THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE máu và một số yếu tố NGUY cơ TIM MẠCH ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 đã đặt STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH tại BỆNH VIỆN bãi CHÁY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

ĐỖ DOÃN TRỌNG

THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÝP 2 ĐÃ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI
BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
--------***--------

BỘ Y TẾ

ĐỖ DOÃN TRỌNG

THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ MỘT SỐ YẾU
TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TÝP 2 ĐÃ ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI BỆNH VIỆN BÃI
CHÁY

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số
: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: Hội đái tháo đường Hoa Kỳ
(American Diabetes Association)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BMV

: Bệnh mạch vành

BN

: Bệnh nhân

ĐMV

: Động mạch vành

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ĐMLLTr

: Động mạch liên thất trước

ĐMM

: Động mạch mũ

ESC

: Hội tim mạch Châu Âu
(European Society of Cardiology)

GMLĐ

: Glucose máu lúc đói

HbA1c

: Hemoglycate A1C Glycosylated Hemoglobin

HDL-C

: Cholesterol tỷ trọng cao
(High Density Lipoprotein - Cholesterol)

IDF

: International Diabetes Foundation
(Hiệp hội đái tháo đường thế giới)

KSGM

: Kiểm soát Glucose máu

LAD

: Động mạch liên thất trước
(Left Anterior Descending Artery)

LCx

: Động mạch mũ (Left circumflex Artery)

LDL-C

: Cholesterol tỷ trọng thấp
(Low Density Lipoprotein - Cholesterol)

LM

: Thân chung động mạch vành trái

(Left Main Coronary artery)

NCEP

: Chương trình giáo dục Cholesterol Quốc gia Mỹ


(National Cholesterol Education Program)
NHANES

: National Health and Nutrition Examination Survey

PROCAM

: Prospective Cardiovascular Munster

PROVE-IT TIMI 22

:The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and
Infection Therapy – Thrombolysisin Myocardial
Infarction 22

RCA

: Động mạch vành phải (Right Coronary Artery)

TG

: Triglycerid

THA

: Tăng huyết áp

TS

: Tiền sử

UKPDS

: Nghiên cứu về bệnh đái tháo đường của Anh
(United Kingdom of Prospective Diabetes Study)

VLDL

: Cholesterol tỷ trọng rất thấp
(Very Low Density Lipoprotein Cholesterol)

WHO

: Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

WHR

: Tỷ số eo/hông (Waist Hip Ratio)

YTNC

: Yếu tố nguy cơ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Vài nét về đái tháo đường........................................................................3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường.................................................3
1.1.3. Tình hình bệnh đái tháo đường............................................................3
1.1.4. Phân loại đái tháo đường .....................................................................4
1.1.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường ...........................................6
1.2. Bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường......................................8
1.2.1. Tỉ lệ bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ týp 2..............................................8
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh BMV ở BN ĐTĐ.....................................................9
1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.................11
1.2.4. Các thang điểm đánh giá tổn thương động mạch vành......................19
1.2.5. Đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2................27
1.3. Điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đặt Stent mạch vành.......................28
1.3.1. Các biện pháp kiểm soát Glucose máu..............................................28
1.3.2. Kiểm soát huyết áp.............................................................................28
1.3.3. Kiểm soát lipid máu...........................................................................29
1.3.4. Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu................................................29
1.4. Các nghiên cứu về thực trạng kiểm soát gluose máu và các yếu tố
nguy cơ tim mạch..........................................................................................29
1.4.1. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về tình hình KSĐM và một
số yếu tố nguy cơ tim mạch.........................................................................29


1.4.2. Nghiên cứu về mối liên quan giữa kiểm soát glucose máu với mức độ
tổn thương mạch vành..................................................................................31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........33

2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................35
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................35
2.2.2. Cỡ mẫu...............................................................................................35
2.2.3. Các bước tiến hành.............................................................................35
2.2.4. Xử lý số liệu.......................................................................................43
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................43
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................45
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu...............................45
3.1.1. Giới và tuổi.........................................................................................45
3.1.2. Hút thuốc lá........................................................................................46
3.1.3. Đặc điểm thừa cân, béo phì................................................................47
3.2. Thực trạng kiểm soát glucose và một số yếu tố nguy cơ tim mạch....48
3.2.1. Kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c.........................................48
3.2.2. Kiểm soát lipid máu...........................................................................49
3.2.3. Kiểm soát huyết áp.............................................................................50
3.3. Liên quan thực trạng kiểm soát glucose máu với mức độ tổn thương
động mạch vành.............................................................................................51
3.3.1. Đặc điểm tổn thươngđộng mạch vành...............................................51


3.3.2. Liên quan giữa HbA1c với mức độ tổn thương ĐMV.......................52
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................54
4.1.Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................54
4.1.1. Đặc điểm về tuổi................................................................................54
4.1.2. Đặc điểm về giới................................................................................54
4.1.3. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường...................................................54
4.1.4. Hút thuốc lá........................................................................................54

