ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHĂM sóc BỆNH NHÂN SAU mổ sỏi ĐƯỜNG mật CHÍNH tại KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.........***........

PHẠM THU HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHĂM SÓC
BỆNH NHÂN SAU MỔ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
Khoá 2010 – 2014

Hà Nội – 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.........***........

PHẠM THU HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHĂM SÓC
BỆNH NHÂN SAU MỔ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH
TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
Khoá 2010 – 2014

Người hướng dẫn khoa học:
ThS. BS TRẦN NGỌC DŨNG

Hà Nội – 2014


LỜI CẢM ƠN

Em xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Phẫu thuật thực nghiệm Trường Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Điều dưỡng Trường Đại học Y Hà Nội
Thư việnTrường Đại học Y Hà Nội
Đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình nghiên
cứu và hoàn thành bài khóa luận tốt nghiệp này.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến ThS. BS Trần Ngọc
Dũng – người Thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và cung cấp cho em những
kiến thức quý báu trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, y tá, điều dưỡng khoa Ngoại,
Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu hồ sơ bệnh án Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm khóa luận.
Con vô cùng biết ơn bố mẹ đã luôn động viên, giúp đỡ con trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ vô tư nhiệt tình của anh chị em, bạn bè –

những người luôn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
khóa luận.
Xin trân trọng cảm ơn!
Sinh viên
Phạm Thu Hà


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của bản thân tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày

tháng 05 năm 2014

Sinh viên

Phạm Thu Hà


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................2
1.1 Giải phẫu gan và đường mật....................................................................2
1.1.1 Hình thể ngoài của gan......................................................................2
1.1.2 Cách phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng..................................4
1.1.3 Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan..........................................5
1.1.4 Đặc điểm sinh lý bài tiết mật............................................................9
1.2 Bệnh học sỏi mật......................................................................................9

1.2.1 Dịch tễ học.........................................................................................9
1.2.2 Những đặc điểm cơ bản của sỏi ống mật chính ở Việt Nam...........10
1.2.3 Triệu chứng học..............................................................................12
1.3 Một số nét lịch sử phẫu thuật và quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ
sỏi đường mật...............................................................................................13
1.3.1 Một số nét về lịch sử phẫu thuật sỏi đường mật.............................13
1.3.2 Quy trình chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi đường mật.........................14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........21
2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................21
2.2 Phương pháp nghiên cứu.......................................................................21
2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu..........................................................................22
2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân........................................................................22
2.3.2 Triệu chứng cơ năng.......................................................................22
2.3.3 Vị trí sỏi qua chẩn đoán hình ảnh...................................................22
2.3.4 Một số đặc điểm trong phẫu thuật..................................................22
2.3.5 Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ...........................................22
2.4 Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................23


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................24
3.1 Đặc điểm bênh nhân...............................................................................25
3.1.1 Tuổi.................................................................................................25
3.1.2 Giới tính..........................................................................................26
3.1.3 Nghề nghiệp....................................................................................26
3.1.4 Tiền sử mổ sỏi mật..........................................................................27
3.2 Một số đặc điểm bệnh học và phẫu thuật...............................................27
3.2.1 Triệu chứng cơ năng.......................................................................27
3.2.2 Vị trí của sỏi qua chẩn đoán hình ảnh..............................................28
3.2.3 Một số đặc điểm trong phẫu thuật...................................................28
3.3 Kết quả chăm sóc 24 giờ đầu.................................................................29

3.3.1 Dấu hiệu sinh tồn............................................................................29
3.3.2 Tiêu hóa..........................................................................................30
3.3.3 Tiết niệu...........................................................................................30
3.4 Kết quả chăm sóc những ngày tiếp theo...............................................30
3.4.1 Tình trạng chung..............................................................................30
3.4.2 Thời gian trung tiện.........................................................................31
3.4.3 Dẫn lưu Kehr...................................................................................31
3.4.4 Lượng dịch mật TB/ngày/bệnh nhân trong thời gian nằm viện......32
3.4.5 Tính chất dịch mật...........................................................................33
3.4.6 Chụp Kehr........................................................................................33
3.4.7 Xử trí sau chụp................................................................................34
3.4.8 Rút Kehr..........................................................................................34
3.4.9 Dẫn lưu dưới gan............................................................................35
3.4.10 Vết mổ...........................................................................................36
3.4.11 Tiết niệu.........................................................................................37
3.4.12 Tiêu hóa.........................................................................................38


