NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG DNH DƯỠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN

NGHIÊN CứU TìNH TRạNG DNH DƯỡNG Và MộT
Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN TìNH TRạNG DINH
DƯỡNG ở BệNH NHÂN
LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú

LUN VN BC S NI TR


H NI 2018
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH THU HUYN

NGHIÊN CứU TìNH TRạNG DNH DƯỡNG Và MộT
Số YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN TìNH TRạNG DINH
DƯỡNG ở BệNH NHÂN
LọC MàNG BụNG LIÊN TụC NGOạI TRú
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s : 60720140

LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. inh Th Kim Dung


HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của
các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung
người đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong quá trình học
tập và thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông
qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi
những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình, chồng yêu và con, bạn bè đã giúp đỡ và động viên tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Học Viên

Nguyễn Thị Thu Huyền


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị THu Huyền, nội trú nội khóa 41, Trường Đại học Y
Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Đinh Thị Kim Dung.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2018
Học viên

Đoàn Thị Kim Ngân


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BMI

Body Mass Index

BTMGĐC

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

BUN

Blood Urea Nitrogen

CAPD

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

CRP

C Reactive Protein

GFR

Glomerular filtration rate (mức lọc cầu thận)

Hb

Heamoglobin ( Huyết sắc tố)

Hct

Heamatocrit

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease Study

TTR

Transthyretin

SGA

Subjective Global Assessment

BN

Bệnh nhân

RRF

Chức năng thận tồn dư

cs

Cộng sự


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................3
1.1. Tình hình mắc suy thận mạn trên thế giới ...........................................3
1.2. Chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn tính................................................. 3
1.2.1. Chẩn đoán ........................................................................................3
1.3. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối............................................... 6
1.3.1. Mục tiêu của điều trị người bệnh BTM giai đoạn cuối là................ 6
1.3.2. Chỉ định điều trị thay thế thận.......................................................... 6

1.3.3. Lựa chọn hình thức điều trị thay thế thận ........................................7
1.4. Lọc màng bụng ..............................................................................7
1.4.1. Đại cương về lọc màng bụng ..........................................................7
1.4.2. Nguyên tắc của lọc màng bụng ........................................................8
1.4.3. Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng ...................................8
1.4.4. Các phương thức lọc màng bụng .....................................................9
1.4.5. Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng .........................................10
1.4.6. Ưu nhược điểm của lọc màng bụng ...............................................11
1.4.7. Biến chứng của lọc màng bụng...................................................... 12
1.5. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú ...........13
1.5.1. Khái niệm suy dinh dưỡng. ............Error! Bookmark not defined.
1.5.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến suy dinh dưỡng và chuyển hóa trên bệnh
nhân lọc màng bụng. ................................Error! Bookmark not defined.
1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ...............................................23
1.6.1. Các nghiên cứu nước ngoài ............................................................23


1.6.2. Các nghiên cứu trong nước............................................................ 24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......25
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................Error! Bookmark not defined.
2.2. Thời gian và dịa điểm nghiên cứu ......Error! Bookmark not defined.
2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................Error! Bookmark not defined.
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................ Error! Bookmark not defined.
2.3.2. Cách lấy mẫu và quy trình nghiên cứu ........Error! Bookmark not
defined.
2.4. Các biến số chỉ số trong nghiên cứu . . .Error! Bookmark not defined.
2.5. Xử lý số liệu....................................Error! Bookmark not defined.
2.6. Sai số và cách khắc phục sai số ..........Error! Bookmark not defined.
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu .................Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................. 35

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................35
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới: ...............................................................35
3.1.2. Căn nguyên gây bệnh..................................................................... 36
3.1.3. Thời gian lọc màng bụng............................................................... 37
3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo vùng địa lý............................................ 37
3.1.5. Phân bố theo chức năng thận tồn dư ..............................................38
3.2. Một số triệu chứng lâm sàng ..........................................................38
3.2.1.Triệu chứng phù ..............................................................................38
3.2.2. Triệu chứng tăng huyết áp ..............................................................39
3.2.3. Triệu chứng thiếu máu ...................................................................39
3.3.Đánh giá dinh dưỡng theo thang điểm SGA ......................................40


3.4. Đánh giá dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI).............................. 42
3.5. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Albumin huyết thanh. Prealbumin huyết thanh ............................................................................42
3.6. So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA với chỉ số BMI và
nồng độ albumin huyết thanh, Prealbumin huyết thanh ............................44
3.7. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với lâm sàng

