ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ THOÁI hóa KHỚP gối BẰNG LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU cầu tự THÂN kết hợp với điện CHÂM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÚY

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI
BẰNG LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG
GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN KẾT HỢP VỚI ĐIỆN CHÂM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÚY

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI
BẰNG LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG
GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN KẾT HỢP VỚI ĐIỆN CHÂM
Chuyên ngành : Y học cổ truyền
Mã số :8720115
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS: TRẦN THỊ HẢI VÂN

HÀ NỘI 2019
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

1


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

: Hội thấp khớp học Hoa Kỳ ( American college of

rhematology)
THK

: Thoái hóa khớp

BN

: Bệnh nhân

NC

: Nghiên cứu

NSAIDs

: Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (non-

steroidal anti-inflammatory drug)
WOMAC

: Thang điểm WOMAC (Western Ontario and

McMaster Universities)
VAS

: Thang điểm VAS (Visual Analog Scale

PRP

: Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu ( Plateles Rich

Plasma)
YHCT

: Y học cổ truyền

HA

: Hyaluronic acid

XQ

: Xquang


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoái hóa khớp (THK) là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn
thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, các
cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch [1], [2]. Bệnh rất thường gặp ở các quốc gia
và hay xảy ra ở người cao tuổi. Ước tính, THK đứng thứ 11 về nguyên nhân
gây ra tình trạng khuyết tật trên thế giới [3]. THK là rối loạn khớp phổ biến
nhất ở Hoa Kì, với những người từ 60 trở lên, tỷ lệ THK gối có triệu chứng
xảy ra ở 10% nam giới và 13% ở nữ giới. Số người chịu ảnh hưởng của THK
có khả năng tăng dần lên do tình trạng già hóa dân số cùng với tỉ lệ béo phì
tăng cao [4]. Ở Việt Nam chưa có thống kê chính xác nào nhưng THK đặc
biệt là THK gối chiếm tỉ lệ cao trong các bệnh cơ xương khớp. Mặc dù gần
đây đã có nhiều thành tựu về sinh bệnh học của bệnh nhưng việc điều trị vẫn
còn là thách thức lớn đồng thời tạo ra gánh nặng đáng kể lên kinh tế, xã hội.
Việc giảm đau bằng NSAIDs đem lại hiệu quả nhanh chóng nhưng gây nhiều
biến chứng, giảm đau bằng các phương pháp không dung thuốc: chiếu đèn
hồng ngoại, đắp paraphin… dễ làm nhưng tác dụng không cao [2], [5]. Tiêm
corticoid nội khớp làm giảm nhanh triệu chứng tuy nhiên dùng kéo dài gây
nhiều biến chứng tại khớp và không điều trị triệt để [6]. Tiêm acid hyaluronic
tại khớp có nhiều hiệu quả hơn so với tiêm corticoid nhưng không có tác dụng
bảo vệ, tái tạo sụn khớp [7]. Vấn đề đó đặt ra yêu cầu tìm ra phương pháp mới
an toàn, hiệu quả, phù hợp sinh lý. Liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu (PRP)
tự thân gần đây đã mở ra hướng điều trị mới bảo tồn sụn khớp và cải thiện

chức năng khớp gối đáng kể so với các phương pháp khác [8], [9], [10], [11],
[12].


8

Theo y học cổ truyền (YHCT) THK gối thuộc chứng Tý do chính khí
trong cơ thể hư suy làm cho các tà khí thừa cơ xâm phạm mà gây bệnh [13].
YHCT cũng có rất nhiều phương pháp dùng thuốc lẫn không dùng thuốc điều
trị hiệu quả THK gối. Phương pháp châm cứu qua thực tiễn nhiều năm cũng
như các nghiên cứu gần đây cho thấy có hiệu quả rõ rệt trên điều trị THK gối
và ít gây biến chứng. Điều trị THK gối bằng liệu pháp tiêm PRP hứa hẹn là
một biện pháp cải thiện chức năng khớp gối dựa trên cơ chế bệnh sinh một
cách hiệu quả và an toàn. Tuy nhiên vẫn có nhiều trường hợp, khớp gối bệnh
nhân đau nặng lên sau một, hai ngày tiêm [8], [14] mà châm cứu có thể hỗ trợ
điều trị giảm đau. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều
trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự
thân kết hợp điện châm” với hai mục tiêu:
1.