3.4.13 Thời gian nằm viện........................................................................39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................40
4.1 Đặc điểm bênh nhân...............................................................................40
4.1.1 Tuổi.................................................................................................40
4.1.2 Giới tính...........................................................................................40
4.1.3 Nghề nghiệp.....................................................................................41
4.1.4 Tiền sử.............................................................................................41
4.2 Đặc điểm bệnh học và phẫu thuật..........................................................42
4.2.1 Triệu chứng cơ năng........................................................................42
4.2.2 Một số đặc điểm trong phẫu thuật..................................................42
4.3 Đánh giá kết quả chăm sóc....................................................................44
4.3.1 Dấu hiệu sinh tồn.............................................................................44

4.3.2 Chăm sóc dẫn lưu kehr....................................................................45
4.3.3 Dẫn lưu dưới gan.............................................................................48
4.3.4 Vết mổ.............................................................................................49
4.3.5 Tiết niệu...........................................................................................51
4.3.6 Tiêu hóa...........................................................................................51
4.3.7 Thời gian điều trị.............................................................................52
KẾT LUẬN....................................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

OMC

: Ống mật chủ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

ERCP

: Chụp mật tụy qua nội soi dạ dày tá tràng

MRI

: Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonnance Imaging)

HSP

: Hạ sườn phải


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1:

Phân bố tuổi bệnh nhân...............................................................25

Bảng 3.2:

Tam chứng Charcot.....................................................................27

Bảng 3.3:

Vị trí của sỏi qua chẩn đoán hình ảnh.........................................28

Bảng 3.4:

Phương pháp phẫu thuật..............................................................28

Bảng 3.5:

Dấu hiệu sinh tồn 24 giờ đầu......................................................29

Bảng 3.6:

Thời gian trung tiện.....................................................................31

Bảng 3.7:

Tỷ lệ Kehr theo kích thước..........................................................31

Bảng 3.8:

Mối liên quan giữa lượng dịch mật trung bình/ngày/bệnh nhân
với kích thước Kehr.....................................................................32

Bảng 3.9:

Xử trí sau chụp Kehr...................................................................34

Bảng 3.10: Số lần thay băng vết mổ..............................................................36
Bảng 3.11: Thời gian nuôi qua tĩnh mạch.....................................................38
Bảng 3.12: Thời gian rút sonde dạ dày..........................................................38
Bảng 3.13: Thời gian điều trị từ khi mổ đến lúc ra viện................................39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố về theo nhóm tuổi........................................................25
Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới..........................................................................26
Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp.................................................................26
Biểu đồ 3.4: Tiền sử mổ sỏi mật....................................................................27
Biểu đồ 3.5: Lượng dịch mật trung bình/ngày/bệnh nhân trong thời gian
nằm viện...................................................................................32

Biểu đồ 3.6: Thời gian chụp Kehr.................................................................33
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ rút Kehr tại viện...............................................................34
Biểu đồ 3.8: Thời gian rút dẫn lưu dưới gan..................................................35
Biểu đồ 3.9: Thời gian rút sonde tiểu............................................................37


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu tạo mặt hoành của gan...............................................................3
Hình 1.2: Cấu tạo mặt tạng của gan..................................................................3
Hình 1.3: Phân chia hạ phân thuỳ gan theo mạch máu và đường mật..............5
Hình 1.4: Cấu tạo đường mật ngoài gan............................................................7
Hình 1.5: Sơ đồ mạch máu và đường mật trong gan.........................................8
Hình 4.1: Dẫn lưu Kehr ở bệnh nhân sau mổ sỏi mật.....................................47
Hình 4.2: Vết mổ sỏi đường mật.....................................................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh sỏi đường mật phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới. Ở Mỹ theo một
đánh giá tổng thể vào năm 1968 cho thấy 7 % dân số mắc bệnh sỏi đường
mật. Tại Pháp, sỏi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 trong các trường hợp
nhập viện sau viêm ruột thừa và thoát vị bẹn [1]. Trong khi các nước Châu
Âu-Mỹ nói trên sỏi thường gặp ở túi mật thì ở châu Á đặc biệt là Đông Nam
Á thì sỏi được tìm thấy chủ yếu là ở đường mật trong và ngoài gan với tỉ lệ rất
cao 18-61% [2]. Ở Việt Nam, nguyên nhân chính của bệnh sỏi đường mật là
do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật. Vì thế, sỏi được
hình thành có lòng cốt là trứng giun và xác giun bên ngoài là sắc tố mật calci,
bilirubin bám vào nên sỏi có đặc điểm mềm và dễ nát vụn.

