PHÂN TÍCH đặc điểm sọ mặt TRÊN PHIM sọ NGHIÊNG từ XA THEO PHƯƠNG PHÁP DOWN ở TRẺ EM NGƯỜI KINH 12 TUỔI

1

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH XUN

PHÂN TíCH ĐặC ĐIểM Sọ MặT TRÊN
PHIM Sọ NGHIÊNG Từ XA THEO
PHƯƠNG PHáP DOWN ở TRẻ EM NGƯờI
KINH 12 TUổI

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2016
1


2

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V TH XUN

PHÂN TíCH ĐặC ĐIểM Sọ MặT TRÊN
PHIM Sọ NGHIÊNG Từ XA THEO
PHƯƠNG PHáP DOWN ở TRẻ EM NGƯờI
KINH 12 TUổI
Chuyờn ngnh: Rng hm mt
Mó s: 60720601
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Thu Phng

H NI 2016
2


3

DANH MỤC NHỮNG TỪ VIẾT TẮT

3

A

: Điểm lõm nhất của mặt ngoài xương ổ răng hàm trên

B

: Điểm lõm nhất của mặt ngoài xương ổ răng hàm dưới

FH

: Mặt phẳng Franfort

HD

: Hàm dưới

HT

: Hàm trên

Occ

: Mặt phẳng khớp cắn


4

MỤC LỤC

PHỤ LỤC

4


5

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

5


6

6


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lứa tuổi 12 là lứa tuổi có nhiều sự thay đổi về mặt hình thái. Đây là lứa
tuổi trẻ bắt đầu dậy thì và có nhiều sự thay đổi từ một đứa trẻ trở thành “người
lớn”. Trong sự phát triển chung của cơ thể thì cũng có sự gia tăng tốc độ tăng
trưởng của hệ thống sọ mặt. Mức độ tăng trưởng này khác nhau giữa các
chủng tộc, dân tộc, giữa nam và nữ.
Lứa tuổi 12 có nghĩa quan trọng trong chỉnh hình hàm mặt vì: sự
thay đổi từ hệ răng hỗn hợp sang răng vĩnh viễn, sự gia tăng tốc độ tăng
trưởng của mặt, tốc độ tăng trưởng khác nhau của xương hàm trên và
xương hàm dưới.
Phim sọ mặt chụp nghiêng từ xa là công cụ không thể thiếu trong chỉnh
hình hàm mặt, giúp các nhà lâm sàng, nhà nghiên cứu có thể tính toán và dự
đoán tăng trưởng, sự phát triển sọ mặt, đưa ra dự đoán chính xác và lập kế
hoạch điều trị thích hợp.
Hiện nay có nhiều phương pháp phân tích sọ mặt được áp dụng, trong đó
phân tích Down là một trong những phương pháp hữu hiệu giúp các nhà lâm
sàng mô phỏng nhanh các dữ liệu thu thập được.
Trên thế giới đã có nhiều tác giả sử dụng phân tích Down trong nghiên
cứu và thực hành để mô tả, đánh giá các đặc điểm của răng, xương, đồng thời
tiên đoán sự phát triển của chúng trong tương lai xa và gần. Như Nasser. M.

Al. Jasser (2005)[10], Mohammad Khursheed Alam (2012)[12], A. Reedy
(2000)[11]…..
Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có tác giả nào ở Việt Nam sử dụng
phân tích Down trong nghiên cứu sọ mặt trên phim nghiêng ở trẻ em 12 tuổi.

7


8

Nhằm nhận xét mức độ tăng trưởng sọ mặt của trẻ em 12 tuổi ở Việt Nam
sử dụng phân tích Down trong nghiên cứu, chúng tôi thực hiện đề tài “phân
tích đặc điểm sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa theo phương pháp Down
ở trẻ em 12 tuổi người Kinh ở Việt Nam” với mục tiêu sau:
1.

Xác định các số đo và chỉ số phần xương và phần răng trên phim
cephalomatric theo phân tích của Down ở trẻ em 12 tuổi dân tộc Kinh.

2.

Nhận xét hướng tăng trưởng của xương hàm dưới ở trẻ 12 tuổi dân
tộc Kinh.

8


9

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Các khái niệm cơ bản
-

Sự tăng trưởng (growth): là thuật ngữ dùng để chỉ sự tăng lên về kích thước
nhưng thường gắn với sự thay đổi. Tăng trưởng bao gồm tăng trưởng âm và
tăng trưởng dương. Trong chuyên ngành nắn chỉnh răng, tăng trưởng được
định nghĩa là sự tăng lên về kích thước hoặc số lượng (thường là một sự thay
đổi về giải phẫu).

