Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.91 MB, 170 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
TRẦN THỊ HẢI HÀ
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU,
SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN
Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƯỢC
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
CÓ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
TRẦN THỊ HẢI HÀ
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU,
SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN
Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ĐƯỢC
CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
CÓ SỬ DỤNG CLOPIDOGREL
Chuyên ngành
: Nội tim mạch
Mã số
: 62 72 01 41
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Văn Thạch
2. TS. Đặng Lịch
HÀ NỘI 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.
Hà Nội, ngày08 tháng12năm 2017
Tác giả luận án
Trần Thị Hải Hà
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, chúng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến:
Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, và các phòng,
khoa, ban liên quan.
Ban Giám đốc bệnh viện Hữu Nghị.
Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Tim – Thận – Khớp Nội tiết, Thày chủ
nhiệm Bộ môn PGS. TS Nguyễn Oanh Oanh và Quí Thầy Cô Bộ môn đã
tạo mọi điều kiện và giúp đỡ về mọi mặt để tôi hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Lê Văn Thạch và TS.
Đặng Lịch, những người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập và thực hiện luận văn với tất cả lòng nhiệt tình và tâm
huyết.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Đoàn Văn Đệ, PGS. TS. Lê Việt Thắng đã
luôn động viên, hỗ trợ và giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi luôn biết ơn các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Tim mạch,
khoa Tim mạch can thiệp, khoa Huyết học truyền máu, khoa Sinh Hóa bệnh
viện Hữu Nghị luôn hết lòng giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.
Cảm ơn các bệnh nhân đã hợp tác cùng tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố, mẹ, anh chị em và bạn bè luôn
động viên, chia sẻ với tôi trong quá trình học tập, hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tôi rất cảm ơn Chồng và các con yêu quí luôn là nguồn động
viên, giúp đỡ, an ủi, sát cánh cùng tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành tốt
mọi công việc và luận án này.
Hà Nội, tháng 12 năm 2017
Trần Thị Hải Hà
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
..................................................................................................
1
CHƯƠNG 1
.....................................................................................................
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
...............................................................................
3
1.1. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH ............................................................
3
1.1.1. Định nghĩa......................................................................................................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh.............................................................................................. 3
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng cơn đau thắt ngực ổn định.................................................. 5
1.1.4. Các thăm dò cận lâm sàng................................................................................ 6
1.1.4.1. Các xét nghiệm cơ bản............................................................................... 6
1.1.4.2. Các thăm dò không chảy máu thông thường (Điện tâm đồ, chụp X quang
tim phổi)................................................................................................................... 7
1.1.4.3. Nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ..................................................... 7
1.1.4.4. Siêu âm tim................................................................................................. 8
1.1.4.5. Các thăm dò gắng sức hình ảnh (siêu âm gắng sức, phóng xạ đồ tưới máu
cơ tim)...................................................................................................................... 8
1.1.4.6. Chụp cắt lớp đa dãy hệ thống động mạch vành.......................................... 9
Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng khá rộng rãi trong những
năm gần đây. Phương pháp này cho phép chẩn đoán hình ảnh với khả năng chẩn
đoán tốt tổn thương và mức độ hẹp ĐMV ............................................................... 9
1.1.4.7. Holter điện tâm đồ....................................................................................... 9
1.1.4.8. Chụp động mạch vành qua da.................................................................. 10
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ........................................ 10
Yếu tố nguy cơ (YTNC) của bệnh ĐMV đã được nghiên cứu rất rõ và được chứng
minh có liên quan đến việc tăng khả năng mắc bệnh ĐMV. Can thiệp các yếu
tố nguy cơ làm giảm tỷ lệ mắc và tiến triển của bệnh ĐMV............................ 11
Có những YTNC có thể tác động được, nhưng có những YTNC không thể tác động
được. Các YTNC thường tác động lẫn nhau phức tạp, một cá thể thường dễ
mang nhiều YTNC. Khi nhiều YTNC tác động lẫn nhau làm nguy cơ của bệnh
ĐMV tăng lên theo cấp số nhân..................................................................... 11
1.1.5.1. Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh................................................. 11
1.1.6. Điều trị bệnh đau thắt ngực ổn định................................................................. 13
Mọi BN đều được điều trị bắt đầu và duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp
điều trị nội khoa thất bại hoặc BN có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có
chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời......................................................... 13
1.1.6.1. Điều trị nội khoa........................................................................................ 13
1.2. VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TI ỂU CẦU
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
17
.............................................................................................................