Cho tới nay việc điều trị sỏi mật nhất là sỏi trong gan ở nước ta đã rất
phát triển. Nhờ những tiến bộ khoa học kĩ thuật, việc xác định vị trí sỏi, số
lượng sỏi, tình trạng đường mật không còn quá khó khăn. Phương pháp điều
trị cơ bản nhất vẫn là phẫu thuật. Phẫu thuật nhằm đạt được hai mục đích: Lấy
hết sỏi và tránh ứ đọng dịch mật trong hệ thống đường mật. Nhưng nhược
điểm của phương pháp này là hậu phẫu thường nặng nề và đường mổ dài,
nguy cơ dính ruột cao và nhiều biến chứng sau mổ. Vì vậy, việc chăm sóc,
theo dõi và đánh giá bệnh nhân sau mổ là vô cùng quan trọng góp phần điều
trị thành công sỏi đường mật.
Đứng trước vấn đề đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá
kết quả thực hiện quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi đường mật
chính tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu :
- Mô tả quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ sỏi đường mật chính.
- Đánh giá kết quả quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ đường mật
chính tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.

GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT

1.1.1 Hình thể ngoài của gan
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành phải,
nằm lấn sang giữa và trái vùng thượng vị dưới cơ hoành trái. Ở trên, gan lên
tận khoang liên sườn IV đường núm vú phải. Bờ trước của gan dọc theo bờ
sườn phải, bắt chéo hõm thượng vị theo một đường vạch từ sụn sườn IX bên

phải tới sụn sườn VIII bên trái [3]. Gan có 2 mặt: Mặt hòanh và mặt tạng
 Mặt hoành: Cong lồi ra phía trước và được chia thành thùy phải và
thùy trái bởi dây chằng liềm treo gan vào cơ hoành, dây chằng này kéo dài tới
rốn bởi dây chằng tròn.
 Mặt tạng: Quay xuống dưới ra sau và sang trái, liên quan với các
tạng ở trong ổ bụng và mang những vết ấn của tạng đó. Mặt tạng có một rãnh
ngang và 2 rãnh dọc, liên tiếp với 2 rãnh dọc tương ứng của phần sau mặt
hoành tạo nên hệ thống rãnh hình chữ H
- Rãnh dọc trái chia làm 2 phần: Phần trước là dây chằng tròn (di tích
của tĩnh mạch rốn), phần sau là ống Arantius nằm hơi chếch. Thùy bên trái
nằm ở bên trái rãnh này, nằm bên phải và phía trước là thùy vuông còn phía
sau là thùy đuôi.
- Rãnh dọc phải: Tạo bởi hố túi mật ở phía trước, ngăn cách với rãnh tĩnh
mạch chủ của phần sau mặt hành ở phía sau, bởi mỏm đuôi của thùy đuôi.
- Rãnh ngang là các thành phần của rốn gan bao gồm tình mạch cửa
ống gan chung và động mạch gan, nằm lệch về phía sau hơn phía trước.


3

Hình 1.1: Cấu tạo mặt hoành của gan
1. Cơ hoành 2. Dây chằng tam giác phải

3. Thùy phải 4. Bờ dưới 5. Túi mật

6. Dây chằng tròn gan 7. Thùy trái 8. Dây chằng liềm
9. Dây chằng tam giác trái 10. Dây chằng vành
(Nguồn />
Hình 1.2: Cấu tạo mặt tạng của gan
1. Dây chằng tam giác trái 2. Ấn dạ dày 3. Dây chằng liềm 4. Dây chằng tròn

5. Thuỳ vuông 6. Túi mật 7. Thuỳ đuôi 8. Lá dưới dây chằng vành 9. Vùng trần
10. Dây chằng tam giác phải 11. Ấn thận
(Nguồn />