-

Sự phát triển (developpement): là thuật ngữ dùng để chỉ mức độ tăng lên của
một tổ chức nào đó và thường dẫn tới hậu quả làm thay đổi tính chất tự nhiên
ban đầu. Trong chuyên ngành nắn chỉnh răng, khái niệm phát triển dùng để
chỉ sự tăng lên về mức độ phức tạp và biệt hóa (thường là sự thay đổi về sinh

-

lí và hành vi).
Các cấu trúc sọ - mặt của người trưởng thành là kết quả của quá trình tăng
trưởng và phát triển kéo dài suốt từ thời kì phôi thai cho tới sau khi sinh [8],
[6].
1.1.1. Nhắc lại phôi thai học

-

Từ hợp tử được hình thành, phôi thai phân chia tế bào liên tiếp để chuyển
thành phôi dâu, sau đó các lớp tế bào bắt đầu sắp xếp thành hai lá mầm là
ngoại bì nguyên thủy và nội bì nguyên thủy và bắt đầu phân cực, hình thành

một phôi có hình nhẫn, đó là giai đoạn phôi nang. Từ hai lá mầm nguyên thủy,
các tế bào từ mỗi lá lại hợp lại để tạo lên lớp tế bào thứ ba, phôi có ba lá tế
bào là ngoại bì, trung bì và nội bì, đó là giai đoạn phôi vị. Các lớp tế bào cuộn
lại tạo ra ống thần kinh gọi là giai đoạn phôi thần kinh.

9


10

-

Hệ thống xương sọ - mặt xuất phát từ một nụ lưới biểu mô có nguồn gốc từ
ngoại bì nguyên thủy và từ trung bì của mào thần kinh, nụ này hình thành ở
cuối tuần thứ tư:
+ Ở phía trên ống thần kinh, một “bao” để tạo nên vòm sọ.
+ Phía dưới ống thần kinh, một bản để hình thành nền sọ, bản này sau
đó tạo thành sọ sụn và gửi hai thành phần để tạo nên sống mũi và sụn Meckel.
+ Ở trước và dưới ống thần kinh, các nụ ngoại bì tạo thành các nụ mặt.
1.1.1.1. Quá trình biệt hóa tạo ra các xương sọ mặt: có hai cách khác nhau:

a.

Đối với xương vòm sọ: phức hợp xương hàm trên và xương hàm dưới, quá
trình cốt hóa diễn ra trực tiếp từ màng liên kết dưới hình thức vết dầu loang,
các xương này có nguồn gốc hình thành xương từ màng. Sự phát triển xương

-

màng diễn tiến theo quá trình:

Hình thành màng liên kết: các tế bào trung mô tập hợp thành vùng màng và
phân hóa thành các tế bào liên kết để tạo ra các sợi keo, hình thành màng liên

-

kết.
Hình thành các vảy xương.
Các vảy xương đã được tạo nên phát triển theo hướng nan hoa bánh xe, sau

b.

đó phân nhánh kết nối lại với nhau để tạo ra xương xốp.
Đối với xương nền sọ: quá trình cốt hóa diễn ra qua bước hình thành sụn, gọi

-

là quá trình hình thành xương từ sụn.
Quá trình tạo ra xương như sau: Sự xuất hiện các vùng sụn có các tế bào sụn.
Các tế bào sụn tiết ra gian chất để được khoáng hóa hình thành xương, sau đó

-

các tế bào sụn này sẽ mất đi.
Thông thường, các xương có nguồn gốc hình thành từ màng chịu nhiều tác
động của môi trường, các xương có nguồn gốc hình thành xương sụn chịu
nhiều tác động của di truyền.
Quá trình hình thành các cấu trúc sọ mặt diễn ra chủ yếu từ tuần thứ 2
đến tuần thứ 8 của quá trình phôi thai, khi có các tác động bất thường vào
phôi thai trong thời kì này sẽ dẫn đến các bất thường sọ mặt như khe hở môi,
vòm miệng, các hội chứng dị tật như Treacher Collin, Piere – Roboin.

10


11

1.1.1.2. Sự tăng trưởng sau khi sinh
-

Sau khi đứa trẻ ra đời, các cấu trúc xương sọ mặt vẫn tiếp tục có sự tăng
trưởng, đó là nhờ các cơ chế:
+ Hình thành thêm xương mới từ các vùng tăng trưởng còn lại: mô liên
kết giữa các xương chuyển thành xương (xương có nguồn gốc từ màng), sụn
thành xương (xương có nguồn gốc từ sụn).
+ Quá trình tạo hình lại xương: thông qua cơ chế bồi và tiêu xương có
chọn lọc. Quá trình bồi và tiêu xương có chọn lọc đóng vai trò quan trọng