Đánh giá hiệu quả điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng
phương pháp tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân kết hợp điện

2.

châm.
Khảo sát một số tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm
huyết tương giàu tiểu cầu tự thân kết hợp với điện châm trên bệnh
nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát.

9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Thoái hóa khớp gối theo y học hiện đại

1.1.1. Giải phẫu khớp gối

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [15]
Khớp gối là một phức hợp khớp, có bao hoạt dịch rất rộng, dễ bị sưng
và bị phồng to, lại ở nông nên dễ bị va chạm và tổn thương. Khớp gối gồm 3
khớp thông nhau [16]:
- Giữa xương đùi và xương chày (là hai khớp lồi cầu)
- Giữa xương đùi và xương bánh chè (là một khớp ròng rọc)
Về mặt chức năng nó hoạt động như một khớp bản lề, song cũng cho phép
xoay cẳng chân một chút, đặc biệt ở tư thế gấp gối.
Mặt khớp gồm:


10

-

Đầu dưới xương đùi có hai mặt khớp là lồi cầu trong và lồi cầu

-

ngoài.
Đầu trên xương chày loe rộng thành hai lồi cầu để đỡ lấy xương

-

đùi .
Sụn chêm: có hai sụn chêm là sụn chêm trong và sụn chêm

-

ngoài.
Xương bánh chè: mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với ròng rọc
xương đùi.

Phương tiện nối khớp:
-

Bao khớp.
Các dây chằng: các dây chằng bên, các dây chằng trước, các dây
chằng sau, các dây chằng bắt chéo ở trong hố gian lồi cầu, các
dây chằng sụn chêm.

Màng hoạt dịch: là một màng mỏng giàu các mạch máu và mao mạch
bạch huyết bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp. Mặt hướng vào khoang khớp
nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ, các tế bào này tiết ra dịch khớp, có
tác dụng bôi trơn mặt khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khớp khi cử
động và cung cấp chất dinh dưỡng cho sụn khớp.
Cấu tạo của sụn khớp: Sụn khớp bình thường dày khoảng 4-6 mm màu
trắng ánh xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơn, có tính chịu lực và tính đàn hồi
cao. Sụn khớp bao bọc ở các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lý là bảo vệ

đầu xương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp. Trong tổ chức sụn
không có thần kinh và mạch máu, là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chất
dinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua các
proteoglycan và từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịch khớp [15].
Sụn khớp bao gồm chất căn bản và tế bào sụn, tế bào sụn có nhiệm vụ tổng
hợp nên chất căn bản. Chất căn bản sụn có ba thành phần chính là nước chiếm


11

80%, các sợi collagen và proteoglycan chiếm 5-10%, có đặc tính hút và giữ
nước rất mạnh, có tác dụng điều chỉnh sự đàn hồi, chịu lực của đĩa đệm và
sụn khớp [17].

1.1.2. Định nghĩa, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của THK gối.
Định nghĩa: Thoái hóa khớp được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ
khớp bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới
sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch. Tổn thương diễn biến
chậm tại sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp
khe khớp, tân tạo xương (gai xương) và xơ xương dưới sụn gây ra bởi sự kết
hợp của nhiều yếu tố như gen, chuyển hóa, sinh hóa, cơ sinh học cùng với quá
trình viêm xảy ra thứ phát [1].
Cơ chế của THK gối còn nhiều tranh cãi nhưng có hai lý thuyết được
đa số ủng hộ: Cơ chế thứ nhất được cho là do sự lặp đi lặp lại các vi chấn
thương ở vị trí sụn khớp chịu lực, các tế bào sụn phản ứng lại với các tác động
đó làm giải phóng các enzyme gây thoái hóa, tạo ra các đáp ứng sửa chữa
không đầy đủ. Cơ chế thứ hai là do sự khiếm khuyết sụn khớp ở một số ít
trường hợp, sự thiếu hụt gen tổng hợp collagen type II làm khớp gối kém chịu
lực hơn dẫn tới khởi phát THK gối. Quá trình THK được khởi phát và kèm
theo các yếu tố nguy cơ như béo phì, tuổi tác, tuổi già,… dẫn đến quá trình

thoái hóa của sụn khớp, tổ chức ngoài sụn như xương dưới sụn, màng hoạt
dịch… [18], [19]
Tổn thương sụn khớp là tổn thương chính trong THK, là kết quả của sự
mất cân bằng giữa quá trình sinh tổng hợp và quá trình dị hóa chất nền khớp
[18]. Sụn khớp trưởng thành bình thường được tạo bởi thành phần ngoại bào