4

1.1.1 Cách phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng
[4]
Các khe của gan và sự phân chia gan theo mạch máu và đường mật
Khe giữa gan (khe chính):
- Ở mặt hoành, khe này là đường nối từ giữa khuyết túi mật đến bờ trái
tĩnh mạch chủ dưới. Ở mặt tạng, khe là đường nối giữa hố túi mật đến bờ trái
tĩnh mạch chủ dưới.
- Khe này chứa tĩnh mạch trên gan giữa và chia gan thành nửa phải và
nửa trái.
Khe bên - phải:
- Khe này đi từ bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới, lần theo lá trên của
dây chằng vành rồi vòng xuống song song với bờ phải của gan, cách bờ này
ba khoát ngón tay.
- Khe bên phải chứa tĩnh mạch trên gan phải và chia gan phải thành
phân thùy trước và phân thùy sau.
Khe bên trái:
- Ở mặt hoành, khe là đường bám của dây chằng liềm. Ở mặt tạng, khe
tương ứng với rãnh dọc trái.
- Khe này chứa tĩnh mạch trên gan trái và chia thành phân thùy giữa
và phân thùy bên.
 Khe phụ giữa thùy phải: Thường không rõ rệt lắm, nằm ngang qua
giữa gan phải, chia phân thùy trước thành hai hạ phân thùy V và VIII. Phân
thùy sau thành hạ phân thùy VI và VII.
Khe phụ giữa thùy trái:

- Ở mặt hoành, khe này đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới đến nơi nối
1/3 sau và 2/3 trước bờ dưới gan trái. Ở mặt tạng, khe đi từ đầu trái cửa gan
đến nơi nối 1/3 sau và 2/3 trước bờ duới gan trái.


5

Như vậy gan được chia thành hai nửa: Gan phải và gan trái.
- Gan trái có: Phân thùy giữa: Tương ứng với hạ phân thùy IV.
Phân thùy bên: Tương ứng với hạ phân thùy II và III.

Hình 1.3: Phân chia hạ phân thuỳ gan theo mạch máu và đường mật
(Nguồn ngoaikhoalamsangbaigiang)
- Gan phải có:
Phân thùy trước: Với hạ phân thùy V, VIII.
Phân thùy sau: Với hạ phân thùy VI, VII.
- Phân thùy lưng: Tương ứng với hạ phân thùy I.
1.1.2 Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan
1.1.2.1 Đường mật trong và ngoài gan
Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, đây là hệ thống ống vi
thể không có thành riêng giới hạn là những rãnh ở giữa các màng tế bào gan
tiếp giáp với nhau. Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các vi quản mật rồi được


6

dẫn theo các tiểu quản mật ở ngoại vi với các tiểu thùy gan. Tiểu quản mật là
đường mật bé nhất có thành riêng được giới hạn bởi các tế bào mô mật tiếp
theo tiểu quản mật là ống gian tiểu thùy ở khoảng cửa, các ống gian tiểu thùy
tập trung lại thành các ống mật hạ phân thùy, phân thùy, cuối cùng thành các

ống gan phải và trái.
Đường mật ở cuống gan: Ống mật phân thùy trong gan tập hợp thành
các ống gan phải và trái rồi ra ngoài nhu mô gan tại rốn gan. Sau đó ống gan
phải và ống gan trái hợp lại thành ống gan chung. Chiều dài ống gan trái trung
bình 1,7 cm dài hơn ống gan phải (trung bình 0,9 cm) [5]
Ống gan chung chạy trong cuống gan khi tới bờ trên tá tràng thì nhận
cổ túi mật rồi cùng với ống gan này tạo nên ống mật chủ. Khi bị tắc sẽ gây
vàng da tắc mật.
Ống mật chủ dài 8-12 cm rộng khoảng 6-10 mm chạy tiếp xuống đổ
vào đoạn II của tá tràng qua bóng Vater [6]. Ống này được chia như sau: Đoạn
trên cuống gan, đoạn sau tá tràng và đoạn sau tá tụy. Ở bờ trái khúc II tá tràng,
ống mật đi cùng với ống Wirsung cùng đổ vào tá tràng qua bóng Vater xung
quanh có cơ tròn Oddi để giữ điều hòa bài tiết dịch mật và dịch tụy xuống tá
tràng. Theo B.Niederle, ống mật chủ và ống Wirsung đổ vào tá tràng được
phân bố như sau:
- Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỉ lệ : 90 %
- Đổ vào khúc I tá tràng

:4%

- Đổ vào khúc III tá tràng

:6%

Ống gan phải và trái, ống gan chung và ống mật chủ được gọi là đường
mật chính.
Đường mật phụ bao gồm túi mật và ống túi mật. Túi mật là một túi hình
quả lê nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, chạy dài từ đầu phải của cửa