.........................................................................................................45
3.8. Liên quan giữa thang điểm SGA với các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu . .47
3.9. Mối liên quan của Albumin và Prealbumin huyết thanh với yếu tố khác

.........................................................................................................48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..............................................................51
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.......................................51
4.1.1. Đặc điểm về tuổi............................................................................ 51
4.1.2. Đặc điểm về giới........................................................................... 51
4.1.3. Đặc điểm của địa dư....................................................................... 52
4.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính ............................................52

4.1.5. Thời gian lọc màng bụng của bệnh nhân nghiên cứu.................... 53
4.1.6. Chức năng thận tồn dư ...................................................................53
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lọc màng bụng...... 54
4.2.1.Đặc điểm lâm sàng.......................................................................... 54
4.3. Bàn luận về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nghiên cứu .............55
4.3.1. Tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA .............................55
4.3.2. Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể BMI ......................57
4.3.3. Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh ............57
4.3.4.Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ Pre- albumin huyết thanh ...59


4.3.5. Tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ transferrin huyết thanh .......59
4.3.6. So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA với chỉ số khối
cơ thể (BMI) và nồng độ albumin, prealbumin huyết thanh ....................60
4.4. Bàn luận về mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với các
yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ...........................................................60
4.4.1.Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với
các chỉ số trên lâm sàng ...........................................................................60
4.4.2. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo thang điểm SGA với
các chỉ số cận lâm sàng ............................................................................61
4.4.3. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng đánh giá bằng chỉ số
Albumin và Prealbumin huyết thanh với các chỉ số lâm sàng và cận lâm
sàng khác ..................................................................................................63
KẾT LUẬN ..................................................................................65
KIẾN NGHỊ .................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO............................ 4
Bảng 1.2:Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO..............................5
Bảng 1.3: Các phương pháp đánh giá suy dinh dưỡng ..Error! Bookmark not
defined.
Bảng 2.1: Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu ............Error! Bookmark not
defined.
Bảng 3.1. Thời gian lọc màng bụng............................................................... 37
Bảng 3.2. Phân bố theo chức năng thận tồn dư ..............................................38
Bảng 3.3: Phân bố giai đoạn tăng huyết áp.................................................... 39
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu ...................................39
Bảng 3.5: Tỷ lệ và mức độ suy dinh dưỡng được xác định theo từng phương
pháp................................................................................................................ 40
Bảng 3.6. Phân loại SGA theo nhóm tuổi .......................................................40
Bảng 3.7 : Phân loại SGA theo giới................................................................ 41
Bảng 3.8. Phân loại SGA theo theo gian lọc màng bụng ..............................41
Bảng 3.9. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI..........................42
Bảng 3.10. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết thanh ..42
Bảng 3.11: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ pre- albumin huyết
thanh ...............................................................................................................43
Bảng 3.12. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo nồng độ transferrin huyết
thanh ...............................................................................................................43
Bảng 3.13. So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA và chỉ số
BMI .................................................................................................................44
Bảng 3.14. So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA và nồng độ


albumin huyết thanh....................................................................................... 44
Bảng 3.15. So sánh tình trạng dinh dưỡng giữa thang điểm SGA và nồng độ
Prealbumin huyết thanh ..................................................................................45
Bảng 3.16. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với triệu chứng

phù.................................................................................................................. 45
Bảng 3.17. Liên quan giữa thang điểm SGA với tình trạng thiếu máu ..........46
Bảng 3.18. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với tình trạng
tăng huyết áp ...................................................................................................46
Bảng 3.19. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA với dự trữ sắt 47
Bảng 3.20. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA .........................47
Bảng 3.21. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA .........................48
Bảng 3.22. Liên quan giữa giới tính với chỉ số Albumin, Prealbumin, BMI 48
Bẩng 3.23. Mối tương quan giữa albumin và prealbumin huyết thanh với các
yếu tố lâm sàng và cận lâm sang.................................................................... 49
Bảng 3.24. Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng đánh giá theo nồng độ Prealbumin huyết thanh với các thông số khác ...................................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................... 35
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới ........................................................................36
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nguyên nhân gây bệnh.......................................... 36
Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo vùng địa lý ........................................37
Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo mức độ phù......................................... 38