4.1.5. Đặc điểm BMI, chỉ số vòng eo/vòng hông........................................54
4.2. Thực trạng kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy cơ tim mạch.54
4.2.1. Kiểm soát glucose máu lúc đói và HbA1c.........................................54
4.2.2. Kiểm soát một số yếu tố nguy cơ tim mạch.......................................54
4.2.2.1.Kiểm soát rối loạn chuyển hóa lipid máu.........................................54
4.2.2.2.Kiểm soát huyết áp...........................................................................54
4.3. Liên quan giữa kiểm soát glucose máu với mức độ tổn
thương mạch vành..................................................................................54
4.3.1. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở BN ĐTĐ týp 2....................................54
4.3.2. Liên quan giữa HbA1c với mức độ tổn thương mạch vành...............54
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng đánh giá tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988.................19
Bảng 1.2. Hệ số tổn thương theo vị trí giải phẩu............................................24
Bảng 1.3. Hệ số tổn thương theo tính chất......................................................25
Bảng 1.4. Hệ số tổn thương theo giải phẫu....................................................26
Bảng 2.1. Phân loại BMI cho khu vực châu Á – Thái Bình Dương................39
Bảng 2.2. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII............................................39
Bảng 2.3. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không
có thai..............................................................................................................40
Bảng 2.4. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già.................................41
Bảng 2.5. Tính điểm tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini...................42
Bảng 3.1. Tuổi trung bình và giới của BN nghiên cứu....................................45
Bảng 3.2. Béo trung tâm theo chỉ số eo/hông.................................................47
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ.........................47
Bảng 3.4. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên
cứu...................................................................................................................47

Bảng 3.5. Kiểm soát glucose máu đói.............................................................48
Bảng 3.6. Kiểm soát HbA1c............................................................................48


Bảng 3.7. Liên quan giữa kiểm soát HbA1c với mức độ tuân thủ điều trị......48
Bảng 3.8. Liên quan giữa HbA1c với tiền sử hạ glucose máu........................48
Bảng 3.9. Liên quan giữa HbA1c với thời gian mắc bệnh ĐTĐ.....................49
Bảng 3.10. Mức độ kiểm soát lipid máu.........................................................49
Bảng 3.11. Kiểm soát lipid máu theo số các chỉ số đạt mục tiêu....................49
Bảng 3.12. Đặc điểm huyết áp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......................50
Bảng 3.13. Kiểm soát huyết áp ở các BN nghiên cứu.....................................50
Bảng 3.14. Liên quan giữa kiểm soát HbA1c với số yếu tố nguy cơ tim mạch.....50
Bảng 3.15. Số tổn thương nặng các nhánh chính của động mạch vành..........51
Bảng 3.16. Phân bố các týp tổn thương động mạch vành nặng......................52
Bảng 3.17. Phân bố điểm Gensini...................................................................52
Bảng 3.18. Liên quan giữa HbA1c với số nhánh mạch vành bị tổn thương nặng....52
Bảng 3.19. Liên quan giữa điểm gensini với HbA1c......................................53


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu...................45
Biểu đồ 3.2.Tỉ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân.....................................................46
Biểu đồ 3.3. Phân loại BMI.............................................................................46
Biểu đồ 3.4. Số lượng nhánh động mạch vành bị tổn thương nặng................51

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Vai trò của Endothelin-1 trong bệnh sinh xơ vữa ở BN ĐTĐ.........10
Hình 1.2: Hình ảnh phân loại tổn thương ĐMV theo Duke và IPCS..............21
Hình 1.3. Hình ảnh động mạch vành ưu năng.................................................22

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những vấn đề lớn về sức khỏe toàn
cầu, bệnh ngày càng gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là các
nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [1, 2]. Theo báo của Liên đoàn
Đái tháo đường quốc tế IDF sự phổ biến của bệnh ĐTĐ đã tới mức đại dịch
toàn cầu. Năm 2017 số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới là 425 triệu người,
đến năm 2045 con số sẽ là 629 triệu người [2]. Trong số những người mắc
ĐTĐ thì chủ yếu là ĐTĐ týp 2, chiếm từ 90% - 95% [1]
Cùng với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, các biến chứng mạn tính của
bệnh ĐTĐ cũng tăng dần theo như: biến chứng thần kinh, vi mạch và mạch
máu lớn. Trong đó biến chứng tim mạch góp phần làm tăng nguy cơ tử
vong cao gấp hai đến bốn lần [3]. Theo các số liệu từ nhiều nghiên cứu
khoảng 70% tử vong ở BN ĐTĐ là do các biến chứng tim mạch, trong đó
bệnh mạch vành (BMV) là chủ yếu [4]. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân
ĐTĐ mà không có bệnh lý mạch vành trước đó thì nguy cơ tử vong tương
đương với bệnh nhân đã có BMV mà không ĐTĐ [5].Bệnh mạch vành có thể
xuất hiện sau ĐTĐ một thời gian hoặc ngay từ khi mới chẩn đoán. Theo
nghiên cứu của Guzder và cs, tại thời điểm chẩn đoán có 20,1% bệnh nhân đã
có bệnh tim mạch và 14,2% có bệnh mạch vành [6]. Thêm vào đó, tổn thương
mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp2 thường lan tỏa, phức tạp, nhiều mạch bị
tổn thương do tình trạng tăng glucose máu mạn tính, tăng đề kháng insulin,
tăng TG, giảm HDL-C.
Tăng glucose máu mạn tính là nguyên nhân gây biến chứng tim mạch ở
bệnh nhân ĐTĐ, đồng thời cũng là nguyên nhân gây ảnh hưởng đến kiểm soát
các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu… Theo dữ
liệu từ nhiều nghiên cứu kiểm soát glucose máu là yếu tố chính góp phần làm
giảm biến cố tim mạch ,giảm tỉ lệ tàn tật và tử vong. Trong nghiên cứu