7

gan tới bờ dưới của gan. Ống túi mật, dài từ 3-4 cm, từ cổ túi mật chạy xuống
dưới và sang trái hợp với ống gan chung tạo nên ống mật chủ [7]

Hình 1.4: Cấu tạo đường mật ngoài gan
(Nguồn />1.1.2.2 Cấu tạo của cuống gan
Ba thành phần tĩnh mạch cửa, động mạch gan và các ống mật nằm
trong cuống gan. Ở cửa gan có hai cuống gan trái và phải.
 Cuống gan phải: Chạy sang phải 1 cm, rồi chia làm 2 cuống: Một cuống
chạy ngang cho phân thùy sau và một cuống thẳng đứng cho phân thùy trước.
-Cuống phân thùy sau: Chạy sang ngang, làm thành một vòng cung
rộng, đỉnh ở trước, mở ra sau và vào trong đến tận cùng đằng sau gần bờ phải
tĩnh mạch chủ dưới và ở trên so với gốc của nó.Cuống phân thùy sau chia thành
hai nhánh tận: Nhánh trước hạ phân thùy VI và nhánh sau hạ phân thùy VII.
-Cuống phân thùy trước: Là một thân lớn, dài khoảng 1 cm, đi thẳng
góc với mặt phẳng của mặt dưới gan, chia một nhánh cho hạ phân thùy V rồi
cong ngoặt ra sau cho nhánh tận cùng phân phối cho hạ phân thùy VIII. Quan


8

hệ giữa các ống mật, động mạch gan tĩnh mạch cửa theo nguyên tắc sau:
Đường mật luôn ở trên tĩnh mạch cửa, còn động mạch gan ở dưới.
-Trong thân Glisson phân thùy trước, ống mật phân thùy trước, ở gốc,
thì ở bên trái tĩnh mạch cửa phân thùy trước, còn ống phân thùy sau, ban đầu
ở sườn trái của tĩnh mạch phân thùy sau rồi bắt chéo lên trên nó, đổ vào sườn
phải của ống phân thùy trước tạo thành ống gan phải. Ống mật phân thùy sau
do bắt chéo tĩnh mạch cửa phân thùy sau tạo thành quai Hjorstjo (69 %).
 Cuống gan trái: Dài hơn cuống phải bốn lần, ở phía trước của hạ

phân thùy I. Cuống trái chia ra ba nhóm nhánh bên:
-Ở mặt phải: Có 2-5 thân cong lồi ra trước đi đến phân thùy giữa.
-Ở sườn trái: Chạy song song với mặt dưới gan, vẽ một vòng cung lồi ra
phía trước, đi theo bờ trước thùy trái, tận hết ở điểm giữa bờ trước thùy trái.
-Vẫn ở sườn trái: 1cm sau gốc dành cho hạ phân thùy III, thân dành cho
hạ phân thùy II chạy theo hướng song song với bờ sau thùy trái, tận cùng ở
chỗ bám gan vào dây chằng tam giác trái.
- Quan hệ giữa các thành phần trong cuống Glisson: Mặt trước tĩnh
mạch cửa là động mạch gan, trên tĩnh mạch cửa, trên bờ sau thùy vuông là
ống gan trái.


9

Hình 1.5: Sơ đồ mạch máu và đường mật trong gan
1. TM chủ dưới 2. ĐM gan riêng 3. TM cửa 4. Ống mật chủ 5. Túi mật
(Nguồn )
1.1.3 Đặc điểm sinh lý bài tiết mật [8],[9]
Đường mật có vai trò dẫn mật từ gan xuống tá tràng và điều hòa lưu
lượng mật. Trung bình gan tiết ra từ 700-800 ml mật trong 24 giờ. Mật này có
màu vàng tươi, trong, hơi quánh, một phần được giữ lại và cô đặc ở túi mật
nên có màu sẫm hơn và quánh hơn. Túi mật và cơ Oddi, cơ lusken tham gia
vào việc tống mật xuống tá tràng, túi mật bình thường chứa khoảng 30-50 ml
mật khi có hiện tượng tắc mật, túi mật còn chứa nhiều hơn. Thành phần của
mật có các chất cholesterol, muối mật, sắc tố mật và một số chất khác. Bình
thường pH của mật gần trung tính, nó vào khoảng 6,6-7,6. Khi có ứ đọng
hoặc nhiễm khuẩn pH của dịch mật sẽ giảm xuống do xuất hiện nhiều acid
hữu cơ, đây là điều kiện hình thành sỏi.
Tác dụng của muối mật:
- Nhũ hóa tương lipid giúp làm tăng tác dụng của men lipase và các

