Bài giảng Thực hành quản lý sự cố y khoa theo thông tư 43 ban hành ngày 26/12/2018 tại Bệnh viện Đại học y dược Tp.HCM

THỰC HÀNH QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA

THEO THÔNG TƯ 43 BAN HÀNH NGÀY 26/12/2018
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM
THS. NGUYỄN THÀNH LUÂN
PHÒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIỆN


LƯU ĐỒ QUẢN LÝ SỰ CỐ Y KHOA



XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK


XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK

Nguyên tắc:
 Mọi cá nhân đều có thể tiếp cận và báo cáo
 Tiện dụng: có thể đăng nhập và báo cáo ở bất cứ đâu (Internet, 3G) mà
không nhất thiết là tại Bệnh viện

 Bảo mật thông tin.


XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK

Hệ thống báo cáo sự cố trực tuyến:


XÂY DỰNG HỆ THỐNG BÁO CÁO SCYK

Hệ thống báo cáo “Hộp thư tự nguyện”:


XÁC MINH SỰ CỐ


XÁC MINH SỰ CỐ

Nguyên tắc
 Sau khi tiếp nhận sự cố, Phòng QLCLBV có 24g tiến hành xác minh sự cố
(càng sớm càng tốt) từ khi tiếp nhận.
 Phòng QLCLBV là đơn vị đầu mối xác minh, phân tích và phản hồi SC.


XÁC MINH SỰ CỐ

Tổ chức nhóm xác minh
 Phòng QLCLBV là đơn vị chủ trì, nhưng không phải là đơn vị duy nhất đi
xác minh sự cố
 Tuỳ theo nội dung SC báo cáo, Phòng QLCL sẽ phối hợp vời các đơn vị đi

cùng: P.Điều dưỡng, P.KHTH, P.TCCB, P.IT,…


XÁC MINH SỰ CỐ

Đối tượng xác minh
 Nạn nhân (nếu có đủ năng lực giao tiếp)
 Đại diện đơn vị liên quan

 Người phát hiện sự cố đầu tiên

 NVYT tiếp cận NB đầu tiên
 Thân nhân
 “Hàng xóm”/ người cùng phòng
 Hồ sơ bệnh án, camera quan sát.


XÁC MINH SỰ CỐ

Phương pháp xác minh
 Xác minh từng đối tượng trong nhóm (Xác minh riêng lẻ từng đối tượng)
 Ghi nhận tất cả thông tin các đối tượng khai, theo trình tự nội dung thống nhất:
 Thời gian SC
 Địa điểm xảy ra SC
 Các biểu hiện bất thường của nạn nhân trước, trong và sau khi xảy ra SC
 Các giải pháp tiến hành xử lý SC
 Các thực phẩm, thuốc, can thiệp y tế nạn nhân đã sử dụng trước đó
 Ký tên xác nhận các thông tin vừa khai.
 Tổng hợp toàn bộ các xác minh về Phòng QLCLBV


PHÂN TÍCH SỰ CỐ


PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN SỰ CỐ

Nguyên tắc
 Không cố gắng tìm kiếm nguyên nhân gốc rễ với các vấn đề liên quan sâu
đến biến chứng, tai biến của tình trạng bệnh tật.

 Phân tích tìm ra nguyên nhân để tìm giải pháp khắc phục các sự cố lặp lại,
không phải phân tích để tìm ra thủ phạm hoặc quy trách nhiệm cho 1 cá

nhân.
 Phân tích dựa trên các bằng chứng thu thập, hạn chế sử dụng những suy
đoán cá nhân.


PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN SỰ CỐ

Phương pháp phân tích
 Căn cứ vào nội dung các biên bản xác minh sự cố đã ghi nhận, nhóm xác
minh sẽ tiến hành thảo luận, phân tích nguyên nhân gây ra sự cố
 Sử dụng các công cụ hỗ trợ:
+ Biểu đồ cây xương cá

+ 5 WHYs
 Sau khi xác định nguyên nhân, ghi biên bản phân tích theo thông tư 43 đề
xuất.


PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN SỰ CỐ

Công cụ phân tích – Biểu đồ cây xương cá


Phân loại
 Bảng phân loại mức độ
nghiêm trọng (HẬU QUẢ):

PHẢN HỒI SỰ CỐ


PHẢN HỒI SỰ CỐ

Nguyên tắc
 Công khai, minh bạch.
 Phản hồi nhằm mục đích GIÚP cá nhân, đơn vị xác định RÕ nguyên nhân
gây ra sự cố và đề xuất các giải pháp khắc phục nhằm tránh lặp lại.
 Phản hồi ko nhằm mục đích nêu đích danh cá nhân sai phạm nhằm hướng

sự chỉ trích của dư luận.


PHẢN HỒI SỰ CỐ

Phương pháp phản hồi
 Đa dạng phương pháp:
+ Phản hồi bằng văn bản và gửi về cho đơn vị xảy ra sự cố.
+ Phản hồi trong cuộc họp giao ban toàn viện.
+ Phản hồi trong cuộc họp giao ban tại đơn vị xảy ra sự cố

+ Phản hồi trong buổi họp rút kinh nghiệm chuyên môn.


PHẢN HỒI SỰ CỐ

Phương pháp phản hồi

 Hình thức xử lý:
+ KHÔNG XỬ PHẠT với sự cố ở mức NC1, NC2 xảy ra lần đầu và được xác
định nguyên nhân do sai sót của cá nhân.
+ NHẮC NHỞ với các sự cố ở mức NC1, NC2 lặp lại lần thứ 2 tại các đơn vị

+ CẢNH CÁO VÀ CHẾ TÀI với các sự cố NC3 xảy ra và được xác định
nguyên nhân do sai sót của cá nhân hoặc tập thể


TRUYỀN THÔNG VỀ SỰ CỐ


TRUYỀN THÔNG SỰ CỐ

Ý nghĩa
 Cơ hội để các cá nhân, đơn vị BIẾT và RÚT KINH NGHIỆM nhằm phòng
ngừa và tránh xảy ra sự cố tại đơn vị của mình.
 Xây dựng VĂN HOÁ TỐT VỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH
 Khuyến khích báo cáo sự cố ngày càng nhiều, đặc biệt là các sự cố near-

miss


TRUYỀN THÔNG SỰ CỐ

Hình thức truyền thông
Đa dạng về hình thức
 Bản tin an toàn người bệnh
 Góc truyền thông GDSK
 Họp mạng lưới QLCL

 Trang Web Nội bộ