Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là nguyên nhân mắc và tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5
tuổi. Theo báo cáo của Qũy Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) và Tổ chức
Y tế Thế giới (WHO), khoảng 2 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi mỗi năm
trên toàn thế giới [19]. Tử vong do viêm phổi chiếm 19% trong tổng số trẻ tử
vong dưới 5 tuổi ở các nước phát triển [186].
Căn nguyên của viêm phổi trẻ em thường do vi rút, vi khuẩn và các
sinh vật khác [189]. Trong đó, tác nhân gây viêm phổi không điển hình chiếm
một vai trò quan trọng [38], [54], [209]. Tuy nhiên, ở các nước đang phát
triển trong đó có Việt Nam còn chưa được nghiên cứu nhiều [15],[16]. Theo
Forest và cs, tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình trong số viêm phổi mắc
phải cộng đồng ở châu Mỹ khoảng 22% và tỷ lệ được điều trị là 91%. Châu
Âu tỷ lệ mắc là 28%, tỷ lệ được điều trị là 74%. Ở châu Mỹ La tinh, tỷ lệ mắc
là 21% và tỷ lệ được điều trị là 57%. Tại châu Á/ Phi, tỷ lệ mắc là 20%, tỷ lệ
được điều trị là 10% [74].
Viêm phổi điển hình do Streptococus pneumoniae, Hemophilus
influenzae, Moracella catarhalis… nhạy cảm với một số dòng kháng sinh
cefalosporin, β lactam… trong khi viêm phổi không điển hình do
Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), Chlamydia pneumoniae (C.
pneumoniae) và Legionella pneumophila(L. pneumophila) chủ yếu nhạy
cảm với dòng kháng sinh nhóm macrolide, quinolone và tetracycline [65],
[93] [203].
Chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình khó
khăn do phải nuôi cấy trong môi trường đặc biệt, phương pháp huyết thanh
học thì cho kết quả muộn (sau 10-14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp [56], [167].
Sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật khuyếch đại gen (PCR) đã giúp chẩn đoán
chính xác, nhanh chóng nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh [40], [45], [64]. Tại
Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán PCR chỉ làm được ở một số bệnh viện tuyến
trung ương và các trung tâm y tế lớn. Viêm phổi không điển hình đa số phải điều

2
trị theo kinh nghiệm. Điều này làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh,
kéo dài thời gian điều trị [7], [106].
Viêm phổi không điển hình do M. pneumoniae, C. pneumoniae có
thể lâm sàng nhẹ hoặc tự giới hạn [106], [161]. Viêm phổi do L.
pneumophila hay gây viêm phổi nặng, tỷ lệ tử vong cao [141]. Viêm phổi
không điển hình nặng được mô tả trong các trường hợp: suy đa tạng [57],
[116], có biểu hiện ngoài phổi như: tổn thương hệ thần kinh [38], huyết
học [100], tổn thương tim, tổn thương da, rối loạn điện giải; Mắc bệnh mạn
tính, suy giảm miễn dịch [67]; Đồng nhiễm với vi khuẩn khác hoặc vi rút
[90], [120].
Ở Việt Nam, viêm phổi không điển hình ở trẻ em có xu hướng tăng lên,
nhất là do M. pneumoniae [9], [15], [16]. Viêm phổi do C. pneumoniae và L.
pneumophila chưa được quan tâm nghiên cứu.
Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của
viêm phổi không điển hình ở trẻ em nhập viện vì viêm phổi, áp dụng kỹ thuật
chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình bằng
phương pháp sinh học phân tử PCR đa mồi (Multiplex-PCR) có kiểm chứng
bằng kỹ thuật miễn dịch gắn men (ELISA) là nghiên cứu có tính cấp thiết và
vấn đề nghiên cứu có tính phổ biến.
Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học,
lâm sàng viêm phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em” nhằm hai mục
tiêu nghiên cứu sau đây:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của viêm phổi không
điển hình do Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae và
Legionella pneumophila ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ
tháng 07/ 2010 đến 3/2012.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng của bệnh viêm
phổi không điển hình do vi khuẩn ở trẻ em.

3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm
 Viêm phổi không điển hình
Viêm phổi do M. pneumoniae đã được công nhận từ nhiều năm trước
khi nhận dạng bản chất của tác nhân gây bệnh. Sự thất bại trong việc sử dụng
sulfonamides hoặc penicillin để điều trị viêm phổi đã phân biệt được tác nhân
gây viêm phổi do M. pneumoniae hay viêm phổi điển hình do phế cầu
(pneumococci). Việc không đáp ứng với trị liệu kháng khuẩn đã được nghĩ là
“không điển hình” (atypical). Thuật ngữ này được sử dụng rộng rãi để nói tới
bệnh viêm đường hô hấp do M. pneumoniae đối với con người [212]. Sau đó,
các tác nhân khác gây bệnh cảnh lâm sàng tương tự đã được đưa vào nhóm
viêm phổi không điển hình như C. pneumoniae, L. pneumophila [11].
 Đồng nhiễm
Thông thường một bệnh nhiễm trùng chỉ do một mầm bệnh gây ra. Khi
đồng thời cùng một lúc có hai hay nhiều mầm bệnh cùng phối hợp tác động
gây bệnh. Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm [8].
 Bội nhiễm
Trong khi bệnh đang tiến triển, chưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ
điều kiện thuận lợi đó mà xâm nhập cùng gây bệnh thì gọi là nhiễm trùng thứ
phát hay bội nhiễm [8].
 Viêm phổi không điển hình đơn thuần
Bệnh nhân mắc viêm phổi chỉ do một tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi
không điển hình gây nên.
 Viêm phổi không điển hình đồng nhiễm trong nhóm
Bệnh nhân mắc viêm phổi do từ hai tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi
không điển hình gây nên.
 Viêm phổi không điển hình đồng nhiễm ngoài nhóm
Tình trạng trẻ mắc viêm phổi do hai hay nhiều tác nhân vi sinh gây

nên, trong đó một tác nhân là do ít nhất một trong ba vi khuẩn gây viêm
phổi không điển hình gây nên.

