ĐÁNH GIÁ sự hài LÒNG của sản PHỤ được gây tê NGOÀI MÀNG CỨNG để GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN dạ tại KHOA đẻ tự NGUYỆN BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---***---

KHUẤT THỊ LƯƠNG

ĐÁNH GIÁ SỰ HÀI LÒNG CỦA SẢN PHỤ ĐƯỢC GÂY TÊ NGOÀI
MÀNG CỨNG ĐỂ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
TẠI KHOA ĐẺ TỰ NGUYỆN BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
Ngành đào tạo : Bác sỹ đa khoa
Mã ngành

: 52720101

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 - 2019
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. NGUYỄN ĐỨC LAM

Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, lời đầu tiên em xin bày tỏ lòng biết
ơn chân thành và sâu sắc nhất đến thầy giáo hướng dẫn: Tiến sĩ- Bác sĩ Nguyễn
Đức Lam đã tận tình hướng dẫn em trong suốt quá trình nghiên cứu và thực hiện
đề tài.
Em xin gửi lời cảm ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Gây mê hồi sức và Bộ

môn Sản phụ khoa- Trường Đại học Y Hà Nội đã trang bị cho em những kiến thức
và kinh nghiệm quý giá trong quá trình học tập, thực hành tại trường cũng như tại
bệnh viện và nhiệt tình giúp em thực hiện đề tài này.
Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo cùng toàn bộ nhân viên
trong khoa Đẻ tự nguyện và khoa Gây mê hồi sức- Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
đã cung cấp tài liệu và tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn thành khóa luận
tốt nghiệp này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các sản phụ, người nhà sản phụ
và các bé sơ sinh đã tham gia và giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng, xin trân trọng cảm ơn gia đình, các thành viên tổ 16 lớp Y6D đã
luôn ủng hộ, động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong cuộc
sống và học tập.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng, nhưng do thời gian có hạn, trình độ và kỹ năng
của bản thân còn nhiều hạn chế nên chắc chắn đề tài khóa luận tốt nghiệp này của
em không tránh khỏi những thiếu sót. Em rất mong nhận được sự chỉ bảo, bổ sung
và đóng góp thêm của thầy cô và các bạn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2019
Sinh viên
Khuất Thị Lương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Khuất Thị Lương, Sinh viên khóa 111 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên
ngành Bác sĩ đa khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

Thầy TS.BS. Nguyễn Đức Lam

2.

Khóa luận này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công

bố tại Việt Nam.
3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2019
Sinh viên

Khuất Thị Lương

MỤC LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ.................................................................................3
1.1.1. Nguyên nhân.............................................................................................3
1.1.2. Các giai đoạn của chuyển dạ.....................................................................4
1.1.3. Thời gian chuyển dạ..................................................................................5
1.1.4. Dấu hiệu của chuyển dạ............................................................................5
1.2. ĐẶC ĐIỂM VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ............7

1.2.1. Đặc điểm của đau trong chuyển dạ...........................................................7
1.2.2. Ảnh hưởng của đau trong chuyển dạ.........................................................8
1.3. LỊCH SỬ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ...................9
1.3.1. Lịch sử giảm đau trong đẻ.........................................................................9
1.3.2. Các phương pháp giảm đau trong đẻ.........................................................9
1.4. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG CHUYỂN DẠ...........................11
1.4.1. Giải phẫu và sinh lý khoang ngoài màng cứng........................................11
1.4.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý khi mang thai ảnh hưởng lên gây tê ngoài
màng cứng..............................................................................................12
1.4.3. Ưu điểm và nhược điểm của gây tê ngoài màng cứng............................13
1.4.4. Thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng.............................................14
1.4.5. Một số nghiên cứu về giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng.15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................................17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................................17


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................17
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................17
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.................................................................................17
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...........................................................18
2.2.4. Phương pháp tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu...........................18
2.2.5. Xử lý số liệu............................................................................................22
2.3. CÁC THAM SỐ NGHIÊN CỨU..................................................................22
2.3.1. Đặc điểm của sản phụ.............................................................................22
2.3.2. Đánh giá tác dụng giảm đau....................................................................22
2.3.3. Các yếu tố bị ảnh hưởng.........................................................................23
2.3.4. Tác dụng không mong muốn...................................................................24
2.3.5. Mức độ hài lòng của sản phụ..................................................................24

2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU............................................................24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................25
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........................................25
3.1.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, tuổi thai và trọng lượng thai..........................25
3.1.2. Nghề nghiệp của sản phụ........................................................................26
3.1.3. Tỷ lệ con so, con rạ.................................................................................27
3.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ........................................27
3.2.1. Thời gian thuốc tê bắt đầu có tác dụng....................................................27
3.2.2. Mức độ giảm đau....................................................................................28
3.2.3. Mức độ hài lòng......................................................................................28
3.2.4. Tỷ lệ sử dụng gây tê ngoài màng cứng ở lần đẻ sau................................29
3.3. ẢNH HƯỞNG CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN QUÁ TRÌNH
CHUYỂN DẠ...............................................................................................30
3.3.1. Ảnh hưởng lên vận động.........................................................................30
3.3.2. Cảm giác mót rặn....................................................................................30
3.3.3. Khả năng rặn đẻ......................................................................................31