1.2.1. Tiểu cầu và độ ngưng tập tiểu cầu.................................................................. 18
Cơ chế ngưng tập tiểu cầu........................................................................................ 19
1.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu..................................... 21
1.2.2.1. Cơ chế chuyển hóa và tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của Aspirin....23
1.2.2.2. Cơ chế chuyển hóa và tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của clopidogrel
............................................................................................................................... 24
1.2.3. Các phương pháp đánh giá hiệu quả của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.....27
1.2.3.1.Những phương pháp được sử dụng để đánh giá hiệu quả của các thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu...................................................................................... 27
1.2.3.2. Đáp ứng với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu........................................... 30
Đáp ứng với clopidogrel......................................................................................... 33
1.2.4. Các chỉ định điều trị aspirin và clopidogrel ở BN TMCBCT được can thiệp ĐMV
qua da............................................................................................................ 35
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH
NHÂN THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM TRONG VÀ NGOÀI
NƯỚC ................................................................................................
37
1.3.1. Nghiên cứu trong nước................................................................................... 37
1.3.2. Các nghiên cứu quốc tế................................................................................... 38
CHƯƠNG 2
...................................................................................................
42
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
...............................
42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................
42
Nghiên cứu được tiến hành trên 107 bệnh nhân ĐTNÔĐ đượ c chụp
ĐMV qua da và can thiệp đặt stent phủ thuốc ĐMV, điều trị với
aspirin và clopidogrel (Plavix), t ừ tháng 3/2012 đến tháng 12/2014
tại khoa Tim Mạch Bệnh vi ện H ữu Ngh ị. ......................................
42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................................ 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................................... 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................
43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................... 43
2.2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.............................................................. 43
2.2.1.2. Cách lấy mẫu............................................................................................ 43
2.2.2.Tiến hành nghiên cứu....................................................................................... 44
2.2.2.1. Khai thác bệnhsử...................................................................................... 44
- Tuổi, giới, nghề nghiệp............................................................................................ 44
2.2.2.2. Khám lâm sàng......................................................................................... 44
2.2.2.3. Khám cận lâm sàng.................................................................................. 45
2.2.2.4.Chụp và can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện Hữu Nghị..........46
2.2.2.5.Khám và theo dõi BN sau can thiệp........................................................... 46
2.2.3. Quy trình tiến hành xét nghiệm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng
độ Fibrinogen................................................................................................. 46
2.2.3.1. Phương tiện kỹ thuật................................................................................. 46
2.2.3.2. Tiến hành xét nghiệm................................................................................ 48
2.2.4. Phác đồ điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và thuốc chống đông ở bệnh
nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành........................ 50
2.2.5. Quy trình theo dõi BN sau can thiệp................................................................ 51
2.2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu....................................................... 52
2.2.6.1.Tiêu chuẩn của cơn đau thắt ngực điển hình với 3 yếu tố sau...................52
2.2.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch................................... 52
2.2.6.3. Đánh giá các biến cố lâm sàng trong quá trình theo dõi bệnh nhân..........55
2.2.6.4. Phân loại đáp ứng với điều trị clopidogrel................................................. 58
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ......................................................
58
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ..................................................
60
2.5. SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................
60
CHƯƠNG 3
...................................................................................................
61
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
...........................................................................
61
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............
61
3.2. ĐÁNH GIÁ BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ
LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ
SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH .......................................
65
3.3.1. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm trước
can thiệp động mạch vành............................................................................. 73
3.3.2. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen với một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, ở các thời điểm sau
can thiệp động mạch vành............................................................................. 81
CHƯƠNG 4
...................................................................................................
93
BÀN LUẬN
....................................................................................................
93
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 93
4.1.1. Tuổi................................................................................................................. 93
4.1.2. Giới.................................................................................................................. 94
4.1.3. Chỉ số khối cơ thể (BMI).................................................................................. 94
4.1.4. Đặc điểm tổn thương và vị trí can thiệp động mạch vành của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu..................................................................................................... 95
4.1.5. Đặc điểm tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử gia đình.................................... 96
4.1.6. Đặc điểm yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu............97
4.2. BIẾN ĐỔI ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CÀU, SỐ LƯỢNG TIỂU
CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH .......................................................................