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Tình hình tử vong của bệnh thận mạn trên thế giới ..........................3


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease) là vấn đề sức khỏe có tính

toàn cầu. Đây là một tình trạng bệnh lý gia tăng nhanh chóng trên thế giới và
Việt Nam và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ.
Nhiều nghiên cứu tại Mỹ và Châu Á cho thấy khoảng 9- 13% dân số thế
giới mắc bệnh thận mạn và cần điều trị thay thế bằng ghép thận hoặc lọc máu
( thận nhân tạo và lọc màng bụng).[1].Hiện nay trên thế giới có 1,5 triệu
người mắc BTMGĐC đang được điều trị thay thế bằng một trong những biện
pháp trên và ước đoán con số này sẽ tăng lên gấp đôi vào năm 2020. Chi phí
cho các đối tượng này lên tới 1000 tỷ USD.
Thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng và ghép thận là ba phương pháp
điều trị thận thay thế hiện tại và đều đã được áp dụng tại Việt Nam. Mỗi
phương pháp điều trị đều có những ưu nhược điểm riêng. Nếu ghép thận là là
một phương pháp điều trị tối ưu nhất, và đem lại cuộc sống gần như bình
thường thì thận nhân tạo và lọc màng bụng là hai phương pháp điều trị duy trì
và kéo dài sự sống. Trong đó lọc màng bụng liên tục ngoại trú là phương
pháp rẻ tiền, có nhiều tự do hơn, bệnh nhân không cần đến các trung tâm chạy
thận để điều trị, có thể duy trì sinh hoạt hàng ngày trong suốt quá trình chạy,
tránh lây nhiễm chéo không gây rối loạn huyết động, dễ dung nạp và còn
thích hợp cả với trẻ em nên là phương pháp được lựa chọn nếu không có
chống chỉ định.
Tại Việt Nam, lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970
tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp và gần
đây phương pháp này được áp dụng cho điều trị suy thận mạn tính giai
đoạn cuối phương pháp này được áp dụng phổ biến và đã kéo dài tuổi thọ
cho bệnh nhân.
Mặc dù có những cải tiến đáng kể trong kỹ thuật điều trị thay thế thận
nhưng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối vẫn còn duy trì ở mức cao [19]. Yếu tố nguy cơ tử vong sớm trong quá
trình điều trị BTMGĐC bao gồm tuổi, tiểu đường, cao huyết áp, và suy dinh

2

dưỡng. Trong số các yếu tố ảnh hưởng bất lợi trên kết quả lâm sàng của
những đối tượng bệnh nhân này, tình trạng suy dinh dưỡng protein – năng
lượng đóng vai trò quan trọng [16, 17, 21, 22]. Nhiều nghiên cứu cho thấy suy
dinh dưỡng protein – năng lượng có liên quan đến các tình trạng bệnh lý và tử
vong ở bệnh nhân suy thận mạn [26, 23, 7, 8]. Có nhiều bằng chứng gợi ý về
sự hiện diện của suy dinh dưỡng protein – năng lượng phối hợp với tình trạng
viêm ở bệnh nhân suy thận mạn làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng, chậm lành
vết thương [14, 20, 25, 27]. Hơn nữa, tình trạng suy dinh dưỡng protein –
năng lượng ngày càng tiến triển xấu hơn theo thời gian và có liên quan đến sự
gia tăng nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở bệnh nhân lọc thận [10, 15].
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu lớn đánh giá tình trạng dinh dưỡng
bằng nhiều phương pháp khác nhau, đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ, thẩm phân phúc mạc, suy thận chưa điều trị thay
thế. Tuy nhiên, trên một nhóm bệnh nhân điều trị bằng lọc màng bụng có suy
dinh dưỡng thì vấn đề suy dinh dưỡng sẽ làm nặng thêm bệnh như thế nào,
mối liên quan giữa các chỉ số cận lâm sàng, lâm sàng ra sao đồng thời nhằm
mục đích phục vụ điều trị. Tại Việt Nam chưa có tác giả nào đề cập cũng như
nghiên cứu về vấn đề này. Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
một số yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng
bụng ngoại trú liên tục có suy dinh dưỡng để có một cái nhìn sâu hơn về chẩn
đoán và khả năng tiên lượng tử vong và thất bại điều trị bệnh trên bệnh nhân
suy dinh dưỡng.
Tên đề tài: “Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên
quan ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng ngoại
trú liên tục bằng phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng
theo chủ quan (SGA) .
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng ở nhóm

bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình mắc suy thận mạn trên thế giới