12

(nước, proteoglycan, phần nhỏ muối canxi) và tế bào sụn [20]. Điều hòa quá
trình tổng hợp chất căn bản sụn khớp là các polypeptid trung gian như yếu tố
tăng trưởng giống insulin (IGF-1), yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β)
và các protein tạo hình thái xương (BMPs). Quá trình sụn hóa có liên quan
đến sự giáng hóa proteoglycan dưới xúc tác của các enzyme tự tiêu bao gồm:
các acid protease, các glycosidase và các sulfatase. Sự giải phóng các
cytokine tiền viêm như TNFα, IL-1, IL-6 bởi các đại thực bào xúc tiến quá
trình giải phóng collagenase và protease. Các cytokine trên liên kết với các
thụ thể chrondrocyte dẫn đến giải phóng thêm metallicoproteinase và ức chế
sản xuất collagen loại II, do đó làm tăng sự thoái hóa của sụn khớp [21], [22].
IL-1 và TNFα là các cytokine nổi trội trong quá trình hủy hoại sụn khớp trong
THK gối, ngoài ra chúng còn làm tăng tổng hợp các cytokine tiềm viêm khác
như IL-17, IL-18 làm tăng thêm quá trình THK. Các cytokine IL-4, IL-10, IL13, IL-1 ra có vai trò ức chế hoặc hoạt tính các cytokine tiềm viêm trong khi
đó các cytokine IL-4, IL-6 điều hòa quá trình này. Như vậy các thuốc có cơ
chế tác động vào tăng quá trình sinh tổng hợp của sụn khớp hoặc làm ngăn
cản quá trình dị hóa sụn khớp sẽ có tác động tốt lên THK.

Tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong THK gối theo Goldring [22]:
Yếu tố cơ sinh học

Tế bào sụn

13

Thoái hóa sụn tăng
IL-1α/β, TNF-α,
IL17, IL-18

Điều hòa: IL-6, IL-8

Ức chế cytokine tiền viêm:

Tổng hợp chất nền
(giảm):
IGF-1, IGF-β, BMPs

IL-4, IL-10, IL-13, IL-1ra

Mất sự toàn vẹn chất nền

Thoái hóa khớp

Theo cơ chế bệnh sinh của THK nêu trên, ta thấy nhiều yếu tố tăng
trưởng cũng như ức chế dị hóa sụn khớp có trong huyết tương giàu tiểu cầu.
Đây là cơ sở khoa học để ứng dụng liệu pháp huyết tương giàu tiểu cầu trong
điều trị THK gối.

Cơ chế gây đau trong THK gối:
Đau là dấu hiệu thường thấy trong THK gối và cũng là nguyên nhân
đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám. Sụn khớp không có hệ thần kinh nên

nguyên nhân gây đau có thể do các yếu tố sau:
o

Viêm màng hoạt dịch.


14

o
o
o
o
o

Do kích thích của các vết nứt nhỏ vùng đầu xương dưới sụn.
Gai xương kích thích các đầu mút thần kinh ở màng xương.
Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng do phù nề quanh khớp.
Co thắt cơ.
Co kéo dây chằng quanh khớp.

Yếu tố nguy cơ [23], [24]:
-

Tuổi: là một trong những yếu tố quan trọng nhất, tuổi càng cao tỉ lệ
mắc bệnh càng nhiều, đặc biệt là sau tuổi 50. 34% người từ 65 tuổi trở

-

-

lên có THK.
Giới: Nữ giới có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nam giới 1,7 lần, có thể liên
quan tới sự suy giảm hormon estrogen ở nữ giới.
Yếu tố gen: có liên quan tới THK bàn tay nhiều hơn
Chấn thương khớp
Yếu tố lối sống:
 Béo phì: béo phì làm tăng nguy cơ THK do tăng áp lực trọng


lượng cơ thể lên khớp.
Công việc: lao động vất vả, đặc biệt các hoạt động đòi hỏi phải
đứng lâu, ngồi xổm, quỳ, gập đầu gối cũng như các chấn thương
và chấn thương đầu gối có liên quan đến tỷ lệ THK gối có triệu



chứng cao.
Hoạt động thể lực: hoạt động thể lực cường độ mạnh có thể tăng
nguy cơ THK.