98
4.2.1. Số lượng bệnh nhân theo dõi được sau can thiệp........................................... 98
4.2.2. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu của bệnh nhân trước và sau can thiệp động
mạch vành...................................................................................................... 99
4.2.2.1. Độ ngưng tập tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và
can thiệp động mạch vành..................................................................................... 99
4.2.2.2. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can
thiệp động mạch vành.......................................................................................... 101
4.2.3. Biến đổi số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước và sau can thiệp động
mạch vành.................................................................................................... 102
4.2.3.1. Số lượng tiểu cầu của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và can
thiệp động mạch vành.......................................................................................... 102
4.2.3.2. Biến đổi số lượng tiểu cầucủa nhóm bệnh nhân trước vàsau can thiệp..103
4.2.4. Biến đổi nồng độ fibrinogen của bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch
vành............................................................................................................. 104
4.2.4.1. Nồng độ Fibrinogen của nhóm bệnh nhân trước điều trị clopidogrel và can
thiệp động mạch vành.......................................................................................... 104
4.2.4.2. Sự biến đổi nồng độ fibrinogen trước và sau can thiệpđộng mạch vành. 105
4.2.5. Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu............106
4.3.MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ NGƯNG TẬP TIỂU CẦU, SỐ
LƯỢNG TIỂU CẦU, NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN VỚI MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở CÁC THỜI
ĐIỂM TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH . 108
.
4.3.1. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở điểm trước uống
clopidogrel và can thiệp động mạch vành..................................................... 108
4.3.1.1. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen
trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vànhtheo giới tính...............108
4.3.1.2. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen
trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo tuổi...................... 109
- Yếu tố nguy cơ tim mạch chính của bệnh ĐMV là tuổi cao và tần suất bệnh gia
tăng một cách đáng kể khi tuổi cao. Bệnh ĐMV gây ra tử vong và nhập viện
cho BN cao tuổi nhiều hơn so với BN không cao tuổi . Hướng dẫn của
ACC/AHA năm 2005 cho thấy tuổi trên 75 làm tăng nguy cơ biến chứng tử
vong, biến chứng chảy máu, và giảm tỷ lệ thành công của thủ thuật can thiệp
ĐMV qua da.Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở thời điểm trước khi uống
clopidogrel và can thiệp ĐMV, không nhận thấy có sự khác biệt về độ NTTC,
số lượng TC và nồng độ fibrinogen giữa các độ tuổi của nhóm BN nghiên cứu
với p > 0,05.................................................................................................. 109
4.3.1.3. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen
trước uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc điểm tổn thương và
can thiệp động mạch vành................................................................................... 110
4.3.1.4. Đặc điểm giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen trước khi uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo các yếu tố
nguy cơ................................................................................................................ 111
Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi
uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy cơ tăng huyết áp.......111
Đặc điểmđộ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi
uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo nguy cơ hút thuốc lá..........112
Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độfibrinogen trước khi
uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo yếu tố nguy cơ rối loạn chuyển
hóa lipid............................................................................................................... 113
Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi
uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo yếu tố nguy cơ đái tháo đường
type II................................................................................................................... 114
Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi
uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo chỉ số khối cơ thể...............115
Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi
uống clopidogrel và can thiệp động mạch vảnh theo số lượng yếu tố nguy cơ....116
Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước khi
uống clopidogrel và can thiệp động mạch vành theo đặc điểm liều clopidogrel trước
can thiệp.............................................................................................................. 116
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các BN được chỉ định dùng clopidogrel 75