3.3.4. Cách thức đẻ và lý do đẻ mổ...................................................................31
3.3.5. Thủ thuật sản khoa sau đẻ và cách vô cảm..............................................32
3.4. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG
CỨNG ĐỐI VỚI SẢN PHỤ VÀ CON.........................................................33
3.4.1. Các tác dụng không mong muốn trên mẹ................................................33
3.4.2. Điểm Apgar.............................................................................................34
3.5. SỰ HIỂU BIẾT CỦA SẢN PHỤ VỀ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG......34
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................35
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................35
4.1.1. Tuổi của sản phụ.....................................................................................35
4.1.2. Chiều cao của sản phụ.............................................................................35
4.1.3. Nghề nghiệp của sản phụ........................................................................35

4.1.4. Tuổi thai và trọng lượng thai...................................................................36
4.1.5. Tỷ lệ con so, con rạ.................................................................................36
4.2. ẢNH HƯỞNG CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG LÊN CUỘC
CHUYỂN DẠ...............................................................................................37
4.2.1. Thời gian thuốc tê có tác dụng giảm đau.................................................37
4.2.2. Hiệu quả giảm đau..................................................................................37
4.2.3. Cách thức đẻ...........................................................................................38
4.2.4. Mức độ phong bế vận động.....................................................................38
4.2.5. Tác dụng khác trong cuộc đẻ...................................................................38
4.2.6. Tác dụng không mong muốn...................................................................39
4.2.7. Tác động của gây tê ngoài màng cứng lên thai nhi.................................39
4.3. MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA SẢN PHỤ........................................................40
4.4. SỰ HIỂU BIẾT CỦA SẢN PHỤ VỀ GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG......41
KẾT LUẬN............................................................................................................42
1. Hiệu quả giảm đau và các tác dụng không mong muốn...................................42
2. Mức độ hài lòng...............................................................................................42


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
µg

: Microgam.

CBVC

: Cán bộ viên chức.

CCTC

: Cơn co tử cung.

cm

: Centimet.

CTC

: Cổ tử cung.

kg

: Kilogram.

KSTC

: Kiểm soát tử cung

mg

: Miligram.

ml

: Mililit.

NMC

: Ngoài màng cứng.

SP

: Sản phụ.

TDKMM

: Tác dụng không mong muốn

TSM

: Tầng sinh môn.

VAS

: Visual Analogue Scale: Thang điểm đánh giá độ đau.


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng chỉ số Apgar (chuẩn Quốc gia năm 2007).........................................23
Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng........................................................................25
Bảng 3.2. Nghề nghiệp của sản phụ........................................................................26
Bảng 3.3. Tỉ lệ lần sinh............................................................................................27
Bảng 3.4. Phân bố thời gian có tác dụng giảm đau.................................................27
Bảng 3.5. Mức độ đau trước và sau khi gây tê........................................................28
Bảng 3.6. Mức độ hài lòng của sản phụ sau khi gây tê ngoài màng cứng...............29
Bảng 3.7. Mức độ phong bế vận động.....................................................................30
Bảng 3.8. Cảm giác mót rặn....................................................................................30

Bảng 3.9. Khả năng rặn đẻ......................................................................................31
Bảng 3.10. Cách đẻ và lý do mổ đẻ.........................................................................31
Bảng 3.11. Thủ thuật sản khoa sau đẻ và cách vô cảm............................................32
Bảng 3.12. Các tác dụng không mong muốn...........................................................33
Bảng 3.13. Sự hiểu biết của sản phụ về gây tê ngoài màng cứng............................34


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các giai đoạn của quá trình chuyển dạ.....................................................4
Hình 1.2. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)...................................8
Hình 1.3. Khoang ngoài màng cứng........................................................................12
Hình 2.1.Thang điểm đau VAS.................................................................................22
Hình 3.1. Phân bố các nhóm tuổi của sản phụ........................................................26
Hình 3.2. Dùng lại gây tê ngoài màng cứng............................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mang thai và sinh con là thiên chức của người phụ nữ. Mặc dù chuyển dạ là
một quá trình sinh lý bình thường nhưng cũng gây ra những đau đớn về thể xác cho
sản phụ [1].
Đau trong chuyển dạ luôn là nỗi ám ảnh, lo lắng lớn nhất của các sản phụ vì
cường độ đau dữ dội (có thể so sánh với đau trong gẫy xương đùi). Đau không chỉ
gây khó chịu cho các sản phụ mà còn gây ra các ảnh hưởng có hại trên tuần hoàn,
hô hấp, nội tiết... của mẹ và con. Cơn đau có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên
khó khăn phức tạp hơn, nhất là trong các trường hợp sản phụ có các bệnh lý như tim
mạch, hô hấp, nội tiết... kèm theo. Vì vậy, giảm đau trong chuyển dạ không chỉ là
một phương pháp điều trị mà còn mang tính nhân văn [2].
Có nhiều phương pháp giảm đau trong chuyển dạ như: liệu pháp tâm lý, châm