-

trong tăng trưởng của các xương sọ mặt sau khi sinh.
Vai trò của tạo hình lại bao gồm:
+Tạo ra sự thay đổi dần dần về kích thước cảu toàn bộ một xương.
+ Sắp xếp lại theo từng giai đoạn mỗi thành phần/ yếu tố vùng của toàn
bộ xương để cho phép sự mở rộng toàn thể.
+ Dần dần tạo ra hình dạng mới của xương phù hợp với các chức năng
khác nhau.
+ Mang theo sự chỉnh sửa liên tục của cấu trúc để thích nghi với sự
thay đổi của các điều kiện nội tại và ngoại lai.
Quá trình tạo hình lại dẫn tới sự dịch chuyển sơ khởi của các xương,
dịch chuyển thứ phát của các xương là do sự thay đổi vị trí tương đối theo ba

chiều không gian với các xương bên cạnh.

1.1.2. Sự phát triển sau sinh của các xương sọ mặt
1.1.2.1. Sự phát triển của xương vòm sọ
-

Vòm sọ được cấu tạo bởi nhiều xương phẳng được hình thành từ xương
màng, không có tính sụn. Bao gồm: xương trán, xương đỉnh, phần đứng

-

xương thái dương và xương chẩm.
Khi mới sinh ra, các xương phẳng của sọ được ngăn cách nhau khá xa bởi mô
liên kết lỏng lẻo. Những khoảng trống này gọi là thóp, có thể làm cho sọ dễ

11


12

biến dạng lúc sinh. Trẻ sơ sinh có 6 thóp, trong đó lớn nhất là thóp trước được
-

đóng lại lúc 18 tháng.
Sau khi sinh, sự bồi đắp xương diễn ra theo chiều dọc theo bờ của thóp làm
mất đi những khoảng trống này khá nhanh, nhưng các xương vẫn còn ngăn
cách nhau bằng đường khớp trong nhiều năm, và cuối cùng sẽ hợp lại lúc

-

trưởng thành.
Tuy các đường khớp có kích thước nhỏ, nhưng sự bồi đắp xương mới ở nơi
này là cơ chế chính của sự tăng trưởng của vòm sọ. Bên cạnh phần lớn sự
tăng trưởng của vòm sọ xảy ra ở các đường khớp, còn có sự tiêu xương xảy ra
ở mặt trong của vòm sọ, cùng lúc với sự hồi đắp xương mới ở mặt ngoài và
mặt ngoài. Sự bồi đắp xương/ tiêu xương ở mặt ngoài và mặt trong sọ đưa đến
những thay đổi về hình dạng trong của vòm sọ khi tăng trưởng.

Hình 1.1: Xương sọ và thóp ở trẻ em
1.1.2.2. Sự tăng trưởng của nền sọ
-

Trái với vòm sọ, các xương nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn và

-

sau đó được biến đổi thành xương bởi sự hình thành xương từ sụn.
Những vùng phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn: giữa
xương bướm, bướm – chẩm, bướm – sàng. Về mô học, các đường khớp sụn
này giống như bản sụn có ở hai mặt của đầu xương chi. Vùng nằm giữa hai
xương chứa sụn đang tăng trưởng. Đường khớp sụn này gồm có vùng tăng
12


13

sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành trải dài ở hai đầu, mà sau
này sẽ được thay thế bởi xương.

Hình 1.2: Sơ đồ biểu diễn sự tăng trưởng ở đường khớp giữa xương

bướm.
Nhóm tế bào sụn trưởng thành kéo dài về hai phía cách xa trung tâm đường
khớp, sự hình thành xương từ sụn diễn ra ở cả hai bờ này
( Nguồn trích dẫn: Contemporary orthodontics – fourth edition).
1.1.2.3. Sự tăng trưởng của xương hàm trên và xương vòm miệng
-

Xương hàm trên tăng trưởng sau khi sinh theo kiểu hình thành xương từ
xương màng. Bởi vì không có sự tham gia của sụn nên sự tăng trưởng của
xương hàm trên diễn ra theo hai cách: thứ nhất bằng sự bồi đắp xương ở
đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ và nền sọ. Thứ hai bằng sự bồi

-

đắp xương cũng như tiêu xương bề mặt.
Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt. Xương
hàm trên tăng trưởng theo ba chiều không gian là nhờ:
+ Sự tăng trưởng của nền sọ.
+ Sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ và
nền sọ.
+ Sự bồi đắp xương ở mặt ngoài cùng xảy ra đồng thời với sự tiêu
xương ở mặt trong.
+ Do mọc răng tạo xương ổ răng.