mg/ngày ít nhất 4 ngày trước khi can thiêp. Tuy nhiên ở một số BN chưa dùng đủ 4
ngày mà đã can thiệp vì nhiều lý do khác nhau, chúng tôi sử dụng liều nạp
clopidogrel 300 mg ngay trước khi can thiệp. Khi so sánh về độ NTTC, số lượng
TC, nồng độ fibrinogen ở hai nhóm BN này không không thấy có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Điều này chứng tỏ chỉ định dùng liều clopidogrel hoàn toàn phụ
thuộc vào tình tình thực tế của BN, tuân thủ đúng các khuyến cáo, phù hợp với
đạo đức nghiên cứu............................................................................................. 116
4.3.1.5. Mối liên quan giữa các đại lượng độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,
nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành.........116
4.3.2. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen với các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng ở các thời điểm sau can
thiệp động mạch vành.................................................................................. 118
4.3.2.1. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở
các thời điểm sau can thiệp theo giới tính............................................................ 118
4.3.2.2. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở
các thời điểm sau can thiệp theođộ tuổi............................................................... 119
4.3.2.3. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở
các thời điểm sau can thiệp với đặc điểm tổn thương và can thiệp động mạch vành
............................................................................................................................. 119
4.3.2.4. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở
các thời điểm sau can thiệp với đặc điểm yếu tố nguy cơ.................................... 120
- Theo dõi độ NTTC ở các thời điểm sau can thiệp và mối liên quan với các yếu tố
nguy cơ nhận thấy: Ở thời điểm sau can thiệp 6 tháng, độ NTTC ở nhóm BN hút
thuốc lá tăng cao hơn nhóm không hút thuốc với p < 0,05. Không có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê về độ NTTC giữa hai nhóm hút thuốc và không hút thuốc ở
các thời điểm sau can thiệp 5 ngày và 3 tháng.Ở thời điểm sau can thiệp 3 tháng,
độ NTTC ở nhóm BN có THA thấp hơn ở nhóm không tăng huyết áp với p < 0,05.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về độ NTTC giữa hai nhóm THA và
không THA ở các thời điểm sau can thiệp 5 ngày và 3 tháng. Không có sự khác
biệt về độ NTTC ở tất cả các thời điểm sau can thiệp ở các nhóm BN có hoặc
không có các yếu tố nguy cơ ĐTĐ type II, RLCHLP, BMI > 23............................ 120
4.3.2.5. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở
thời điểm 5 ngày sau can thiệp giữa hai nhóm bệnh dùng clopidogrel liều duy trì và
liều nạp trước can thiệp....................................................................................... 121
4.3.3. Đặc điểm biến cố của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau can thiệp................123
4.3.4. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau can thiệp động mạch vành với mức
độ đáp ứng với clopidogrel........................................................................... 127
KẾT LUẬN
..................................................................................................
129
KIẾN NGHỊ
.................................................................................................
131
Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN
...............................................
132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
133
.......................................................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO
..........................................................................
134
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AA
ADP
Acid Arachidonic.
Adenosin Di Phosphat.
ADA
AHA/ACC
American Diabet Association Hội đái tháo đường Mỹ
American Heart Association /American College of
ATII
BMI
BMV
Cardiology Hội Tim mạch /Trường môn Tim mạch Mỹ.
Angiotensin II.
Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể.
Bệnh mạch vành
BN
Bệnh nhân
BTTMCB
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
CCS
Canadian Cardiovascular Society – Hội Tim Mạch Canada
CĐTN
CHO
Cơn đau thắt ngực
Cholesterol.
COX1
Cyclooxygenase 1
ĐTĐ
ĐTĐ type II
Điện tâm đồ
Đái tháo đường týp II.
ĐMV
Động mạch vành
ĐTNÔĐ
Đau thắt ngực ổn định
GP IIb/IIIa
HDLC
Thụ thể Glucoprotein IIb/IIIa
High Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein
Cholesterol tỷ trọng cao.
JNC
Joint National Committee on Prevention, Detection,
evaluation and Treatment of High Blood Pressure Ủy ban
liên Quốc gia về phòng ngừa, phát hiện đánh giá và điều trị
LDLC
tăng huyết áp.
Low Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein
LTA
Cholesterol tỷ trọng thấp.
Light Transmission Aggregometry – Ngưng tập quang học.
MSCT
Multislice computed tomography
MRI
NCEPATPIII
Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ
The National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III – Chương trình giáo dục Quốc gia
NMCT
về cholesterol Hướng dẫn điều trị cho người lớn lần III.
Nhồi máu cơ tim.
NPGS
NTTC
PFA100
Nghiệm pháp gắng sức
Ngưng tập tiểu cầu.