Hình 1.1. Tình hình tử vong của bệnh thận mạn trên thế giới
Việt Nam là một trong các nước có tỷ lệ tử vong do bệnh thận cao ( trên
30/ 1000 người )
1.2. Chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn tính
1.2.1. Chẩn đoán
1.2.1.1.Định nghĩa bệnh thận mạn theo KDIGO 2002 (Kidney Disease
Improving Global Outcomes)
Bệnh thận mạn (chronic kidney disease) là những bất thường về cấu trúc
hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người
bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM) : dựa vào 1 trong 2 tiêu
chuẩn sau:
a- Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)
• Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu> 30mg/g
hoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ)


4

• Bất thường nước tiểu
• Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng
ống thận

• Bất thường về mô bệnh học thận
• Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường
• Ghép thận
b- Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m 2
(xếp lọai G3a-G5) Với mức lọc cầu thận được đánh giá dựa vào độ thanh lọc
créatinine ước tính theo công thức Cockcroft Gault hoặc dựa vào độ loc cầu
thận ước tính (estimated GFR, eGFR) dựa vào công thức MDRD.
• Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin huyết thanh
• Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước
đoán mức lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh •
Công thức tính mức lọc cầu thận theo creatinin nội sinh
1.2.1.2. Phân giai đọan bệnh thận mạn:
Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease
Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào GFR
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2002)
Giai đoạn

Mô tả

Mứ lọc cầu thận

1

Tổn thương thận với MLCT bình thường

≥ 90

2

hoặc tăng

Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ

3

Giảm MLCT trung bình

30-59

4

Giảm MLCT nặng

15-29

5

Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

60 – 89

Nhỏ hơn 15

Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của


5

Hội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ
sung albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn (hình 1) hỗ trợ cho việc
đánh giá tiên lượng và tiến triển của BTM.

Bảng 1.2:Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn theo KDIGO(2012)

1.3. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối
1.3.1. Mục tiêu của điều trị người bệnh BTM giai đoạn cuối là
- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng
- Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận


6

- Điều trị các biến chứng của hội chứng urê huyết cao như thiếu máu,
suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa canxi - phospho, rối loạn
nước điện giải.
- Điều trị: Các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ.
- Điều trị triệu chứng: Tuỳ theo bệnh nhân có triệu chứng bất thường nào
thì chọn phương pháp điều trị phù hợp
- Chế độ dinh dưỡng là một phần quan trọng trong điều trị và tiên lượng
của bệnh

Sơ đồ 1.1: Các biện pháp điều trị suy thận mạn
1.3.2. Chỉ định điều trị thay thế thận
Trừ phi người bệnh từ chối, mọi người bệnh BTM giai đoạn cuối, với
lâm sàng của hội chứng urê huyết cao (thường xảy ra khi độ thanh thải
creatinin dưới 15 ml/phút, hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều có
chỉ định điều trị thay thế thận.
Các chỉ đinh điều trị thay thế thận:
- Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa
- Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO 3 có thể sẽ gây quá tải
tuần hoàn).
- Quá tải tuẩn hòan, phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu.

7

- Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp khẩu phần
- Mức lọc cầu thận từ 5-10ml/ph/1,73 m 2 (hoặc BUN > 100mg/dL,
créatinine huyết thanh > 10mg/dL)
1.3.3. Lựa chọn hình thức điều trị thay thế thận
Có ba hình thức điều trị thay thế thận bao gồm:
(1) Thận nhân tạo (hoặc thẩm tách máu, hemodialysis, HD)
(2) Thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis, PD)
(3) Ghép thận. Có thể lựa chọn một trong ba phương pháp, tuỳ vào từng
trường hợp cụ thể của người bệnh
1.4. Lọc màng bụng
1.4.1. Đại cương về lọc màng bụng
Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu có sử dụng màng bụng của chính
người bệnh như một màng lọc bán thấm để đào thải một số sản phẩm của quá
trình chuyển hóa các chất, trong đó có ure, creatinin và một số chất điện giải ra
ngoài cơ thể. Kể từ năm 1976, LMB trong đó chủ yếu là lọc màng bụng liên
tục ngoại trú đã trở thành phương thức lọc máu hiệu quả, chiếm 10-15% tổng
số lọc máu và là phương pháp lọc máu tại nhà chủ yếu trên toàn cầu [15].
Cấu tạo màng bụng gồm lá thành và lá tạng. Lá tạng bao bọc ổ bụng và
tiểu khung, lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậu hông và cơ hoành.
Phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp, lớp thanh mạc và lớp mô liên kết dính vào
tạng, với thành bụng hoặc nằm giữa hai lớp thanh mạc. Ở người lớn diện tích
của màng bụng khoảng 22.000cm2, lớn hơn so với diện tích của màng lọc cầu
thận ( khoản 18.000cm2). Lưu lượng máu đến màng bụng khoảng 60ml/phút.
Do màng bụng có lỗ lọc với nhiều kích thước khác nhau, nên màng bụng như
một máy thận nhân tạo, cho phép một số chất đi qua lại tự do.Màng bụng là
hàng rào trực tiếp tác động đến sự vận chuyển của chất hòa tan và nước.