1.1.3. Chẩn đoán, phân loại và điều trị thoái hóa khớp gối.
1.1.3.1 Các triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng cơ năng:
-

Đau khớp gối kiểu cơ học: Đau tăng khi vận động, đau giảm về đêm và
khi nghỉ ngơi.


15

-

Dấu hiệu “ phá rỉ khớp”: là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15
30 phút. Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, bệnh nhân phải
vận động một lúc mới trở lại bình thường. Thời gian cứng khớp thường

-

15 phút, không quá 30 phút.
Lục cục khớp gối: bệnh nhân có thể cảm nhận được tiếng “lục cục” ở

-

khớp gối khi vận động.
Hạn chế vận động: Hạn chế vận động đi lại, đặc biệt là hạn chế ngồi
xổm, leo cầu thang.

Triệu chứng thực thể:
-

Biến dạng lệch trục khớp (có thể thấy trước trong trường hợp thoái

-

hóa thứ phát).
Sưng nóng tại khớp gối trong các đợt tiến triển, có thể tràn dịch

-

nhưng triệu chứng viêm tại chỗ thường không rầm rộ.
Dấu hiệu “bào gỗ”: Khi cử động xương bánh chè khớp gối gây cọ
sát các diện khớp với nhau có thể cảm thấy tiếng lạo xạo, đôi khi

-

nghe thấy được.
Có thể sờ thấy chồi xương (là hình ảnh gai xương trong Xquang).

1.1.3.2 Xét nghiệm.
Xét nghiệm máu: không có hội chứng viêm (tốc độ máu lắng, CRP… bình
thường).
Dịch khớp gối: không có hội chứng viêm, nghèo tế bào.
1.1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh.
XQ khớp gối điển hình bao gồm:
+ Hẹp khe khớp.
+ Đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn.


16

+ Gai xương tân tạo thường ở phần tiếp giáp sụn và xương.
Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ THK gối trên XQ của KellgrenLawrence
trong đó đánh giá các mức độ tổn thương dựa vào atlas về hình ảnh XQ [25],
[26], [27]:
+ Giai đoạn 0: không có bất thường về khớp.
+ Giai đoạn 1: có gai xương nhỏ, không hẹp khe khớp.
+ Giai đoạn 2: có gai xương rõ và nghi ngờ có hẹp khe khớp.
+ Giai đoạn 3: có nhiều gai xương kích thước vừa, có hẹp khe khớp, có xơ
xương dưới sụn và nghi ngờ có biến dạng bề mặt diện khớp.

+ Giai đoạn 4: có gai xương lớn, hẹp nhiều khe khớp, có xơ xương dưới sụn
rõ
và có biến dạng bề mặt diện khớp rõ.

Hình 1.2: Các giai đoạn của THK gối [23].

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác:
-

Siêu âm khớp gối: đánh giá được bề dày sụn, tình trạng viêm màng
hoạt
dịch, tràn dịch khớp, kén khoeo chân… Đây là phương pháp đơn giản,
an toàn, dễ thực hiện do đó có thể dùng để theo dõi tình trạng THK ở
nhiều thời điểm khác nhau.


17

-

Chụp cắt lớp vi tính (CTscan): cho phép đánh giá rõ hơn các tổn thương

-

rất nhỏ của sụn khớp và đầu xương dưới sụn mà XQ không thể nhìn ra.
Cộng hưởng từ khớp gối (MRI): đánh giá tốt các tổn thương sụn vốn là
tổn thương cơ bản trong THK mà còn đánh giá tốt các tổn thương khác

-

như màng hoạt dịch, xương dưới sụn, sụn chêm, dây chằng…
Nội soi khớp gối: thường dùng trong phối hợp chẩn đoán và điều trị.

1.1.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán.
Tiêu chuẩn chẩn đoán của hội Thấp khớp học Hoa Kỳ ACR 1991 [1].
Theo lâm sàng, XQ, xét nghiệm:
1.
2.
3.

Đau khớp gối.
Có gai xương ở rìa khớp trên Xquang.
Dịch khớp là dịch thoái hoá (dịch khớp trong, độ nhớt giảm hoặc bạch

4.
5.
6.

cầu dịch khớp dưới 2000 tế bào/ mm³).
Tuổi trên 40.
Cứng khớp dưới 30 phút.
Lạo xạo khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6.

