xem là di
căn xa (M1). Những phân tích số liệu đề nghị rằng yếu tố tiên lượng quan trọng
đó là số hạch di căn hơn là vị trí trong ung thư thực quản [34], [35], [36], [37],
[38].


Bảng 1. 1:Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC - năm 2010
U nguyên phát (T)*
TX

U nguyên phát không đánh giá được

T0

Không có bằng chứng về u nguyên phát

Tis

Loạn sản mức độ cao

T1

U xâm lấn đến màng mô liên kết, lớp cơ niêm, hoặc dưới niêm mạc.

T1a

U xâm lấn đến lớp màng mô liên kết hoặc lớp cơ niêm

T1b

U xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc

T2

U xâm lấn đến lớp cơ

T3

U xâm lấn đến lớp ngoại mạc

T4

U xâm lấn tổ chức lân cận

T4a

U có khả năng cắt bỏ xâm lấn màng phổi, ngoại tâm mạc hoặc cơ
hoành.

T4b

U không có khả năng cắt bỏ xâm lấn các cấu trúc lân cận khác như
động mạch chủ, khí quản, thân đốt sống…

Hạch (N)
NX

Hạch vùng không thể đánh giá được

N0

Không có di căn hạch vùng

N1

Di căn 1-2 hạch vùng

N2

Di căn 3-6 hạch vùng

N3

Di căn ≥ 7 hạch vùng

Di căn xa (M)
M0

Không di căn xa

M1

Di căn xa

Giai đoạn bệnh
Stage

T

N

M

Grade

Vị trí u

0

Tis (HGD)

N0

M0

1, X

Bất kỳ

IA

T1

N0

M0

1, X

Bất kỳ

IB

T1

N0

M0

2-3

Bất kỳ

T2-3

N0

M0

1, X

Dưới, X


IIA

T2-3

N0

M0

1, X

Trên, giữa

T2-3

N0

M0

2-3

Dưới, X

T2-3

N0

M0

2-3

Trên, giữa

T1-2

N1

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

T1-2

N2

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

T3

N1

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

T4a

N0

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

IIIB

T3

N2

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

IIIC

T4a

N1-2

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

T4b

Bất kỳ

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

Bất kỳ

N3

M0

Bất kỳ

Bất kỳ

Bất kỳ

Bất kỳ

M1

Bất kỳ

Bất kỳ

IIB
IIIA

IV

1.4 ĐIỀU TRỊ
1.4.1 Lược đồ điều trị ung thư thực quản
Năm 2012, Hiệp hội bệnh lý thực quản Nhật Bản đưa ra lược đồ điều trị
ung thư thực quản như sau


202
0

1.4.2 Phẫu thuật
Đối với phẫu thuật điều trị UTTQ cần phải cắt bỏ toàn bộ thực quản bởi
vì nguy cơ bỏ sót tổn thương dưới niêm mạc [39], [40]. Phẫu thuật cắt thực
quản là một kỹ thuật khó với tỷ lệ tai biến, biến chứng cao do thực quản nằm
trong lồng ngực liên quan đến nhiều cơ quan quan trọng (tim, phổi…). Lựa

chọn phương pháp phẫu thuật dựa vào nhiều yếu tố bao gồm:
- Vị trí u, độ dài tổn thương, xâm lấn dưới niêm mạc, xâm lấn với cấu trúc
xung quanh.
- Mức độ và phạm vi nạo vét hạch mong muốn.
- Cách tạo ống dạ dày thay thế thực quản.
- Trào ngược dịch mật sau phẫu thuật.
- Kinh nghiệm và ưa thích của phẫu thuật viên.
Các phương pháp như cắt thực quản qua khe hoành, Ivor-Lewis (qua
ngực) và qua 3 đường rạch (tri-incisional esophagectomy) là những phương
pháp được thực hiện phổ biến ở các nước Bắc Mỹ, trong khi đó cắt thực quản
và vét hạch mở rộng (3 trường) được thực hiện phổ biến ở các nước Châu Á
như: Nhật Bản, Hàn Quốc.
* Cắt thực quản qua khe hoành
Kỹ thuật này có thể thực hiện cho tổn thương UTTQ đoạn cổ, ngực và
đoạn nối thực quản dạ dày (EGJ). Kỹ thuật được thực hiện thông qua 2 đường
mổ bụng và cổ trái, không cần mở ngực [41], [42], [43]. Phẫu thuật viên không
nhìn thấy khi phẫu tích thực quản đoạn ngực mà bằng cảm nhận của tay thông
qua đường từ dưới lên qua khe hoành và từ đường cổ trái xuống. Miệng nối
ống dạ dày và thực quản được thực hiện ở cổ.
Những nhược điểm của phương pháp này là không có khả năng vét hạch
đầy đủ ở trung thất và thiếu trực quan trong việc phẫu tích bóc tách ở trung thất
giữa.