4
1.2. Lịch sử nghiên cứu viêm phổi không điển hình do Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila.
1.2.1. Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae
Vi khuẩn Mycoplasma đầu tiên được phân lập từ môi trường nuôi cấy
bệnh phẩm viêm phổi ở bò có tên Mycoplasma mycoides do Nocad và Roux
công bố năm 1898 [160]. Năm 1930, Klieneberger mô tả Mycoplasma là vi
khuẩn dạng L, không có thành tế bào, sống cộng sinh với các vi khuẩn có
thành tế bào khác [122]. Dienes và Edsall lần đầu tiên đã phân lập được
Mycoplasma từ một ổ áp xe hạch ở người vào năm 1937 [61]. Năm 1938,
Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma ở người, với thuật ngữ viêm
phổi không điển hình tiên phát [180]. Năm 1941, Eaton đã thành công trong
việc gây viêm phổi ở chuột bởi các mẫu đờm lấy từ bệnh nhân bị viêm phổi
không điển hình tiên phát [66]. Vi sinh vật này được đặt tên là tác nhân
Eaton, lúc đầu được cho là virut cho đến khi Liu (1957) phát hiện các kháng
sinh có thể tác động lên nó [132]. Năm 1961, Marmion và Goodburn công
nhận tác nhân Eaton là PPLO và nó không phải là vi rút [140]. Đến năm
1963, Chanock và cộng sự đã thành công trong việc nuôi cấy tác nhân Eaton
trong môi trường không có tế bào và gọi nó là M. pneumoniae [48].
Trong các loài Mycoplasma gây bệnh ở người, M. pneumoniae được
nghiên cứu nhiều nhất. Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu về sinh
học tế bào, đáp ứng miễn dịch, các kỹ thuật phát hiện M. pneumoniae
trong phòng thí nghiệm, dịch tễ học và vai trò gây bệnh đường hô hấp
của M. pneumoniae [212].
1.2.2. Viêm phổi do Chlamydia pneumoniae
Năm 1965 Woolridge lần đầu tiên phân lập được vi khuẩn tại ổ viêm kết
mạc ở trẻ nhỏ tại Đài Loan và được đặt tên là TW 183 [227]. Đến năm 1983

Grayston lần đầu tiên phân lập được Chlamydia từ bệnh phẩm đường hô hấp với
tên gọi AP-39 [88]. Sau đó được đổi tên là TWAR và được sử dụng trong các
phòng xét nghiệm. Grayston cho rằng bệnh đã lưu hành trong dân cư từ nhiều
thập kỷ trước [87]. Hiện nay, tên C. pneumoniae vẫn được sử dụng trong đa số
các ấn phẩm khoa học [161].

5
1.2.3. Viêm phổi do Legionella pneumophila
Năm 1943 lần đầu tiên vi khuẩn L. pneumophila được phân lập bởi
Tatlok [201]. MacDade và cs (1977) đã sử dụng phương pháp cô lập rickettsia
để phát hiện Legionella [146]. Năm 1979 các chi của Legionella được Fraser
phân lập từ ổ dịch xảy ra ở Phyladelphya – Mỹ [78]. Dondero [62], Glick [83]
nhận ra môi trường truyền bệnh qua nguồn không khí ô nhiễm, tháp làm mát,
hệ thống nước. Katz (1987) phát hiện môi trường thích hợp cho sự nhân lên của
Legioella là 25- 42
0
c, tối ưu là 35
0
c [117]. Năm 1996 Fields đã công bố
Legionella là vi khuẩn ký sinh nội bào trong nguyên sinh động vật nước ngọt
cũng như động vật có vú [71]. Benson (1998) phân chia Legionella thành các
loài và các typ huyết thanh [36].
1.3. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi không điển hình do Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila
1.3.1. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae
 Tác nhân vi sinh Mycoplasma pneumoniae
 Vị trí và phân loại Mycoplasma pneumoniae
Vào những năm 1960, Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes
[212]. Phân loại hiện nay trong lớp Mollicutes bao gồm 4 dưới lớp, 5 họ, 8 bộ
và khoảng 200 loài đã được biết đến và được phát hiện ở người, động vật có

xương sống, động vật chân đốt và thực vật. M. pneumoniae là một thành viên
trong họ Mycoplasmataceae và dưới lớp Mycoplasmatales [21].
 Hình thái học và cấu trúc của Mycoplasma pneumoniae
 Cấu trúc tế bào Mycoplasma pneumoniae
M pneumoniae là loại vi sinh vật rất nhỏ có cấu trúc 300-500 nm. Các
vi khuẩn này thiếu thành tế bào do vậy chúng có nhiều hình và mềm dẻo.
Khuẩn lạc điển hình của M. pneumoniae khi nuôi cấy trong môi trường được
làm giàu như thạch SP4 hiếm khi vượt quá 100µm và phải sử dụng kính hiển vi
đa lập thể mới quan sát được đặc điểm hình thái của chúng [21], [212].

6

Hình 1.1: Nhóm khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển
trên môi trường thạch SP4 [212].
 Cấu trúc phân tử Mycoplasma pneumoniae
Bộ gen của M. pneumoniae đã được Himmelreich giải trình tự vào năm
1996, bao gồm 816.394bp với 687 gen [103]. Cấu trúc gen học của M.
pneumoniae gồm khoảng 800-850 cặp KB, chứa một gen RNA, cấu trúc RNA
được sắp xếp theo thứ tự 5
’
-16S -23S - 5S - 3. Trong nhân có hai loại protein
rất quan trọng gây ra đáp ứng miễn dịch là protein kết dính P1 và protein kết
dính gián tiếp lên các tế bào bằng cách nhận diện các glycolypid trên bề mặt
hoặc các sialoglycosaccharide alpha 2-3 nằm trên các glycoprotein [145].
 Cấu trúc cơ quan bám dính Mycoplasma pneumoniae
Bám dính vào biểu mô của cơ quan hô hấp là một bước quan trọng để
M. pneumoniae lây nhiễm và xâm nhập thành công. Cơ quan này nằm ở một
đầu của vi khuẩn, bao gồm một mạng các protein bám dính và các protein cần
thiết khác. Protein bám dính chủ yếu (cytadhesin) tập trung dày đặc trên bề
mặt của cơ quan này là protein P1 [193].

Hình 1.2: Cấu trúc cơ quan bám dính của Mycoplams pneumoniae [127]


7
 Cơ chế gây bệnh Mycoplasma pneumoniae
Cơ chế bệnh sinh của M. pneumoniae có liên quan đến nhiều thành
phần, bao gồm quá trình kết dính giữa vi sinh vật và tế bào, sự tiết các chất
H
2
O
2
và O, sự hình thành các tự kháng thể [82], [123].

Hình 1.3. Sơ đồ sinh bệnh học của viêm phổi, hen suyễn, và
các biểu hiện ngoài phổi do nhiễm trùng Mycoplasma [156].

Có 2 đặc tính liên quan đến sinh bệnh học của M. pneumoniae gây bệnh ở
người: vi khuẩn có ái lực chọn lọc trên tế bào biểu mô đường hô hấp, bám dính
vào đầu sợi lông mao biểu mô đường hô hấp, di chuyển nhanh, gây ra bong tế
bào biểu mô đường hô hấp. Ngoài ra, vi khuẩn sản xuất ra hydrogen peroxid,
Đáp ứng miễn
dịch tối thiểu trên
bề mặt hô hấp
Biểu mô hô hấp
Vận chuyển thụ động
trong vòng tuần hoàn
Cung c
ấp cho c
ơ quan xa

Đ
ặc điểm ngo
ài ph
ổi (trực tiếp)

Đặc điểm ngoài phổi ( gián tiếp)
G
ồm các cytokine tại chỗ

Đặc điểm ngoài phổi( sự lấp mạch)
Điều chế miễn dịch
Chất trung gian hoa
học
Tường lửa
Tế bào B
Bạch cầu
trung tính
Viêm ph
ổi

