SO SÁNH HIỆU QUẢ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG BẰNG PHÁC đồ NGẮN và PHÁC đồ dài TRONG điều TRỊ vô SINH BẰNG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM ở PHỤ nữ độ TUỔI dưới 35 tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG năm 2015 2016

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG TH MINH DNG

SO SáNH HIệU QUả KíCH THíCH BUồNG TRứNG
BằNG PHáC Đồ NGắN Và PHáC Đồ DàI TRONG ĐIềU
TRị VÔ SINH BằNG THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM ở
PHụ Nữ Độ TUổI DƯớI 35 TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG TRONG NĂM 2015 - 2016

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG TH MINH DNG

SO SáNH HIệU QUả KíCH THíCH BUồNG TRứNG
BằNG PHáC Đồ NGắN Và PHáC Đồ DàI TRONG ĐIềU
TRị VÔ SINH BằNG THụ TINH TRONG ốNG NGHIệM ở
PHụ Nữ Độ TUổI DƯớI 35 TạI BệNH VIệN PHụ SảN

TRUNG ƯƠNG TRONG NĂM 2015 - 2016
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s:
LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN:
TS. Lấ HONG

H NI - 2016


DANH MỤC VIẾT TẮT
AFC

: Antral Follicle Count

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

E2

: Estradiol

FSH

: Follicle stimulating hormone

GnRH

: Gonadotropin releasing hormone

GnRH,a

: Gonadotropin releasing hormone agonist

GnRH,ant

: Gonadotropin releasing hormone antagonist

hCG

: Human chorionic gonadotropin

ICSI

: Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn
(Intra cytoplasmic sperm injection)

IUI

: Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
(Intra uterine insemination)

IVF-ET

: Thụ tinh trong ống nghiệm - chuyển phôi
(In vitro fertilization and embryo transfer)

LH

: Luteinizing hormone

OR

: Tỷ suất chênh (Odds ratio)

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN..............................................................................2
1.1. SINH LÝ NỘI TIẾT SINH SẢN NỮ VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC
DƯỚI ĐỒI- TUYẾN YÊN- BUỒNG TRỨNG..................................2
1.1.1. Nội tiết vùng dưới đồi...............................................................2
1.1.2. Nội tiết tuyến yên......................................................................2
1.1.3. Nội tiết buồng trứng..................................................................3
1.1.4. Sự phát triển của nang noãn......................................................3
1.1.5. Sự phóng noãn...........................................................................4
1.1.6. Sinh lý thụ tinh..........................................................................5
1.2. TUỔI VÀ KHẢ NĂNG SINH SẢN....................................................6
1.3. KHÁI NIỆM VÔ SINH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN
NAY.....................................................................................................6
1.3.1. Định nghĩa vô sinh...........................................................................6
1.3.2. Các nguyên nhân gây vô sinh..........................................................7
1.3.3. Các phương pháp điều trị vô sinh....................................................8
1.3.4. Các chỉ định hỗ trợ sinh sản............................................................8
1.4. CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG.............9

1.4.1. Nguyên lý của kích thích buồng trứng............................................9
1.4.2. Vai trò của Gonadotropins trong kích thích buồng trứng..............10
1.4.3. Một số khái niệm về giá trị ngưỡng và trần của LH và FSH........10
1.5. CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ
TINH TRONG ỐNG NGHIỆM........................................................11
1.5.1. Phác đồ kết hợp Clomiphen citrate kết hợp Gonadotropin...........11
1.5.2. Phác đồ Gonadotropin đơn thuần..................................................12
1.5.3. Phác đồ dùng chất đồng vận GnRH và Gonadotropin..................12
1.5.4. Phác đồ antagonist.........................................................................14


