Cơ chế tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp công lập ngành y tế thực trạng và hướng hoàn thiện

CƠ CHẾ TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TẠI CÁC
ĐƠN VỊ SỰ NGHIỆP CÔNG LẬP NGÀNH Y TẾ
THỰC TRẠNG VÀ HƯỚNG HOÀN THIỆN

T

TS. Bùi Sỹ Lợi*

ự chủ là xu thế tất yếu đối với các đơn vị cung cấp dịch vụ cơng nói chung và các đơn vị cung
cấp dịch vụ khám, chữa bệnh nói riêng. Do vậy, từ Đại hội IX đến nay, Đảng và Nhà nước
ln dành sự quan tâm thích đáng nhằm hồn thiện thể chế, chính sách, pháp luật để phát
triển và đổi mới cơ chế tự chủ tài chính, tổ chức và hoạt động của các cơ sở y tế cơng lập gắn
với chủ trương đẩy mạnh xã hội hóa.
Từ khóa: Tự chủ tài chính, đơn vị sự nghiệp cơng lập, y tế

Mechanism of financial autonomy in public administrative units in health care service: Current
situation and solutions
Autonomy is an inevitable trend for public service providers in general and medical service providers
in particular. Therefore, from the IXth Congress to the present, the Party and the State always pay due
attention to complete institutions, policies and laws to develop and renew financial autonomy, organization
and operation mechanisms of public health facilities associated with the policy of promoting socialization.
Keywords: Financial autonomy, public administrative unit, health-care
1. Kết quả thực hiện tự chủ về tài chính tại các
đơn vị sự nghiệp cơng lập ngành y tế
Đến nay, 100% các đơn vị sự nghiệp trực thuộc
Bộ Y tế và địa phương quản lý đều đã được giao
quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo 3 mức: Đơn
vị tự đảm bảo chi phí hoạt động thường xun, đơn

bảo được tới 80 - 90% thậm chí 95% chi thường
xun, điều này đã giảm tải gánh nặng khơng nhỏ

đối với NSNN. Kết quả thống kê tại 51 tỉnh/thành
phố cho thấy, so với ngân sách cấp cho các bệnh
viện năm 2016, năm 2017 giảm khoảng 5.740 tỷ
đồng, năm 2018 giảm thêm 3.200 tỷ đồng.

vị tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường

Việc điều chỉnh giá dịch vụ khám, chữa bệnh,

xun, đơn vị do NSNN đảm bảo chi phí hoạt động

đặc biệt là tính lương vào giá cũng góp phần tăng

thường xun. Số đơn vị tự đảm bảo tồn bộ hoặc

số đơn vị tự bảo đảm chi thường xun, giảm số

một phần chi phí hoạt động thường xun tăng

lượng người làm việc tại các bệnh viện hưởng

qua các năm, trong đó các đơn vị tự đảm bảo chi

lương từ NSNN (riêng các bệnh viện thuộc Bộ Y

thường xun chủ yếu là các bệnh viện đa khoa,

tế đã giảm được trên 20.000 người, số tiền khoảng

chun khoa tuyến tỉnh.

2.200 tỷ đồng/năm).

Số bệnh viện tự đảm bảo chi thường xun

Nhiều đơn vị đã mạnh dạn trong việc đổi mới tổ

tăng nhanh, cụ thể: Năm 2016 là 26, năm 2017 là

chức, sắp xếp lại bộ máy, nhiều nơi tinh giảm biên

80 và năm 2018 là 143 bệnh viện. Số đơn vị phải

chế nhằm sử dụng hiệu quả nguồn nhân lực, tránh

phụ thuộc vào NSNN khi hoạt động đã giảm rõ rệt.

lãng phí. Vì lẽ đó, đội ngũ cán bộ, nhân viên y tế

Nhiều bệnh viện tuy thuộc nhóm đơn vị tự đảm

cũng phải thường xun nâng cao năng lực, tinh

bảo một phần chi phí thường xun, song đã đảm

thần trách nhiệm, y đức mới có thể đáp ứng được

* Phó chủ nhiệm Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TỐN Số 136 - tháng 2/2019