Chấn thương trực
tiếp – yếu
Cytokine Th2- Type
Đại thực bào
Kích thích

Hen

Viêm mạnh
M
ạch máu

Ô xy
Kích
ho

ạt

Cytokine Th2 - Type

8
một chất gây phá hủy tế bào, phá huỷ của màng hồng cầu. Sinh bệnh học của
M. pneumoniae có liên quan đến hoạt động của các cytokin [139].
Mycoplasma có yếu tố tự miễn dịch, có thể giải thích cho những biểu
hiện ngoài phổi [29], [82]. Nồng độ của các tự kháng thể tương quan thuận
với mức độ nặng của bệnh [65]. Phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và
việc kích thích sản xuất cytokine càng nhiều, bệnh cảnh lâm sàng và tổn
thương phổi càng trầm trọng [115].
Cơ chế sinh bệnh học các biểu hiện ngoài phổi do nhiễm trùng M.
pneumoniae được phân thành ba loại: thứ nhất, loại trực tiếp, sản xuất
cytokine tại chỗ; thứ hai, loại gián tiếp, điều chế miễn dịch - tự miễn dịch; thứ
ba, loại gây tắc mạch máu, viêm mạch, huyết khối hoặc tình trạng tăng đông hệ
thống. Cuối cùng, gây ra các loại biểu hiện trực tiếp ngoài phổi [156].
 Nguồn truyền nhiễm Mycoplasma pneumoniae
M. pneumoniae có ở khắp nơi trong tự nhiên, gây ra nhiều loại bệnh ở
động vật. Ở người, M. pneumoniae không thuộc hệ vi khuẩn chí của đường hô
hấp, việc phát hiện vi khuẩn này ở đường hô hấp có ý nghĩa lâm sàng nếu có
kèm theo triệu chứng viêm đường hô hấp. Vi khuẩn này sống trong họng và
dịch tiết hô hấp nhiều ngày trước khi khởi bệnh và tồn tại nhiều tuần sau đó.
Ở giai đoạn lui bệnh chúng còn hiện diện trong dịch tiết hô hấp 6 – 8 tuần
nữa. Nếu bệnh nhân ho thì đây là nguồn lan truyền mầm bệnh ra cộng đồng
[115], [212].
 Phương thức lây truyền Mycoplasma pneumoniae
Nhiễm khuẩn M. pneumoniae lây truyền từ người sang người qua
đường hô hấp từ các dịch tiết đường hô hấp khi ho, hắt hơi. Trẻ em tuổi đến
trường là vật chủ trung gian quan trọng nhất lây lan trong và ngoài gia đình

[115], [212].
 Giai đoạn ủ bệnh
Thời gian ủ bệnh có xu hướng âm ỉ trung bình khoảng 3 tuần [212].
 Tính cảm nhiễm và miễn dịch
 Tính cảm nhiễm
Nhiễm trùng M. pneumoniae xảy ra ở cả người lớn và trẻ em với mức độ
bệnh khu trú hoặc bệnh dịch. Tỷ lệ mắc cao gặp ở lứa tuổi học sinh [77], [212].

9
Những trẻ em bị suy giảm hệ thống miễn dịch hay dùng thuốc ức chế miễn
dịch có nguy cơ cao bị viêm phổi nặng khi nhiễm M. pneumoniae [34].
 Tính miễn dịch
Nhiều phản ứng xảy ra sau khi nhiễm M. pneumoniae. Kháng thể đặc
hiệu IgM xuất hiện sớm nhất khoảng 1 tuần sau khi khởi bệnh, tiếp theo là
IgA và sau cùng là IgG [212]. Các kháng thể đặc hiệu do các protein kết dính
kích thích tạo ra (IgM, IgA) sẽ ức chế sự kết dính giữa M. pneumoniae và các
tế bào biểu mô đường hô hấp giúp hạn chế các tổn thương xảy ra. IgA trong
dịch tiết hô hấp có tác dụng lớn hơn IgA trong huyết thanh trong việc chống
lại nhiễm trùng tái phát do Mycoplasma. Một số biến chứng ngoài phổi xảy
ra do nhiễm trùng Mycoplasma có liên quan đến cơ chế miễn dịch, không
phải trực tiếp do nhiễm khuẩn. Chức năng miễn dịch bị biến đổi gây ra bởi
M. pneumoniae có thể tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng với các vi sinh
vật khác giải thích lý do đồng nhiễm dẫn đến bệnh nặng [28].
Miễn dịch đối với M. pneumoniae thường tạm thời và tái phát thường
xuyên [209]. Miễn dịch kéo dài khoảng bốn năm [70]. Những người có kháng
thể sẽ được bảo vệ sau khi bị tái nhiễm M. pneumoniae [212].
 Phân bố và sự lưu hành
 Phân bố theo tuổi
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, phổ biến nhất ở tuổi đi học 5- 14 tuổi [212].

Hình 1.4. Tỷ lệ viêm phổi do nhiễm Mycoplasma pneumoniae theo tuổi [75]

10
 Phân bố theo mùa
Bệnh xảy ra bất cứ thời điểm nào trong năm nhưng có xu hướng bùng
phát vào cuối hè và mùa thu. Ở các nước ôn đới bệnh xảy ra vào đầu mùa thu
và đỉnh cao vào mùa đông [167], [212].
Dịch tễ của M. pneumoniae xảy ra có tính chu kỳ từ 4 - 8 năm. Xu
hướng thường xuyên hơn ở những quần thể kín như quân đội, nhà tù, trại trẻ.
Các dịch bệnh có thể kéo dài 1-2 năm trong các cộng đồng lớn hơn [212].
 Phân bố theo địa lý
Dịch bệnh xuất hiện ở tất cả các quốc gia. Dịch tễ học về bệnh chủ yếu
được nghiên cứu ở Hoa Kỳ, châu Âu và Nhật Bản [24], [70], [169], [212].
Ở Mỹ, nhiễm trùng do M. pneumoniae chiếm từ 15 - 20% các trường hợp
viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Đặc biệt vào mùa hè có thể gây 50% trong
tổng số viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [212].
Ở châu Âu, báo cáo từ 10 quốc gia trong Liên minh châu Âu, từ cuối
năm 2010 đến 2012, một số nước châu Âu đã trải qua sự bùng phát nhiễm M.
pneumoniae. Một số dịch liên quan đến tình trạng kháng macrolid của M.
pneumoniae [70]. Dịch bệnh từ 4,1/100.000 dân (10/2010) tăng lên
23,1/100.000 dân (10/2011) [24], [40], [208]. Ở Phần Lan từ năm 1995 đến
2011, có 22.835 trường hợp đã được thông báo. Dịch bệnh trước đó xảy ra
trong những mùa đông năm 2000-2002 và năm 2004-2006. Đỉnh cao trong
năm 2005 (1881 trường hợp, 36/100.000 dân) [169].
Một nghiên cứu đa quốc gia ở châu Á (2005) cho thấy M. pneumoniae
là nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong đó trẻ
em chiếm 22,3% [158].
 Giới tính
Tỷ lệ nhiễm M. pneumoniae ở cả hai giới là tương đương. Ở Tecumseh,
tỷ lệ nhiễm ở phụ nữ cao hơn do họ tiếp xúc gần với trẻ em [75].