1.6. ĐÁP ỨNG BẤT THƯỜNG CỦA BUỒNG TRỨNG........................14
1.6.1. Đáp ứng kém buồng trứng.............................................................14
1.6.2. Hiện tượng quá kích buồng trứng..................................................15
1.6.3. Hoàng thể hóa sớm........................................................................15
CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................16
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................17
2.2.2. Cỡ mẫu trong nghiên cứu..............................................................17
2.2.3. Các biến số nghiên cứu.................................................................17
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu....................................................18
CHƯƠNG 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................19
3.1. TÍNH ĐỒNG NHẤT GIỮA HAI NHÓM NGHIÊN CỨU................19
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA HAI PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH
BUỒNG TRỨNG..............................................................................22
3.2.1. Kết quả đáp ứng kích thích buồng trứng trong 2 nhóm nghiên cứu
.................................................................................................................22

3.2.2. Kết quả noãn thụ tinh trong 2 nhóm nghiên cứu...........................24
3.2.3. Kết quả phôi thu được và phôi chuyển vào buồng tử cung...........24
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HAI PHÁC ĐỒ KÍCH
TRỨNG.............................................................................................25
3.4.1. Ảnh hưởng bởi tuổi.......................................................................25
3.4.2. Ảnh hưởng bởi chỉ số khối của cơ thể...........................................25
3.4.3. Ảnh hưởng bởi nồng độ nội tiết ngày 3.........................................26
Chương 4:DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................27
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................28
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................28


TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tính đồng nhất về tuổi vợ...............................................................19
Bảng 3.2. Tính đồng nhất về số khối cơ thể....................................................19
Bảng 3.3. Tính đồng nhất về thời gian vô sinh................................................19
Bảng 3.4. Tính đồng nhất về loại vô sinh của 2 nhóm....................................20
Bảng 3.5. Tính đồng nhất về Phẫu thuật nội soi trước điều trị........................20
Bảng 3.6. TÍnh đồng nhất về nguyên nhân gây vô sinh của 2 nhóm...............20
Bảng 3.7. Tính đồng nhất về số lượng nang noãn thứ cấp vào ngày 3............21
Bảng 3.8. Tính đồng nhất về nội tiết ngày 3 vòng kinh và liều FSH đầu........21
Bảng 3.9. Tính đồng nhất về phương pháp thực hiện thụ tinh trong ống
nghiệm...........................................................................................21
Bảng 3.10. Tính đồng nhất về tổng điểm phôi ở 2 nhóm................................22
Bảng 3.12. Đáp ứng với kích thích buồng trứng trong 2 nhóm sau 7 ngày....22
Bảng 3.13. Nồng độ E2 sau kích thích buồng trứng 7 ngày............................22
Bảng 3.14. Nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG...................................................23
Bảng 3.15. Số nang noãn thu được sau kích thích buồng trứng......................23

Bảng 3.16. Số nang noãn ≥ 14 nang trong 2 nhóm nghiên cứu......................23
Bảng 3.17. Số noãn chọc hút được..................................................................23
Bảng 3.18. Tỉ lệ noãn thụ tinh.........................................................................24
Bảng 3.19. Số phôi trung bình thu được..........................................................24
Bảng 3.20. Số phôi chuyển vào buồng tử cung...............................................24
Bảng 3.21. Số phôi ngày 2 chuyển vào buồng tử cung...................................24


Bảng 3.22. Có phôi còn dư sau chuyển phôi đông lạnh trong 2 nhóm...........25
Bảng 3.23. tỉ lệ có thai trong 2 nhóm..............................................................25
Bảng 3.24. Ảnh hưởng bởi tuổi đến từng nhóm nghiên cứu...........................25
Bảng 3.25. Ảnh hưởng bởi chỉ số khối của cơ thể lên từng nhóm nghiên cứu
.......................................................................................................25
Bảng 3.27. Ảnh hưởng bởi nồng độ FSH, LH ngày 3 vòng kinh đến kết quả
có thai trong từng nhóm nghiên cứu.............................................26
Bảng 3.28. Liên quan giữa tỉ lệ có thai và độ dày niêm mạc tử cung ở từng nhóm
.......................................................................................................26


