Bài giảng Quản lý đau trong các bệnh lý cơ xương khớp và vai trò của Arcoxia

Quản lý đau trong các bệnh lý cơ xương khớp
Và vai trò của Arcoxia



BS. Bùi Thúc Quang
Bệnh viện Lão khoa TW


CUỘC SỐNG LÀ VẬN ĐỘNG – VẬN ĐỘNG LÀ CUỘC SỐNG
Life is movement, movement is life

ĐAU

HẠN CHẾ
VẬN ĐỘNG


Các bệnh viêm khớp là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế
(Arthritis is a Leading Cause of Disability)
Arthritis

17.5%
16.5%

Back or Spine
7.8%

Heart Trouble, Hardening of the Arteries
Lung or Respiratory

4.7%

Deafness or Hearing

4.4%

Limb/Extremity Stiffness

4.2%

Mental or Emotional

3.7%

Diabetes

3.4%

Blindness or Vision

3.3%

41,200,000 disabilities
About 39 million physician visits/ yr1
More than 500,000 hospitalizations// yr1

2.8%

Stroke
0

2

4

6

8

10 12 14 16 18

% All Disabilities
1 CDC,

Arthritis Foundation. National Arthritis Action Plan: A Public Health Strategy. 1999.
Census data for 1999. CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001; 50:120-125.


TRỊ LIỆU HIỆU QUẢ CHO CÁC BỆNH LÝ
VIÊM KHỚP ĐIỂN HÌNH
1. Viêm khớp Gout
(Gouty Arthritis)
2. Thoái hóa khớp
(Osteoarthritis)
3. Viêm khớp dạng thấp
(Rheumatoid Arthritis)


Các giai đoạn tiến triển của bệnh Gout và các biện pháp điều trị
Thay đổi lối sống :

 Giảm cân nặng
 Tập vận động
 Hạn chế Protid
 Hạn chế rượu, bia

Thuốc kháng viêm 1. Giảm và duy trì a.uric máu : -Alloprurinol
mạnh, ngắn ngày  Dưới 6mg % nếu chưa có tophy  NSAIDs : Arcoxia
Febuxostat

Dưới 4mg % nếu đã có tophy
 Colchicine
 Corticosteroid
2. Điều trị các bệnh kèm theo: RL lipid máu,
ĐTĐ,
THA,
béokéo
phì,dài
bệnh mạch vành…
3. Thuốc
kháng
viêm

Tăng A.Uric
không triệu chứng

Bùng phát cơn
gout cấp

Không có triệu
chứng lâm sàng

gout, đo nồng độ
urat huyết thanh

Viêm khớp cấp
hoặc viêm túi
hoạt dịch

Bệnh gout không
triệu chứng

Gout tiến triển

Kéo dài khoảng
thời gian giữa 2
đợt bùng phát cấp

-Viêm màng hoạt dịch mạn

-Rút ngắn thời gian giữa 2
cơn bùng phát cấp

-Hạt tophi (+)
-Phá hủy khớp

Tăng A.Uric liên tục, mạn tính
Bắt đầu âm thầm lắng
đọng tinh thể ở mô

Có thể ngăn ngừa được bằng các liệu pháp làm giảm urat

Điều trị thoái hóa khớp

OARSI 2010


Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn hệ thống điển hình:
viêm khớp mạn tính kết hợp với biểu hiện toàn thân
Viêm khớp dạng thấp
Mệt mỏi4

Nhồi máu cơ tim

Bệnh tim mạch
(tăng nguy cơ 4 lân)57
• Đau và sưng khớp1
• Viêm màng hoạt dịch, dây chằng2
• Hủy xương tại chỗ3
• Phá hủy sụn (hẹp khe khớp)1
• Bào mòn xương1,3
• Biến dạng khớp, cứng khớp
• Co dút gân và dây chằng
• Giới hạn vận động khớp4
• Cứng khớp buổi sáng4
1Smolen

