Đơn xin giao đất (dành cho hộ gia đình, cá nhân)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN GIAO ĐẤT
1
(dành cho hộ gia đình, cá nhân)
Kính gửi
2
:- Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn...................
- Ủy ban nhân dân quận, huyện...............................
- Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh.
1. Người xin giao đất (đối với hộ gia đinh thì ghi tên chủ hộ):..................
......................................................................................................................
2. Chứng minh nhân dân số: .............. do ......................…………….cấp
ngày.......tháng……năm……
3. Địa chỉ thường trú:……………………………………………..
…………………………………………………………………………
4. Địa chỉ liên hệ:.........................................................................................
......................................................................Điện thoại:............................
5. Địa điểm khu đất xin được giao:.............................................................
6. Diện tích (m
2
) :.........................................................................................
Với ranh giới được xác định bởi bản đồ hiện trạng do đơn vị đo đạc có
tên:…………………....lập ngày.................................................................
hoặc trích lục bản đồ địa chính số .................ngày...................của...........
7. Mục đích sử dụng đất:.............................................................................
8. Thời hạn sử dụng đất (năm, nếu có thời hạn):........................................
9. Phương thức trả tiền sử dụng đất:...........................................................
10. Cam kết:
- Sử dụng đúng mục đích, chấp hành các quy định của pháp luật đất
đai;

- Trả tiền sử dụng đất đầy đủ đúng hạn;
- Cam kết khác (nếu có):.........................................................................
..................................................................................................................
..............,ngày...........tháng............năm............
Người xin giao đất
(ký và ghi rõ họ tên)
1
Mẫu này được ban hành kèm theo Quyết định số:___/2004/QĐ-UB ngày __/___/ 2004 của Ủy ban
nhân dân thành phố.
2
Ghi rõ Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn, quận, huyện nơi có đất.