- Lỗ lớn: có đường kính từ 20-40 nm. Các phân tử protein được vận


8

chuyển qua lỗ này bằng đối lưu.
- Lỗ nhỏ: Có đường kính từ 4-6nm , có tác dụng vận chuyển các phân tử
nhỏ như: creatinin, Na+, K+....
- Lỗ siêu lọc: Có đường kính <0.8nm chỉ vận chuyển nước.
1.4.2. Nguyên tắc của lọc màng bụng
Lọc màng bụng là sự trao đổi chất giữa máu của mao mạch màng bụng
và dịch lọc trong khoang màng bụng, sự trao đổi này diễn ra qua màng bụng.
Các chất tan chuyển động theo các quy luật vật lý: khuếch tán và đối lưu;
trong khi nước chuyển động dựa vào chênh lệch áp lực thẩm thấu – được tạo
ra bởi các chất thẩm thấu trong dịch lọc.

1.4.3. Chỉ định, chống chỉ định của lọc màng bụng
1.4.3.1. Chỉ định
- Suy thận: Suy thận cấp tính và suy thận mạn tính giai đoạn cuối.
- Không suy thận: suy tim ứ dịch..
1.4.3.2. Chống chỉ định
- Tuyệt đối: viêm màng bụng có dính, màng bụng mất khả năng siêu lọc,
thoát vị (cơ hoành, rốn, thành bụng) không hồi phục sau phẫu thuật.
- Tương đối: viêm đại tràng, viêm ruột, các tình trạng trong ổ bụng (đã


9

phẫu thuật, thận đa nang, khối u...), thị lực kém, rối loạn tâm thần...
1.4.4. Các phương thức lọc màng bụng

1.4.4.1. Phương thức liên tục
- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis- CAPD).
Đây là phương pháp thông dụng nhất của LMB (chiếm xấp xỉ 90% trên
toàn thế giớivà 100% tại Việt Nam) để điều trị thay thế cho những bệnh nhân
bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh nhân được thay dịch 3- 5 lần/ngày (thông
thường 4 lần), mỗi lần đưa vào ổ bụng 1-3 lít dịch (thông thường 2 lít). Ổ
bụng luôn luôn có dịch để thực hiện quá trình trao đổi chất và nước, vì vậy
đây được coi là loại LMB liên tục. Dịch lọc được đưa vào ổ bụng, sau 4-6 giờ
được lưu lại, sau khi thực hiện quá trình trao đổi chất, dịch có chứa các chất
thải được dẫn lưu vào túi chứa dịch ra theo nguyên lý trọng lực, không cần
máy bơm dịch.
- Lọc màng liên tục bằng máy (Continuous Cycling Peritoneal Dialysis CCPD): lọc màng bụng được tiến hành dưới sự hỗ trợ của một thiết bị chuyên
biệt (máy lọc màng bụng). Quá trình lọc thường diễn ra ban đêm khi BN ngủ.
Suốt thời gian ban ngày, có thể có thêm lần thay dịch hoặc để ổ bụng trống.
1.4.4.2. Phương thức ngắt quãng
- Lọc màng bụng ngắt quãng (Intermittent Peritoneal Dialysis-IPD) được
thực hiện cho BN cấp tính hoặc mạn tính 3 lần/ tuần trong 24h thay 20-60 lít
dịch lọc.
- Lọc màng bụng ngắt quãng ban đêm (Nightly Intermittent Peritoneal
Dialysis - NIPD): thay dịch nhanh trong suốt ban đêm và ổ bụng được giữ
khô trong suốt ban ngày.
- Lọc màng bụng theo kiểu thủy triều (Tidal Peritoneal Dialysis): 4060% thể tích trong lần lọc bằng máy đầu tiên để lại trong ổ bụng. Sự trao đổi,