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh đang là vấn đề đáng lo ngại và có thể ảnh hưởng trực tiếp đến hạnh
phúc của mỗi gia đình. Theo ước tính của tổ chức Y tế thế giới hiện nay, ước tính tỉ
lệ vô sinh khoảng 9% [1]. Tỉ lệ này càng ngày càng gia tăng và mức độ cũng được
trẻ hóa. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Viết Tiến (2009), tỉ lệ vô sinh chiếm 7.7% dân
số và có tới 50% là người trẻ dưới 30 tuổi. Các phương pháp điều trị và các kĩ
thuật hỗ trợ sinh sản ngày càng tiến bộ mang lại hiệu quả, niềm vui cho các cặp vợ
chồng mong con. Từ những thử nghiệm đầu tiên thụ tinh trong ống nghiệm ở động
vật hay đứa trẻ Loúi Brown được thụ tinh trong ống nghiệm lần đầu tiên ra đời
không kích trứng. Đến nay quan điểm điều trị vô sinh đã được cá thể hóa và áp

dụng nhiều thuốc cũng như các biện pháp can thiệp để đạt hiệu quả thành công cao
nhất. Các nguyên nhân vô sinh dần được phát hiện và điều trị theo nguyên nhân.
Kích thích buồng trứng để thu nhận noãn là một trong những bước quan trọng ảnh
hưởng trực tiếp đến hiệu quả thành công của thụ tinh trong ống nghiệm. Kế đó
cùng với sự phát triển của ngành dược các phác đồ kích thích buồng trứng cũng
như các thuốc hỗ trợ trong điều trị càng nhiều đem lại hiệu quả cao hơn. Trong đó
phác đồ chuẩn là phác đồ ngắn và phác đồ dài vẫn được sử dụng nhiều và hữu ích.
Nhưng chọn lựa phác đồ nào cho từng đối tượng đặc biệt là ở phụ nữ trẻ tuổi vẫn
còn nhiều tranh cãi. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh hiệu
quả kích thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn và phác đồ dài trong điều trị
vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm ở phụ nữ có độ tuổi dưới 35 tại bệnh
viện Phụ Sản Trung Ương trong năm 2015-2016” với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả điều trị của phác đồ ngắn và phác đồ dài trong kích thích
buồng trứng thụ tinh trong ống nghiệm ở phụ nữ dưới 35 tuổi
2. Qua đó rút ra được một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kích thích buồng
trứng ở phụ nữ dưới 35 tuổi và lựa chọn phác đồ tối ưu trong điều trị liên quan
đến yếu tố ảnh hưởng đó
CHƯƠNG 1


2
TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ NỘI TIẾT SINH SẢN NỮ VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI
ĐỒI- TUYẾN YÊN- BUỒNG TRỨNG
1.1.1. Nội tiết vùng dưới đồi
Trục dưới đồi- tuyến yên- buồng trứng là trục nội tiết sinh sản giúp điều hòa
kinh nguyệt và hoạt động sinh sản ở phụ nữ. Trục bắt đầu hoạt động từ lúc đầu dậy
thì cho đến tuổi mãn kinh. Sự điều hòa hoạt động của trục chủ yếu là các hiện
tượng chế tiết nội tiết, sự tương tác giữa nội tiết với các receptor ở tế bào của cơ
quan đích với cơ chế điều hòa ngược [2].

Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba
và nằm chính giữa hệ thống viền (Limbic) [3]. Vùng dưới đồi tiết ra GnRH
(Gonadotropin Releasing Hormon) là một decapeptid gồm 10 acid amin. GnRH
được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa, sau đó đi vào hệ tĩnh
mạch cửa và nhanh chóng đi đến thùy trước tuyến yên. GnRH được phóng thích
theo nhịp với lượng rất nhỏ đủ để kích thích tuyến yên. Chu kì bài tiết 1- 3 giờ một
lần và trong vài phút. Cơ chế phóng thích này có vai trò quan trọng trong đảm bảo
hoạt động bình thường và đều đặn của chu kì phóng noãn [4], [5].
Vai trò của GnRH: kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH
1.1.2. Nội tiết tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g. tuyến
yên nằm trong hố tuyến yên của xương bướm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm thùy
trước và thùy sau [2].
Thùy trước tuyến yên tiết ra FSH và LH, bản chất hóa học là các
glycoprotein.
Vai trò của FSH:
 Tăng sinh và biệt hóa tế bào hạt. Kích thích sự phát triển của các nang noãn
thứ cấp.
 Gắn với receptor của tế bào hạt, kích thích tổng hợp estrogen
 Kích thích tạo receptor LH trên tế bào hạt của nang vượt trội và tế bào hạt
tổng hợp inhibin


3
Vai trò của LH vai trò chính là gây phóng noãn:
Gây vỡ thành nang và phóng noãn vào khoảng 34-38 giờ sau khi xuất hiện đỉnh.



Phá vỡ cấu trúc liên kết giữa noãn và tế bào quanh nang noãn.

Tái khởi động quá trình giảm phân của noãn giúp noãn vượt qua block thứ

nhất của giảm phân I.
 Hoàng thể hóa các tế bào hạt sau khi phóng noãn.
Như vậy LH và FSH phối hợp làm nang noãn phát triển tới chín, gây phóng
noãn, kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thảnh hoàng thể, kích thích
tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen, progesterone [3], [4].
1.1.3. Nội tiết buồng trứng
Phụ nữ bình thường có 2 buồng trứng, mỗi buồng trứng nặng 4-8g. Buồng
trứng có 2 chức năng vừa nội tiết vừa ngoại tiết [2]. Chức năng ngoại tiết là phát
triển các nang noãn và phóng noãn để người phụ nữ đảm bảo khả năng sinh sản và
duy trì nòi giống của mình. Chức năng nội tiết là tổng hợp và bài tiết hormon sinh
dục là estrogen và progesterone nhằm tạo nên, phát triển các đặc tính sinh dục phụ
thứ phát và chức năng sinh dục.
Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lượng giảm dần theo thời gian. Ở
tuổi thai 20 tuần thì 2 bên buồng trứng có khoảng 6-7 triệu nang noãn nguyên thủy
đến khi các bé gái ra đời thì số lượng các nang còn lại khoảng 1- 2 triệu nang. Tất
cả các nang noãn đều là noãn sơ cấp đang bị block ở kì trước của giảm phân I và
chứa bộ nhiễm sắc thể 2n kép. Vào tuổi dậy thì, số lượng các nang chỉ còn 300.000
nang nhưng trong số đó chỉ có khoảng 400- 500 nang có khả năng phóng noãn [4].
1.1.4. Sự phát triển của nang noãn
Noãn được bao bọc bên ngoài bởi một lớp tế bào vỏ và tế bào hạt. Cấu trúc
nang thô sơ ban đầu là nang noãn nguyên thủy. Trong quá trình phát triển của nang
noãn, tế bào hạt gia tăng số lượng về nhiều lớp và bắt đầu tích tụ dịch trong nang.
Bản chất dịch là estrogen. Nang nguyên thủy phát triển thành nang sơ cấp rồi đến
nang thứ cấp và nang de Graff. Chu kì của một đoàn hệ nang noãn kể từ lúc được
chiêu mộ, trải qua quá trình chọn lọc phát triển đến khi có nang phóng noãn
khoảng 84 ngày (12 tuần) [2], [5]. Thường thì chỉ có 1 nang de Graff trưởng thành