Platelet Function AnalyzerXet nghiêm ch
́
̣
ức năng tiểu cầu.
PCI
Percutaneous Coronary Intervention Can thiệp động mạch
RLCHLP
vành qua da
Rối loạn chuyển hóa lipid.
TC
TG
THA
Tiểu cầu
Triglycerid.
Tăng huyết áp.
TMCBCT
TXA2
Thiếu máu cục bộ cơ tim
Thromboxane A2.
VXĐM
Vữa xơ động mạch
vWF
WHO
YTNC
Yếu tố vonWilebrand
World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới.
Yếu tố nguy cơ.
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực (Theo hiệp hội Tim mạch Canada)
6
...
Bảng 1.2. Phân loại yếu tố nguy cơ
...........................................................
11
1.1.6.3.Chỉ định can thiệp mạch vành qua da cho bệnh nhân đau ngực
ổn định
...........................................................................................................
15
Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2008
....................
15
Theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Châu Âu năm 2014
......................
17
Bảng 1.3. Tom tăt chi đinh tai t
́
́
̉ ̣
́ ươi mau cho BN có đau th
́
́
ắt ngực ổn
định hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng theo Hội Tim Mạch Châu
Âu 2014
...........................................................................................................
17
Bảng 1.4. Các phương pháp đo độ ngưng tập tiểu cầu đánh giá tình
trạng ức chế ngưng tập tiểu cầu của các thuốc kháng P2Y12
.............
28
Bảng 2.1. Phân loại khả năng xuất hiện huyết khối
..............................
57
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, BMI của đối tượng nghiên cứu
....................
61
Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố tuổi theo giới của nhóm nghiên cứu
62
.......
Bảng 3.3. Đặc điểm động mạch vành tổn thương và can thiệp
...........
63
Bảng 3.4. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu
............
63
Bảng 3.5. Số lượng bệnh nhân theo dõi tại các thời điểm nghiên cứu 65
Bảng 3.6. Độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành
65
....
Bảng 3.7. Biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu ở các thời điểm trước
66
.....
và sau can thiệp
.............................................................................................
66
Bảng 3.8. Biến đổi số lượng tiểu cầu ở các thời điểm trước và sau
can thiệp
........................................................................................................
66
Bảng 3.9. Biến đổi nồng độ fibrinogen ở các thời điểm trước và sau
can thiệp
........................................................................................................
67
Bảng 3.10. Sự thay đổi độ ngưng tập tiểu cầu ở các thời điểm sau can
thiệp trên 79bệnh nhân được theo dõi đủ 6 tháng
..................................
67
Bảng 3.11. Sự thay đổi số lượng tiểu cầu ở các thời điểm sau can
thiệp trên 79bệnh nhân được theo dõi đủ 6 tháng
..................................
68
Bảng 3.12. Sự thay đổi nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can
thiệp trên 79bệnh nhân được theo dõi đủ 6 tháng
..................................
68
Bảng 3.13. Tỷ lệ không đáp ứngvới clopidogrel ở các thời điểm sau
can thiệp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
.................................................
70
Bảng 3.14. Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel ở thời điểm sau can
thiệp trên 79bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng
.............................................
70
Bảng 3.15. Mức độ đáp ứng với clopidogrel sau 5 ngày và 3 tháng can
thiệp trên 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng
............................................
72
Bảng 3.16. Mức độ đáp ứng với clopidogrel sau 3 tháng và 6 tháng can
thiệp ở 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng
................................................
72
Bảng 3.17. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng
độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch
vànhtheo giới tính
.........................................................................................
73
Bảng 3.18. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,nồng
độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành
theo độ tuổi
...................................................................................................
73
Bảng 3.19. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng
độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch vành
theo số lượng nhánh động mạch vành bị tổn thương
............................
74
Bảng 3.20. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,
nồng độfibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch
vành theo số lượng nhánh động mạch vành được can thiệp
................
74
Bảng 3.21. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu
cầu,nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động
mạch vànhtheo số lượng stent được can thiệp.
.......................................
75
Bảng 3.22. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,
nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrelvà can thiệptheo nguy cơ
tăng huyết áp
.................................................................................................