13


14

-

Xương hàm trên tăng trưởng ra trước và xuống dưới liên quan chặt chẽ tới sự
tăng trưởng của vòm sọ và nền sọ. Xương hàm trên tăng trưởng ra trước nhờ
sự tăng trưởng của nền sọ và sự tăng trưởng ở các khớp. Xương hàm trên
khớp với phía trước của nền sọ, do đó khi nền sọ dài ra trong quá trình tăng

-

trưởng sẽ đẩy xương hàm trên ra phía trước.
Cho đến thời điểm 6 tuổi, sự tăng trưởng của nền sọ giữ vai trò quan trọng
trong sự di chuyển ra trước của xương hàm trên. Khi trẻ 7 tuổi, sự tăng trưởng
của nền sọ dừng lại và lúc này sự tăng trưởng ở các khớp là cơ chế duy nhất

-

đưa xương hàm trên ra trước.
Các khớp nối xương hàm trên với sọ là các khớp có cấu trúc kiểu màng xương,
trong quá trình tăng trưởng xương mới được bồi thêm vào cả hai phía của đường

-

khớp và làm xương hàm trên dịch chuyển ra trước, xuống dưới.
Phần phía sau của xương hàm trên là phần lồi củ. Xương sẽ được thêm vào
phần lồi củ nơi các răng sữa và răng hàm vĩnh viễn mọc lên. Một điều đặc
biệt diễn ra, trong khi xương hàm trên dịch chuyển xuống dưới và ra trước thì
hiện tượng bồi đắp xương diễn ra theo hướng ngược lại, bề mặt xương hàm
trên phía trước diễn ra hiện tượng tiêu xương còn hiện tượng bồi đắp xương

a.
-

diễn ra ở mặt trong xương hàm trên.
Sự tăng trưởng theo chiều ngang của xương hàm trên:
Xương hàm trên tăng trưởng theo chiều ngang là do:
+ Sự tăng trưởng của các khớp xương: đường khớp dọc giữa, hai mấu
vòm miệng xương hàm trên và hai mấu ngang xương khẩu cái. Đường
khớp châm bướm và xương khẩu cái. Đường khớp xương sàng, xương lệ và
xương mũi.
+ Bồi xương ở mặt thân xương hàm và sự tạo nên xoang làm cho
xương hàm tăng kích thước nhưng trọng lượng không quá nặng.

-

Khi mới sinh, kích thước mặt theo chiều ngang là lớn nhất, sau đó sự tăng
trưởng theo chiều ngang là ít nhất và kết thúc sớm hơn sự tăng trưởng theo
chiều cao và chiều trước – sau.
14


15

b.

Sự tăng trưởng chiều cao của xương hàm trên:
Có sự phối hợp của nhiều yếu tố giúp tăng chiều cao của mặt:

-

Sự phát triển của nền sọ.

-

Sự tăng trưởng của vách mũi (xương sàng, xương khẩu cái, xương lá mía).

-

Các đường khớp xương: đường khớp nối xương trán và xương hàm trên,
đường khớp nối xương gò má và hàm trên, đường khớp nối chân bướm và
khẩu cái.

-

Sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai.

-

Sự phát triển xuống dưới của mấu vòm miệng xương hàm trên và mấu ngang
xương khẩu cái. Có hiện tượng tiêu xương ở nền mũi và hiện tượng bồi đắp
xương ở mặt tiếp xúc với miệng làm cho vòm miệng dịch chuyển xuống dưới
và rộng ra.

c.

Sự tăng trưởng chiều trước – sau của xương hàm trên:

-

Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ.

-

Chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp của xương sọ
mặt: khớp vòm miệng – chân bướm, khớp bướm – sàng, khớp gò má – thái
dương, khớp giữa xương bướm.

-

Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương khác: khớp giữa xương hàm
trên và xương gò má, khớp giữa xương hàm trên và xương khẩu cái, khớp
giữa xương tiền hàm và xương hàm trên (đến 7 tuổi).

-

Sự đắp xương bề mặt, nhất là đắp xương ở mặt sau của nền hàm để cung cấp chỗ
cho răng hàm sữa và răng hàm vĩnh viễn. Sự mọc răng bình thường cũng làm
xương hàm trên phát triển ra trước và làm tăng chiều dài cung răng.
1.1.2.4. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới

-

Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và từ sụn. Sauk hi xương hàm
dưới đã thành hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu,
mỏm vẹt, góc hàm). Sau khi sinh, ở xương hàm dưới chỉ có sụn lồi cầu còn
tồn tại và hoạt động cho tới 16 tuổi, có khi tới 25 tuổi.
15


16

-

Mặc dù sụn lồi cầu không giống với bản sụn ở đầu chi hay đường khớp sụn
bất động của nền sọ nhưng sự tăng sản, sự nở to và hình thành xương từ sụn
đều diễn ra ở nơi này. Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đều được