Lâm sàng đơn thuần:
1.
2.
3.
4.
5.

Đau khớp.
Lạo xạo khi cử động.
Cứng khớp dưới 30 phút.
Tuổi ≥ 38.
Sờ thấy phì đại xương

Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố: 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 2, 5 hoặc 1, 4,
5.
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hiệp hội thấp khớp học châu Âu EULAR 2009:
các khuyến cáo mới về chẩn đoán THK tập trung chủ yếu vào triệu chứng lâm
sàng


18

Ba triệu chứng cơ năng gồm:
1.
2.
3.

Đau khớp.
Cứng khớp
Hạn chế chức năng khớp.

Ba triệu chứng thực thể:
1.
2.
3.

Gai xương, chồi xương.
Dấu hiệu “ bào gỗ”
Hạn chế vận động khớp gối: ngồi xổm, leo cầu thang.

Phân loại thoái hóa khớp gối theo nguyên nhân:
Năm 1991, Altman và cộng sự đề nghị xếp loại THK thành 2 nhóm nguyên
phát và thứ phát. Cách phân loại này vẫn còn giá trị cho đến ngày nay [28].


THK gối nguyên phát: thường gặp ở người lớn tuổi, không tìm thấy



nguyên nhân được cho là do sự lão hóa của sụn khớp.
THK gối thứ phát: tìm thấy nguyên nhân, thường sau chấn thương,
bệnh chuyển hóa hoặc viêm khớp gối.

1.1.3.5. Điều trị thoái hóa khớp gối.
Hướng điều trị THKG là giảm đau, cải thiện chất lượng cuộc sống,
ngăn chặn tiến triển của bệnh.
Biện pháp không dùng thuốc [1].
Với các bệnh nhân thừa cân, béo phì, chú ý giảm trọng lượng nếu có
thể. Nghỉ ngơi tránh khớp gối bị quá tải về vận động và trọng lượng, dùng
nạng nếu cần thiết.
Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng có tác dụng giảm đau tốt, giúp tăng
cường dinh dưỡng cho các cơ cạnh khớp và khớp gối.


19

Tư vấn cho bệnh nhân nhằm tránh các hoạt động không tốt cho khớp
gối. Tập các bài tập đối kháng trên cạn, các bài tập dưới nước được khuyến
cáo với bằng chứng mạnh mẽ [29].
Biện pháp dùng thuốc.
Thuốc điều trị triệu chứng (tác dụng nhanh):
-

Thuốc giảm đau thông thường như Paracetamol được ACR
khuyến cáo là nhóm thuốc được lựa chọn hàng đầu trong THK.

-

Chú ý tác dụng phụ dùng trên gan khi điều trị kéo dài.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): là xương sống của
điều trị THKG [30]. Trong THK luôn có viêm màng hoạt dịch
kèm theo dẫn tới tình trạng đau. Mặt khác các thuốc NSAIDs có
cả tác dụng giảm đau nói riêng nên nhóm thuốc NSAIDs được
ACR khuyến cáo sử dụng cùng các biện pháp không dùng thuốc
cho điều trị BN THK không đáp ứng với paracetamol. Tuy nhiên
chỉ định phải thận trọng ở BN có suy gan, thận, tim. Chú ý tới tác

-

dụng phụ của thuốc như xuất huyết tiêu hóa, …
Thuốc nhóm corticoid:
+ Đường toàn thân: chống chỉ định.
+ Đường tiêm nội khớp: có hiệu quả nhanh chóng với các triệu
chứng cơ năng của THK giai đoạn sớm. Song chỉ được thực hiện
khi chắc chắn không có nhiễm trùng khớp. Không lạm dụng
thuốc [6].

Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm.
Thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm (SYSADOA) là nhóm
thuốc điều trị mới đặc trưng bởi hiệu quả điều trị với THK chỉ đạt được sau
khoảng một tháng và hiệu quả điều trị được kéo dài cả sau khi ngừng điều trị.