75
Bảng 3.23. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,
nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch
vành theo nguy cơ hút thuốc lá
...................................................................
76
Bảng 3.24. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,
nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch
vànhtheo nguy cơ rối loạn chuyển hóa lipid
............................................
76
Bảng 3.25. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,
nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch
vành theo nguy cơ đái tháo đường type 2
..................................................
77
Bảng 3.26. Đặc điểm về độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,
nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch
vànhtheo đặc điểm BMI
..............................................................................
77
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu
cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động
mạch vành theo số lượng yếu tố nguy cơ
................................................
78
Bảng 3.28. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, hàm
lượng fibrinogen trước điều trị clopidogrel và can thiệp động mạch
vành theo đặc điểm liều clopidogrel
..........................................................
79
Bảng 3.29. Hệ số tương quan của các mối tương quan giữa độ ngưng
tập tiểu cầu,số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trước điều trị
clopidogrel và can thiệp động mạch vành
.................................................
80
Bảng 3.30. Đặc điểmđộ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng
độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệptheo giới tính
.....................
81
Bảng 3.31. Đặc điểmđộ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng
độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệptheođộ tuổi
.......................
82
Bảng 3.32.Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,
........
84
nồng độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với số nhánh động
mạch vành tổn thương
................................................................................
84
Bảng 3.33. Đặc điểm độngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng
độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với số nhánh động mạch
vành được can thiệp
....................................................................................
85
Bảng 3.34. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng
độ fibrinogen ở các thời điểm sau can thiệp với số Stent động mạch
vành
.................................................................................................................
86
Bảng 3.35. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, hàm
lượng fibrinogen sau can thiệp động mạch vành5 ngày theo đặc điểm
liều clopidogrel
..............................................................................................
87
Bảng 3.36. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầuở các thời điểm sau can
thiệp với các yếu tố nguy cơ
......................................................................
88
Bảng 3.37. Đặc điểm số lượng tiểu cầuở các thời điểm sau can thiệp
với các yếu tố nguy cơ
.................................................................................
88
Bảng 3.38. Đặc điểm nồng độ fibrinogenở các thời điểm sau can thiệp
với các yếu tố nguy cơ
.................................................................................
90
Bảng 3.39. Biến cố sau can thiệp
...............................................................
90
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa biến cố tim mạch sau 6 tháng can thiệp
ĐMV với mức độ đáp ứng clopidogrel
......................................................
92
Bảng 3.41. Đặc điểm đáp ứng với clopidogrel tại thời điểm gặp biến
cố ở các BN sau 6 tháng can thiệp ĐMV
...................................................
92
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu
.................
62
Nhận xét:Nam giới chiếm đa số trong nhóm nghiên cứu.
......................
62
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm số lượng yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên
cứu.
.................................................................................................................
64
Biểu đồ 3.3. Biến đổi Độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,
nồng độ fibrinogen ởcác thời điểm trước và sau can thiệp động mạch
vành ở 79 bệnh nhân theo dõi đủ 6 tháng
.................................................
69
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ không đáp ứngvới clopidogrel ở 79 BN được theo
dõi đủ 6 tháng ở các thời điểm sau can thiệp
..........................................
71
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu,
hàm lượng fibrinogen theo số lượng yếu tố nguy cơ
.............................
79
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim
............
4
Hình 1.2.Quá trình tiến triển mảng xơ vữa động mạch vành
................
4
Hình 1.3. Các chất tham gia quá trình ngưng tập tiểu cầu
....................
20
Hình 1.4. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
23
..
Hình 1.5. Cơ chế tác dụng của clopidogrel
...............................................
25
Hình 2.1. Thiết bị đo ngưng tập tiểu cầu Chrono Log CA – 700 (Mỹ)
47
.........................................................................................................................
Hình 2.2. Mẫu phiếu kết quả đo ngưng tập tiểu cầu trên máy Chrono
Log CA – 700 của bệnh nhân nghiên cứu
...............................................
50
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn
tính hoặc suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ
“đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay. Cho đến nay, đây là loại bệnh khá
thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các
nước đang phát triển.