-

hình thành, tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương và tiêu xương bề mặt.
Sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt.
Xương hàm dưới phát triển theo ba chiều trong không gian:
+ Chiều rộng: sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo chiều rộng chủ
yếu do sự bồi đắp thêm xương ở mặt ngoài, tiêu xương ở mặt trong.
+ Chiều cao: sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự
kết hợp giữa tăng trưởng của xương ổ răng và sự đắp xương ở mặt ngoài.
+ Chiều trước – sau: ở nhánh đứng xương hàm dưới có sự đắp thêm
xương ở bờ sau và sự tiêu xương ở bờ trước nhưng sự tiêu xương xảy ra với

-

tốc độ chậm hơn.
Nói chung, sự tăng trưởng của xương hàm dưới có thể được trình bày bằng
hai cách và cả hai cách đều đúng: cách thứ nhất, nếu từ nền sọ, cằm di chuyển
xuống dưới và ra trước, xương hàm dưới được dịch chuyển xuống dưới và ra
trước. Cách thứ hai, từ kết quả của những thử nghiệm dùng những chất đánh
dấu cho thấy những vùng tăng trưởng quan trọng của xương hàm dưới là bờ
sau của nhánh đứng, lồi cầu và mỏm vẹt, rất ít có thay đổi ở phía trước của
xương hàm dưới, do đó có thể nói xương hàm dưới tăng trưởng lên trên, ra
sau và vẫn giữ những tiếp nối với sọ.
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tăng trưởng sọ mặt:
1.1.3.1. Sự xoay của xương hàm

-

Những nghiên cứu ban đầu về tăng trưởng sọ mặt cho thấy trong quá trình
thiếu niên, mặt tăng trưởng mở rộng theo ba chiều không gian và dịch chuyển
xuống dưới và ra trước đi ra xa nền sọ. Những nghiên cứu này thất bại trong
việc giải thích tại sao lại có sự đa dạng lớn đến thế giữa các thành phần tăng
trưởng của đứa trẻ. Sau đó, nghiên cứu của Bjork sử dụng cắm mốc titanium

16


17

và chụp phim cephalomatric hàng loạt để theo dõi đã cho thấy, hướng tăng
-

trưởng của mặt theo đường cong tạo ra hiệu ứng xoay.
Sự xoay được thấy rõ và có hậu quả lớn nhất là ở xương hàm dưới, hậu quả
của sự xoay với xương hàm trên không nhiều và bị che lấp bởi hoạt động tạo
hình lại ở bề mặt. Với xương hàm dưới, sự xoay này rất rõ rệt và có ảnh
hưởng lớn đến chiều cao mặt. Xương hàm dưới xoay lên trên (hướng đóng)
hay gặp hơn xoay xuống dưới (hướng mở). Một sự xoay nhẹ lên trên của

-

xương hàm dưới sẽ tạo ra một khuôn mặt cân đối hài hòa.
Khi xương hàm dưới xoay về phía trước quá mức trong kiểu mặt ngắn, các
răng cửa có khuynh hướng cắn sâu, di chuyển vào trong và có thể bị chen

-

chúc. Xương hàm dưới xoay nhiều lên trên càng khó điều trị khớp cắn sâu.
Trong kiểu mặt dài, xương hàm dưới xoay hướng ngược lại, xuống dưới và ra

-

sau (hướng mở) dẫn tới:
+ Cắn hở, lùi hàm dưới.
+ Tăng chiều cao tầng dưới mặt và góc mặt phẳng hàm dưới.
+ Vẩu răng cửa dưới.
Sự xoay của xương hàm dưới không chỉ làm ảnh hưởng đến chiều cao mà cả
chiều trước sau, ví dụ trong trường hợp lệch lạc loại II, điều trị sẽ thuận lợi
hơn nếu xương hàm dưới xoay lên trên và ngược lại. Do đó sự xoay của
xương hàm có vai trò quan trọng trong bệnh căn học của một số lệch lạc và
phải được tính đến trong quá trình điều trị chỉnh răng. Việc đánh giá hướng
xoay của xương hàm dưới dựa trên khám lâm sàng và phim sọ nghiêng.
1.1.3.2. Kiểm soát sự tăng trưởng – Các yếu tố ảnh hưởng đến tăng trưởng sọ mặt
Cơ chế kiểm soát sự tăng trưởng có sự tương tác giữa yếu tố di truyền
và yếu tố môi trường. Tuy nhiên, rất khó phân biệt rạch ròi mức độ tác động
của di truyền và môi trường tới sự tăng trưởng, hai ví dụ cổ điển để minh
chứng là giới tính do di truyền qui định và không bị thay đổi dù cho tác động
của môi trường thế nào chăng nữa, ngược lại mức độ béo phì phụ thuộc rất
nhiều vào chế độ dinh dưỡng.