17


Cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vò sự nghiệp y tế công lập

u cầu việc làm. Nghiên cứu của Viện Chiến lược
và Chính sách y tế trong năm 2018 cho thấy mức
độ hài lòng của người dân đối với các dịch vụ y tế
ngày càng tăng.
Đi đơi với sự thay đổi về nhân lực, các bệnh viện
phải khơng ngừng phát triển kỹ thuật, đầu tư trang
thiết bị hiện đại và cử cán bộ đi đào tạo, nắm bắt và
thực hành thành thạo các kỹ thuật mới, tiên tiến.
Chất lượng chẩn đốn và điều trị vì thế mà ngày
càng được nâng cao, thu hút người dân đến khám,
chữa bệnh, tăng thêm thu nhập cho đơn vị.
Việc tự chủ, tự chịu trách nhiệm cũng phát huy
được tính sáng tạo, chủ động của các đơn vị trong
việc huy động các nguồn vốn từ các nguồn khác
ngồi NSNN; nâng cao trách nhiệm của người
đứng đầu. Bệnh viện tự xây dựng quy chế chi tiêu
nội bộ, sử dụng có hiệu quả, tiết kiệm các nguồn
kinh phí để có chênh lệch thu chi, tăng thu nhập
cho đội ngũ nhân viên, mua sắm trang thiết bị,
nâng cấp cơ sở.
Ngồi ra, các đơn vị cũng triển khai nhiều hoạt
động vừa nhằm phục vụ nhu cầu của người dân
vừa tăng thu cho đơn vị.
Hệ thống cung ứng dịch vụ sự nghiệp cơng
ngành y tế đã phủ kín hầu hết các địa bàn, lĩnh vực;

18

Số 136 - tháng 2/2019

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TỐN

đến tận khu vực nơng thơn, vùng sâu, vùng xa, địa
bàn khó khăn, biên giới, hải đảo trong cả nước.
Hệ thống ĐVSNCL giữ vai trò chủ đạo trong cung
ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân và thực
hiện chính sách an sinh xã hội, tạo cơ hội tiếp cận
dễ dàng, thuận lợi, bình đẳng cho mọi người dân
trong việc thụ hưởng các dịch vụ y tế thiết yếu, chất
lượng ngày càng cao và chi phí hợp lý hơn. Hoạt
động cung ứng dịch vụ y tế đã được tăng đầu tư
nguồn lực, trong đó tập trung đầu tư cho hạ tầng kỹ
thuật, chương trình mục tiêu quốc gia, trợ giúp các
đối tượng chính sách và người nghèo, hỗ trợ vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn.
Hệ thống các văn bản pháp luật về ĐVSNCL
dần từng bước được hồn thiện, phân định rõ hơn
thẩm quyền giữa các cơ quan nhà nước ở trung
ương và địa phương và của mỗi cấp chính quyền
theo hướng tăng cường phân cấp cho chính quyền
địa phương và các ĐVSNCL; đã từng bước ban
hành các tiêu chí, điều kiện thành lập, sáp nhập,
giải thể ĐVSNCL làm cơ sở cho việc sắp xếp hệ
thống các ĐVSNCL cả về tài chính, tổ chức bộ máy
và nhân lực.
Đẩy mạnh giao quyền tự chủ cho các ĐVSNCL

cả về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, nhân
sự và tài chính theo hướng càng tự chủ cao về tài


chính thì càng được tự chủ cao trong việc xác định
vị trí việc làm và tổ chức bộ máy, nhân sự. Các
ĐVSNCL được giao quyền tự chủ tài chính đã chủ
động sử dụng nguồn kinh phí NSNN giao để thực
hiện nhiệm vụ có hiệu quả; đồng thời chủ động
sử dụng tài sản, nguồn nhân lực để phát triển và
nâng cao chất lượng hoạt động cung cấp dịch vụ sự
nghiệp công, phát triển nguồn thu; thực hiện tiết
kiệm chi để tăng thu nhập cho người lao động. Việc
áp dụng cơ chế đấu thầu, đặt hàng cung cấp dịch vụ
sự nghiệp công ở một số ĐVSNCL đã bước đầu tạo
sự minh bạch và hiệu quả hơn trong sử dụng kinh
phí của ĐVSNCL.
Việc thực hiện cơ chế chuyển từ phí sang giá
dịch vụ, thực hiện lộ trình kết cấu tiền lương vào
giá dịch vụ đã góp phần giảm chi thường xuyên từ
NSNN, tăng ngân sách cho đầu tư và thực hiện các
nhiệm vụ cấp bách1.
Chính sách ưu đãi, khuyến khích thực hiện xã
hội hóa cung cấp dịch vụ sự nghiệp công (đất đai,
thuế, tín dụng...) đã góp phần mở rộng mạng lưới,
tăng quy mô, số lượng và nâng cao chất lượng các
đơn vị cung ứng dịch vụ sự nghiệp ngoài công lập.
2. Những tồn tại, hạn chế về cơ chế tài chính
Một số cơ sở y tế, đặc biệt là tuyến cơ sở chưa
mạnh dạn trong việc thu hút vốn đầu tư và vay vốn