 Chủng tộc
Hầu như không có sự khác nhau về tỷ lệ nhiễm bệnh cũng như triệu
chứng lâm sàng của viêm phổi giữa các chủng tộc [212].

11
 Nghề nghiệp
Tỷ lệ nhiễm cao trong các tân binh, các bà mẹ có con ở tuổi đến trường,
ở những người làm việc trong môi trường bệnh viện [212].
 Yếu tố kinh tế xã hội
Ở những quốc gia kinh tế phát triển, có điều kiện vệ sinh cao, phơi
nhiễm với M. pneumoniae bị trì hoãn đến cuối thời thơ ấu, khi bị bệnh dễ biểu
hiện nhiều triệu chứng nặng hơn [212].
1.3.2. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Chlamydia pneumoniae
 Tác nhân vi sinh Chlamydia pneumoniae
 Vị trí và phân loại Chlamydia pneumoniae
Chlamydia gồm hai chi Chlamydia và Chlamydophila thuộc họ
Chlamydiaceae, bộ Chlamydiales. C. pneumoniae là một trong 4 loài thuộc
họ Chlamydiaceae gây bệnh cho người.
 Hình thái, cấu trúc Chlamydia pneumoniae
 Cấu trúc tế bào Chlamydia pneumoniae
Chlamydia là sinh vật bắt buộc phải sống trong tế bào vật chủ. Vách
của Chlamydia có cấu tạo giống vách của vi khuẩn Gram âm, với
lipopolysaccharide ở màng ngoài [124].

Hình 1.5: Sơ đồ mô phỏng Chu trình nhân lên của Chlamydia
tiểu thể cơ bản EB (Elementary Body) truyền nhiễm
và tiểu thể dạng lưới RB (reticulate body) không truyền nhiễm [20].

Hình thức khác
thường

12
Tiểu thể cơ bản - Elementary Body (EB) ở dạng đặc biệt không hoạt
động, tồn tại trong môi trường ngoại bào. Bên trong tế bào, thể lưới -
reticulate body (RB) ở dạng hoạt động và có khả năng sinh sản. Chlamydia
cần adenosine triphosphate (ATP) và nguồn chất dinh dưỡng từ một tế bào
chủ để trao đổi chất và nhân lên [161].
 Cấu trúc kháng nguyên Chlamydia pneumoniae
Chlamydia có nhiều kháng nguyên protein đặc hiệu cho chi, cho loài và
cho typ huyết thanh [20].
- Lipopolysaccharide (LPS): đặc hiệu chung cho chi. LPS đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng Chlamydia [20].
- Protein chính ở màng ngoài (MOMP) – protein 40 kilo Dalton (KDa)
là kháng nguyên (KN) nổi trội ở màng ngoài do gen omp1 quy định [20].
- Phức hợp protein màng ngoài (omc) được hình thành bởi 3 protein:
MOMP và 2 protein giàu cystein omcA và omcB [182].
- Protein màng ngoài đa hình thái (PMP) là một nhóm protein (20
protein) nằm ở bề mặt [20].
- Hệ thống dịch tiết type III: khi được hoạt hóa, protein của Chlamydia
được bơm vào trong bào tương của tế bào chủ, tạo tín hiệu cho tế bào chủ
chuyển chất dinh dưỡng vào cho thể vùi. Các protein này còn tham gia vào quá
trình ly giải tế bào chủ để giải phóng EB [20].
- Protein shock nhiệt (Hsp) Hsp 10, Hsp60 và Hsp 70 có tính sinh miễn
dịch cao nên có vai trò chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh và tham gia gây bệnh
tự miễn dịch, dẫn đến xơ hóa [20].
Chlamydia có chứa 60 protein màng được tiết từ bộ máy màng tiết loại
III. Chúng tham gia tiếp xúc với các tế bào chất của tế bào chủ và để lưu trữ tế
bào chất tạo điều kiện thuận lợi cho sự tăng trưởng Chlamydia [20].
 Cấu trúc phân tử Chlamydia pneumoniae
Bộ gen của C. pneumoniae chủng J39 và chủng CUL 039 đã được giải

trình tự. Bộ gen của C. pneumoniae là 1,13.10
6
Bp (base pair). Bộ gen của
Chlamydia tương đối bền vững, ít sắp xếp lại [20].

13
 Cơ chế gây bệnh Chlamydia pneumoniae
Những biểu hiện bệnh lý của nhiễm Chlamydia là do miễn dịch của cơ
thể quyết định. Miễn dịch tế bào được cho là quan trọng trong phản ứng quá
mẫn dẫn đến tổn thương mô, đặc biệt ở nhiễm trùng tiềm tàng và tái diễn.
 Về đáp ứng kháng thể
Cơ chế hình thành hai loại kháng thể: đặc hiệu nhóm chống LPS và
đặc hiệu loài IgG, IgM và IgA có trong huyết thanh và trong dịch tiết tại
chỗ chống kháng nguyên MOMP. IgM xuất hiện sớm, có thể duy trì ở các
nhiễm trùng phức tạp, IgA là dấu hiệu của nhiễm trùng tiềm tàng [20].
 Về đáp ứng tế bào
Ở nhiễm trùng cấp tính, tế bào bạch cầu đa nhân đáp ứng nhanh để bất
hoạt Chlamydia. Tiêu diệt vi khuẩn nhờ chức năng của tế bào lympho T. Cả
hai loại tế bào CD4 và CD8 đều có vai trò bảo vệ. Tế bào CD4 lympho “hỗ
trợ” th1 đặc hiệu MOMP đóng vai trò quan trọng trong miễn dịch [21].
 Về các cytokin
Tế bào biểu mô nhày nhiễm Chlamydia tạo ra nhiều cytokin bao gồm
IL - 1α, IL - 6, IL - 8, GRO – α, GM - CS F (granulocyte – Macrophage
colonystimulating factor) – yếu tố kích thích tập hợp đại thực bào – tế bào hạt.
Các Interferon, đặc biệt TNF – α (Tumor necrosis factor –anpha) góp phần
quan trọng trong đáp ứng miễn dịch chống nhiễm trùng do Chlamydia [20].
 Nguồn bệnh Chlamydia pneumoniae
Con người là nguồn chứa C. pneumoniae. Bệnh lây từ người sang người
hoặc từ động vật bị bệnh sang người không qua vector truyền bệnh [124].
 Phương thức lây truyền Chlamydia pneumoniae

C. pneumoniae lây truyền từ người này sang người khác qua dịch tiết
đường hô hấp [124], [161]. Nhiễm trùng có thể đạt được qua đường truyền
bệnh từ những người mang trùng không triệu chứng [187]. Vi khuẩn không
lây truyền qua đường tình dục [161].