17


18

Có thể liệt kê các yếu tố chính ảnh hưởng đến tăng trưởng sọ - mặt
-

bao gồm:
Di truyền.
Nội tiết.
Hoạt động chức năng.
Tình trạng sức khỏe toàn thân – dinh dưỡng – bệnh lí toàn thân.
Ngoài ra, còn có các yếu tố khác như xu hướng các thế hệ, nhịp sinh học theo

•
-

ngày, mùa.
Di truyền – yếu tố di truyền có tác động đến sự tăng trưởng
Kiểm soát cơ bản sự tăng trưởng, cả về độ lớn và thời gian, được qui định
trong bảng mã gen của từng cá thể. Có nhiều gen khác nhau tham gia vào
kiểm soát cơ chế tăng trưởng. Di truyền tác động lớn tới khối lượng tăng

-

trưởng và tác động một phần tới hướng tăng trưởng.
Tác động đến kích thước cơ thể, hình dạng, lắng đọng mỡ, kiểu tăng

-

trưởng.
Đóng vai trò chủ đạo dẫn tới sự khác biệt trong tăng trưởng giữa nam và

-

nữ.
Sự trưởng thành ở nữ sớm hơn ở nam là do hoạt động của nhiễm sắc thể Y

-

của nam bị chậm hơn.
Chính nhờ sự chậm này mà nhiễm sắc thể Y làm cho nam tăng trưởng trong

-

thời gian dài hơn và do đó làm tăng tổng khả năng tăng trưởng.
Một số đặc tính sọ mặt được di truyền từ bố mẹ sang con cái, trên phim sọ
nghiêng, người ta thường thấy sự giống nhau về hình thái của nền sọ và
xương hàm dưới. Xương hàm dưới và nền sọ có vẻ chịu sự tác động của môi

-

•

trường nhiều hơn tầng mặt giữa.
Có rất nhiều bất thường sọ mặt là do di truyền như:
+ Bất thường về số lượng răng (thiếu mầm răng hay răng thừa).
+ Một số lệch lạc vị trí răng.
+ Vẩu xương hàm dưới (được biết đến kinh điển trong y văn là vẩu
xương hàm dưới của dòng họ Habsbourg).
+ Nền sọ phẳng.
+ Một số hội chứng lớn như bệnh Crouzon.
Nội tiết:

18


19

-

Gần như tất cả các yếu tố nội tiết đều ảnh hưởng tới sự tăng trưởng. Các nội

-

tiết tố chủ đạo tác động đến tăng trưởng gồm:
+ Nội tiết tố tăng trưởng GH.
+ Nội tiết tố sinh dục: oestrogen, testosterone.
+ Nội tiết tố tuyến giáp.
+ Nội tiết tố thượng thận.
Nội tiết tố tăng trưởng GH được hoạt hóa qua trung gian là somatomedine, nó
kiểm soát chính sự tăng trưởng từ nhỏ tới dậy thì. GH tác động chủ yếu tới
các trung tâm tăng trưởng sụn sơ khởi khi chưa khoáng hóa. Thiếu nội tiết tố
tăng trưởng GH dẫn tới người nhỏ và hiện nay người ta điều trị căn bệnh này

-

bằng liệu pháp bổ sung hormone.
Nội tiết tố sinh dục có tác động phụ cận làm tăng sự tăng trưởng ở đỉnh dậy

-

thì.
Tác động kép: thuận lợi cho tăng trưởng, đồng thời đẩy nhanh quá trình cốt

-

hóa làm sớm quá trình ngừng tăng trưởng.
Cả hai hormone thyroxin và triiodothyronin của tuyến giáp đều kích thích

•
-

chuyển hóa khả năng tăng trưởng chung của xương, răng và não.
Mô mềm và hoạt động chức năng.
Mô mềm có ảnh hưởng quan trọng đến sự tăng trưởng.
Mô mềm bao gồm hệ thống cơ, bao cơ, não, nhãn cầu, các xoang hơi ở mặt.
Khái niệm khung chức năng (theo M. Moss): toàn bộ các mô mềm, không
gian hoặc yếu tố cần thiết cho việc thực hiện một chức năng được gọi là một

-

khung chức năng.
Sự tăng trưởng của các yếu tố thuộc khung chức năng dẫn tới sự tăng trưởng

•
-

của khung xương nâng đỡ và bảo vệ chúng.
Bệnh lý toàn thân:
Bệnh lí toàn thân là các bệnh làm chậm phát triển, nguyên nhân chủ yếu là do
làm giảm lưởng hormone tăng trưởng bởi hậu quả của tăng phóng thích

-

cortison trong quá trình bệnh lí.
Sau thời gian bị bệnh, thời kì tăng trưởng đuổi sẽ làm đứa trẻ trở lại mức tăng