enzyme tiêu hóa lipid khác của dịch tụy và dịch ruột.
- Tăng hấp thu lipid ở ruột non nhờ tạo thành các hạt mixen: Các phân tử
muối mật tập trung các đầu gắn lipid vào trong, đầu hút nước quay ra ngoài.
- Muối mật còn giúp hấp thụ các vitamin (A, D, K, E). Khi tiết mật của
gan giảm, tiêu hóa hấp thu lipid giảm, dẫn đến xuất hiện các triệu chứng thiếu
các vitamin hòa tan trong mỡ đặc biệt là vitamin K [10].
2.

BỆNH HỌC SỎI MẬT

1.2.1 Dịch tễ học
Trong khi sỏi mật ở các nước Châu Âu–Mỹ chủ yếu là sỏi túi mật
chiếm tỷ lệ 60% các trường hợp, sỏi trong gan chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 1–1,5
% [11] thì ở Châu Á và Đông Nam Á tỷ lệ sỏi trong gan rất cao cụ thể: Đài


10

Loan 20,3 % (1992), Hàn Quốc 13% (1994), Malaysia 10,2 % (1972),
Singapore 5,7 % (1973). Riêng ở Trung Quốc tỷ lệ sỏi trong gan thay đổi theo
vùng: Bắc Kinh 9,2 %, Thượng Hải: 21,1 %, Quảng Châu: 42,9 %, Hồng
Kong: 12,1 % [12].
Ở Việt Nam, tỷ lệ sỏi trong gan theo Tôn Thất Tùng là 31,9 % [13].
Nghiên cứu 2090 trường hợp sỏi mật được điều trị phẫu thuật trong năm năm
(1990- 1994) tại Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ sỏi túi mật đơn thuần là 14 %. Sỏi
ống mật chủ đơn thuần là 18 %. Sỏi trong gan đơn thuần là 14 %. Sỏi trong
gan đơn thuần và sỏi trong gan phối hợp với sỏi ngoài gan là 61 % [14].
1.2.1 Những đặc điểm cơ bản của sỏi ống mật chính ở Việt Nam
Sỏi đường mật được cấu tạo từ nhiều chất: cholesterol, bilirubinate,
calcit, apatit, protit, trong đó sỏi bilirubinate và sỏi cholesterol là hai loại sỏi

hay gặp nhất [15]. Sỏi cholesterol thường gặp trong bệnh lý sỏi túi mật, sỏi
bilirubinate thường gặp ở đường mật chính và trong gan.
 Sự hình thành sỏi cholesterol:
Gọi là sỏi cholesterol khi hành phần này chiếm hơn 50 % [16], [17].
Sỏi cholesterol được tạo thành khi tỷ lệ choleterol, lecithin và nước trong dịch
mật thay đổi. Bình thường tỷ lệ giữa cholesterol từ 1/20 – 1/30 thì các axit
mật đủ khả năng kéo cholesterol và lecitin vào dạng micelles. Khi tỷ lệ này
giảm xuống 1/13 do cholesterol và lecitin tăng, axit mật giảm, cholesterol dư
thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo nên các tinh thể cholesterol. Từ những tinh
thể nhỏ này, hiện tượng tích tụ lại tiếp tục, các tinh thể lớn lên, khi có sự ứ trệ
của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật sẽ dẫn tới tạo thành sỏi [16].
Sỏi cholesterol hay gặp ở người béo, người đái đường, thiểu năng giáp trạng,
phụ nữ có thai có cholesterol trong máu tăng cao gây ra cholesterol tăng cao
trong mật. Tình trạng viêm túi mật, viêm ống mật tạo ra sự thay đổi thành
phần của dịch mật hoặc gây ứ đọng dẫn đến mất đồng bộ các muối mật nên


