Bài giảng Chia sẻ kinh nghiệm quản lý phòng ngừa Sự cố y khoa trong xác định đúng thông tin người bệnh, trao đổi thông tin

Chia sẻ kinh nghiệm quản lý phòng ngừa
Sự cố y khoa trong xác định đúng thông
tin người bệnh, trao đổi thông tin

Bs Phan Thị Hằng



Nội dung
1. Phòng ngừa sự cố y khoa trong
xác định chính xác người bệnh,
truyền đạt thông tin trong trao đổi
thông tin người bệnh
2. Quản lý sự cố y khoa bằng phần
mềm


Có phải bàn giao người bệnh
là vấn đề?
 Bàn giao người bệnh là tình huống có nguy cơ
trong ATNB
 95% bs cho rằng không có tiêu chuẩn cho bàn
giao
 15.4% cas không bàn giao đủ thông tin gây các
sự cố nghiêm trọng
 83% Bs cho rằng công tác bàn giao rất kém
 Ghi vào sổ bàn giao chiếm 6%


Có vấn đề trong bàn giao người bệnh?

JCI: truyền đạt thông tin không
hiệu quả là nguyên nhân chính
dẫn đến sự cố có thể phòng

ngừa, trong đó đến 80% sự cố
liên quan đến bàn giao người
bệnh


Lĩnh vực bàn giao, chuyển bệnh
Kết quả khảo sát văn hóa ATNB năm 2018


Các sự cố liên quan đến nhầm lẫn
25

45

40
40

164/5581

20

35
30

15
25

20
16

10

20
15

5

1

1

1

2

4

2

2

6

7

10

5

0

0

nhầm
chất thiếu dấu nhầm nhầm kết nhầm nhầm kết nhầm
nhầm
nhầm
nhầm
nhầm
giao
thủ thuật chẩn thông tin cân nặng lượng
hiệu
quả sa liên quan quả xn giấy tờ nhập liệu
đoán liên lạc
bé dấu hiệu nhận nhận vật
thuốc
hành
nhận
tư
diện
chánh
diện
2016

2017

2018

2019

Tỷ lệ %


Phân loại ảnh hưởng của sự cố nhầm lẫn
35

29

30

26
25

20

15

11
10

5

0

2. Sự cố xảy ra chưa ảnh hưởng 3. Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng
bệnh nhân
lên bệnh nhân nhưng chưa gây

hại

4. Sự cố xảy ra đã ảnh hưởng
lên bệnh nhân có gây hại


Các ảnh hưởng sự cố nhầm lẫn trên
bệnh viện
Các ảnh hưởng sự cố nhầm lẫn trên bệnh viện
2%
1%
12%
36%
21%

28%

Hư tổn tài sản
Tổn hại danh tiếng
Khác


Phân loại chi tiết sự cố nhầm lẫn
Tài liệu đến sai bệnh nhân hoặc nhầm tài…
Tài liệu không rõ ràng, không chắc chắn,…
Nhầm bệnh nhân (wrong patient)
Không hoàn thành hay thực hiện không đầy…
Tài liệu bị lạc hoặc không có sẵn (document…
Không có sẵn
Nhãn dán, vòng nhận diện…

Nhận diện bệnh nhân (patient identification)
Nhầm đường dùng
Nhầm liều
Nhầm thuốc
Nhầm bệnh nhân
Báo cáo, kết quả, hình ảnh…
Sử dụng sai
Không tương thích với chức năng
Đóng gói kém
Nhầm công thức hay phân thuốc
Bảng kiểm (check lists)
Nhầm vị trí, nhầm bên, nhầm bộ phận…
Nhầm bệnh nhân (wrong patient)
Giao nhận trực, bàn giao công việc (handover)
0
Số lượng phân loại phụ

20
#REF!

40

60

80

100

120

Các sự cố liên quan bàn giao
người bệnh
sự cố liên quan đến bàn giao người bệnh
40

38

66/5581

35

30

25

20

15

11
10

7
5

5

3
1

1

0

0

2016

2017

2018

BB

TN

2019


Tần suất phân loại sự cố bàn giao,
chuyển bệnh
Tần suất phân loại sự cố bàn giao, chuyển bệnh
Quản lý lâm sàng

47

Tài liệu

7

Quy trình, thủ thuật lâm sàng (clinical…

5

Hành vi

2

Dụng cụ, trang thiết bị y khoa

2

Thuốc/ Dịch truyền

1

Quản lý tổ chức, quản lý nguồn lực

1

Cơ sở hạ tầng

1
0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50


Kết cục bệnh nhân từ các sự cố bàn
giao, chuyển bệnh
Kết cục bệnh nhân từ các sự cố bàn giao, chuyển bệnh
30

28

25

22
20

14

15

10

5

2
0

Không ảnh hưởng

Nhẹ

Trung bình

Tử vong


Những ảnh hưởng trên bệnh viện do sự
cố liên quan bàn giao, chuyển bệnh
Những ảnh hưởng trên bệnh viện do sự cố liên quan bàn giao, chuyển bệnh
35

31
30
25

18

20
15

9

10

6
5

2

0

Hư tổn tài sản Than phiền của
NVYT

Khác

Than phiền của Tăng nguồn lực
chăm sóc cho
bệnh nhân
bệnh nhân


Các tác nhân ảnh hưởng của các sự cố
liên quan đến bàn giao, chuyển bệnh
Các tác nhân ảnh hưởng của các sự cố liên quan đến bàn giao,
chuyển bệnh
Quy trình/chính sách