4
và phóng noãn trong 1 chu kì kinh. Sự chọn lọc và phát triển các nang noãn của
buồng trứng phụ thuộc vào nội tiết, đặc biệt là FSH.
Cấu trúc của nang noãn trưởng thành từ ngoài vào trong bao gồm vỏ ngoài,
tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp tế bào hạt, khoang chứa
dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn [6].
1.1.5. Sự phóng noãn
Hiện tượng này xảy ra ở giữa chu kì kinh. Trong giai đoạn này, vai trò của
LH là chủ yếu.
Nang noãn vượt trội tiếp tục tiết ra estradiol với nồng độ ngày càng tăng cao,
đến ngưỡng đỉnh sẽ tạo feedback ngược dương tính lên vùng dưới đồi- tuyến yên.
Cơ chế điều hòa ngược này sẽ kích thích tuyến yên tiết ra LH với nồng độ rất cao
gọi là đỉnh LH.
Thường đỉnh LH xuất hiện sau đỉnh estradiol khoảng 24 giờ và kéo dài 4850 giờ. Noãn sẽ được phóng thích sau đỉnh LH khoảng 34-38 giờ [2], [7]. Noãn
được phóng thích là noãn thứ cấp đã vượt qua block của giảm phân I và đang tạm
dừng ở block của giảm phân II. Để noãn có thể trưởng thành và vượt qua block I
đỉnh LH phải kéo dài ít nhất 14- 27 giờ [8].
Đỉnh LH khởi phát chuỗi các hiện tượng dẫn đến sự phóng noãn: kích thích
tế bào hạt và tế bào áo trong tăng bài tiết progesterone và mức tiết estrogen bắt đầu
giảm trước phóng noãn một ngày. Dưới tác dụng của progesterone các tế bào áo
ngoài giải phóng enzyme tiêu protein từ các bọc lysosome làm thành nang mỏng
và yếu hơn. Đồng thời tăng sinh mạch máu ở thành nang và tăng tiết prostaglandin
các mao mạch giãn ra, tăng tính thấm làm huyết tương thấm vào thành nang. Kết
quả là nang căng phồng vỡ ra và giải phóng noãn ra khỏi nang trứng.
1.1.6. Sinh lý thụ tinh
1.1.6.1. Sự di chuyển của tinh trùng
Sau phóng tinh nhờ sự di động của tinh trùng cùng với sự co bóp cơ tử cung
và vòi tử cung dưới tác dụng của prostaglandin, tinh trùng di chuyển qua tử cung
đến vòi tử cung. Trong mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỉ tinh trùng nhưng chỉ có

5
khoảng vài nghỉn tinh trùng di chuyển được đến vòi tử cung và vài trăm tinh trùng
tiếp cận được với noãn [9], [10].
1.1.6.2. Sự di chuyển của noãn
Sau khi phóng noãn, noãn chín sẽ được giải phóng cùng với hàng trăm tế
bào hạt tạo thành lớp như hình nan hoa sẽ được đẩy vào vòi tử cung. Sự di chuyển
của noãn phụ thuộc vào sự co bóp cơ trơn và dịch tiết của tế bào lông rung vòi tử
cung. Noãn di chuyển trong vòi tử cung trong khoảng 80 giờ trong đó 90% thời
gian này là ở đoạn bóng vòi tử cung. Và thời gian tồn tại của trứng là 24- 48 giờ
[4], [10].
1.1.5.3. Sự thụ tinh
Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõ
nhưng ước tính khoảng 12-24 giở. Tuy nhiên noãn chưa trưởng thành được nuôi
cấy trong ống nghiệm có thể thụ tinh sau 36 giờ nuôi trong tủ cấy. Đối với tinh
trùng cũng vậy, ước tính thời gian sống có khả năng thụ tinh là 48- 72 giờ, mặc dù
sau đó tinh trùng còn khả năng di động nhưng không còn khả năng thụ tinh. Phần
lớn khả năng có thai xảy ra trong vòng 3 ngày trước khi phóng noãn [10].
Sự thụ tinh tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vòi tử cung. Để xâm nhập vào
trong noãn tinh trùng phải xuyên qua lớp tế bào hạt bao quanh noãn tiến tới vỏ
ngoài của noãn. Sau đó tinh trùng phải gắn và xuyên qua lớp màng trong suốt của
noãn. Điều này phụ thuộc vào sự di động của tinh trùng, enzyme proteinase của
cực đầu (acrosomal protenase) và sự gắn kết của các thụ thể ở đầu tinh trùng vào
màng trong suốt. Trong quá trình thụ tinh chỉ có một tinh trùng xâm nhập được vào
trong noãn. Có thể lí giải điều này qua 3 lí do: một là tốc độ di chuyển của các tinh
trùng là khác nhau và thời điểm đến gặp noãn có sự chênh lệch về thời gian. Hai là
khi đã có tinh trùng xuyên qua lớp màng trong các hạt vỏ noãn giải phóng ra chất
ngăn cản tinh trùng gắn với màng trong suốt thậm chí đẩy ra xa. Ba là tinh trùng
xâm nhập vào trong noãn sẽ khử cực màng và đẩy tinh trùng ra xa.
Sau tinh trùng vào bào tương noãn, hình thành nên tiền nhân đực và tiền