11

không tạo được Micelles, làm tăng hấp thu trở lại các muối và làm giảm sự
hòa tan cholesterol nên sỏi hình thành [16], [18], [19].
 Sự hình thành sỏi bilirubinate:
Sỏi blirubinate có thành phần blirubinate chiếm hơn 50% [16], [20].
Sỏi được hình thành do bilirubinate tự do kết hợp với ion canxi. Nhiễm khuẩn
đường mật do vi khuẩn trực tiếp từ đường ruột lên hoặc do giun đũa mang
theo lên đường mật tạo điều kiện cho loại sỏi này hình thành.
Vi khuẩn thường gặp nhất là E.Coli [21], chúng sản sinh ra 
glucuronidase (ngoại sinh), chất này có tác dụng phá vỡ sự kết hợp của
bilirubin làm tăng thành phần bilirubine tự do, bilirubine tự do kết hợp với ion
canxi tạo thành sỏi bilirubine caxium. Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏi

bùn, có thể trôi qua cơ thắt Oddi xuống tá tràng nhưng nếu quá trình trên xảy
ra liên tục và thường xuyên thì những sỏi vụn kết hợp lại tạo thành sỏi viên,
sỏi được hình thành có thể là một viên hoặc nhiều viên, đôi khi đóng khuôn
theo OMC hoặc các ống mật trong gan. Sỏi gây tắc mật, nhiễm trùng đường
mật làm giảm pH dịch mật là điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi [20],
[22], [23], [24]. Vì vậy mục tiêu của phẫu thuật là phải lấy hết sỏi, giải phóng
và tránh ứ đọng trong hệ thống đường mật.
 Tổn thương giải phẫu bệnh học:
- Sỏi: Số lượng từ 1 đến nhiều, màu vàng, đen. Hình dạng bầu dục hay
đóng hình ống mật chủ. Mật độ mềm, dễ mủn, nhiều trường hợp có cả giun
sống hoặc chết trong đường mật, có và hiếm cả sán lá gan phối hợp.
- Ảnh hưởng của sỏi với gan: Gan to ứ mật giai đoạn đầu, có thể có
các ổ áp xe trong trường hợp viêm, áp xe đường mật, có thể xơ gan ứ mật ở
giai đoạn cuối.


12

- Đường mật: Giãn, thành viêm dày, có thể viêm loét thủng đặc biệt là
túi mật bẩn có bùn mật, nuôi cấy nước mật thường cả các vi khuẩn đường ruột
gây bệnh đặc biệt là E.Coli.
1.2.2 Triệu chứng học [25]
1.2.3.1 Lâm sàng
Khi sỏi được hình thành trong OMC, ngày càng phát triển về kích
thước có thể im lặng không gây ra các triệu chứng lâm sàng rõ rệt (20 %). Do
vậy biểu hiện lâm sàng có nhiều dạng không đầy đủ.
Trong các đợt cấp hay thể điển hình sẽ thấy các dấu hiệu sau:
- Cơ năng: Tam chứng Charcot tái diễn nhiều lần: Đau bụng vùng gan
kiểu giun chui ống mật, sốt và vàng da.
- Thực thể: Da niêm mạc vàng thường dễ phát hiện trong các trường

hợp rõ ràng những trường hợp không rõ phải thăm khám củng mạc mắt, lòng
bàn tay. Gan to thường đều và cả 2 thùy, mật độ mềm, rung gan đau. Túi mật
to có thể thấy di động theo nhịp thở đôi khi xuống gần hố chậu phải.
- Toàn thân: Tình trạng nhiễm khuẩn: Lưỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt 39-40oC.
1.2.2.1 Cận lâm sàng
Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng trên 10-15.000/ml, chủ yếu
là bạch cầu đa nhân trung tính, cấy máu dương tính với vi khuẩn.
Tắc mật:
- Bilirubin máu tăng chủ yếu là loại trực tiếp (bình thường 17 mmol/l).
- Men phốt phát kiềm tăng ( Bình thường 10 đơn vị KingAmstrong).
- Tổn thương tế bào gan: GOT, GPT tăng, PT giảm, Albumin máu giảm.
Rối loạn chức năng đông máu: Tỷ lệ prothrombine giảm, kéo dài thời
gian đông máu. Ở giai đoạn nặng có thể thấy dấu hiệu của đông máu rải rác
trong lòng mạch.
Các biện pháp chẩn đoán hình ảnh:


13

- X quang: Sỏi OMC không cản quang nhưng chụp gan có cho thấy
hình ảnh gan to, bóng túi mật to.
- Siêu âm gan mật: Gan to, tình trạng nhu mô gan, đường mật trong và
ngoài gan dãn, tình trạng túi mật và các thương tổn khác phối hợp. Sỏi là
những đám đậm âm kèm bóng cản ở các vị trí khác nhau trong OMC.
Chụp đường mật:
- Qua đường nội soi (ERCP): Vừa chẩn đoán vừa có thể điều trị sỏi
OMC, với biểu hiện sỏi là vùng khuyết thuốc cản quang hình đa giác. Một số
hình ảnh khác như: Giãn đường mật, thuốc kém xuống tá tràng.
-Chụp CLVT gan mật: Cho thấy rõ mức độ dãn của đường mật, vị trí
sỏi mật, hình ảnh tăng tỷ trọng của sỏi, xác giun. Đặc biệt các sỏi nhỏ kẹt

phần thấp của OMC những trường hợp này siêu âm không phát hiện đuợc.
- Chụp MRI đường mật: Hình ảnh giảm tín hiệu của sỏi.
3.

MỘT SỐ NÉT VỀ LỊCH SỬ PHẪU THUẬT VÀ QUY TRÌNH

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ SỎI ĐƯỜNG MẬT
1.3.1 Một số nét về lịch sử phẫu thuật sỏi đường mật
Cho đến cuối thế kỷ XIX, điều trị sỏi mật vẫn là sỏi tự tụt xuống tá
tràng hoặc hình thành các đường dò tự nhiên, do vậy bệnh nhân có thể tự khỏi
hoặc là chết [26].
Năm 1882, Karl Langenbuch lần đầu tiên cắt túi mật [26].
Năm 1889, Thorton và Abee là những người đầu tiên mở ống mật chủ lấy
sỏi [35]. Đây có thể coi là phương pháp kinh điển, cho đến nay phương pháp này
vẫn còn được sử dụng trong nhiều trường hợp đặc biệt là sỏi trong gan.
Kehr giới thiệu ống dẫn lưu đường mật nổi tiếng của mình vào năm
1908, ống dẫn lưu này hình chữ T [12], [26], [27].
Năm 1931, Palo Mirizzi phát minh ra phương pháp chụp đường mật
trong mổ, phương pháp này làm giảm tỷ lệ sót sỏi đối với sỏi OMC.


14

Năm 1974, Classen và Demling, Kawai [1] lần đầu tiên mô tả phương
pháp nội soi ngược dòng mở cơ Oddi như là phương pháp điều tri sỏi mật
không mổ.
1.3.1 Quy trình chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi đường mật
1.3.1.1 Sau khi tiếp nhận bệnh nhân từ phòng hồi tỉnh về khoa hoàn thành
các thủ tục hành chính
- Ghi nhận bàn giao bệnh nhân.

- Nhận hồ sơ bệnh án đầy đủ: Bệnh án và Film.
- Lập phiếu theo dõi bệnh nhân.
- Đưa bệnh nhân vào phòng hậu phẫu.
1.3.2.2 Trong 24 giờ đầu
Giữ nhiệt độ phòng ở nhiệt độ trung bình 32 oC, không quá lạnh (bệnh
nhân sẽ mất nhiệt), không quá nóng (bệnh nhân sẽ mất nhiều mồ hôi dẫn đến
mất nước). Tư thế bệnh nhân nên đặt nằm ngửa, đầu nghiêng 1 bên (Nếu
không có những chỉ định tư thế đặc biệt như tư thế Fowler).
 Theo dõi, đánh giá:
- Các đấu hiệu sinh tồn: Đếm mạch, đo huyết áp, nhiệt độ, tình trạng
thở. Trong 6 giờ đầu cứ 15-30 phút 1 lần, 18 giờ tiếp theo 1-3 giờ 1 lần.
-Tình trạng tri giác, da niêm mạc.
-Tình trạng đau của bệnh nhân.
-Tình trạng vết mổ.
-Cách theo dõi dẫn lưu Kehr: (dẫn lưu được nối vào chai, túi vô khuẩn,
đặt ở vị trí thấp hơn giường bệnh nhân nằm) kiểm tra cố định các dẫn lưu,
theo dõi số lượng, tính chất dịch chảy ra.
- Thực hiện thuốc truyền dịch, xét nghiệm theo y lệnh.
 Theo dõi và phát hiện một số biến chứng:
- Suy hô hấp: Bệnh nhân khó thở tím tái, thở nhanh nông,...