cứu, áp điện qua da [37], sử dụng thuốc giảm đau đường toàn thân hoặc gây tê vùng
(gây tê thần kinh thẹn, gây tê tủy sống liều thấp, gây tê ngoài màng cứng...). Trong
đó gây tê ngoài màng cứng sử dụng phối hợp thuốc gây tê và thuốc giảm đau nhóm
opioid là phương pháp giảm đau phổ biến nhất vì có nhiều ưu điểm: hiệu quả giảm
đau rất tốt, ít ảnh hưởng đến cơn co tử cung, thuốc tê ít qua rau thai gây ức chế sơ
sinh như các thuốc giảm đau dùng đường toàn thân, dễ dàng điều chỉnh liều thuốc tê
theo mức độ đau của sản phụ nhờ có catheter NMC và có thể dùng kéo dài [5], [10],
[21].
Tại Việt Nam kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong đẻ đã được
áp dụng từ những năm 1980 và ngày càng được áp dụng rộng rãi. Tại Bệnh viện
Phụ sản Hà Nội cũng đã áp dụng thường quy phương pháp giảm đau này trong
chuyển dạ đẻ. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu về cảm nhận và sự đánh giá của
sản phụ trong suốt quá trình được gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong và sau
cuộc đẻ thông qua theo dõi liên tục và phỏng vấn sản phụ trong suốt quá trình này.
Vì vậy đề tài này được thực hiện nhằm hai mục tiêu:


2
1.

Đánh giá hiệu quả của giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng
cứng và sự hài lòng của sản phụ tại khoa Đẻ Tự nguyện, Bệnh viện Phụ sản
Hà Nội.

2.

Đánh giá một số tác dụng không mong muốn và ảnh hưởng lên thai nhi của
phương pháp giảm đau trong chuyển dạ bằng gây tê ngoài màng cứng.

3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ CHUYỂN DẠ
Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được
đưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ [11].
1.1.1. Nguyên nhân
Cho đến nay cơ chế chính xác của sự phát sinh cuộc chuyển dạ đẻ vẫn chưa
được biết rõ và đầy đủ. Tuy nhiên có một số giả thuyết được đa số chấp nhận.
1.1.1.1. Prostaglandin
Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử
cung. Sự sản xuất Prostaglandin F2 và Prostaglandin E2 tăng dần trong quá trình
thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng bụng và trong cơ tử cung vào
lúc bắt đầu chuyển dạ. Tiêm Prostaglandin có thể gây chuyển dạ dù thai ở bất kỳ
tuổi nào.
1.1.1.2. Estrogen và Progesteron
Trong quá trình thai nghén, các chất Estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính
kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của các hoạt động điện.
Cơ tử cung trở nên nhạy cảm hơn với các tác nhân gây co bóp tử cung, đặc biệt là
Oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của các lớp cơ tử cung và tạo điều kiện
cho việc tổng hợp Prostaglandin. Progesteron ức chế co bóp của tử cung. Nồng độ
Progesteron giảm ở cuối thời kỳ thai nghén tạo điều kiện cho chuyển dạ.
1.1.1.3. Oxytocin
Oxytocin tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ.
Tuy vậy Oxytocin không đóng vai trò quan trọng để gây chuyển dạ đẻ mà chủ yếu
làm tăng nhanh quá trình chuyển dạ đang diễn ra.
1.1.1.4. Các yếu tố khác
Sự căng giãn từ từ và quá mức cơ tử cung, sự đáp ứng với các kích thích sẽ
phát sinh ra chuyển dạ đẻ.

4
Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì chuyển dạ
kéo dài, nếu cường tuyến thượng thận thì sẽ bị đẻ non.
1.1.2. Các giai đoạn của chuyển dạ
Chuyển dạ được chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I (xóa mở cổ tử cung): tính từ khi bắt đầu chuyển dạ cho đến khi
CTC mở hết (10 cm), kéo dài nhất của cuộc chuyển dạ. Pha tiềm tàng (giai đoạn Ia)
tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở 3 cm. Ở thời điểm này CCTC
thường thưa và nhẹ nên sản phụ chỉ đau nhẹ hoặc vừa. Pha tích cực (giai đoạn Ib)
tính từ khi CTC mở 3 cm đến 10 cm. Sản phụ đau nhiều và càng ngày càng tăng, vì
vậy cần can thiệp giảm đau ở giai đoạn này.
- Giai đoạn II (sổ thai): tính từ khi CTC mở hết đến khi thai được sổ ra ngoài.
Giai đoạn này sản phụ đau nhiều.
- Giai đoạn III (sổ rau): tính từ sau khi sổ thai đến khi rau sổ hoàn toàn, giai
đoạn này ngắn nhất, thường < 30 phút và không gây đau.
Ngoài ra còn một giai đoạn cần quan tâm giảm đau trong chuyển dạ: giai đoạn
kiểm soát tử cung (KSTC) và khâu phục hồi tầng sinh môn (TSM) nếu cắt TSM.
Ba giai đoạn cần giảm đau nhất là giai đoạn Ib, giai đoạn II, giai đoạn KSTC
và khâu TSM.