10

thay thế chỉ diễn ra ở phần còn lại của thể tích. Những chế độ lọc ngắt quãng
thường cần nhiều dịch với thời gian ngâm dịch ngắn để loại bỏ dịch và chất
tan tốt hơn. Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành loại lọc màng bụng liên tục

ngoại trú.
1.4.5. Các yếu tố cần thiết của lọc màng bụng
1.4.5.1. Dịch lọc
- Dịch lọc Glucose (dextro) sử dụng Glucose như một yếu tố thẩm thấu.
Có các loại dịch khác nhau dựa vào nồng độ Glucose (1,5%; 2,5%; 4,25%).
Loại dịch có nồng độ Glucose càng cao có tính thẩm thấu càng mạnh và loại
bỏ dịch càng nhiều. Hiện nay tại Việt Nam đang sử dụng loại dịch lọc này.
- Dịch Icodextrin là một lựa chọn thay thế dịch Glucose [16]. Áp lực
thẩm thấu được tạo ra bởi icodextrin thay vì Glucose.
- Dịch lọc chứa amino-acid cũng có thể thay thế dịch Glucose. Nhược
điểm của dịch amino acid là gây tăng ure và giảm bicarbonate máu, vì vậy,
phải theo dõi chặt chẽ độ thanh thải ure và uống Natribicarbonate thường
xuyên. Hiện nay tại Việt Nam chưa phổ biến dịch Icodextrin và dịch
Aminoacid do giá thành đắt.
Các thành phần của dịch lọc :
Nồng độ Dextrose

Dextrose 1,5%
(1,5g/100ml)

Dextrose 2,5%
(1,5g/100ml)

Dextrose 4,25%
(1,5g/100ml)

Độ thẩm thấu

346
(mOsmol/L)

346 (mOsmol/L) 346 (mOsmol/L)

Natri (mmol/l)

132

132

132

Chloride (mmol/l)

96

96

96

Calci (mmol/l)

3.5 hoặc 2.5

3.5 hoặc 2.5

3.5 hoặc 2.5

Magne (mmol/l)

0.5

0.5

0.5

Lactate (mmol/l)

40

40

40


11

1.4.5.2. Catheter
Palmer là người đầu tiên thiết kế catheter Tenckhoff để sử dụng cho lọc
màng bụng, sau này Tenckhoff đã cải tiến và hiện nay catheter này được sử
dụng ở đa số BN lọc màng bụng [17]. Phẫu thuật đặt Catheter có thể được
thực hiện bằng phương pháp mổ mở, hoặc đặt mù qua da hoặc mổ nội soi. Mổ
nội soi cho phép quan sát trực tiếp ổ bụng, tránh được biến chứng dính [18].
1.4.5.3. Màng bụng
Màng bụng là bề mặt lọc, bao gồm một tầng đơn độc các tế bào trung
biểu mô phủ lên các tạng trong đó có các mạch máu và bạch mạch. Tổng diện
tích bề mặt của màng bụng có thể tăng lên đến 2 mét vuông (m 2 ). Màng bụng
vận chuyển hiệu quả các chất có trọng lượng phân tử thấp như creatinin, ure,
kali, là những chất không có trong dịch lọc. Màng bụng tích điện âm nên các
chất tích điện âm như phosphate di chuyển chậm hơn những chất tích điện
dương như kali. Những chất phân tử lượng cao như albumin qua màng bụng

theo cơ chế chưa được hoàn toàn biết rõ, có thể theo đường lympho và qua
các lỗ lọc lớn ở mạng lưới mao mạch.
1.4.6. Ưu nhược điểm của lọc màng bụng
1.4.6.1. Ưu điểm
- So với chạy thận nhân tạo chu kỳ thì lọc màng bụng mang đến cho
bệnh nhân nhiều sự tự do hơn, không quá phụ thuộc vào bệnh viện, không cần
đến trung tâm chạy thận để điều trị
- Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạt hằng ngày của mình trong
suốt quá trình điều trị
- Phương pháp có thể thích hợp với trẻ em
- Quá trình lọc máu diễn ra những biến đổi về nước và điện giải cho
bệnh nhân, tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh được
hội chứng mất thăng bằng, đào thải chất độc tốt hơn không sử dụng heparin