2
UKPDS-35, điều trị tích cực giảm 1% HbA1c làm giảm 21% tỉ lệ tử vong
chung, 37% tỉ lệ các biến chứng mạch máu nhỏ và 14% tỉ lệ nhồi máu cơ tim
[7]. Tuy nhiên việc kiểm soát glucose máu còn gặp nhiều khó khăn do đó đa
số bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị.Ở Mỹ 37% đạt mục tiêu
HbA1c <7% [8], 30% BN ở Australia đạt mục tiêu điều trị [9] trong khi đó ở
châu Á có > 50% không đạt mục tiêu HbA1c < 7%: 70% BN Việt Nam tham
gia nghiên cứu không đạt mục tiêu điều trị [10], tại Hàn Quốc có 43,5% đạt
mục tiêu HbA1c < 7% [11].
Hiện nay tại bệnh viện Bãi Cháy đang quản lý ngoại trú hơn 2500 bệnh
nhân ĐTĐ và đã thực hiện được kỹ thuật đặt Stent động mạch vành nhưng
chưa có nghiên cứu nào về tình trạng kiểm soát glucose máu, lipid máu,
huyếp áp trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã đặt Stent động mạch vành .Vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài “Thực trạng kiểm soát glucose máu và một số
yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã đặt stent
động mạch vành tại bệnh viện Bãi Cháy” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá thực trạng kiểm soát glucose máu và một số yếu tố nguy cơ
tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã đặt stent động mạch
vành tại bệnh viện Bãi Cháy .
2. Mô tả đặc điểm tổn thương động mạch vành ở nhóm bệnh nhân
nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về đái tháo đường

1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là một tình trạng tăng glucose máu mạn tính, đặc trưng
bằng rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid, protein kết hợp giảm tuyệt đối
hay tương đối tác dụng của insulin hoặc bài tiết insulin[1].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường
Theo tiêu chuẩn của Hội Nội Tiết – Đái Tháo Đường Việt Nam 2018
[12]. Chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
- Glucose máu bất kỳ tăng ≥ 200mg/dL(11,1 mmol/L) kèm theo các triêu
chứng kinh điển tăng glucose máu như khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút
cân.
- Glucose máu lúc đói(nhịn ăn ít nhất 8h) ≥126 mg/dL(7.0 mmol/L)
trong 2 buổi sáng khác nhau.
- Nghiệm pháp tăng đường huyết có Glucose huyết tương tăng≥
200mg/dL(11,1 mmol/L) sau khi uống 75g glucose 2h.
- HbA1c≥6.5% định lượng bằng sắc kí lỏng cao áp
1.1.3. Tình hình bệnh đái tháo đường
Bệnh ĐTĐ có tốc độ gia tăng nhanh nhất trên thế giới. Số người mắc
bệnh ĐTĐ gia tăng theo thời gian, sự phát triển của kinh tế, xã hội.
Theo ước tính của liên Đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2007
số người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn cầu là 246 triệu, ước tính đến năm 2025 số
người mắc bệnh ĐTĐ sẽ là 380 triệu người [13]. Tuy nhiên, theo số liệu báo
cáo mới nhất của IDF năm 2017 số người mắc ĐTĐ trên toàn thế giới là 425
triệu người, đến năm 2045 con số sẽ là 629 triệu người [2].Như vậy, tốc độ


4
phát triển bệnh ĐTĐ đã vượt xa con số dự kiến năm 2025. Trong số những
người mắc ĐTĐ thì chủ yếu là ĐTĐ týp 2, chiếm từ 90% - 95% [1]
Tại Việt Nam, năm 1990, nghiên cứu dịch tễ học bệnh ĐTĐ lần đầu tiên
tổ chức tại Hà Nội. Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại Hà Nội là 1,2% ở