Hình 1.1. Các giai đoạn của quá trình chuyển dạ
(Nguồn: Jean-Marc Malinovsky- Hospital de la Maison Blanche - F-51092 Reims).


5
1.1.3. Thời gian chuyển dạ
- Thời gian chuyển dạ ở con so trung bình từ 16 - 20 giờ.
- Thời gian chuyển dạ ở con rạ trung bình từ 8 - 12 giờ.
- Các cuộc chuyển dạ hơn 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài. Chuyển dạ kéo dài
làm SP kiệt sức, rặn đẻ yếu, nguy cơ đờ tử cung, chảy máu sau đẻ và nhiễm khuẩn

hậu sản cao. Chuyển dạ kéo dài sẽ tăng nguy cơ suy thai, ngạt ở trẻ sơ sinh và nguy
cơ sang chấn do phải can thiệp bằng các thủ thuật sản khoa.
1.1.4. Dấu hiệu của chuyển dạ
1.1.4.1. Cơn co tử cung
Cơn co tử cung (CCTC) là động lực của chuyển dạ đẻ. Nếu không có CCTC thì
cuộc chuyển dạ không xảy ra. Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc chuyển
dạ kéo dài hoặc gây ra các tai biến cho người mẹ hoặc cho thai nhi.
CCTC xuất hiện tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ, xuất phát từ một trong
hai sừng tử cung (thường là sừng phải). Có tính chất chu kỳ đều đặn, sau một thời
gian co bóp là một khoảng nghỉ rồi đến một chu kỳ khác.Thời gian giữa các cơn co
ngắn dần, CCTC dài dần ra, cường độ tăng dần lên. CCTC gây đau, ngưỡng đau
phụ thuộc từng người. Khi áp lực cơn co đạt tới 25-30 mmHg sản phụ bắt đầu thấy
đau. Cơn đau xuất hiện sau khi có CCTC và mất đi trước khi hết CCTC. Cơn co tử
cung càng mau, càng mạnh, càng kéo dài thì đau càng nhiều. Khi có tình trạng lo
lắng, sợ hãi thì cảm giác đau sẽ tăng lên.
CCTC có tính chất 3 giảm: áp lực CCTC giảm dần từ trên xuống dưới, thời
gian CCTC giảm dần, sự lan truyền CCTC cũng giảm dần từ trên xuống dưới.
1.1.4.2. Cơn co thành bụng
Trong giai đoạn II, cơn co thành bụng phối hợp với CCTC. Các cơ thành bụng
co lại và đẩy xuống thấp làm giảm thể tích ổ bụng, làm cho áp lực của ổ bụng tăng
lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống.


6
Áp lực CCTC ở cuối giai đoạn II đã tăng lên cao cùng với cơn co thành bụng
làm cho áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120 - 150 mmHg.
Áp lực của cơn co thành bụng do sản phụ rặn đẻ tạo ra. Do đó phải hướng dẫn
cách rặn đẻ cho sản phụ thì việc rặn đẻ mới có hiệu quả. Đây cũng là lý do cần chỉnh
liều thuốc tê để không làm mất tác dụng của cơn co thành bụng.
1.1.4.3. Sự thay đổi của sản phụ

- Xóa mở CTC và thành lập đoạn dưới.
- Thay đổi ở đáy chậu: áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía
sau. TSM giãn rộng ra, lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn. Âm môn mở
rộng, thay đổi hướng dần nằm ngang.
- Thay đổi về hô hấp: sự tăng thông khí trong CCTC gây nên tình trạng kiềm
hô hấp. Ngược lại trong lúc rặn đẻ có thể tăng PaCO2 và nhiễm toan chuyển hóa.
- Thay đổi về tuần hoàn: khi sản phụ nằm ngửa, tĩnh mạch chủ bụng dễ bị
chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Vì vậy nên cho sản phụ nằm
nghiêng trái. CCTC mạnh hoặc rặn đẻ gắng sức sẽ chèn ép động mạch chủ bụng
làm giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai gây suy thai.
1.1.4.4. Sự thay đổi của thai và phần phụ
- Sự thay đổi của thai: áp lực của CCTC đẩy thai nhi từ trong buồng tử cung ra
ngoài theo cơ chế đẻ. Trong quá trình chuyển dạ thai nhi có hiện tượng uốn khuôn,
chồng xương sọ, thành lập bướu huyết thanh. Tim thai chậm lại khi có CCTC, ngoài
cơn tim thai trở lại bình thường.
- Sự thay đổi phần phụ của thai: CCTC làm màng rau bong ra, nước ối dồn
xuống tạo thành đầu ối.