NVYT-Yếu tố hành vi-Những thái độ đang…
NVYT-Yếu tố về phương pháp điều trị
NVYT-Yếu tố về hành vi
NVYT-Yếu tố sai lệch
NVYT-Yếu tố về nhận thức
Sự thống nhất trong hoạt động đội/nhóm
NVYT-Yếu tố về giao tiếp
Quá trình thực hiện
Sản phẩm, Yếu tố mang tính kỹ thuật và yếu…
Sự thống nhất trong quyết định
BN-Yếu tố về nhận thức
NVYT-Yếu tố về cảm xúc
0

15
9
9
8
8

5
3
3
2
1
1
1
1
2

4

6

8

10

12

14

16


Thực tế Giao ca – nguy cơ gì?
 Nhầm lẫn: thông tin, chăm sóc, thuốc, thủ
thuật…
 Thiếu thông tin
 Theo dõi và xử trí tiếp theo không kịp thời
 Bàn giao không đầy đủ các trường hợp có nguy
cơ


Thực tế Giao ca – Nguy cơ tiềm ẩn
1. Số lượng không cân đối, đồng đều giữa các ca ngày và
ca đêm
2. Cắt giảm các thời gian chăm sóc trực tiếp
3. Không thể kiểm soát các tình huống có chế độ chăm
sóc cấp 1 và 2

4. Không ghi nhận tất cả các trường hợp vào sổ bàn giao.
Chỉ ghi nhận bệnh nặng
5. Nguy cơ bàn giao sót do chủ quan
6. Không kiểm tra, thăm khám từng trường hợp
7. Không ghi nhận đầy đủ thông tin bệnh cần theo dõi
8. Kết quả cận lâm sàng: nguy cơ thiếu thông tin
9. Bs đợi trình bệnh mới khám/ xem bệnh


Chuyển khoa/ trại – Nguy cơ?
1. Bỏ sót các thông tin quan trọng
2. Không bàn giao đủ BN cần theo dõi
3. Khoảng thời gian chết: chờ được chuyển khoa
thực tế và hồ sơ
4. Quên/ sót thực hiện thuốc/ cận lâm sàng
5. Quên đọc các kết quả xét nghiệm của BN cần
theo dõi
6. Các thông tin trong chuyển khoa có bảng kiểm,
chủ yếu nội dung hành chánh


Chuyển viện – Nguy cơ?
1. Cung cấp thiếu thông tin cho nơi chuyển đến
2. Không lấy thông tin đầy đủ để theo dõi, rút kinh
nghiệm


Những nội dung can thiệp
 Tập huấn kiến thức, kĩ năng sử dung công cụ giao tiếp,
bàn giao: ISBAR, call out, check back, handoff, nhận

diện nguy cơ nhầm lẫn
 Thiết lập bảng kiểm bàn giao ISBAR
 Giám sát tuân thủ thực hiện bàn giao
 Ứng dụng CNTT trong quản lý sử dụng thuốc, thông tin
điều trị…
 Sử dụng nhân sự hiệu quả
 Hoàn thiện các quy trình, nội quy, cảnh báo lỗi
1. Chuẩn bị đủ thời gian cho bàn giao
2. Tôn trọng, giờ nào việc nấy
3. Nguyên tắc: là cơ hội vàng giúp phòng tránh sai sót


-

Quy định

Cần có quy định về giao thức truyền đạt thông tin rõ
ràng, đầy đủ, hiệu quả

Nhân viên y tế

Phải nắm rõ tình trạng bệnh, cách điều trị, thuốc, tiến
triển bệnh. Được tập huấn kĩ năng, công cụ

Người bệnh

- Cần có sự tham gia của người bệnh và thân nhân
trong việc ra quyết định chăm sóc
- Cung cấp thông tin: tình trạng bệnh, kế hoạch điều
trị  đảm bảo người bệnh hiểu

Bàn giao
Giữa mỗi ca
Giữa các khoa

Xuất viện

Đảm bảo đủ thời gian để
HỎI LẠI – TRẢ LỜI XÁC NHẬN

Thông tin đầy đủ cho người bệnh về chẩn đoán, kết
quả xét nghiệm, kế hoạch chăm sóc, thuốc

TRUYỀN ĐẠT THÔNG TIN TRONG BÀN GIAO BỆNH


Bàn giao người bệnh

 Định nghĩa: Bàn giao người bệnh
là việc bảo đảm mọi thông tin
quan trọng của người bệnh được
bàn giao đầy đủ, hiệu quả và
thống nhất giữa các nhân viên y
tế tham gia chăm sóc và điều trị
người bệnh.

Thông tin cần được bàn giao bao
gồm:
- Thông tin nhận diện người bệnh;
- Hồ sơ bệnh án:

+ Chẩn đoán;
+ Diễn biến bệnh và những can
thiệp đã thực hiện cho người bệnh;
+ Tình trạng người bệnh hiện tại;
- Lý do bàn giao.


Phiếu bàn giao các khoa


Công cụ giúp bàn giao
hiệu quả

Assumptions
Fatigue
Distractions
HIPAA

®


Vai trò quan trọng của giao tiếp

Giao tiếp không hiệu quả chiếm 66% của các sự
cố nghiêm trọng được báo cáo

* (The Joint Commission Root Causes and Percentages for Sentinel
Events (All Categories) January 1995−December 2005)

25