những người từ 15 tuổi trở lên. Năm 2002 - 2003 theo kết quả của chương trình
điều tra ĐTĐ trên toàn quốc, tỉ lệ ĐTĐ tại Việt Nam là 2,7%. Trong đó, vùng đô
thì và khu công nghiệp chiếm tỉ lệ cao nhất 4,4%[14]. Năm 2008-2009 theo
Tạ Văn Bình và cs tỉ lệ mắc ĐTĐ chung trên đối tượng 30-69 tuổi trên toàn
quốc là 5,7%. Trong đó tỉ lệ ĐTĐ tại khu vực thành phố là 6,9% [15].
1.1.4. Phân loại đái tháo đường [1]
1.1.4.1. Đái tháo đường týp 1
Đái tháo đường týp 1 phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi, thường
có yếu tố tự miễn dịch. Loại này chiếm khoảng 5% - 10% tổng số bệnh nhân
đái tháo đường.
Đái tháo đường týp 1 là hậu quả của quá trình hủy hoại các tế bào beta
của đảo tụy. Có thể có các dưới nhóm sau:
- Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch: trước đây còn gọi là đái
tháo đường phụ thuộc insulin, đái tháo đường týp 1, đái tháo đường tuổi vị
thành niên...
- Đái tháo đường týp 1 vô căn: những bệnh nhân này có thiếu hụt
insulin thường xuyên và có khuynh hướng nhiễm toan ceton nhưng không
thấy rõ căn nguyên tự miễn. Người Châu Á và người Châu Phi thường mắc
loại đái tháo đường vô căn này.
1.1.4.2. Đái tháo đường týp 2
Đái tháo đường không phụ thuộc vào insulin, là thể bệnh chiếm ưu thế
trong bệnh đái tháo đường, chiếm từ 90% - 95%. Về hình thái lâm sàng được
chia ra hai dưới nhóm:


5
- Đái tháo đường týp 2 thể béo: chiếm tới 85% trường hợp đái tháo
đường týp 2, nguyên nhân thường do khiếm khuyết ở hậu thụ thể insulin.
- Đái tháo đường týp 2 thể không béo: chiếm 15% còn lại, thường đáp
ứng tốt với chế độ ăn và thuốc uống. Thể này gồm: đái tháo đường không phụ

thuộc insulin ở trẻ vị thành niên hay người trưởng thành trẻ tuổi, bất thường
của phân tử tiền insulin, bất thường của phân tử insulin.
Thể bệnh này thường tồn tại trong thời gian dài mà không có triệu
chứng lâm sàng; chủ yếu gặp ở người trưởng thành (lứa tuổi lớn hơn 40 tuổi),
80% người mắc bệnh đái tháo đường týp 2 thường ở lứa tuổi 40 – 65 tuổi.
Nhưng gần đây bệnh đang gia tăng, xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30,
thậm chí cả ở lứa tuổi thanh thiếu niên, trẻ em.
1.1.4.3. Đái tháo đường thai kỳ
Là trường hợp rối loạn dung nạp glucose được chẩn đoán lần đầu tiên
khi có thai. Mặc dù trong đa số các trường hợp khả năng dung nạp glucose có
cải thiện sau thời gian mang thai nhưng vẫn có sự tăng đáng kể nguy cơ phát
triển thành bệnh đái tháo đường týp 2 về sau này.
1.1.4.4. Các thể bệnh khác
Bao gồm tất cả các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn có thể gây bệnh
đái tháo đường như:
- Thiếu hụt chức năng di truyền tế bào bêta
- Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin
- Bệnh tuyến tụy ngoại tiết
- Các bệnh nội tiết
- Thuốc hoặc các hóa chất gây đái tháo đường
- Nhiễm khuẩn
- Những thể đái tháo đường do trung gian miễn dịch ít gặp
- Một số hội chứng di truyền kết hợp với đái tháo đường


6
1.1.5. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường [1]
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính
- Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường, hay
gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 với các yếu tố thuận lợi như:

nhiễm trùng, chấn thương, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, sử dụng thuốc
không đúng liều …
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (hôn mê tăng glucose máu không nhiễm
toan ceton), thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và rất nguy
hiểm vì tử vong cao khoảng 15%. Biến chứng này thường gặp ở người
trên 60 tuổi, ở nữ nhiều hơn nam.
- Hôn mê nhiễm toan acid lactic.
- Hôn mê hạ đường huyết.
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính
1.1.5.2. Biến chứng mạn tính
Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường týp 2 được chia thành 2
nhóm chính: biến chứng vi mạch, liên quan đến các mạch máu nhỏ (võng mạc,
thần kinh và thận) và biến chứng mạch máu lớn (tim, não, mạch máu ngoại vi).
Biến chứng mạch máu nhỏ
- Biến chứng mắt: biến chứng mắt do đái tháo đường là một trong những
biến chứng mạn tính thường gặp và là nguyên nhân chính gây mù lòa cho
người bệnh.
Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa và
giảm thị lực ở người trên 60 tuổi. Tỉ lệ mù ở người đái tháo đường gấp 20 lần
so với người bình thường.
Tổn thương võng mạc do đái tháo đường gồm 2 loại: bệnh võng mạc
không tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh.


7
Đục thủy tinh thể là một nguyên nhân quan trọng khác gây mù lòa ở
người bệnh đái tháo đường. Đục thủy tinh thể có 2 thể: thể dưới vỏ và thể lão
hóa. Thể dưới vỏ chủ yếu xảy ra ở đái tháo đường týp 1.
- Biến chứng thận đái tháo đường: là một nguyên nhân thường gặp nhất
gây suy thận giai đoạn cuối. Bệnh xuất hiện ở khoảng 20% - 30% bệnh nhân