20

-

Acid hyaluronic (HA) : được dùng đường tiêm nội khớp. HA hoạt động
dựa trên cơ chế bao phủ và bôi trơn bề mặt sụn khớp, ngăn cản sự mất
proteoglycan bởi các khuôn sụn, gián tiếp làm tăng cường tiết acid
hyaluronic tự do, tự nhiên hoặc hyaluro hóa bởi các tế bào màng hoạt
dịch. Tiêm HA có trọng lượng phân tử cao vào khớp thoái hóa sẽ tạo
được độ nhớt bổ sung ổn định. Tuy nhiên tác dụng của thuốc thường

-

không kéo dài [7], [31], [32].
Glucosamin sulfat: hoạt động theo cơ chế là chất cần thiết cho quá trình
sinh tổng hợp và kích thích tế bào sụn sản xuất ra proteoglycan có cấu
trúc bình thường. Tăng tổng hợp proteoglycan làm tăng độ cứng của
sụn khớp làm hạn chế tổn thương mô sụn do chấn thương cơ học.
Thuốc còn ức chế các enzym hủy sụn khớp như collagenase,
phospholipase A2, ức chế sinh ra các gốc superoxid hủy tế bào, có thể

-

ức chế IL-1 [33], [34], [35].
Diacerin: Ức chế các Cytokin như IL-1β thông qua giảm số lượng,
giảm nhạy cảm của cơ quan thụ cảm ức chế IL-1 trên tế bào sụn khớp
[36]. Như vậy, thuốc bảo vệ sụn nhờ giảm sản xuất các Cytokin, NO và
kích thích yếu tố phát triển TGF-β (transforming growth factor- β).
Thuốc không làm giảm nồng độ Prostaglandin, nên không tổn hại đến

-

dạ dày.
Thành phần không xà phòng hóa của quả bơ (Avocat) và đậu nành
(Soja): Do tác dụng cùng lúc trên IL-1, Metalloprotease, Collagen,
Proteoglycan và tế bào sụn nên có tác dụng giảm hủy sụn.
Điều trị ngoại khoa khớp gối.
Nội soi khớp gối: có thể rửa khớp, có thể lấy bỏ các thành phần ngoại

lai trong khớp như các mẩu sụn khớp bị bong ra hoặc các thành phần bị calci
hóa, sửa chữa các tổn thương như cắt gai xương tùy tình trạng cụ thể.


21

Thay khớp gối: điều trị phẫu thuật thay khớp gối một phần hoặc toàn
bộ chỉ định trong những trường hợp THK gối nặng, thất bại với các điều trị
nội khoa bảo tồn (ít nhất 3 tháng), có giới hạn chức năng khớp gối rõ rệt.
Điều trị ngoại khoa dự phòng THK gối: sửa chữa các dị dạng, lệch trục
khớp.
Các phương pháp điều trị bảo tồn đang được nghiên cứu và ứng
dụng.
Huyết tương giàu tiểu cầu, liệu pháp gen, tế bào gốc là hướng đi mới

với đích tác dụng là điều trị tổn thương căn bản của sụn, điều trị nguyên nhân
của bệnh. Các phương pháp trên đang được nghiên cứu và ứng dụng ngày
càng rộng rãi trong ngành cơ xương khớp.
1.1.4. Một số nghiên cứu về điều trị THK gối.
Trên thế giới: THK gối đã được biết đến từ lâu và là một bệnh phổ biến
ở mọi quốc gia trên toàn thế giới. Bệnh gây ảnh hưởng lớn tới sức khỏe người
dân và tạo gánh nặng không nhỏ lên kinh tế. Theo da Costa và cs, trong một
nghiên cứu meta (2017) trên 76 thử nghiệm lâm sàng ở 58451 người cho thấy
NSAIDs có hiệu quả cải thiện triệu chứng đau trên các BN THK gối so với
giả dược. Trong đó có 6 biện pháp can thiệp (diclofenac 150 mg/ngày,
etoricoxib 30 mg/ngày, 60 mg/ngày và 90 mg/ngày và rofecoxib 25 mg / ngày
và 50 mg / ngày) tỉ lệ giảm đau là 95% tại liều hoặc nhỏ hơn liều nhỏ nhất cho
trước so với giả dược [37]. Reginster và cs (2012) cho thấy, Glucosamin làm
cải thiện đáng kể triệu chứng khớp gối theo thang điểm Lequesne [35]. Một
nghiên cứu của tác giả Bowman và cs (2018) đánh giá hiệu quả điều trị của
acid hyaluronic trên 102 BN THK gối cho thấy có 57% BN cải thiện tích cực
[32].