nhân cái, chúng sắp xếp lại bộ nhiễm sắc thể và bắt đầu phân chia. Trứng di chuyển


6
vào buồng tử cung mất 3-4 ngày [4]. Phôi dâu 8 tế bào bắt đầu đi vào buồng tử
cung và trở thành phôi nang có 30-200 tế bào. Niêm mạc tử cung lúc này cũng đã
được chuẩn bị cho phôi làm tổ. Phôi nang cấy vào niêm mạc tử cung sau đó mất
màng trong suốt làm phôi nở ra và xâm nhập vào niêm mạc, tuần hoàn để hình
thành rau thai. Như vậy sự làm tổ xảy ra ngày thứ 5- 7 sau phóng noãn.
1.2. TUỔI VÀ KHẢ NĂNG SINH SẢN
Tuổi là yếu tố quan trọng, liên quan mật thiết đến chức năng hoạt động và
dự trữ của buồng trứng. Số lượng nang noãn giảm theo tuổi và tăng tỉ lệ bất thường
cấu trúc chức năng. Khả năng sinh sản của người phụ nữ bắt đầu suy giảm từ nhiều
năm trước khi mãn kinh mặc dù các chu kì kinh vẫn rụng trứng thường xuyên
(thường khoảng 5 năm trước mãn kinh). Do đó khả năng sinh sản của phụ nữ giảm
rõ rệt theo tuổi và tỉ lệ phôi thai bất thường cũng về di truyền cũng tăng cao dẫn
đến tăng tỉ lệ sảy thai, thai chết lưu, thai dị tật. Theo Hồ Mạnh Tường, tuổi có thai
tốt nhất là trước 30 tuổi, muộn hơn là trước 35 tuổi. Tuổi thụ thai lí tưởng là 20-30
tuổi. Sau 35 tuổi, khả năng có thai giảm rất nhanh. Nếu hơn 6 tháng mà chưa có
thai nên được khám và điều trị tích cực mặc dù kinh đều.
Đối với các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản mục đích là tận dụng lượng trứng còn
lại, chứ không phải làm buồng trứng có nhiều trứng hơn hay chất lượng trứng tốt
hơn. Và các nghiên cứu, ứng dụng kĩ thuật cho- nhận noãn đã chứng minh tuổi là
yếu tố tiên lượng quan trọng nhất về khả năng sinh sản của người phụ nữ. Tỉ lệ
thành công trong hỗ trợ sinh sản ở những người được nhận noãn của người trẻ tuổi
cải thiện rõ rệt (đạt trên 50%).
1.3. KHÁI NIỆM VÔ SINH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
1.3.1. Định nghĩa vô sinh
Vô sinh là tình trạng cặp vợ chồng sau 1 năm chung sống quan hệ tình dục
trung bình 2-3 lần/ tuần, không sử dụng biện pháp tránh thai nào mà người vợ chưa

có thai [11], [12].
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Viết Tiến (2009) tỉ lệ vô sinh chung chiếm 7,7%
dân số, trong đó có khoảng gần 50% có độ tuổi dưới 30 [1]. Theo tổ chức y tế thế