Đột quị

Thiếu máu
(lên đến 60% bệnh nhân8

10

Loãng xương

Bệnh lý ác tính
(gấp 2 lần nguy cơ bị
lymphoma)9

J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488. 2Grassi W, et al. Eur J Radiol 1998; 27 (Suppl. 1):S18–24.
3Firestein G. Nature 2003; 423:356–361. 4Smolen J, et al. Lancet 2007; 370:18611874.
5Turesson C, et al. Ann Rheum Dis 2004; 63:952–955. 6del Rincón I, et al. Arthritis Rheum 2001; 44:2737–2745.
7Hochberg M, et al. Curr Med Res Opin 2008; 24:469–480. 8Peeters H, et al. Ann Rheum Dis 1996; 55:162168.
9Smitten A, et al. Arthritis Res Ther 2008; 10:R45. 10Di Munno O & Delle Sedie A. J Endocrinol Invest 2008; 31 (Suppl. 7):43–47.


Sự thay đổi trong trị liệu VKDT theo thời gian


HƠN 100 NĂM – HÀNH TRÌNH PHÁT TRIỂN KHÁNG
VIÊM

Aspirin

tNSAIDs
Paracetamol
(không phải là NSAID)
1953

18

97

COXibs
Indomethacin
1963
Ibuprofen
1969
Diclofenac
1973

Celecoxib
1998
Meloxicam
2000

Naproxen
1976

19
59

2002

19
95

Tài liệu tham khảo: (1) Hawkey, Gut 2005; (2) Walter, Drug Discovery, 2005;
(3) Hart, BMJ, 1963; 4)Novartis.com; (5) FDA.gov; (6) Merck.com

20

16


Mối quan tâm trong điều trị bằng NSAIDs
1.
2.
3.
4.

Hiệu quả
An toàn
Tuân trị
Chi phí

Hiệu quả mong muốn của NSAIDs
1.
2.
3.

Giảm đau nhanh
Tác dụng kéo dài
Cải thiện chức năng vận động


Đặc tính nào là quan trọng

IMS Analysis/Asia 2003, 260 Doctors


CÁC GIẢI PHÁP ĐÃ THỰC HIỆN

1.
2.

Thuốc mới : Nhóm COXIBs
Thay đổi dạng bào chế :
– Dạng vi hạt
– Viên phóng thích chậm
– Viên bao film tan trong ruột ..
3. Kết hợp thuốc
– Diclofenac + Misoprostol = ARTHOTEC
– NSAID + Omeprazole (PPI)
4. Thay đổi hóa học phân tử để tạo ra một thực thể hóa
học mới
Piroxicam + ß-Cyclodextrin


Thuốc ức chế chọn lọc COXCOX-2

1.
2.
3.

Giảm nguy cơ các biến chứng tiêu hóa trên trên lâm sàng
Giảm tai biến tiêu hóa dưới
Trên các BN có nguy cơ cao, bệnh nhân cần dùng aspirin (liều
nhỏ): thuốc ức chế chọn lọc COX-2 + PPI là lựa chọn tối ưu
Kurumbail et al : Structural basis for selective inhibition of Cyclooxygenase-2
by anti-inflammatory agents. Nature 1996, 384,644-648

Thời gian phát huy tác dụng
Median time to confirmed perceptible pain relief
Etoricoxib 60mg
P< 0,001

Etoricoxib 120mg

Ibuprofen 400mg

Placebo

>4 hours
0

10

Kerstin Malmstrom, Clin Ther 2004

24p

20

30

40

50

60

70


ETORICOXIB - THỜI GIAN BÁN THẢI DÀI
NHẤT TRONG CÁC NSAIDs
Tmax, giờ

t1/2, giờ

1

22

2–3

8–12

2–4
5.3–6.05
0.33–1
1–2

1–2.3
2.3–6.75
1–2
1.8–2

Meloxicam

4.9–6

15–20

Naproxen
Naproxen (phóng thích chậm)
Naproxen sodium
Naproxen sodium (phóng thích chậm)
Indomethacin
Indomethacin (phóng thích được thay đổi)
Nimesulide

2–4
4–6
1–2
5
0.5–2
6.2
2–3

12–17
12–17
12–17
15
3–11
3–11
2–5

Etoricoxib
Celecoxib
Diclofenac sodium (phóng thích được thay đổi)