7
1.2. ĐẶC ĐIỂM VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU TRONG CHUYỂN DẠ
1.2.1. Đặc điểm của đau trong chuyển dạ
Cơn đau trong chuyển dạ là kết quả của sự phối hợp phức tạp giữa sinh lý và
tâm lý của người phụ nữ. Đau phụ thuộc vào cảm xúc của từng người, mục đích, xã
hội, nhận thức, nền văn hóa [38].
Cơn đau ở giai đoạn đầu của chuyển dạ gây ra bởi CCTC và sự giãn mở CTC.
Cảm giác đau xuất hiện sau khi cơn co bắt đầu, khi áp lực đạt 25 mmHg vì đây là áp
lực tối thiểu để làm căng đoạn dưới và CTC. Cảm giác đau được dẫn truyền theo sợi
hướng tâm đi vào tủy sống từ mức T10-L1 [25], [34], [35].
Trong giai đoạn sau của chuyển dạ, cảm giác đau có nguồn gốc chủ yếu từ âm

đạo và TSM đi kèm với việc thai nhi di chuyển qua ống đẻ. Giai đoạn này cảm giác
đau được dẫn truyền từ thần kinh thẹn đến các đoạn tủy sống S2-S4 [25], [34], [35].
Ở sừng sau tủy sống, sự điều hòa dẫn truyền xung động đau xảy ra qua các
con đường phức tạp bao gồm hệ thống ức chế được hoạt hóa bởi các đường đi
xuống từ các cấp độ trên tủy sống. Kích thích đau được xử lý ở sừng sau và dẫn
truyền qua dải gai- đồi thị đến đồi thị, thân não và tiểu não- nơi xảy ra sự phân tích
thời gian và không gian, các hệ dưới đồi và hệ viền- nơi phát sinh các đáp ứng cảm
xúc tình cảm [25], [34], [35].
Cảm giác đau được dẫn truyền theo các bước sau [34], [35], [40], [41]:
- Dẫn truyền từ receptor vào tủy. Ở trong tủy các dây thần kinh đi lên, đi
xuống 1 - 3 đốt sống tủy và tận cùng ở chất xám tại synap với dây thần kinh thứ hai
tại sừng sau tủy sống.
- Dẫn truyền từ tủy lên não qua: bó gai thị, bó gai lớn, các bó gai- cổ- đồi thị.
- Nhận cảm ở vỏ não: Vỏ não có vai trò đánh giá đau về mặt chất, vì có nhiều
synap lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất là nơi đau đầu tiên trong
đau mạn tính.


8

Hình 1.2. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Kehlet (2003)
1.2.2. Ảnh hưởng của đau trong chuyển dạ
Theo nhiều nghiên cứu, cơn đau trong chuyển dạ gây ra nhiều biến đổi ở cơ
thể mẹ và thai nhi [11], [31], [34], [35], [39].
1.2.2.1. Đối với người mẹ
- Tăng tiêu thụ oxy.
- Tăng tần số thở dẫn đến giảm CO2 gây ra kiềm hô hấp.
- Tăng tiết acid dịch dạ dày.
- Tăng sức cản ngoại biên, tăng lưu lượng tim, tăng huyết áp.
- Giảm tưới máu rau thai.

- Giảm phối hợp hoạt động tử cung.
- Rối loạn tâm thần sau đẻ (trầm cảm).
1.2.2.2. Đối với thai nhi
Cơn đau đẻ không ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi nhưng tác động đến các cơ
quan khác làm ảnh hưởng tuần hoàn tử cung-rau:
- Tăng cường độ và tần số CCTC do tăng giải phóng Oxytocin và Epinephrine.


9
- Co động mạch tử cung do cơn co làm tăng giải phóng Epinephrine và
Norepinephrine.
- Tình trạng kiềm hô hấp ở máu mẹ làm tăng ái lực của hemoglobin với oxy ở
máu mẹ, làm giảm sự trao đổi oxy sang máu con, gây toan hóa làm giảm nhịp tim
thai.
1.3. LỊCH SỬ VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU TRONG ĐẺ
1.3.1. Lịch sử giảm đau trong đẻ
Tài liệu đầu tiên ghi lại phương pháp giảm đau trong đẻ là ở thế kỷ thứ I, do
Ephesus ghi lại: giảm đau bằng cách đặt một bàn tay ấm áp lên bụng sau đó dùng
khăn ấm tẩm dầu oliu lên bụng và âm hộ. Thời trung cổ, nhiều loại thuốc được pha
chế từ cây anh túc, cây kỳ nham…thậm chí dùng rượu để giảm đau trong đẻ.
Đầu thế kỷ XIX, Benjamin Rush còn khuyến cáo để sản phụ mất máu vì ông
cho rằng cơn đau đẻ kích thích hệ thần kinh trung ương của sản phụ sẽ tạo nên
những tác động có hại, vì vậy nếu để sản phụ mất thêm 1 lít máu sẽ ức chế việc kích
thích thần kinh trung ương.
Năm 1987, James Simson đã lần đầu dùng ete để giảm đau trong đẻ mở đầu
cho thời kỳ mới của giảm đau trong đẻ. Từ đó đến nay cùng với sự phát triển của
gây mê hồi sức, đã có rất nhiều phương pháp giảm đau trong đẻ được phát minh, áp
dụng và ngày càng hoàn thiện [36], [65].
1.3.2. Các phương pháp giảm đau trong đẻ
1.3.2.1. Các phương pháp không dùng thuốc