14
 Giai đoạn ủ bệnh Chlamydia pneumoniae
Giai đoạn ủ bệnh của C. pneumoniae là một vài tuần. Khoảng thời gian
3 tuần được chứng minh giữa phơi nhiễm và bệnh trong đợt bùng phát
C. pneumoniae [124].
 Tính cảm nhiễm và miễn dịch Chlamydia pneumoniae
 Tính cảm nhiễm
Mọi người đều có khả năng cảm nhiễm cao với bệnh, lên tới 50%
người trưởng thành có kháng thể chống lại C. pneumoniae. Bệnh gặp ở cả hai
giới và ở mọi nhóm tuổi [124], [162].
 Tính miễn dịch
Nhiễm trùng với C. pneumoniae đã gây ra các đáp ứng huyết thanh
miễn dịch IgM, IgA, IgG. Người nhiễm C. pneumoniae phát triển đáp ứng
miễn dịch qua trung gian tế bào được chứng minh bởi thử nghiệm chuyển đổi
lymphocyte ở máu ngoại vi hoặc lymphocyte hoạt dịch [124].
Sau khi nhiễm bệnh, sẽ có miễn dịch đặc hiệu với vi khuẩn nhưng thời
gian miễn dịch không bền, hầu hết người bị nhiễm và tái nhiễm trong suốt cuộc
đời [124], [162]. Kháng thể từ nhiễm trùng đầu tiên thường bị mất trong vòng
khoảng 5 năm và tái nhiễm với C. pneumoniae đã được chứng minh dựa trên
theo dõi huyết thanh thu thập được trong suốt nhiều năm [226].
 Phân bố và sự lưu hành Chlamydia pneumoniae
 Phân bố theo tuổi
Nhiễm trùng xuất hiện chủ yếu ở tuổi học đường [97]. Tỷ lệ mắc dưới 5
tuổi là 1-3%; 5-9 tuổi là 10- 40% ; 10 đến 15 tuổi là 19-35% [93], [187].
Ở châu Á, tỷ lệ mắc C. pneumoniae là 4,6% tại một nghiên cứu đa

trung tâm, trong đó trẻ em chiếm 4,1% trong các nguyên nhân gây viêm phổi
mắc phải cộng đồng [158].
 Phân bố theo giới
Phân bố theo giới là như nhau ở trẻ dưới 15 tuổi [124].

15
 Phân bố theo địa dư
C. pneumoniae phân bố trên toàn thế giới. Các nghiên cứu huyết thanh
người trưởng thành từ 10 khu vực khác nhau trên thế giới thấy tần suất cao
hơn ở dân cư vùng nhiệt đới. Tại Mỹ và nhiều quốc gia khác, C. pneumoniae
lưu hành trong huyết thanh của trên 50% dân cư [74]. Ước tính số trường hợp
viêm phổi do C. pneumoniae tại Mỹ là 300.000 trường hợp mỗi năm, tác nhân
gây bệnh được ước tính gây ra 10-20% viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP)
ở người trưởng thành [208]. Trên toàn cầu, Forest phân tích sử dụng 2 cơ sở
dữ liệu quốc tế cho thấy rằng tỷ lệ viêm phổi mắc phải cộng đồng do C.
pneumoniae từ 4337 bệnh nhân là 8% ở Bắc Mỹ, 7% ở châu Âu, 6% ở châu
Mỹ La tinh và 5% ở châu Á [74].
 Phân bố theo thời gian
Bệnh xảy ra theo chu kỳ mỗi 4-8 năm [124], [162]. Bệnh xảy ra quanh
năm, có xu hướng tăng vào mùa hè. Tỷ lệ cao hơn C. pneumoniae được ghi
nhận từ tháng sáu đến tháng mười [173].
1.3.3. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do Legionella pneumophila
 Tác nhân vi sinh Legionella pneumophila
 Vị trí và phân loại Legionella pneumophila
Loài L. pneumoniae thuộc chi Legionella họ Legionellaceaea. Hiện nay
chi Legionella gồm ít nhất 50 loài và 71 type huyết thanh. Số lượng các loài
và nhóm huyết thanh của Legionellae tiếp tục tăng [72]. Có ít nhất 24 trong số
này có liên quan với bệnh ở người. Phần lớn bệnh do Legionella ( 90%) được
gây ra bởi L. pneumophila, L. pneumophila huyết thanh nhóm 1 chịu trách
nhiệm hơn 84% các trường hợp viêm phổi [157].

 Hình thái học và cấu trúc
 Cấu trúc tế bào L. pneumophila
Vi khuẩn đa hình thái, hiếu khí, thường gặp dạng trực khuẩn Gram âm
(bắt màu yếu), đôi khi gặp hình cầu hoặc hình sợi. Kích thước thay đổi 0,3-
0,9 µ m x 2- 20 µ m. Hình thể thay đổi theo những điều kiện nuôi cấy và môi
trường nuôi cấy khác nhau. Vi khuẩn di động, có một lông ở một đầu, không
sinh nha bào, không có vỏ [166].

16
Màng tế bào của L. pneumophila chứa một lipopolysaccharide (LPS)
tạo đáp ứng miễn dịch của vật chủ [33].

Hình 1.6. Hình ảnh prokaryote của L. pneumophila [6]
Các kháng nguyên nằm trên màng tế bào giúp xác định nhóm khác
nhau trong chi Legionella. L. pneumophila nhóm 1 LPS cũng có một
kháng nguyên O. Kháng nguyên O là yếu tố quyết định các đặc tính của
nhóm trong chi [161].
 Cấu trúc phân tử Legionella pneumophila
Cấu trúc di truyền của bộ gen Legionella được nghiên cứu qua thời gian
dài. Trong 5 năm 4 trình tự gen của L. pneumophila nhóm 1 đã hoàn thành
bao gồm Philadenphia nhóm 1 [30], Paris strans gây ra 12 % bệnh ở Pháp
[146], dòng Lens stran gây bùng phát dịch lớn ở Pháp và chủng Corby stran
[112]. Năm 2010, dòng 570-CO-H đã được giải trình tự [82]. Kích thước bộ
gen từ 3,3 – 3,5 Mb, số lượng gen dự đoán 3001 – 3259, nội dung G+C 38%,
tỷ lệ phần trăm của vùng mã hóa 88 -92% [46], [82].
 Cơ chế gây bệnh Legionella pneumophila
 Độc lực và khả năng gây bệnh
Độc tố là yếu tố quan trọng đối với khả năng nhiễm và nhân lên của
L. pneumophila bên trong amip. Một số các yếu tố độc lực khác có thể giúp
cho vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể con người. Sự tương tác giữa độc lực của

Legionella với các tế bào thực bào có thể chia thành các bước [33]:
- Gắn các vi sinh vật lên thụ thể trên bề mặt tế bào nhân điển hình.
- Xâm nhập của vi sinh vật vào tế bào thực bào.
- Thoát khỏi sự tấn công diệt khuẩn.