* Cắt thực quản theo phương pháp Ivor-Lewis
Phương pháp này có thể thực hiện cho những tổn thương u ở vị trí 1/3
dưới thực quản nhưng không phù hợp với tổn thương 1/3 giữa vì hạn chế về
diện cắt đầu trung tâm.
Phương pháp Ivor-Lewis là kết hợp giữa mổ bụng và đường mở ngực
phải, miệng nối thực quản được thực hiện trong trung thất. Phương pháp này

có thể nhìn trực tiếp thực quản đoạn ngực do vậy cho phép phẫu thuật viên
thực hiện vét hạch một cách đầy đủ.
Nhược điểm của phương pháp là hạn chế về độ dài phía đầu trung tâm
cần cắt bỏ để đạt được diện cắt âm tính. Với miệng nối được thực hiện trong
lồng ngực, có 3-20% bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cơ trào ngược dịch mật
nặng [43], [44]. Khi xảy ra rò miệng nối đặt ở trong lồng ngực làm tăng tỷ lệ
biến chứng và tử vong đến 64% [45], [46].
* Phương pháp SWEET
Thực hiện đường rạch từ bụng lên ngực bên trái. Dạ dày được kéo lên để
thực hiện miệng nối ở ngực trái. Phương pháp này phù hợp cho những khối u
liên quan đến vị trí chỗ nối dạ dày thực quản với chỉ cần 1 đường rạch.
Nhược điểm của phương pháp là tỷ lệ biến chứng cao như trào ngược sau
phẫu thuật, hạn chế diện cắt ở đầu trung tâm do vướng quai động mạch chủ.
* Cắt thực quản theo Akiyama
* Kỹ thuật
Năm 1971, Akiyama là một phẫu thuật viên người Nhật Bản, cắt thực
quản qua 3 đường: Ngực phải – bụng – cổ trái với việc tạo hình bằng ống dạ
dày sau xương ức, miệng nối ở cổ.
Đường ngực
Đường ngực phải được thực hiện trước tiên để đánh giá khả năng cắt bỏ
và loại trừ xâm lấn cấu trúc lân cận. Di động thực quản và vét hạch trung thất.


Đường bụng và đường cổ trái
Mở bụng thực hiện tạo ống dạ dày, vét hạch tầng trên ổ bụng. Mở
đường cổ trái, bộc lộ và cắt đầu trên thực quản, thực hiện miệng nối ở cổ.
* Ưu nhược điểm
- Ưu điểm
Vét hạch rộng ở trung thất, bụng và cổ
Cắt thực quản tương đối cao đảm bảo an toàn về diện cắt và thực hiện xạ

trị tại chỗ nếu cần thiết sau phẫu thuật.
Miệng nối được thực hiện ở cổ: dễ xử lý khi xảy ra rò miệng nối, tỷ lệ
trào ngược thấp hơn.
- Nhược điểm
Miệng nối thực hiện ở cổ có thể tăng nguy cơ rò miệng nối và hẹp miệng
nối sau phẫu thuật.
1.4.3 Chất liệu thay thế thực quản
Vật liệu tạo hình thực quản được phân chia thành 2 loại: mô tự thân (dạ
dày, ruột non, đại tràng), vật liệu tổng hợp (composite kết hợp collagen, ống
plastic).
1.4.3.1. Dạ dày
Từ lâu nay, thay thế thực quản bằng dạ dày xem như là kĩ thuật thuận tiện
nhất với nhiều kiểu tạo hình khác nhau, lí do vì dạ dày được cấp máu tốt, đủ
dài để làm miệng nối ở ngực hoặc ở cổ và chỉ có một miệng nối thời gian mổ
ngắn phù hợp với phẫu thuật vốn đã nặng, lại trên thể trạng bệnh nhân xấu.
Việc sử dụng dạ dày thay cho thực quản đã được giới thiệu lần đầu tiên bởi
Tiến sĩ Kirschner vào năm 1920. Ông sử dụng dạ dày và đưa lên dưới da đến
đoạn thực quản ngực đã cắt. Kéo dạ dày lên qua đường trung thất sau hoặc
khoảng sau xương ức sau khi cắt bỏ thực quản đã được phổ biến và được
chuẩn