•

trưởng như trước khi mắc bệnh.
Khi bị mắc bệnh lí toàn thân thì bé gái có khả năng phục hồi tốt hơn bé trai.
Dinh dưỡng:

19


20

•
-

Suy dinh dưỡng có xu hướng làm nổi rõ sự tăng trưởng biệt hóa thông thường
của các mô trong cơ thể.
Nhịp sinh học theo ngày, mùa:
Tăng trưởng chiều cao về mùa xuân nhanh hơn mùa thu.
Tăng trưởng chiều cao và mọc răng mạnh hơn về ban đêm ( có lẽ do sự phóng
thích hormon).
1.1.3.3. Tiên lượng sự tăng trưởng, ý nghĩa của đỉnh tăng trưởng

-

Sự tăng trưởng sọ mặt hay toàn bộ cơ thể nói chung là một hiện tượng không

-

đều, với các đỉnh tăng trưởng xen kẽ với các khoảng ổn định.
Sự tăng trưởng xương rất mạnh mẽ trong 2 năm đầu, sau đó giảm tốc độ và
đạt đến tốc độ tăng trưởng tối thiểu, duy trì trong một thời gian trước khi tăng

-

tốc mạnh mẽ trước tuổi dậy thì.
Việc tiên lượng đỉnh tăng trưởng trước dậy thì giúp chúng ta xác định được
thời điểm bắt đầu điều trị chỉnh hình sao cho kịp thời và hiệu quả. Điều trị quá
sớm sẽ không có tác dụng trong thời gian dài, chi phí tốn kém, điều trị quá

-

muộn sẽ không còn tác dụng.
Tiên lượng đỉnh tăng trưởng trước dậy thì dựa vào yếu tố:
+ Quá trình tăng trưởng chung của cơ thể.
+ Tuổi răng.
+ Các đặc tính sinh dục thứ phát.
+ Tuổi hành vi.
+ Tuổi các đường khớp.
+ Tuổi xương: việc xác định tuổi xương dựa trên sự cốt hóa của xương
trên cơ thể, hay sử dụng nhất là các xương cẳng tay và bàn tay hoặc các đốt
sống cổ. Có nhiều nghiên cứu để xác lập bảng thời gian cốt hóa của các
xương này so với đỉnh tăng trưởng dậy thì, hay áp dụng nhất là nghiên cứu
của Bjork.
Theo Bjork, xương vừng ngón cái xuất hiện: khoảng 9 tháng ở bé trai
và khoảng 12 tháng ở bé gái trước đỉnh dậy thì.
1.2. Kết luận

20


21

-

Sự tăng trưởng và phát triển một quá trình sinh học có kiểm soát. Sự tăng
trưởng, phát triển của một thành phần sọ - mặt không phải là một hiện tượng
đơn lẻ mà liên quan mật thiết đến các thành phần khác.[6],[8]
1.3. Phim sọ nghiêng trong chỉnh hình răng mặt:
1.3.1. Công dụng của phim sọ nghiêng trong chỉnh hình hàm mặt

-

Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) đã giới thiệu kỹ thuật đo sọ mặt
trên phim. Từ đó các nhà nghiên cứu và các nhà lâm sàng đã sử dụng rộng rãi
ở bệnh nhân chỉnh hình để phân tích những tương quan sọ mặt. [7] Phim đo
sọ không chỉ là phương tiện chẩn đoán quan trọng mà còn là cơ sở để đánh
giá tăng trưởng, thiết lập kế hoạch điều trị và đánh giá kết quả điều trị chỉnh
nha. Do vậy, hiểu biết về phim đo sọ và các phương pháp phân tích đo sọ là
kiến thức không thể thiếu với bác sĩ chỉnh nha. Phim đo sọ sử dụng trong
chỉnh nha có thể là phim đo sọ thẳng hay nghiêng, trong đó phim được sử
dụng phổ biến nhất là phim đo sọ nghiêng.

Hình 1.3: Phim sọ nghiêng [9]

-

Phim đo sọ giúp bác sĩ chỉnh nha:
+ Đánh giá tương quan hệ thống sọ - mặt – răng.
+ Nghiên cứu sự phát triển và tăng trưởng của hệ thống sọ - mặt – răng.
21


22

+ Đánh giá thẩm mỹ mặt qua các đặc điểm mô mềm trong tương quan
với hệ thống xương và răng.
+ Xác định các chuẩn bình thường đặc thù của dân số về đặc điểm mô
cứng và mô mềm trên phim đo sọ.
+ Thiết lập cơ sở chẩn đoán, kế hoạch điều trị, dự đoán và đánh giá kết
quả điều trị.
+ Đánh giá tái phát và những thay đổi sau điều trị
-

Trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị chỉnh nha, phim đo sọ giúp:
+ Đánh giá tương quan nền sọ với xương hàm trên và xương hàm dưới.
+Đánh giá tương quan giữa hàm trên và hàm dưới.
+ Đánh giá tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới với
răng trên cung hàm.
+ Đánh giá tương quan hai hàm
+ Đánh giá đặc điểm mô mềm
+ Đánh giá thay đổi của phức hợp sọ mặt răng và mô mềm do tăng
trưởng hay đáp ứng điều trị[7]
*Cách chụp phim sọ nghiêng

-

Trẻ được chụp phim ở tư thế đứng, đầu ở tư thế tự nhiên sao cho mặt phẳng
dọc giữa mặt song song với cassette và mặt phẳng Frankfort song song mặt
phẳng đường chân trời, mặt bệnh nhân tiếp xúc càng sát phim càng tốt để
giảm ảnh hưởng của độ phóng đại, độ méo lệch và chuẩn hóa được kỹ thuật.
Trẻ được hướng dẫn đưa răng vào vị trí lồng múi tối đa và môi ở vị trí thư
giãn tự nhiên. Chùm tia X đi qua tai vào thẳng góc với phim. Khoảng cách từ
đầu côn đến mặt phẳng dọc giữa của trẻ là 1,52m[13]

22


23

Hình 1.4: Cách chụp phim sọ nghiêng

1.3.2. Các điểm mốc chung trên phim sọ nghiêng
1.3.2.1. Trên mô xương[13],[7]
-

Điểm Nasion (Na): Điểm trước nhất trên đường khớp trán – mũi theo mặt

-

phẳng dọc giữa.
Sella Turcica (S): Điểm giữa của hố yên xương bướm.
Basion (Ba): Điểm dưới nhất của bờ trước lỗ chẩm.
Orbital (Or): Điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt.
Anterior Nasal Spine (ANS) : Điểm gai mũi trước.
Posterior Nasal Spine (PNS): Điểm gai mũi sau.
Subspinale (Ss hoặc điểm A): Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên.

Submental (Sm hoặc điểm B): Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới.
Pogonion (Pg hoặc Pog): Điểm trước nhất của cằm.
Gnathion (Gn): Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm.
Menton (Me): Điểm thấp nhất của cằm.
Gonion ( Go): Điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới.
Porion ( Po) : Điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài.
Articulare (Ar) : giao điểm giữa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và bờ
dưới của nền sọ (phần sau xương chẩm).
23


24

-

Pterygomaxillare (Ptm): Khe chân bướm hàm có hình giọt nước, giới hạn phía
trước là bờ sau của xương hàm trên, giới hạn phía sau là phần trước mỏm
chân bướm của xương bướm. Điểm thấp nhất của khe chân bướm hàm là Ptm.

Hình 1.5: Các điểm mốc trên phim sọ nghiêng
( Nguồn: Jacoson A.(1995)."Radiographic cephalometry")
1.3.2.2. Trên mô mềm[7],[13]
-

Glabella (G): Điểm trước nhất của trán.
Nasion (Ns hoặc Na’): Điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán – mũi.
Pronasale (Pn): Điểm trước nhất trên đỉnh mũi.
Subnasale (Sn): Điểm ngay dưới chân mũi.
Librale superus (Ls): Điểm giữa trên bờ viền môi trên.
Librale inferus (Li): Điểm giữa trên bờ viền môi dưới.

Pogonion (Pog’) : Điểm trước nhất của cằm.
Gnathion (Gn’): Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm.
Menton (Me’): Điểm dưới nhất của cằm.
Orbital (Or): Điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt.

24


25

Hình 1.6: Các điểm mốc trên mô mềm
( Nguồn: Jacoson A.(1995)."Radiographic cephalometry")
1.3.2.3. Mặt phẳng tham chiếu
-

Mặt phẳng mặt: đi qua Nasion và Pogonion.
Mặt phẳng Frankfort: đi qua Porion và Orbital.
Mặt phẳng xương hàm dưới: đi qua Gonion và Gnathion.
- Mặt phẳng PtV: mặt phẳng tiếp xúc với khuyết chân bướm hàm và
vuông góc với mặt phẳng Frankfort.
- Mặt phẳng Basion và Nasion chia thành hai khối sọ mặt và sọ não.
- Mặt phẳng khớp cắn: nối các răng cối lớn thứ nhất và răng tiền cối.
- Đường A- Pog: nối từ A đến Pogonion.
- Đường thẩm mỹ: từ nhô của mũi đến Pogonion.
- Trục mặt: từ Pt đến Gnathion.
- Trục lồi cầu: Từ DC đến Xi.
- Trục hàm dưới: từ Xi đến PM.[7],[13]

25