17
- Hình thành một không bào sao chép (một ngăn bên trong tế bào cho
quá trình sao chép của vi khuẩn).
- Nhân nội bào và giết chết các tế bào chủ.
Khi Legionella thâm nhập vào phổi của người bệnh, vi khuẩn bị thực
bào bởi đại thực bào ở túi phổi. Tuy nhiên, chỉ chủng độc hại có thể nhân lên
bên trong tế bào thực bào và ức chế sự hợp nhất của phagosome với lysosome.
Vi khuẩn có thể sau đó lây nhiễm tới các đại thực bào khác. Như vậy vi khuẩn
tăng lên rất nhanh trong phổi [33].
Trong quá trình thực bào, Legionella bắt đầu các hoạt động sau:
- Sự ức chế của cụm oxy hóa
- Giảm axit hóa phagosome
- Chặn sự trưởng thành của phagosome
- Thay đổi sự di chuyển trong bào quan



Hình 1.7. Vòng đời của L. pneumophila trong các đại thực bào động vật
nguyên sinh và con người [72].

Do đó, Legionella ngăn chặn các hoạt động diệt khuẩn của thực bào và
biến đổi các phagosome thành chỗ thích hợp cho quá trình nhân lên của
chúng. Vi khuẩn này có thể thoát khỏi tế bào chủ bằng cách ly giải thông qua
sự hình thành các lỗ trên màng hoặc vẫn nằm bên trong amip [152].

Dạng nhân lên trong sự
kết hợp lưới nội chất
Vào đại thực bào: đòi hỏi
Actin phụ thuộc, dot/icm
Ra khỏi amip: hoại
tử- hình thành lỗ
rỗng
Ra khỏi đại thực bào: hình thành
lỗ rỗng, hoại tử Apotosis
Cạn kiệt Amimo axit
Tích tụ ppGpp
Pha không di động
Sự biểu hiện gen
n
ội b
ào
di

đ
ộng

Vào trong amip: thụ thể trung
gian hấp thu, đòi hỏi dot/icm, thụ
thể Gal/ GalNAc

18
 Cấu trúc bề mặt liên quan đến khả năng gây bệnh
Cấu trúc bề mặt đóng một vai trò quan trọng trong việc gây bệnh của
Legionella. Cùng với roi và pili, một số vi khuẩn có liên quan đến việc tuân
thủ, xâm nhập của Legionella vào đại thực bào phế nang và động vật nguyên

sinh. Những protein này bao gồm:
• Protein màng ngoài lớn (MOMP)
• Protein sốc nhiệt (Hsp60)
• Sự lây nhiễm chủ yếu của protein potentiator.
Cấu trúc này là những protein bao gồm: protein màng ngoài lớn
(MOMP), protein sốc nhiệt (Hsp60), sự lây nhiễm chủ yếu của protein
potentiator [77].
 Nguồn bệnh Legionella pneumophila
Legionella sống ở khắp mọi nơi, đặc biệt hay cư trú trong môi trường
nước [72], [217]. Legionella có thể sống sót và phát triển trong môi trường tế
bào amip, như vậy vi khuẩn có khả năng sống dai dẳng trong tự nhiên [218].
 Phương thức lây truyền Legionella pneumophila
Vi khuẩn Legionella có thể được phát tán thông qua những hạt nước
nhỏ li ty. Một nguồn nước ô nhiễm (ví dụ như một đài phun nước) có các giọt
nước có chứa Legionella thường được gọi là các sol khí [33].
Không có bằng chứng lây truyền bệnh từ người sang người [218].
 Thời kỳ ủ bệnh Legionella pneumophila
Thời kỳ ủ bệnh trung bình của bệnh Legionella là 2-10 ngày [165].
 Tính cảm nhiễm và miễn dịch Legionella pneumophila
 Tính cảm nhiễm
Đa số bệnh nhân tiếp xúc với L. pneumophila nhưng không có triệu
chứng. Người lớn tuổi dễ có nguy cơ mắc bệnh. Trẻ em viêm phổi do
Legionella ít gặp thường xảy ra sau 4 tuổi [165]. Những trẻ dùng thuốc ức chế
hệ thống miễn dịch (cấy ghép hoặc hóa trị liệu) cũng có nguy cơ cao nhiễm
bệnh [141].

19
 Tính miễn dịch
Việc bảo vệ vật chủ chống lại Legionella dựa chủ yếu vào cơ chế miễn
dịch qua trung gian tế bào. Ít nhất hai loại protein được sản xuất bởi L.

pneumophila có thể gây ra miễn dịch qua trung gian tế bào, đó là các protein
tiết chính (MSP, 39 kDa) và protein màng ngoài (ompS, 28 kDa) [72]. Tái
nhiễm L. pneumophila đã được báo cáo ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng.
Miễn dịch bẩm sinh bao gồm các tế bào vật chủ và cytokine, được sản xuất bởi
các đại thực bào được kích thích bởi các kháng nguyên của vi khuẩn. Các đại
thực bào kích hoạt tế bào lympho sản xuất cytokine, chẳng hạn như interferon
nhằm hạn chế sự phát triển và lây lan của vi khuẩn nội bào [79].
 Phân bố và sự lưu hành Legionella pneumophila
 Phân bố theo tuổi
Trẻ em viêm phổi do Legionella ít gặp thường xảy ra sau 4 tuổi [165].
 Phân bố theo giới: bệnh gặp ở nam giới cao hơn nữ giới [217].
 Phân bố theo địa lý
Bệnh Legionella xảy ra trên toàn thế giới. Đa số các trường hợp bệnh
Legionella đã được xác định ở các nước nhiệt đới.
Tại Mỹ, khoảng 8.000 – 18.000 trường hợp mắc bệnh Legionnaires
nhập viện hàng năm [166], [184]. Theo CDC giai đoạn 1980-1998 có 360
người mắc mỗi năm [35].
Theo số liệu của Tập đoàn công tác châu Âu về tỷ lệ nhiễm Legionella -
(EWGLI) năm 2007 có 5.907 trường hợp. Năm 2008 là 5.960 trường hợp [114].
 Phân bố theo mùa
Tỷ lệ bệnh Legionella thay đổi theo mùa, cao nhất trong tháng mùa hè
và mùa thu [33], [72]. Trường hợp nhiễm trùng bệnh viện xảy ra quanh năm,
không có mô hình theo mùa.
 Chủng tộc:
Không có mối liên hệ thống nhất giữa chủng tộc và nguy cơ mắc bệnh
do Legionella. Nhiễm bệnh do Legionella mắc phải ở cộng đồng ở người da
đen cao hơn người da trắng [198].