22

Ở Việt Nam, rất nhiều tác giả đã và đang nghiên cứu về các phương
pháp điều trị THK gối. Nguyễn Văn Pho (2007) đánh giá hiệu quả điều trị
THK gối bằng tiêm acid hyaluronic [38]. Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Lan so
sánh cho thấy uống glucosamin sulfat (Viatril-S) 1500mg/ngày tốt hơn uống
meloxicam (Mobic) 7,5mg/ngày với BN THK gối [39]. Tác giả Bùi Hải Bình
(2016) nghiên cứu đánh giá điều trị THK gối bằng tiêm huyết tương giàu tiểu
cầu cho thấy hiệu quả hơn so với tiêm acid hyaluronic [8].
1.2.

THOÁI HÓA KHỚP GỐI THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

1.2.1. Định nghĩa và nguyên nhân theo y học cổ truyền.
YHCT không có bệnh danh tương ứng THK gối, tuy nhiên với triệu
chứng đau và hạn chế vận động khớp gối của bệnh nhân được xếp vào chứng
tý, hạc tất phong của YHCT.
Theo Hoàng đế nội kinh Tố Vấn: chứng Tý do ba khí “phong, hàn,
thấp” lẫn lộn dồn đến, hợp lại thành chứng Tý. Trong ba khí đó, nếu phong
thắng thì là hành tý, hàn thắng thì là thống tý, thấp thắng thì là chước tý.
Theo Hải Thượng Lãn Ông: nguyên chính của chứng tý là do bên trong
cơ thể hư suy, hai kinh can thận suy yếu khiến tinh huyết suy giảm, không
nuôi dưỡng được gân xương, tà khí thừa cơ xâm phạm vào gây bệnh.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh THKG theo YHCT bao gồm:
-

Do tuổi cao, thận khí hư suy, vệ khí kém, tà khí thừa cơ xâm
nhập vào cơ thể, ứ lại ở cơ nhục, kinh mạch, cân lạc làm khí

-

huyết không thong mà gây ra chứng Tý.
Do tuổi cao, chức năng ngũ tạng suy giảm hoặc bẩm tố tiên thiên
bất túc hoặc phòng dục quá độ làm thận tinh hao tổn, thận hư
không nuôi dưỡng được can âm làm can thận âm hư. Thận hư


23

không chủ được cốt tủy, can âm huyết hư không nuôi dưỡng
-

được cân mà gây ra chứng Tý.
Do lao động nặng nhọc lâu ngày; do tuổi cao, cơ nhục yếu cộng
thêm vận động sai tư thế; hoặc do chấn thương… làm tổn thương
kinh mạch, khí huyết không thông mà dẫn tới chứng Tý.

1.2.2. Phân thể và điều trị thoái hóa khớp gối.
THK gối trong YHCT được chia thành hai thể là phong hàn thấp tý và thể
phong thấp kèm theo can thận âm hư với các triệu chứng sau [13]:


Thể phong hàn thấp tý:
• Triệu chứng lâm sàng: Đau mỏi các khớp gối với đặc điểm lạnh,
mưa, ẩm, thấp thì đâu tăng lên hoặc tái phát, bệnh mạn tính. Rêu
•
•



lưỡi: trắng mỏng. Mạch: phù.
Pháp điều trị: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh hoạt lạc.
Châm cứu: châm bổ hay ôn châm các huyệt tại chỗ hay các huyệt

vùng lân cận theo pháp đồ huyệt.
Thể phong thấp kèm theo can thận hư:
• Triệu chứng lâm sàng: đau mỏi khớp gối lâu ngày, khớp gối đau,
vận động co duỗi khó khan, các khớp có thể biến dạng. Toàn
thân: đau lung, ù tai, ngủ kém, nước tiểu trong, đi tiểu nhiều lần,
•
•

mạch trầm tế.
Pháp điều trị: Bổ can thận, khu phong, trừ thấp, tán hàn.
Châm cứu: châm tại chỗ A thị huyệt. Châm bổ cac huyệt Quan
nguyên, Khí hải, Thận du, Tam âm giao.