hóa bởi Akiyama [47]. Nhược điểm chính của thay bằng dạ dày là có thể viêm
hẹp thực quản do trào ngược dịch a xít hoặc dịch mật.
Các nguyên tắc trong sử dụng dạ dày thay thế thực quản:
- Sử dụng cùng chiều nhu động
- Cắt bỏ xấp xỉ 1/2 bờ cong nhỏ để loại bỏ hạch bạch huyết có thể di căn
của ung thư thực quản.
- Bảo tồn hệ thống cấp máu hợp lý.
- Tận dụng kích thước lớn và khả năng căng giãn của nó.

Hình 1. 9: Động mạch của dạ dày được bảo tồn và cắt bỏ khi tạo ống
(* Nguồn Theo Hiroshi Akiyama (1978) [47]

Hình 1. 10: Cấp máu của dạ dày toàn bộ và sau khi tạo ống cuốn dạ dày
qua chụp mạch

* Nguồn Theo Hiroshi Akiyama (1978) [47]


1.4.3.2. Đại tràng
Đại tràng là cơ quan lựa chọn thứ hai để thay thế cho thế cho thực quản
sau thực quản, nhưng trong một số hoàn cảnh lựa chọn khi dạ dày không phù
hợp. Một số lợi thế khi thay thế thực quản bằng đại tràng so với dạ dày như:
Về mặt kỹ thuật, sử dụng đại tràng có thể được thực hiện thành công trong
phần lớn các trường hợp. Có thể dùng đại tràng phải hay trái thuận hay nghịch
chiều nhu động. Một lợi ích khác của đại tràng là khả năng kháng axit do đó
nó ngăn cách niêm mạc thực quản còn lại với niêm mạc dạ dày. Ngoài ra, đoạn
đại tràng phải có van Bauhim có thể làm giảm trào ngược dạ dày sau thay thế.
Ưu, nhược điểm: Ưu điểm của thay thế bằng đại tràng là chức năng lâu
dài tốt, nếu chọn đoạn đại tràng thích hợp có cấp máu tốt sẽ hạ thấp tỷ lệ tình
trạng thiếu máu, các biến chứng tại miệng nối thực quản (rò, hẹp hay loét
miệng nối). Tuy nhiên, thay thế thực quản bằng đại tràng lại có nhược điểm là
nhiều miệng nối (đại tràng đại tràng, đại tràng thực quản, đại tràng dạ dày) nên
phẫu thuật kéo dài và tỷ lệ bục miệng nối cao, có nguy cơ tiến triển bệnh lý đại
tràng đã có từ trước như bệnh lý ác tính, polip đại tràng, giảm khả năng tái hấp
thu của đoạn đại tràng còn lại dễ dẫn đến tiêu chảy, tắc ruột. Phẫu thuật cắt đại
tràng thay thế thực quản có thời gian kéo dài và mức độ phức tạp hơn so với sử
dụng dạ dày. Ngoài ra, đại tràng có nguy cơ giãn, gấp khúc sau khi nối một vài
năm.

1.4.3.3. Ruột non
- Roux là người đầu tiên báo cáo việc sử dụng hỗng tràng như một chất
liệu thay thế thực quản vào năm 1900, nhưng phẫu thuật thành công đầu tiên
được Reinhoff thực hiện vào năm 1942. Hỗng tràng thích hợp cho tạo hình
thực quản bởi vì nguồn cho phong phú, có kích thước tương tự so với thực
quản và không trải qua quá trình già hóa kéo dài như đại tràng.
- Nhược điểm của phương pháp này đó là phải làm cầu nối vi mạch dẫn
đến yêu cầu kĩ thuật phức tạp, thời gian phẫu thuật kéo dài. Ba lớp của hỗng