nên không có kinh phí để cải thiện. Bên cạnh đó,
các bác sĩ ra trường không muốn làm tại các cơ sở
tuyến dưới dẫn tới tình trạng nhiều bệnh viện vừa
thiếu nhân lực, vừa thiếu cơ sở vật chất, khiến việc
thu hút bệnh nhân gặp nhiều khó khăn.
Các bệnh viện chịu áp lực của việc tự chủ tài
chính đã làm phát sinh những vấn đề tiêu cực như
bệnh viện tìm cách trục lợi quỹ BHYT, kéo dài
ngày điều trị nội trú, chỉ định xét nghiệm, thuốc
quá mức cần thiết...
Giá dịch vụ y tế vẫn chưa tính đủ chi phí, chưa
kết cấu chi phí quản lý theo lộ trình giá dịch vụ;
công, tiền lương vẫn tính theo mức lương cơ sở
1.150.000 đồng, chưa tính theo mức lương cơ sở
1.390.000 đồng nên nhiều đơn vị không cân đối

thu, chi hoạt động thường xuyên từ nguồn thu.
Bên cạnh đó, ở nhiều bệnh viện tuyến cơ sở, thu
không đủ bù chi nhưng do tiền lương đã được cơ
cấu trong giá dịch vụ y tế nên không được NSNN
hỗ trợ tiền lương. Việc này làm ảnh hưởng đến các
hoạt động của bệnh viện.
Sự chênh lệch trình độ chuyên môn giữa các
bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện tuyến tỉnh,
tuyến trung ương gây ra tâm lý thích “vượt tuyến”
ở người bệnh. Nhân viên y tế tuyến cơ sở “nhàn
rỗi” nhưng không đủ thu nhập phục vụ cuộc sống
khiến họ chán nản, bỏ việc.
Vấn đề liên kết, hợp tác giữa các cơ sở y tế công
lập và tư nhân áp dụng theo Nghị quyết 93/NQ-CP

của Chính phủ về một số cơ chế, chính sách phát
triển y tế còn tồn tại một số hạn chế, bất cập, đặc
biệt là trong cơ chế vận hành tài chính. Nhiều bệnh
viện chưa xây dựng phương án liên doanh, liên kết,
chưa thực hiện đúng quy định dẫn đến tình trạng
lẫn lộn công - tư.
Khả năng tự đảm bảo chi phí hoạt động thường
xuyên giữa các bệnh viện đang có sự chênh lệch
lớn. Các bệnh viện ở thành phố, vùng đồng bằng,
ở tuyến trên thực hiện việc tự chủ tài chính thuận
lợi hơn do đông bệnh nhân, thu hút đầu tư dễ dàng
hơn, trong khi đó tự chủ lại là thách thức đối với
nhiều bệnh viện tuyến dưới, đặc biệt ở các vùng
nông thôn, vùng miền núi, khó khăn, gây nên sự
mất bình đẳng trong thu nhập của cán bộ y tế giữa
các vùng, miền và giữa các tuyến bệnh viện.
Các đơn vị y tế trước nay chủ yếu tập trung vào
chuyên môn, chưa thực sự sát sao trong quản lý
tài chính, do vậy, một số bệnh viện chưa đáp ứng
những yêu cầu mà cơ chế tự chủ tài chính đặt ra.
Bởi khi được trao quyền tự đảm bảo chi phí hoạt
động của đơn vị, họ phải thận trọng trong chi tiêu
hơn để cân đối thu - chi, kế toán, hạch toán phải
chặt chẽ hơn, tránh những lỗ hổng gây thất thoát
nguồn thu.
Chưa có cơ chế để khuyến khích các đơn vị
chuyển sang hoạt động theo loại hình tự bảo đảm
toàn bộ chi phí hoạt động thường xuyên.

1

Theo báo cáo của Bộ Y tế, thực hiện lộ trình tính tiền lương vào giá dịch vụ khám chữa bệnh đối với người có thẻ BHYT, nên chỉ tính riêng các
đơn vị thuộc Bộ Y tế thì số đối tượng hưởng lương từ NSNN giảm 20.599 người (của 18 bệnh viện), tiền lương phải chi khoảng 1.681,4 tỷ đồng/năm.