7
giới tỉ lệ vô sinh trung bình là 6-12%.
Vô sinh nguyên phát: là chưa có thai lần nào.
Vô sinh thứ phát: đã từng có thai.
Vô sinh nam: nguyên nhân hoàn toàn do chồng.
Vô sinh nữ: nguyên nhân hoàn toàn do vợ.
Vô sinh không rõ nguyên nhân: làm các thăm dò xét nghiệm hiện có mà
không tìm được nguyên nhân. Ngày nay tỉ lệ này càng giảm do sự phát triển của
máy móc và công nghệ, người ta tìm biết được thêm nhiều nguyên nhân hơn.
1.3.2. Các nguyên nhân gây vô sinh
Trên thế giới, vô sinh do nam là 40%, do nữ là 40%, vô sinh không rõ
nguyên nhân chiếm 20% [13]. Tại Việt Nam, nghiên cứu tại viện Bảo vệ Bà mẹ và
Trẻ sơ sinh từ 1993-1997 trên 1000 trường hợp vô sinh, tỉ lệ vô sinh nữ chiếm
54%, vô sinh nam chiếm 36%, vô sinh do cả nam và nữ chiếm 10%, vô sinh không
rõ nguyên nhân là 10%.
Các nguyên nhân gây vô sinh nữ bao gồm: do vòi tử cung (35%), do rối loạn
phóng noãn (35%), do lạc nội mạc tử cung (20%), không rõ nguyên nhân (10%)
[12], [13]. Các nguyên nhân gây vô sinh nam: bất thường về tinh dịch đồ (26,4%),
giãn tĩnh mạch thừng tinh (12,3%), do suy tinh hoàn (9,4%), do tắc ống dẫn tinh
(6,1%), các nguyên nhân khác như yếu tố bẩm sinh, mắc phải, miễn dịch, rối loạn
cương, không xuất tinh [12].
Như vậy tất cả nguyên nhân ở trên đều dẫn đến tình trạng ngăn cản quá trình
thụ tinh bình thường giữa trứng và tinh trùng, quá trình làm tổ của phôi và gây nên
vô sinh. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản chính là biện pháp khoa học có hiệu quả
để giúp các cặp vợ chồng có khả năng sinh con.

1.3.3. Các phương pháp điều trị vô sinh
1.3.3.1. Các phương pháp điều trị nội khoa
Kích thích buồng trứng, hướng dẫn giao hợp tự nhiên:
- Kích thích buồng trứng bằng Clomiphen citrate.
- Kích thích buồng trứng bằng FSH.


8
Kích thích buồng trứng kết hợp bơm tinh trùng vào buồng tử cung: tỉ lệ
thành công trung bình 1 chu kì là 15-20% và giảm dần sau 35 tuổi.
- Kích thích buồng trứng bằng Clomiphen citrate.
- Kích thích buồng trứng bằng FSH.
1.3.3.2. Các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản
Thụ tinh trong ống nghiệm (Invitro Fertilization)- IVF
Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (Intra cytoplasmis Sperm Injection)- ICSI
Hỗ trợ phôi thoát màng (Assited Hatching)
Cho nhận noãn (Oocyte donation)
Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ PGD/ PGS
Trữ lạnh phôi- noãn- tinh trùng
Chuyển phôi đông lạnh
1.3.4. Các chỉ định hỗ trợ sinh sản
- Nguyên nhân do vòi tử cung: chiếm 13.6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở
Mỹ và chiếm 81.9% tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (2003) [14]. Vòi tử cung
có thể bị tắc hoặc ứ nước, được chẩn đoán nhờ chụp tử cung vòi tử cung hoặc trên
nội soi ổ bụng.
- Vô sinh do chồng: chiếm 18.8% các chỉ định hỗ trợ sinh sản tại Mỹ và
8.5% tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương [14].
- Lạc nội mạc tử cung: chiếm 6.75% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở Mỹ và
2.6% tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (2003) [14]. Tỉ lệ có thai giảm đi ở các
bệnh nhân lạc nội mạc tử cung. Lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình và nặng