20
 Yếu tố kinh tế xã hội

Tình trạng kinh tế xã hội có thể liên quan với nguy cơ mắc Legionella
(hút thuốc lá, du lịch, bệnh cơ bản) [166].
Bệnh viện là nơi truyền bệnh Legionella. Hệ thống nước cấp và nước
thải, các dụng cụ tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân là nguồn bệnh và đường lây
truyền bệnh [166].
Đi du lịch là yếu tố nguy cơ lây lan bệnh liên quan đến 21% trường hợp
nhiễm bệnh L. pneumophila tại Hoa Kỳ và 30% ở châu Âu [114].
Thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh Legionella từ 2 - 4 lần so với
người không tiếp xúc với thuốc lá. Khói thuốc làm giảm vai trò của thực bào
phế nang đối với vi khuẩn L. pneumophila [118], [217].
1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi do
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella
pneumophila
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila
Theo Esposito S. [68] và Cunha B. A. [54], trên lâm sàng, viêm phổi do
M. pneumoniae, C. pneumoniae không phân biệt được với viêm phổi gây ra bởi vi
khuẩn hoặc virus khác.
M. pneumoniae là một tác nhân gây viêm phổi với các mức độ bệnh
nặng nhẹ khác nhau [29], [59]. Các bệnh nhiễm trùng hô hấp do C.
pneumoniae xuất hiện nhẹ không có triệu chứng hoặc cấp tính, nhưng
thường là một căn bệnh mạn tính [161], [215].
Sau giai đoạn ủ bệnh khoảng 2- 3 tuần, bệnh khởi phát từ từ và nhẹ, sau
đó tăng dần và rầm rộ với các triệu chứng: ớn lạnh, sốt. Nhiễm trùng do M.
pneumoniae thường sốt cao, rét run, mệt mỏi, khó chịu, đau đầu. Trẻ lớn hay
gặp đau họng, ngứa họng, ho, khàn tiếng, đau cơ, đau ngực. Nghe phổi có thể
thấy ran ẩm, ran phế quản. Gõ đục khu trú ở một vùng của phổi [12].
Ho khan và đau đầu xuất hiện sớm ở giai đoạn khởi bệnh. Ho nhiều,
khàn tiếng, ho đờm trắng sau vài ngày rồi kéo dài một tháng hoặc hơn. Đau

21
họng hay gặp. Các triệu chứng cơ năng thường râm rộ, trội hơn các triệu
chứng thực thể, thường nghèo nàn, xuất hiện muộn [9].
Khám phổi có thể không phát hiện gì trong khi đã có tổn thương rộng
rãi trên phim xquang phổi. Đôi khi có thể giảm thông khí khu trú do đông đặc
phổi. Tràn dịch màng phổi hoặc xẹp phổi là những biểu hiện hiếm gặp [9].
Đa số trẻ bị bệnh thường nhẹ, có khả năng tự hồi phục. Ít bệnh nhân
tiến triển nặng lên, suy hô hấp cấp và tử vong [187]. Các biểu hiện ngoài phổi
hay gặp là: viêm tai, viêm màng nhĩ, phát ban, mề đay, giảm tiểu cầu, viêm
màng não, thiếu máu nhẹ [29].
Các biểu hiện ngoài phổi hiếm khi xảy ra: Bệnh thiếu máu hemolytic,
đông máu nội quản, huyết khối, hội chứng kiệt sức, viêm màng ngoài tim,
viêm cơ tim, hội chứng Stevens Johnson, các biểu hiện hệ thần kinh: Viêm
màng não, viêm não, rối loạn tâm thần, hội chứng (HC) Guillain - Barre, mất
điều hoà tiểu não, hội chứng cuống não, HC giống bại liệt [212].
C. pneumoniae liên kết với một số bệnh như viêm khớp phản ứng, ban
đỏ dạng nốt, hội chứng Guillain-Barré và gợi ý liên quan đến phản ứng viêm
khớp, hội chứng Reiter [93], [124], [173].


Hình 1.8: Diễn biến lâm sàng M. pneumoniae [75].
M. pneumoniae và C. pneumoniae còn là tác nhân khởi phát hen
và làm tăng độ nặng của cơn hen và bệnh hen [29], [93], [204].

22
L. pneumophila gây ra hai bệnh thực thể riêng biệt: viêm phổi và sốt
Pontiac. Sốt Pontiac thường nhẹ hơn, bệnh nhân có sốt, đau cơ, không viêm
phổi, không cần điều trị. Bệnh Legionella có biểu hiện lâm sàng: bất thường
về hệ thần kinh trung ương (nhức đầu, rối loạn tinh thần, bệnh não, hôn mê);
bất thường về tim (nhịp tim tương đối chậm); biểu hiện tiêu hóa (tiêu chảy,

đau bụng); tổn thương gan (tăng men gan) và thận (đái máu vi thể, tăng
creatinine); bất thường điện giải (giảm phosphate và giảm natri máu) [33].
Biểu hiện ngoài phổi của Legionella có thể tổn thương ở lách, gan,
thận, cơ tim, xương và tủy xương, khớp, hạch bạch huyết bẹn, trong lồng
ngực, thần kinh và đường tiêu hóa [33].
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila
1.4.2.1. Huyết học
- Công thức máu: đa số các nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu
bình thường hoặc tăng nhẹ 10.000- 20.000/mm
3.
Một số trường hợp, tăng nhẹ
bạch cầu ưa axit [192].
- Tốc độ lắng máu: thường tăng nhẹ.
1.4.2.2. Sinh hóa máu
- CRP có thể tăng nhẹ nhưng không phải là dấu hiệu đặc hiệu trong
nhiễm vi khuẩn M. pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila.
- Thay đổi về sinh hóa máu: phosphataza kiềm tăng, hạ natri máu,
tăng men gan, tăng creatinin và phosphokinaza, hạ phosphat máu, hồng cầu
niệu, protein niệu có thể gặp trong nhiễm khuẩn do Legionella [197].
1.4.2.3. Xquang (XQ) phổi
Những hình ảnh Xquang hay gặp trong viêm phổi không điển hình:
- Thâm nhiễm phổi thường một phía, đơn độc thuỳ dưới [224].
- Đông đặc thuỳ phổi, xẹp phổi thường được thấy ở một bên phổi [93]
- Tổn thương lưới hoặc xâm nhập tổ chức kẽ chủ yếu ở thuỳ dưới có
thể giống bệnh u hạt trong lao, nấm, bệnh sacoid.

23
- Hạch to đôi khi nhầm với bệnh ác tính, ít gặp.
- Tràn dịch màng phổi biểu hiện trong khoảng 20 -25% bệnh nhân