Diclofenac sodium (phóng thích chậm)
Diclofenac potassium (phóng thích nhanh)
Ibuprofen


ETORICOXIB CÓ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU KÉO DÀI
VƯỢT TRỘI HƠN 24 GIỜ
THỜI GIAN TÁC DỤNG GIẢM ĐAU: ETORICOXIB: > 24 giờ,
CELECOXIB 400 mg: ~ 8 giờ, NAPROCEN 500 mg: ~ 9 giờ
Giả dược (Placebo): ~ 1.8 giờ
ETORICOXIB 120mg

NAPROCEN 500 / 550 mg

CELECOXIB 400 mg

IBUPROFEN 400 mg

PARACETAMOL /
CODEINE 1000 /60 mg

PARACETAMOL 1000 mg

PLACEBO

0

4

8

12

16

20

Tổng hợp từ 7 bài nghiên cứu ở thư viện Cochrance về thời gian trung bình để bệnh nhân sử dụng liều thuốc
giảm đau tiếp theo sau liều đầu tiên trong điều trị giảm đau sau phẫu thuật.

24


Cơn Gout cấp:
cấp Etoricoxib so với Indomethacin

Etoricoxib 120mg giảm đau tương đương indomethacin 150mg
% BN hết đau hoặc còn đau nhẹ (a)

Nghiên cứu 1

Nghiên cứu 2

100
89 90

100

83

82

78

80

90
84

80

60

60

86

60

55

56
50

40

40
32

28

23

20

17

20
0

0

0

0

0
R

4h

2

5

8

R

Ngày NC

Indomethacin 150 mgb
(study 1: n=75; study 2: n=83 )

0

4h

2

5

Ngày NC
Etoricoxib 120 mg
(study 1: n=74; study 2: n=101)

aPatient

assessment; b50 mg 3 times daily.
Adapted from Schumacher HR Jr, et al. BMJ. 2002;324(7352):1488–1492.

17

8


ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP
Arcoxia vs Diclofenac (tt)
Số BN đáp ứng tốt và rất tốt với liều đầu Etoricoxib 60mg vượt trội
so với diclofenac liều khởi đầu 50mg (P=0.007),
Etoricoxib

60 mg
(n=187)

14

23

31

30

2

c
Diclofenac
50 mgd
(n=199)

15

Không
đáp ứng

24

Đáp ứng kém

42

Trung bình

18

Tốt

1

Rất tốt

% Bệnh nhân
a Patients’

global response to therapy (PGART); 0- to 4-point Likert scale (0 = excellent to 4 = none);
hours ± 15 minutes after the first dose (morning);
cP=0.007 for etoricoxib 60 mg vs diclofenac 50 mg for good or excellent responses.
Adapted from Zacher J, et al. Curr Med Res Opin. 2003;19(8):725–736.
b4

18


AN TOÀN
1. Trên tiêu hóa
2. Trên tim mạch


Tỷ lệ các bệnh lý thường gặp trên các
bệnh nhân VKDT và Thoái hóa khớp
Bệnh tim mạch

28

Bệnh mạch vành

23

Tai biến mạch não

6

Suy tim

8

50

Tăng huyet ap
Tăng cholesterol

36

Tiểu đường

11

Hút thuốc

21

Loét tiêu hóa

12
0

5

10

15

20

25

30

NHANES III (Third National Health & Nutrition Examination Survey)

35

40

45

50


Nguy cơ trên hệ tiêu hóa
Bệnh lý đường tiêu hóa do thuốc kháng viêm không steroid
(NSAID – induced gastrointestinal disease)

1.
2.

Thường gặp và quan trọng nhất, chiếm > 10% người sử dụng
Đặc điểm quan trọng của tổn thương là âm thầm, không triệu
chứng kể cả tổn thương nặng và nguy hiểm
58%

42%

19%
81%

Loét tiêu hóa1
Không có triệu chứng

Biến chứng tiêu hóa nghiêm trọng2
Có triệu chứng

*Upper or lower GI bleeding, clinically symptomatic gastritis, ulcers, gastric outlet obstructions, and
symptoms warranting hospital admission (abdominal pain and/or dyspepsia, nausea, vomiting, diarrhea).
1Armstrong,

Blower. Gut. 1987;28:527-532; 2Singh et al. Arch Intern Med. 1996;156:1530-1536.