đái tháo đường. Bệnh thận do đái tháo đường chiếm khoảng 50% bệnh nhân
suy thận giai đoạn cuối ở Châu Âu và Mỹ. Một số yếu tố nguy cơ hay gặp gây
bệnh thận do đái tháo đường như: kháng insulin, tăng huyết áp, kiểm soát
đường huyết kém, cholesterol máu tăng, hút thuốc, chế độ ăn nhiều protein.
- Biến chứng thần kinh: là biến chứng hay gặp nhất trong các biến chứng
mạn tính của bệnh đái tháo đường. Các yếu tố nguy cơ của biến chứng thần
kinh do đái tháo đường là thời gian mắc bệnh, tuổi, tình trạng kiểm soát
đường huyết, hút thuốc lá, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid. Các tổn
thương thần kinh do đái tháo đường hay gặp là tổn thương thần kinh cảm
giác, vận động ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh trung
ương, bệnh lý thần kinh tự động bao gồm bệnh lý thần kinh tự động tim mạch
và bệnh lý thần kinh tự động khác.
Biến chứng mạch máu lớn
- Xơ vữa động mạch: là một loại biến chứng thường gặp của đái tháo
đường, đặc biệt là ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. Theo báo cáo của Tổ chức
y tế Thế giới WHO (1997), tỉ lệ xơ vữa ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là
19,4% - 36,7% ở nam và 26,3% - 49,8% ở nữ. Tỉ lệ này tăng lên nếu có tăng
huyết áp đi kèm.
- Bệnh mạch vành: là nguyên nhân chủ yếu gây tàn phế và tử vong cho
bệnh nhân đái tháo đường.
- Bệnh mạch máu ngoại vi: thể hiện chủ yếu bằng viêm động mạch chi
dưới. Cả 2 giới nam và nữ đều có thể bị bệnh với tỉ lệ ngang nhau. Bệnh máu
ngoại vi dễ dẫn đến loét chân và hoại thư chân.


8
- Bệnh mạch máu não: là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong sau bệnh tim và
ung thư. Bệnh mạch máu não là do quá trình bệnh lý liên quan đến mạch máu
não trong đó nhồi máu não chiếm 80% và xuất huyết não chiếm 20%.
1.2. Bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường

1.2.1. Tỷ lệ bệnh mạch vành ở BN ĐTĐ týp 2
Có nhiều yếu tố liên quan đến sinh bệnh học biến chứng tim mạch ở
BN ĐTĐ: Tăng glucose máu, tăng đề kháng insulin, rối loạn lipid máu, tăng
đông máu, béo phì, tăng huyết áp. Trên 50% BN ĐTĐ có biến chứng tim
mạch ngay từ lần đầu phát hiện bệnh, nghĩa là biến chứng tim mạch tiến triển
một cách thầm lặng trong nhiều năm trước khi có biểu hiện lâm sàng. Trong
các biến chứng tim mạch đáng quan tâm nhất là tỉ lệ bệnh mạch vành ở bệnh
nhân ĐTĐ tăng cùng với tuổi và thời gian xác định ĐTĐ, gần 40% bệnh nhân
ĐTĐ có thời gian xác định bệnh trên 20 năm có BMV [16]. Trong nghiên cứu
của Deepa và cs, tỉ lệ BMV ở BN ĐTĐ là 21,4%, ở bệnh nhân rối loạn dung
nạp glucose là 14,9%, trong khi tỉ lệ này ở người dung nạp glucose bình
thường là 9,1%.
Nhiều nghiên cứu đã kết luận bệnh nhân ĐTĐ thì nguy cơ mắc bệnh
mạch vành tương đương với người không ĐTĐ mà có bệnh mạch vành. Trong
nghiên cứu MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), tỉ lệ bệnh mạch
vành ở bệnh nhân nam có ĐTĐ gấp 3 lần bệnh nhân nam không ĐTĐ ngay cả
khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới, chủng tộc [17].
Guzder và cs tiến hành đánh giá BMV của 571 bệnh nhân ĐTĐ mới phát
hiện thấy có 14,2% trường hợp có BMV tại thời điểm chẩn đoán, đồng thời các
tác giả này cũng theo dõi 428 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện (chưa có
BMV tại thời điểm chẩn đoán) thấy có 14% bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện BMV
sau 5 năm theo dõi [6]. Trong nghiên cứu lớn UKPDS (United Kingdom
Prospestive Diabetes Study) tiến hành theo dõi trong 10 năm, 3898 bệnh nhân


9
ĐTĐ mới phát hiện chưa có biến chứng mạch máu trầm trọng hay tai biến
mạch não trong vòng 1 năm trước đó thấy tỉ lệ biến cố mạch vành 6,3%[18].
Bệnh nhân ĐTĐ thường có xu hướng tổn thương nhiều ĐMV hơn, ĐMV nhỏ
hơn và tổn thương thường lan tỏa, phức tạp hơn. Theo Chaves, trong số 1756