nhiễm vi khuẩn nội bào có viêm phổi. Vách hóa màng phổi hoặc ổ cặn mủ
màng phổi hiếm gặp, ở những người có hệ miễn dịch suy giảm [52], [197].
Cải thiện hình ảnh Xquang thường chậm hơn cải thiện về lâm sàng từ
5 - 7 ngày. Sự bất thường trên phim xquang có thể kéo dài 3- 4 tháng mới trở
về bình thường [197].
1.4.2.4. Xét nghiệm vi khuẩn học
- Cấy máu
Cấy máu có thể phân lập được vi khuẩn L. pneumophila từ máu nhưng
độ nhạy thấp [197].
- Nhuộm Gram
L. pneumophila là sinh vật nhỏ, bắt màu gram âm nhạt màu [33]. Đối với
M. pneumoniae nhuộm không kết quả vì vi khuẩn không có vách tế bào nên
chúng không bắt màu khi nhuộm [212].
- Nuôi cấy
Bệnh phẩm nuôi cấy là dịch tiết đường hô hấp như: đờm, dịch phổi,
dịch màng phổi. Phân lập vi khuẩn đòi hỏi môi trường nuôi cấy đặc biệt (môi
trường canh thang PPLO nuôi cấy vi khuẩn M. pneumoniae [72]; môi trường
tế bào bào thai gà hoặc chuột nhắt trắng, Hella 229 và Hep 2 nuôi cấy tìm
C. pneumoniae [181]; môi trường BCYE - Buffered Charcoal Yeast Extract
agar, đây là môi trường thạch có than hoạt nuôi cấy phát hiện L. pneumophila).
L. pneumohila thường mọc sau 3- 5 ngày [197]. Phương pháp nuôi cấy M.
pneumoniae thường cho kết quả muộn sau 7-21 ngày [212].
1.4.2.5. Phương pháp huyết thanh học
Chẩn đoán huyết thanh học nhiễm trùng đường hô hấp do nhiễm M.
pneumoniae, C. pneumoniae và L. pneumophila có giá trị trong việc chẩn
đoán và nghiên cứu dịch tễ học. Các phương pháp đó là: Kỹ thuật cố định bổ
thể (Complement Fixation – CF), Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (Immuno

24
Fluorescence Assay – IFA), Kỹ thuật miễn dịch gắn men (Enzyme Immuno

Assay – EIA), Kỹ thuật ngưng kết hạt (Partical Agglutination – PA).
Xét nghiệm huyết thanh dương tính khi
- M. pneumoniae hiệu giá kháng thể tăng gấp 4 lần trong xét nghiệm
huyết thanh kép hoặc lớn hơn hoặc bằng 1/32 trong xét nghiệm đơn. Tỷ lệ
dương tính từ 50 -70 % sau 7- 10 ngày bệnh nhân nhiễm bệnh.
- C. pneumoniae: IgM có hiệu giá tăng 1/16 hoặc IgG tăng gấp 4 lần
trong mẫu huyết thanh kép hoặc tăng 1/512 bằng phương pháp MIF. Không
phát hiện được kháng thể sau khi khởi phát bệnh vài tuần, cũng không loại trừ
được viêm phổi do Chlamydia cấp vì kháng thể IgM dương tính sau 6 tuần và
IgG tăng đến 8 tuần sau nhiễm trùng tiên phát [86], [162].
- L. pneumophila: hiệu giá kháng thể lớn hơn hoặc bằng 1/256 có giá trị
chẩn đoán bệnh Legionella. Hiệu giá kháng thể đòi hỏi tăng gấp 4 lần - lớn
hơn hoặc bằng 1/128 sau 4 - 8 tuần.
1.4.2.6. Phương pháp phát hiện kháng nguyên
Các thử nghiệm phát hiện kháng nguyên của vi khuẩn gồm: miễn dịch
huỳnh quang trực tiếp, miễn dịch điện di đối lưu, miễn dịch thấm và miễn
dịch gắn men phát hiện kháng nguyên. Những kỹ thuật này ít được sử dụng
bởi độ nhạy thấp và phản ứng chéo với các Mycoplasma khác có mặt trong
đường hô hấp [56], [212].
Phát hiện kháng nguyên Legionella trong nước tiểu bằng phản ứng
ELISA, miễn dịch phóng xạ, ngưng kết Latex [184]. Kháng nguyên trong
nước tiểu chỉ sử dụng cho L. pneumophila (nhóm 1). Ưu điểm: đơn giản,
nhanh, thu thập nước tiểu đơn giản hơn khạc đờm [33].
Kỹ thuật của Kohler và Milstein nhằm phát triển các kháng thể đơn
dòng cho C. pneumoniae qua phản ứng kiểm tra kháng thể huỳnh quang trực
tiếp Direct immunofluorescence assays (DFA) [226].
Phát hiện L. pneumophila trực tiếp bằng phương pháp DFA từ đờm:
cho kết quả nhanh sau 2-4 giờ nhưng độ nhạy thấp, độ đặc hiệu cao 96 - 99%.
Kết quả test nhanh DFA âm tính sau 4-6 ngày.

25
1.4.2.7. Phương pháp DNA dò
Kỹ thuật lai DNA (DNA probes) để chẩn đoán nhiễm trùng do M.
pneumoniae được Razin phát triển vào những năm đầu thập niên 80 [179].
Các đoạn gen 16s rRNA được sử dụng, các đoạn dò có chứa rDNA, gen
dò được đánh dấu I
125
cho một đoạn trình tự đặc hiệu rRNA của M.
pneumoniae [56]; trình tự gen rRNA đặc hiệu cho C. pneumoniae, gen MOMP
và các protein màng ngoài giàu cysteine 60-kDa gen [124]. Gần đây, một kỹ
thuật khuếch đại có hiệu lực hơn, đó là kỹ thuật PCR, không liên quan đến
đồng vị phóng xạ, có độ nhạy lớn hơn dẫn đến việc ngừng sử dụng những kỹ
thuật lai DNA này.
Nhìn chung, các xét nghiệm này thường giới hạn về độ nhạy và độ đặc
hiệu, cho kết quả muộn, chỉ có giá trị chẩn đoán hồi cứu.
1.4.2.8. Phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction)
Phương pháp PCR cho phép khuếch đại, tạo một số lượng rất lớn bản
sao của gen (hay một đoạn DNA) trong một thời gian ngắn. Nguyên tắc
PCR dựa trên cơ sở tính chất biến tính, hồi tính của DNA và nguyên lý
tổng hợp DNA.
PCR là một chuỗi phản ứng liên tục, gồm nhiều chu kỳ kế tiếp nhau,
mỗi chu kỳ gồm ba giai đoạn:
Giai đoạn biến tính (Denaturation): Ở nhiệt độ cao 90 – 95
0
C (cao hơn
Tm của DNA khuôn), làm đứt các liên kết hydro của phân tử DNA, hai mạch
phân tử DNA tách rời nhau. Đoạn khuôn DNA có các đoạn dài gồm nhiều
nucleotid giống nhau, hoặc tỷ lệ (G+C) càng cao, có nhiệt độ biến tính Tm
cao hơn. Giai đoạn này kéo dài khoảng 1 phút.
Giai đoạn gắn mồi (Annealing): Ở nhiệt độ khoảng 55

0
c – 65
0
C để các
mồi bắt cặp với các mạch đơn DNA khuôn ở các đầu 3’ theo nguyên lý
Chargaff. Giai đoạn này kéo dài khoảng 45 – 54 giây.
Giai đoạn tổng hợp (Extension): Nhiệt độ 70 – 72
0
C thích hợp với điều
kiện hoạt động của enzym DNA polymerase. Enzym DNA polymerase xúc
tác hoạt động tổng hợp gắn thêm các nucleotid vào cuối đoạn mồi, các mồi
được kéo dài trên cơ sở bắt cặp với mạch khuôn theo nguyên lý Chargaff, tạo