Số bệnh nhân nhập viện
do loét tiêu hóa có biến chứng
25

Nhập viên/1000
bệnh nhân
nhân-năm

20

Current users (men)
Current users (women)
Non-users (men)
Non-users (women)

15
10
5
0

Nhóm tuổi (năm)
Pérez Gutthann S, et al. Epidemiology. 1997;8:18-24.


Chương trình nghiên cứu phát triển thuốc

Etoricoxib vs NSAIDs không chọn lọc:
Xuất huyết, loét, thủng đường tiêu hóa (GI PUBs)
Tỉ lệ tai biến tiêu hóa đã chẩn đoán xác định thấp hơn hẳn ở nhóm
Etoricoxib a
Cumulative Incidence

0.06

Etoricoxib ≥60 mg (n=3,142)
Nonselective NSAIDs combinedb (n=1,828)

0.04
~55%
Risk
reduction

P<0.001

0.02

0.00
0

90

180

270

360

450

Days, Active Treatment Period

540

•PUBs = perforations, ulcers, bleeds.

•aCombined analysis of 10 clinical trials in OA, RA, and chronic low back pain; bNaproxen 1,000 mg/day, ibuprofen 2,400 mg/day, 0r
diclofenac 150 mg/day.
•Adapted from Hunt RH, et al. Am J Gastroenterol. 2003;98(8):1725–1733; Curtis SP, et al. Poster presented at: EULAR, 2002; 12–15
June 2002; Stockholm, Sweden.


MEDAL – CHƯƠNG TRÌNH LÂM SÀNG LỚN & DÀI NHẤT
SO SÁNH ETORICOXIB VS. tNSAID (Diclofenac)
● Nghiên cứu đầu tiên về các bệnh viêm khớp được thiết kế chuyên biệt nhằm đánh
giá các biến cố tim mạch do huyết khối như một tiêu chí đánh giá căn bản.

● Chương trình nghiên cứu dài hạn (lên đến 42 tháng) bao gồm các thử nghiệm lâm
sàng đối chứng với hoạt chất trên bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc kháng viêm
NSAIDs / COXibs.1

● Hướng tới bệnh nhân của “thế giới thực”1,2 (chi tiết ở trang 22 - 23)

- BN có các yếu tố nguy cơ tim mạch đã xác định, bao gồm BN có bệnh tim mạch từ trước.
- Cho phép dùng aspirin liều thấp trong bảo vệ tim mạch theo các khuyến cáo hiện tại.3
- Thực hiện tại 46 quốc gia / lãnh thổ, kết nạp 34.701 bệnh nhân.

1Cannon,

Am Heart J, 2006;152(2):237–245;

2Cannon,

Lancet, 2006;368:1771–1781

3Smith,

J Am Coll Cardiol, 2001;38(5):1581–158.


Tỷ lệ biến cố tim mạch (do huyết khối)
7

Etoricoxib 60 và 90 mg kể chung (345 biến cố)
Diclofenac 150 mg (345 biến cố)

Nguy cơ cộng dồn

6

Etoricoxib so với Diclofenac
Tỷ lệ nguy cơ=0,96 (khoảng tin cậy 95%: 0,83 – 1,11)

5
4
3
2
1
0
0

6

12

18

24

30

36

42

Tháng
Etoricoxib
Diclofenac

17.412
17.289

13.695
13.189

10.956
10.382

8.403
8.034

6.513
6.311

Số bệnh nhân
4.071

823
3.884
823

Kết luận của tác giả:
Tỷ lệ các biến cố tim mạch do huyết khối ở bệnh nhân viêm khớp dùng Etoricoxib
Kể cả các biến cố xảy ra trong vòng 14 ngày sau khi ngưng điều trị
tương tự như ở bệnh nhân Theo
dùng
Diclofenac
dài.IX.25
Cannon
2006 Lancet khi sử dụng các thuốc này lâu Slide