bệnh nhân được đặt stent ĐMV thì có 321 bệnh nhân có ĐTĐ. Bệnh nhân bị
ĐTĐ có đường kính ĐMV nhỏ hơn (3,1% so với 3,27%) và tổn thương kiểu B
và C nhiều hơn (63% so với 53%)[19].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh BMV ở BN ĐTĐ
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, bệnh lý động mạch xảy ra rất sớm, ngay giai
đoạn tiền ĐTĐ. Rối loạn chức năng tế bào nội mạc mạch máu là dấu hiệu đặc
trưng sớm của biến chứng vi mạch và mạch máu lớn. Có rất nhiều yếu tố
nguy cơ tác động vào mạch máu thúc đẩy tiến trình xơ vữa mạch.
Nhiều nghiên cứu về các yếu tố thúc đẩy tiến trình xơ vữa đã được tiến
hành, tuy nhiên nghiên cứu về cơ chế bệnh học của mảng xơ vữa cũng như cơ
chế khởi phát các biến cố cấp tính trên lâm sàng mới thực sự có những thay
đổi mạnh mẽ trong hai thập kỷ gần đây. Những nghiên cứu gần đây đã cho
rằng xơ vữa động mạch là một quá trình viêm mạn tính chứ không phải là sự
suy thoái của mạch theo tuổi tác. Hơn nữa, chính sư đứt gãy hay sự ăn mòn cả
mảng xơ vữa chứ không phải mức độ tắc nghẽn mạch là nguyên nhân chính
của các biến cố tim mạch cấp tính trên lâm sàng [20]. Tổn thương sớm nhất là
ở lớp nội mạc mạch máu, các tế bào nội mạc thành mạch ở BN ĐTĐ tiết ra
các cytokine gây ức chế tế bào cơ trơn sản xuất collagen của mảng xơ vữa dẫn
đến xu hướng bong mảng xơ vữa, hình thành huyết khối khi có sự tham gia
của các yếu tố đông máu nguồn gốc mô.
Hiện nay có nhiều phương pháp nhằm đánh giá khả năng phản ứng
thành mạch, như việc khảo sát chất Endothelin – 1, NO (nitric
oxide).Endothelin – 1 gây co mạch qua hoạt động của receptor ETA và ETB trên


10
tế bào cơ trơn thành mạch, làm tế bào nội mạc giảm tổng hợp NO.Endothelin – 1
không kích thích các đại thực bào tổng hợp và bài tiết các cytokin viêm, kích
thích tạo các gốc oxy hóa. Ngoài ra, Endothelin – 1 còn ức chế tác dụng làm
tăng thu nạp glucose ở tế bào cơ xương và tế bào mỡ của Insulin. Tại các tế

bào mỡ, Endothelin – 1 kích thích ly giải lipid, giải phóng các acid béo tự do,
các cytokin tiền viêm như Il – 6. Tóm lại Endothelin – 1 làm tăng co mạch,
giảm chức năng nội mạc, stress oxy hóa, viêm và kháng Insulin.
Tăng glucose máu làm tăng các sản phẩm tận của quá trình gắn đường bậc
cao Lipoprotein glycosyl hóa. Các chất này trực tiếp ức chế hoạt động của NO
và sản xuất ra các gốc oxy hóa (Lipoprotein glycoxidized) hoạt động trong
nội mạc thành mạch [21]. Sự oxy hóa cũng làm tăng bài tiết các phân tử bám
dính tế bào như ICAM-I và VCAM-I. Bạch cầu đơn nhân bám dính vào lớp tế
bào nội mạc sau đó di chuyển xuống khoang dưới nội mạc chuyển dạng thành
đại thực bào, dọn sạch các gốc tự do tạo các tế bào bọt. Đây được xem như
bước đầu tiên trong cơ chế của xơ vữa thành mạch ở bệnh nhân ĐTĐ.

Hình 1.1: Vai trò của Endothelin-1 trong bệnh sinh xơ vữa ở BN ĐTĐ[21]


11
Các Lipoprotein glycoxidized trong tế bào bọt kích thích biểu lộ các
gen gây viêm, kết quả là tế bào tăng sản xuất các cytokin viêm. Sự giảm nồng
độ NO, tăng cao nồng độ các cytokin viêm, các chất gây co mạch như
Endothelin – 1, angiotensin II, và các yếu tố tiền huyết khối như yếu tố mô,
yếu tố ức chế tiêu Fibrin… gây co mạch, viêm, hình thành huyết khối, kết quả
là gây xơ vữa mạch. Bản thân quá trình tăng glucose máu kích thích gan sản
xuất Protein kinase C hoạt hóa, gây tăng bài tiết các yếu tố có nguồn gốc tiểu
cầu như TGF-β (transforming growth factor beta) làm tổn thương thêm nội
mạc, khởi phát dòng xoắn bệnh lý [20].
Moreno PR và CS [Moreno, 2000 #393]khi nghiên cứu tiêu bản cắt lát
động mạch vành ở những bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ có nhồi máu cơ tim
cấp thấy rằng trên tiêu bản của BN ĐTĐ có nhiều mảng xơ vữa giàu lipid,
thâm nhiễm đại thực bào và huyết khối lớn hơn so với BN không ĐTĐ. Sự
khác biệt này gợi ý có sự tăng tính không ổn định của mảng xơ vữa ở BN