Kỹ thuật này bao gồm: sờ, massage, sử dụng liệu pháp nhiệt và lạnh, trị liệu
bằng nước, thay đổi tư thế, thư giãn, tập thở hỗ trợ tâm lý và liệu pháp sinh lý, thôi
miên, châm cứu… Tuy nhiên hiệu quả còn rất hạn chế [37].
1.3.2.2. Sử dụng thuốc mê hô hấp
Có nhiều công thức khác nhau sử dụng thuốc mê hô hấp để giảm đau trong
CD: khí N2O ở các nồng độ, 0,25% isoflurane hoặc 1-4,5% desflurane với 50% N 2O


10
và O2. Hiệu quả giảm đau chưa cao, đồng thời khi tiến hành cần có bình bốc hơi
chuyên nghiệp, hỗn hợp khí được trộn nước và những vấn đề ô nhiễm không khí,
cộng thêm các tác dụng phụ trên mẹ (lơ mơ, đau đầu, buồn nôn) làm cản trở sự phát
triển của phương pháp này [42], [62].
1.3.2.3. Opioid đường toàn thân
Việc sử dụng các thuốc này không đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt, có thể tiêm
dưới da, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch. Một số opioid dùng để giảm đau trong
chuyển dạ: Meperidin, Morphin, Diamorphin, Fentanyl, Pentazocin, Tramadol,
Alfentanil… Tất cả các opioid qua nhau thai rất nhanh do trọng lượng phân tử thấp
và tính tan trong lipid, nguy cơ gây ức chế hô hấp trẻ sơ sinh. Vì vây, opioid toàn
thân không phải là phương pháp giảm đau được ưu tiên để giảm đau trong chuyển
dạ hiện nay.
1.3.2.4. Gây tê thần kinh cục bộ
- Phong bế cạnh CTC
Tiêm 5-10 ml thuốc tê vào túi cùng âm đạo cạnh CTC, ngăn chặn truyền qua
hạch cạnh cổ (hạch Frankenhauser) nằm ngay bên và sau vùng nối cổ và thân tử
cung. Kỹ thuật này không ức chế sợi cảm giác bản thể từ phần dưới âm đạo, âm hộ,
và đáy chậu. Vì vậy, phương pháp này không làm giảm cơn đau gây ra bởi sự căng
của các cấu trúc này trong giai đoạn Ib và giai đoạn II chuyển dạ, nên ngày nay ít
được sử dụng [8], [63], [64].
- Phong bế thần kinh thẹn

Phương pháp này được dùng cho giai đoạn II của chuyển dạ hoặc ngay trước
sinh để giảm đau do căng giãn phần dưới âm đạo, âm hộ và TSM. Phương pháp này
có lợi cho đẻ thường đường âm đạo, đẻ forcep và giác hút nhưng có thể không đủ
vô cảm cho thủ thuật khâu lại vết rách CTC hoặc phần trên âm đạo hoặc bóc rau [8],
[63], [64].
- Phong bế giao cảm thắt lưng
Phong bế giao cảm thắt lưng làm gián đoạn việc truyền xung động từ CTC và
đoạn dưới tử cung đến tủy sống. Phong bế giao cảm thắt lưng giảm đau trong giai


11
đoạn I chuyển dạ nhưng không làm giảm đau trong giai đoạn II. So với gây tê NMC
thì khó thực hiện hơn về kỹ thuật, do vậy, phương pháp này ít được sử dụng [8],
[63], [64].
1.3.2.5. Gây tê tủy sống
Gây tê tủy sống tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện nên thuốc tê ngấm trực
tiếp vào cả rễ vận động và rễ cảm giác, SP vừa mất cảm giác vừa mất vận động. Tuy
nhiên gây ảnh hưởng đến huyết động và hô hấp với liều cao, nguy cơ đau đầu sau
sinh và nhiều tác dụng không mong muốn hơn các phương pháp khác [7].
1.3.2.6. Gây tê ngoài màng cứng
Gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ là phương pháp luồn một catheter
vào khoang NMC, rồi bơm thuốc tê vào trong khoang NMC để phong bế các dây
thần kinh hướng tâm nhận cảm cảm giác đau từ tử cung, CTC, âm đạo, TSM vào
tủy sống.
1.4. GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRONG CHUYỂN DẠ
1.4.1. Giải phẫu và sinh lý khoang ngoài màng cứng
1.4.1.1. Giải phẫu khoang ngoài màng cứng
- Tủy sống có 3 màng bao bọc: màng nuôi bọc sát tủy sống, màng nhện dính
sát vào màng cứng ở ngoài nó vì vậy nếu chọc thủng màng cứng sẽ chọc thủng
màng nhện. Giữa màng nhện và màng nuôi là dịch não tủy. Màng cứng ở ngoài