1.2.3. Châm cứu trong điều trị thoái hóa khớp gối.
Châm cứu là một phương pháp chữa bệnh độc đáo của YHCT phương
Đông do các nhà y học Trung Quốc phát minh và sử dụng đầu tiên. Châm cứu


24

có đặc điểm chung là kích thích vào huyệt đạo tạo nên những phản ứng thích
hợp với từng trạng thái bệnh lý, điều hòa hoạt động chức năng bị rối loạn và
giảm đau. Hệ thống kinh lạc và hệ thống huyệt là cơ sở lý luận cho châm cứu
[40]. Ngoài châm cứu đơn thuần, hiện nay để tăng tác dụng điều trị, người ta
đã kết hợp châm cứu với các biện pháp khác nhau. Điện châm là phương pháp
chữa bệnh phối hợp tác dụng của châm cứu với tác dụng của xung điện phát
ra từ máy điện châm (một ứng dụng về điện trong y học), ứng dụng dòng điện
xoay chiều tạo ra các xung đều hay không đều, có nhiều đầu kích thích, tính
năng ổn định an toàn, điều chỉnh thao tác dễ dàng đơn giản.Kích thích của
dòng xung điện có tác dụng làm dịu đau, ức chế cơn đau, kích thích hoạt động
các cơ, các tổ chức và tăng cường dinh dưỡng các tổ chức, làm giảm viêm,
giảm sung huyết, giảm phù nề tại chỗ [40].
Tác dụng của điện châm trong điều trị THKG đã trải qua thực tiễn hàng
nghìn năm cũng như trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng gần đây và
cũng được Trường khớp học Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng trong điều trị THK
gối [29]. Theo NC của Tukmachi E năm 2004 [41] trên 30 bệnh nhân được
chia thành 3 nhóm cho thấy có sự cải thiện đáng kể về dấu hiệu đau tính theo

VAS ở nhóm châm cứu và nhóm kết hợp châm cứu và thuốc giảm đau triệu
chứng với p tương ứng là 0,012 và 0,001 trong khi ở nhóm dùng thuốc điều trị
triệu chứng trong 5 tuần không có sự thay đổi cho đến sau quá trình điều trị
châm cứu, sự cải thiện là đáng kể P=0,001.Những thay đổi đáng kể cũng được
ghi nhận với chỉ số đau và cứng khớp WOMAC. Hiệu quả này còn được duy
trì trong suốt một tháng sau quá trình châm cứu. Theo kết quả tổng hợp của
Selfe và Taylor năm 2008 [42], 8 trên 10 nhóm nghiên cứu, châm cứu đã giảm
đau đáng kể về mặt thống kê so với nhóm chứng; một nghiên cứu cho thấy
giảm đau đáng kể của châm cứu so với nhóm điều trị bằng thuốc (diclofenac).


25

Phương huyệt trong điều trị thoái hóa khớp gối theo quyết định
Hướng dẫn quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Châm
cứu năm 2013 [43].
Châm tả các huyệt [40]:
•
•
•
•
•
•
•

Độc tỵ: thuộc kinh Túc dương minh Vị.
Tất nhãn: là huyệt ngoài đường kinh thuộc vùng chi dưới.
Huyết hải: thuộc kinh Túc thái âm Tỳ.
Ủy trung: huyệt hợp của kinh Túc thái dương Bàng quang.
Dương lăng tuyền: huyệt hợp của kinh Túc thiếu dương Đởm; là huyệt

hội của cân.
Lương khâu: huyệt khích của kinh Túc dương minh Vị
A thị huyệt

Nếu có hư:
•
•
•

Can hư: châm bổ: Thái xung, Tam âm giao.
Thận hư: châm bổ: Thái khê, Thận du, Quan nguyên.
Tỳ hư: châm bổ: Thái bạch, Tam âm giao.

Kèm theo sử dụng máy điện châm với tần số bổ tả phù hợp.
1.3.

LIỆU PHÁP HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN KẾT
HỢP ĐIỆN CHÂM TRONG ĐIỀU TRỊ THK GỐI NGUYÊN
PHÁT.

1.3.1. Huyết tương giàu tiểu cầu.
1.3.1.1 Sinh lý tiểu cầu và quá trình làm lành vết thương.
Cấu tạo và chức năng của tiểu cầu.
Tiểu cầu (platelet, thrombocyte) là tế bào nhỏ nhất trong các tế bào
máu, có dạng hình đĩa nhỏ có đường kính khoảng từ 14 micromet, được tạo