ĐTĐ [22].
1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
* Do kiểm soát glucose máu kém
Tăng glucose máu mạn tính là bất thường chuyển hóa chủ yếu của
ĐTĐ, cùng với các RLCH khác như kháng insulin, rối loạn lipid máu gây ức
chế tổng hợp NO và tăng tổng hợp quá nhiều các sản phẩm oxy hóa ở tế bào
nội mô và cơ trơn thành mạch [23]. Quá trình này gọi là stress oxy hóa, chính
tình trạng tăng stress oxy hóa khởi phát giai đoạn đầu của quá trình xơ vữa
động mạch ở BN ĐTĐ . Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi được chẩn đoán đã có thể
có biến chứng tim mạch do quá trình tăng glucose máu mạn tính trước đó. Sự
tăng glucose máu mạn tính được thể hiện qua tăng nồng độ HbA1c trong máu.
Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển như hút thuốc lá, THA, rối
loạn lipid máu, phối hợp với tình trạng tăng glucose máu làm tăng rất cao


12
nguy cơ tim mạch và tử vong ở BN ĐTĐ [24]. Sự liên quan này có ý nghĩa cả
ở ĐTĐ 1 và ĐTĐ 2, ở BN thuộc các chủng tộc địa lý khác nhau.
Trong một nghiên cứu lớn nhiều chủng tộc (n=47.904), nồng độ
HbA1c có liên quan chặt chẽ với tăng tử vong do tất cả các nguyên
nhân[25]. Các bệnh nhân này khi HbA1c > 8%, tăng 150% nguy cơ tử vong
do bệnh lý tim mạch [26].
HbA1c có mối liên quan với tăng tử vong tim mạch cả ở những bệnh
nhân không ĐTĐ, tăng mỗi 1% HbA1c làm tăng 20 – 30 % biến cố tim mạch
và tử vong do tất cả các nguyên nhân ở cả nam và nữ không bị ĐTĐ[27], trong
một nghiên cứu ở nữ không có ĐTĐ, nồng độ HbA1c cũng là yếu tố tiên lượng
tốt cho tử vong tim mạch và bệnh mạch vành hơn là đường máu lúc đói và
đường máu sau ăn [28]. Nồng độ cao HbA1c cũng liên quan với tăng tử vong
tim mạch ở bệnh nhân không ĐTĐ có bệnh thận mạn tính [29]. Nồng độ cao
HbA1c cũng được thấy có liên quan với tăng tử vong sau NMCT ở bệnh nhân

không ĐTĐ [30].
Như các bằng chứng đã công bố chứng tỏ mối liên quan giữa HbA1c với
bệnh mạch vành, các nghiên cứu can thiệp cũng đã chứng minh việc kiểm soát
làm giảm HbA1c sẽ giảm được nguy cơ tử vong tim mạch và tử vong chung.
UKPDS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study) đã chứng minh
rằng, giảm 1% HbA1c sẽ giảm 21% tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ, giảm 14% biến
cố NMCT ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [7]. Tương tự như vậy, trong nghiên cứu
kiểm soát DCCT (the Diabetes control and Complication Trial) chứng minh
can thiệp điều trị làm chậm được tiến triển biến chứng võng mạc, biến chứng
thận, biến chứng thần kinh cũng như biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân
ĐTĐ týp 1[31].
*Rối loạn chuyển hóa lipid máu
 LDL-C ( Low density lipoprotein cholesterol)


13
Rối loạn chuyển hóa lipid là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất ở
BN ĐTĐ. Kiểu rối loạn lipid kết hợp với ĐTĐ týp 2 là tăng VLDLtriglycerid, giảm HDL-C, LDL-C thường không tăng hoặc tăng nhẹ. Tuy
nhiên có sự khác biệt trong kích thước phân tử LDL, ở BN ĐTĐ tăng các
phân tử LDL nhỏ, đậm đặc so với quần thể chung. Theo NCEP – ATP III
(National cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III –
Chương trình giáo dục quốc gia về Cholesterol hướng dẫn điều trị cho người
lớn lần III): giảm 1% LDL-C thì sẽ giảm 1% nguy cơ bệnh mạch vành[32].
Trong nghiên cứu The Strong Heart Study, các tác giả kết luận cứ giảm 1
mg/dl LDL-C sẽ giảm 12% nguy cơ BTM, nghiên cứu khác của Stephen N.
Davis cũng cho thấy giảm 1 mmol/l LDL-C (18mg/dl) sẽ giảm 36% nguy cơ
bệnh mạch vành[33].
 HDL-C (High density lipoprotein cholesterol)
Tầm quan trọng của HDL-C trong bảo vệ tim mạch đã được chứng
minh bởi các nghiên cứu dịch tễ học về mối quan hệ nghịch giữa nồng độ

HDL-C và nguy cơ BMV. Mặc dù vai trò trực tiếp lên cơ chế xơ vữa mạch
chưa được hiểu biết đầy đủ nhưng người ta thấy rằng HDL-C thấp thường kết
hợp với tăng LDL-C nhỏ đậm đặc và liên quan đến sự xuất hiện các yếu tố
gây xơ vữa mạch khác. Trong nghiên cứu PROCAM (PROspective
Cardiovascular Munster Study), HDL-C thấp là yếu tố tiên đoán độc lập nguy
cơ BMV với tất cả các mức LDL-C, tăng 1% HDL-C sẽ giảm 2 – 3 % nguy
cơ BMV[34]. Trong nghiên cứu UKPDS, nguy cơ tương đối bệnh tim mạch
(trong đó có BMV) giảm 0,15 lần với giảm mỗi 0,1 mmol/l HDL-C ở BN
ĐTĐ týp 2. Các bằng chứng về vai trò bảo vệ của HDL cũng được củng cố
bởi các nghiên cứu quan sát khác[33].
Triglyceride