Theo ước tính, hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị bệnh động mạch
vành (đau thắt ngực ổn định) và hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị
đau thắt ngực mới . Số liệu mới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới v ề số
người tử vong do bệnh động mạch vành của Việt Nam là 66.179 người mỗi
năm .
Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention)
được bắt đầu từ năm 1977, cho đến nay đã có nhiều bước tiến bộ vượt bậc
mang lại hiệu quả to lớn trong điều trị bệnh nhân bệnh động mạch vành. Biện
pháp này đã mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh động mạch vành nói
chung vàđauthắt ngực ổn định nói riêng .
Tại Việt Nam, nhiều trung tâm can thiệp động mạch vành đã được xây
dựng và phát triển từ năm 1996 đến nay. Tại Viện Tim Mạch Việt Nam,
trong thời gian từ năm 2000 – 2010 đã có 6427 bệnh nhân được can thiệp
động mạch vành qua da .
Ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua
da, việc điều trị phối hợp clopidogrel với aspirin được xem là liệu pháp
chống ngưng tập tiểu cầu chuẩn trong các khuyến cáo hiện hành. Lợi ích
của clopidogrel được công nhận rộng rãi khi sử dụng kết hợp với aspirin
trong ngăn ngừa huyết khối gây tắc mạch. Tuy vậy, những biến cố tim
mạch vẫn xuất hiện ở những bệnh nhân được tuân thủ điều trị đầy đủ với 2
thuốc này. Vì vậy, khả năng đáp ứng của tiểu cầu đối với các thuốc chống
2
ngưng tập tiểu cầu trong điều trị bệnh lý mạch vành, đặc biệt ở những
bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da đang được rất quan tâm.
Ở Việt Nam đã có những nghiên cứu bước đầu về độ ngưng tập tiểu cầu,
số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen trên bệnh nhân tim mạch. Mặc dù
vậy, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về sự biến đổi của các xét
nghiệm này ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định trước và sau can thiệp
động mạch vành qua da, được điều trị duy trì liệu pháp chống ngưng tập
tiểu cầu kép. Mối liên quan giữa sự biến đổi này với các đặc điểm lâm sàng,
yếu tố nguy cơ tim mạch cũng như khả năng đáp ứng với clopidogrel là câu
hỏi được đặt ra trong quá trình thực hành lâm sàng.
Xuất phát từ những thực tiễn đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến
đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ fibrinogen ở bệnh
nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch vành qua da có sử
dụng clopidogrel” với 2 mục tiêu chính:
1. Đánh giá biến đổi độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng tiểu cầu, nồng độ
fibrinogen ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định được can thiệp động mạch
vành qua da có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trước can thiệp và sau
can thiệp 5 ngày, 3 tháng, 6 tháng.
2. Xác định mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu, số lượng ti ểu c ầu,
nồng độ fibrinogen với một số y ếu t ố nguy c ơ và đặc điểm lâm sàng ở
bệnh nhân đau thắt ngực ổn định đượ c can thiệp động mạch vành qua da
có sử dụng clopidogrel ở các thời điểm trướ c can thiệp và sau can thiệp 5
ngày, 3 tháng, 6 tháng.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1.1.1. Định nghĩa
Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu
cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả
thuật ngữ “đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay .
Đau thắt ngực (ĐTN) là hội chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim
(TMCBCT), biểu hiện bằng cơn đau như thắt vùng cơ tim, lan ra vai, tay,
ngón tay, lan lên cổ hoặc ra sau lưng hoặc không lan. ĐTN thường xảy ra khi
gắng sức, giảm hoặc mất khi dùng nitroglycerine. ĐTNÔĐ thường liên quan
đến sự ổn định của mảng xơ vữa động mạch vành (ĐMV).
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Về mặt bệnh sinh, bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định là do mảng xơ
vữa giải phẫu ổn định và / hoặc những thay đổi về mặt chức năng của mạch
vành thượng tâm mạc và/ hoặc vi mạch .
Hiện nay có nhiều chứng cứ cho thấy rối loạn chức năng nội mô và chức
năng vi tuần hoàn trong ĐMV, hiện tượng co mạch vành, sự tăng hoạt hóa
tiểu cầu (TC) và tăng đông cũng như phản ứng viêm góp phần quan trọng
vào cơ chế bệnh sinh của TMCBCT .