cùng là màng dày nhất trong 3 màng. Màng này tiếp theo màng cứng của não ở lỗ
chẩm nhưng lỗ chẩm màng cứng dính vào xương ở rìa lỗ chẩm nên khoang NMC
tủy không thông với khoang NMC não [19], [32].
- Từ da vào khoang NMC phải đi qua các lớp: da-tổ chức dưới da- dây chằng
sau gai- dây chằng liên gai- dây chằng vàng- khoang NMC.
- Khoang NMC là một khoang ảo giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía
trước là màng cứng, giới hạn trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là khe cùng (S4), trong


12
khoang chứa mô liên kết, mạch máu, bạch huyết, các rễ thần kinh và mỡ. Ở các đốt
sống cổ, bề dày phía sau khoang NMC chỉ khoảng 1-3 mm, rộng nhất ở thắt lưng
khoảng 4-6 mm. Thể tích khoang NMC từ 120-140 ml [19], [32].

Hình 1.3. Khoang ngoài màng cứng
(Nguồn: Trường Đại Học Y Hà Nội. Bài giảng Gây mê hồi sức. Tập 2. Năm 2002. Tr 48)

1.4.1.2. Sinh lý khoang ngoài màng cứng
- Khoang NMC có tác dụng bảo vệ tủy sống khỏi chấn thương, sức ép.
- Khoang NMC có áp lực âm.
- Những chất tiêm vào khoang NMC có một ít theo đường bạch mạch và rễ
thần kinh vào khoang dưới nhện nhưng không gây ra các tác dụng không mong
muốn [32].
1.4.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý khi mang thai ảnh hưởng lên gây tê ngoài
màng cứng
- Phụ nữ khi mang thai có nhiều đặc điểm về giải phẫu và sinh lý thay đổi,
thường có khe đốt sống rộng hơn nên có thể tiến hành gây tê NMC dễ hơn. Tuy
nhiên khi có thai cột sống vùng thắt lưng thường cong ra phía trước, bụng to cũng
khiến cho SP khó cong lưng ra phía sau khi tiến hành gây tê, mặt khác tổ chức mỡ
dưới da thường dày hơn nên khó xác định khe đốt sống hơn. Một điểm nữa cần lưu

13
ý là trên phụ nữ có thai số lượng mạch máu khoang NMC nhiều và giãn to nên rất
dễ bị tổn thương khi chọc kim, dẫn đến dễ chảy máu và dễ luồn catheter vào mạch
máu đặc biệt là khi chọc nhiều lần.
- Ở người mang thai giảm khoảng 1/3 nhu cầu thuốc tê. Thực tế, sự co bóp tử
cung góp phần làm tăng áp lực trong ổ bụng truyền vào khoang NMC qua trung
gian là hệ thống tĩnh mạch và các lỗ liên đốt, làm cho thuốc tê phân bố rộng hơn
trong khoang NMC. Mặt khác sự tăng nồng độ progesterone làm các sợi thần kinh
tăng nhạy cảm với dung dịch thuốc tê [8].
1.4.3. Ưu điểm và nhược điểm của gây tê ngoài màng cứng
1.4.3.1. Ưu điểm
- Giảm cảm giác đau trong chuyển dạ mà ít gây ngủ, sản phụ tỉnh táo hợp tác
trong suốt quá trình đẻ, không ức chế vận động nên sản phụ có khả năng vận động
sớm, kích thích tiêu hóa tốt, tránh táo bón, thuận lợi để tự chăm sóc bản thân và trẻ
sơ sinh.
- Gây tê NMC làm giảm tình trạng tăng tiết catecholamin do ức chế đau trong
chuyển dạ nên giảm được tình trạng tăng lưu lượng tim, tăng thông khí của sản phụ,
ngoài ra còn làm tăng lưu lượng máu tử cung tốt cho thai nhi. Đồng thời gây tê
NMC có tác dụng làm mềm CTC giúp CTC giãn nhanh hơn, cuộc chuyển dạ cũng
nhanh hơn. Điều này đặc biệt hữu ích với các sản phụ có các bệnh lý về tim mạch,
hô hấp, nội tiết…
- Phương pháp này thuốc tê ít qua rau thai gây ức chế hô hấp sơ sinh như các
thuốc giảm đau đường toàn thân, có thể điều chỉnh liều thuốc tê và dùng kéo dài qua
catheter NMC nên tác dụng giảm đau tốt cả giai đoạn làm các thủ thuật sản khoa
sau đẻ [9], [10], [33], [51], [54].
1.4.3.2. Nhược điểm
- Gây tê NMC đòi hỏi bác sỹ có chuyên môn, kỹ thuật. Phương pháp này
thường làm giảm CCTC do làm giảm nồng độ Oxytocin, Prostaglandin E2 trong

huyết tương, ngoài ra còn do ức chế thần kinh giao cảm chi phối cho tử cung, có thể