14
Cùng với HDL-C, triglyceride là yếu tố quan trọng góp phần vào nguy
cơ tồn dư bệnh mạch máu lớn. Theo nghiên cứu PROVE-IT TIMI – 22 (The
Pravastatin

or

Atorvastatin

Evaluation

and

Infection

Therapy

–

Thrombolysisin Mycocardial Infarction 22), ngay cả khi điều trị đạt mức
LDL-C <70mg/dl thì những bệnh nhân có triglyceride ≥200mg/dl vẫn có
nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hội chứng vành cấp tăng 56% so với
nhóm có TG < 200mg/dl [35]. Các nghiên cứu cũng cho thấy tăng
triglyceride làm tăng biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ týp 2, sự kết hợp tăng
triglyceride máu sau ăn, hút thuốc lá và thời gian mắc bệnh là các yếu tố
nguy cơ độc lập với biến chứng mạch máu lớn trên lâm sàng và cận lâm
sàng ở BN ĐTĐ týp 2[36].
 Non HDL Cholesterol ( = Choleterol toàn phần – HDL-C)
BN ĐTĐ và/hoặc HCCH là những người có nhiều nguy cơ tồn dư nhất.
Đây là những tình huống mà nhìn chung lipid máu đặc trưng bởi nồng độ LDLC và HDL-C tương đối thấp, nhưng tăng triglyceride và thành phần LDL nhỏ
đậm đặc[37], [38]. Trong một phân tích tổng hợp 14 nghiên cứu về statin với
hơn 90000 trường hợp BMV, BN ĐTĐ sử dụng statin có nguy cơ tồn dư bị biến
cố mạch máu nghiêm trọng nhiều hơn BN BMV không bị ĐTĐ sử dụng giả
dược [39]
Trong nghiên cứu PROVE-IT TIMI – 22 (The Pravastatin or Atorvastatin
Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysisin Mycocardial Infarction 22),
một nghiên cứu về statin khi so sánh các mục tiêu điều trị hạ LDL-C sau NMCT
cấp, nguy cơ biến cố BMV sẽ thấp hơn nếu triglyceride <150mg/dl, điều này
gợi ý rằng có lẽ Non-HDL-C là mục tiêu quan trọng trong điều trị can thiệp
nguy cơ tim mạch [35].
ADA và ACC đã công bố bản đồng thuận ủng hộ khái niệm nguy cơ
tim mạch chuyển hóa toàn diện, trong đó thừa nhận nhiều biểu hiện của béo


15
phì và hội chứng chuyển hóa như đề kháng insulin, hiện tượng viêm, tăng
triglyceride và apolipoprotein (Apo) B[40]. Bản đồng thuận đưa ra khuyến

cáo mục tiêu điều trị RLMM không chỉ là LDL-C mà còn có apo-B và Non
HDL-C, đây là những mục tiêu phối hợp chính đối với BN mạch vành có
hoặc không có ĐTĐ và với đối tượng nguy cơ cao có ít nhất 2 yếu tố nguy cơ
BMV. Hiện tại nhiều nghiên cứu đã chứng minh nồng độ cao apo B liên quan
với BMV chặt chẽ hơn nồng độ LDL-C, ở cả hai nhóm BN có hoặc không sử
dụng statin[41],[42],[43]. Tương tự, Non HDL-C là cholesterol trong tất cả
lipoprotein chứa apo B sinh xơ vữa, cũng được chứng minh có vai trò hơn hẳn
LDL-C trong tiên đoán BMV do thấy được cả vai trò của sự giảm HDL-C,
thấy được cả ý nghĩa sự tăng cholesterol toàn phần [37],[43],[44]. Do việc xét
nghiệm HDL-C thuận lợi hơn apo B, nên Non HDL-C sẽ là một mục tiêu hứa
hẹn trong tiên lượng BMV và là mục tiêu quan trọng trong can thiệp điều trị
làm giảm nguy cơ BMV ở bệnh nhân ĐTĐ.
*Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập, HA tăng
cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn làm dày trung mạc động mạch, gia tăng chất
elastin, chất keo, glucosaminoglycan. HA cao tạo áp lực trên lớp nội mạc
làm mảng vữa dễ vỡ và làm gia tăng tính thấm nội mạc đối với cholesterol.
HA cao làm thay đổi tính thấm nội mô và làm tăng rõ rệt hoạt tính enzyme
của thể tiêu bào. THA thực nghiệm làm tăng độ dày của lớp cơ trơn nội mạc
ở thành động mạch và làm tăng các phần tử mô liên kết. Tỉ lệ THA ở BN
ĐTĐ týp 2 khá cao (>50% ở các nghiên cứu UKPDS, THA ở BN ĐTĐ týp
2 mới chẩn đoán là 72,7% [45]). THA làm tăng nguy cơ BMV và bệnh tim
mạch nói chung ở cả BN ĐTĐ và không ĐTĐ [17].
* Béo phì