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TOÁN Số 136 - tháng 2/2019

19


Cơ chế tự chủ tài chính của các đơn vò sự nghiệp y tế công lập

Nhiều bệnh viện, đặc biệt là bệnh viện tuyến
huyện thực hiện tự chủ trong điều kiện thiếu thốn về
nhân lực (kể cả bác sĩ lâm sàng, bác sĩ cận lâm sàng
và điều dưỡng) và khó khăn về cơ sở vật chất, trang
thiết bị. Việc này dẫn đến khó thu hút bệnh nhân.
Việc thanh quyết tốn chi phí khám, chữa bệnh
BHYT chưa đảm bảo tiến độ, đặc biệt là ở các bệnh
viện bội chi quỹ BHYT đã gây nhiều khó khăn cho
các bệnh viện về vấn đề tài chính.
Chưa ban hành được tiêu chí đánh giá mức độ
hồn thành nhiệm vụ theo lĩnh vực chun mơn y
tế; chưa có cơ quan kiểm định, đánh giá chất lượng
cơng việc và có hiện tượng lạm dụng kỹ thuật để
tăng nguồn thu.
Tuy thực hiện cơ chế tự chủ nhưng các bệnh
viện cơng, đặc biệt là bệnh viện thực hiện tự chủ
tồn phần nhưng các bệnh viện này chưa được tự
chủ thực sự khi vẫn phải thực hiện theo các quy
định về xây dựng, thẩm định, phê duyệt đề án vị trí
việc làm, tuyển dụng, bổ nhiệm, miễn nhiệm, khen

thưởng, kỷ luật... theo quy định của Luật Cán bộ,
cơng chức và Luật Viên chức.
3. Định hướng hồn thiện
Chính phủ cần tiếp tục hồn thiện cơ chế, chính
sách về tự chủ tài chính, đặc biệt là tự chủ tại các
bệnh viện cơng lập để có thể tránh những tác động
tiêu cực của nền kinh tế thị trường khi thực hiện
tự chủ tài chính trong cơng tác chăm sóc sức khỏe
nhân dân; hồn thiện hệ thống pháp luật về quyền
tự chủ, tự chịu trách nhiệm về nhiệm vụ, tổ chức
bộ máy của các ĐVSNCL theo u cầu tại Nghị
định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ.
Tăng chi NSNN cho y tế, NSNN bảo đảm đầu tư
cho hoạt động y tế dự phòng, y tế cơ sở, khám chữa
các bệnh phong, lao, tâm thần và đối với các bệnh
viện tuyến huyện ở các địa bàn vùng sâu, vùng xa,
vùng đồng bào dân tộc ít người; chuyển từ cơ chế
ngân sách hỗ trợ các bệnh viện sang cơ chế hỗ trợ
trực tiếp cho người dân thơng qua BHYT.
Hồn thiện cơ chế khuyến khích, thu hút các
bác sĩ về làm tại các bệnh viện tuyến dưới một cách
hiệu quả, đặc biệt là tại các vùng sâu vùng xa như
tạo điều kiện về chỗ ăn ở, dịch vụ xã hội và chính
20

Số 136 - tháng 2/2019

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KIỂM TỐN

sách đặc thù về thu nhập, cơ hội thăng tiến...

Tăng cường cơng tác quản lý nhà nước, xây
dựng và thực hiện cơ chế kiểm sốt chéo giữa
người bệnh và bệnh viện. Thường xun thanh tra,
kiểm tra nhằm phát hiện, xử lý nghiêm và kịp thời
những hành vi vi phạm quy định của pháp luật.
Đẩy nhanh lộ trình và thực hiện tính đúng, tính
đủ chi phí trong giá dịch vụ y tế. Thiết kế các gói
dịch vụ y tế cơ bản đồng bộ ở các tuyến (hiện mới
có gói cho tuyến cơ sở).
Khuyến khích các bệnh viện tuyến trên tăng
cường hỗ trợ về mặt chun mơn cho các bệnh
viện tuyến dưới thơng qua nhiều hình thức như
định kỳ cử cán bộ về làm việc tại cơ sở, phát triển
mơ hình khám, chữa bệnh từ xa nhằm tạo lòng tin
trong người dân về chất lượng khám, chữa bệnh tại
tuyến y tế cơ sở, từ đó thu hút bệnh nhân khám và
điều trị.
Tiếp tục đầu tư từ NSNN cho phát triển tuyến
y tế cơ sở, tăng cường chăm sóc sức khỏe ban đầu
nhằm phát huy vai trò “gác cổng” trong chăm sóc
sức khỏe nhân dân, giảm q tải ở các bệnh viện
tuyến cuối, giảm gánh nặng bệnh tật và gánh nặng
tài chính đối với NSNN.
Gắn trách nhiệm của người đứng đầu đơn vị
trong việc trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm
để quản lý, sử dụng có hiệu quả các nguồn lực, cả
về tài chính lẫn nhân sự của đơn vị.
Xây dựng cơ chế khuyến khích các đơn vị
chuyển sang hoạt động theo loại hình tự bảo đảm
tồn bộ chi phí hoạt động thường xun. Ngồi ra,

cần phải có chiến lược nhằm cân bằng lại khả năng
thực hiện tự chủ giữa các đơn vị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày
25/4/2006 của Chính phủ quy định quyền
tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện
nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài
chính đối với đơn vị sự nghiệp cơng lập;
2. Nghị định số 16/2015/NĐ-CP ngày
14/02/2015 của Chính phủ quy định cơ chế
tự chủ của đơn vị sự nghiệp cơng lập.