14
làm giảm cảm giác mót rặn và sức rặn trong giai đoạn sổ thai [9], [10], [33], [51],
[54].
- Một số tác dụng không mong muốn của thuốc tê như: tụt huyết áp, nôn- buồn
nôn, đau đầu, bí tiểu… có thể xuất hiện.
1.4.4. Thuốc dùng trong gây tê ngoài màng cứng
1.4.4.1. Ropivacain
Ropivacain là một thuốc tê tác dụng kéo dài thuộc nhóm amid, tan rất tốt
trong dầu. Ropivacain gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách
ức chế vận chuyển ion natri đi vào màng tế bào thần kinh. Nồng độ trong huyết
tương phụ thuộc liều dùng và đường dùng, gắn nhiều vào protein huyết tương
(94%). Chuyển hóa chủ yếu qua gan, thải trừ qua thận. Tất cả các chất chuyển hóa
của nó đều có tác dụng gây tê tại chỗ nhưng yếu hơn. Thời gian bắt đầu có tác dụng
(10-20 phút) và kéo dài (3-5 giờ) tương tự Bupivacain nhưng giới hạn an toàn rộng
hơn Bupivacain và Levobupivacain [59], [60], [61].
Nguyên nhân chính gây ra các TDKMM của ropivacain liên quan tới nồng
độ thuốc cao quá mức trong huyết tương hay ở da, có thể do dùng quá liều, vô ý
tiêm vào mạch máu hay chuyển hoá phân huỷ thuốc quá chậm. Các dấu hiệu quá
liều thuốc tê được rút ra từ các nghiên cứu tiến hành tại Hoa Kỳ và châu Âu:
- Thần kinh: xây xẩm, mất cảm giác quanh miệng, tê lưỡi, tăng thính lực, ù
tai, rối loạn thị giác, loạn ngôn, giật cơ, rùng mình, giảm xúc giác.
- Tim mạch: hạ huyết áp, chậm nhịp tim, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp,
ngừng tim, loạn nhịp tim.
- Hô hấp: khó thở.
- Tiêu hoá: buồn nôn, nôn.
1.4.4.2 Fentanyl
Fentanyl là một trong các dẫn xuất của họ Morphin có tác dụng giảm đau

trung ương. Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng


15
tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 - 30 phút ở liều thấp và duy nhất. Thuốc có
tác dụng giảm đau mạnh hơn Morphin 50 - 100 lần. Fentanyl có tác dụng rất kín
đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liều cao (75μg/kg). Thuốc không làm mất sự
ổn định về trương lực thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Thuốc
chuyển hóa qua gan và mất hoạt tính, 80% gắn với protein huyết tương, khoảng
10% được đào thải ở dạng không đổi qua thận. Fentanyl phân bố một phần trong dịch
não tủy, nhau thai và một lượng rất nhỏ trong sữa [4], [17], [62].
Dấu hiệu quá liều thuốc:
- Toàn thân: chóng mặt, ngủ mơ, lú lẫn, ảo giác, ra mồ hôi, đỏ bừng mặt, sảng
khoái.
- Tuần hoàn: chậm nhịp tim, hạ huyết áp thoáng qua, đánh trống ngực, loạn nhịp,
suy tâm thu.
- Hô hấp: suy hô hấp, ngạt, thở nhanh.
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón, co thắt túi mật, khô miệng.
- Tiết niệu: đái khó.
- Cơ xương: co cứng cơ bao gồm cơ lồng ngực, giật rung cơ.
1.4.5. Một số nghiên cứu về giảm đau trong đẻ bằng gây tê ngoài màng cứng
Năm 1998, Tô Văn Thình và cộng sự thực hiện luồn catheter NMC để giảm
đau sản khoa trên 62 sản phụ tại Bệnh viện Hùng Vương, Thành phố HCM [21].
Năm 2001, Tô Văn Thình và cộng sự đã áp dụng giảm đau trong sản khoa
bằng bơm liên tục vào khoang NMC với hỗn hợp Bupivacain 0,125% và Fentanyl
1µg/ml, tốc độ 6 - 8 ml/h đã giúp cho các SP trải qua cuộc chuyển dạ không đau, độ
an toàn cao [22].
Năm 2001, Lê Minh Đại xuất bản sách “Gây mê hồi sức cấp cứu trong sản
khoa” đã mô tả chi tiết về sinh lý, đặc điểm và các kỹ thuật áp dụng giảm đau trong
giai đoạn chuyển dạ [23].