12

toàn thân, không tiếp xúc với chất lạ, tránh lây truyền chéo, kiểm soát thiếu
máu tốt hơn, không cần làm thông động tĩnh mạch
- Được chỉ định ưu tiên cho bệnh nhân suy tim nặng, những bệnh nhân
làm thông động tĩnh mạch khó khăn ( hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường).
1.4.6.2. Nhược điểm
- Màng bụng bị tổn thương, viêm màng bụng, thiểu dưỡng, tăng áp lực
trong bụng, thoát vị.....
- Dễ ứ trệ nước điện giải, có nguy cơ lọc không đầy đủ sau vài năm, bắt
buộc thực hiện hàng ngày, ảnh hưởng đến lao đọng và công tác.....
1.4.7. Biến chứng của lọc màng bụng
1.4.7.1. Biến chứng nhiễm trùng
Viêm phúc mạc, nhiễm trùng chân catheter và đường hầm: đây vẫn là
nguyên nhân của phần lớn các trường hợp phải rút catheter khiến BN phải

chuyển sang phương pháp TNT.
1.45.7.2. Các biến chứng không nhiễm trùng
- Biến chứng liên quan đến Catheter: chảy máu, nhiễm trùng, dò dịch,
dịch ra kém, đau khi truyền dịch vào, đau khi xả dịch ra [19]
- Các biến chứng cơ học: thoát vị, tràn dịch màng phổi..
- Các biến chứng chuyển hóa: hấp thu Glucose và đái tháo đường, rối
loạn lipid máu, mất protein qua dịch lọc, tăng lactate máu, rối loạn điện giải..
- Các biến chứng khác: biến chứng tim mạch, lọc máu không đầy đủ,
suy siêu lọc, suy dinh dưỡng...
1.5. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú
1.5.1. Khái niệm suy dinh dưỡng.
Theo định nghĩa cua Tổ chức y tế thể giới (WHO)
Suy dinh dưỡng (SDD) là sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinh
dưỡng và năng lượng so với nhu cầu cơ thể tai các tế bào nhằm đảm bảo sự


13

phát triển, duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt của chúng.
 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân LMB
a. Nhu cầu protein và năng lượng
Đối với người bình thường, nhu cầu protein được khuyến nghị phòng suy
dinh dưỡng là 0,8g/kg/ngày. Với bệnh nhân lọc màng bụng người ta gặp mất
8g/24 giờ trong CAPD; Albumin chiếm 2/3 lượng protein mất và một lượng
quan trọng của vitamin hòa tan (B1, B6,C và acid foclic) cũng bị mất. Vì vậy
đối với người lọc màng bụng chế độ ăn nên cung cấp protein tối thiểu là
1,3g/kg/ngày [K/DOQI] [11] là cần thiết để cân bằng nitơ dương tính hay
trung hòa.
 Hấp thu dưỡng chất
- Lượng glucose hấp thu mỗi ngày thay đổi từ 10 – 180g. Số lượng

thức sự phụ thuộc vào kê đơn thẩm phân và tốc độ vận chuyển qua
màng bụng của mỗi bệnh nhân, nghĩa là tỷ lệ thuận với thể tích dịch
ngâm, thời gian ngâm dịch và người bệnh có tốc độ vận chuyển cao.
- Bình thường sự hấp thu glucose góp vào 30 – 30% tổng năng lượng
mỗi ngày.
- Sự hấp thu glucose đi kèm với sự tăng insulin máu và có thể gây
tăng cân chủ yếu là tăng khối lượng mỡ
 Biến dưỡng dinh dưỡng
- Người bệnh LMB có nồng độ cholesterol, LDL-C, Triglycerid,
Cipolypoprotein, Leptin và resistin cao hơn người bệnh đang chạy
thận nhân tạo. Cơ chế bệnh sinh của những thay đổi này chưa rõ
ràng.
- Giả thuyết cho răng tăng insulin máu do hấp thu glucose có thể làm
tăng tổng hợp gan và tăng bài tiết VLDL, đồng thời sự mất đạm qua