tiên lượng xấu hơn mức độ nhẹ.
- Do rối loạn phóng noãn: thường chiếm 6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản tại
Mỹ và 4.6% tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (2003)- do buồng trứng đa nang.
- Do giảm dự trữ buồng trứng: nghĩa là giảm khả năng sinh noãn của buồng
trứng. Nguyên nhân có thể do phẫu thuật, các bất thường bẩm sinh hoặc do phụ nữ
lớn tuổi.
- Vô sinh không rõ nguyên nhân: thay đổi từ 10- 30%. Năm 2002 tại Mỹ
nguyên nhân này chiếm 11.1% [15], tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (2003) là


9
5.8% [14].
- Các chỉ định khác của hỗ trợ sinh sản: các trường hợp tiền sử bệnh di truyền
hoặc sảy thai liên tiếp, bệnh nhân lớn tuổi cũng được chỉ định làm hỗ trợ sinh sản
để chẩn đoán di truyền tiền làm tổ, cho phép chọn lựa những phôi không có bất
thường về nhiễm sắc thể, di truyền để chuyển phôi vào buồng tử cung. Ngoài ra
còn chỉ định cho bệnh nhân suy sớm buồng trứng [16].
1.3.4.1. Các phương pháp điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật nội soi vô sinh bao gồm cả nội soi chẩn đoán và nội soi can thiệp.
Phẫu thuật này cho phép thăm dò xem có bất thường vùng bụng hay chậu hông, bất
thường tại tử cung, vòi tử cung, buồng trứng. Khi thấy những bất thường trên phẫu
thuật nội soi có thể giúp ích trong can thiệp như phục hồi chức năng của vòi tử cung,
phẫu thuật lạc nội mạc tử cung, điều trị một số bệnh lí khác tử cung- vòi tử cung.
Thời gian để đánh giá thành công của phẫu thuật nội soi thường 6 tháng đến
1 năm. Sau thời gian đó nếu chưa có thai nên tìm biện pháp hỗ trợ sinh sản khác.
1.4. CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
1.4.1. Nguyên lý của kích thích buồng trứng
Mỗi chu kì, một số nang noãn nguyễn thủy được chiêu mộ vào nhóm nang
phát triển để cuối cùng có một nang noãn vượt trội, trưởng thành và phóng noãn.
Sự chiêu mô nang noãn không phụ thuộc vào sự kiểm soát của tuyến yên mà có thể

phụ thuộc vào một số yếu tố nội tại của buồng trứng. Quá trình tiếp của các noãn
tương ứng với đầu chu kì là một quá trình phụ thuộc nội tiết tuyến yên mà chủ yếu
là FSH. FSH bắt đầu giảm sự chọn lọc và vượt trội của nang noãn diễn ra. Như vậy
muốn nhiều hơn một nang noãn trưởng thành và phóng noãn có thể dùng thuốc làm
tăng FSH nội sinh hay sử dụng FSH ngoại sinh để can thiệp vào quá trình chọn lọc
nang noãn. Việc này giúp gia tăng số lượng các nang noãn giúp phát triển đến giai
đoạn trưởng thành, vượt qua sự chọn lọc, vượt trội của nang noãn, giảm số lượng
nang thoái hóa. Niêm mạc tử cung trong quá trình kích thích buồng trứng tùy từng
phác đồ có thể được chuẩn bị tốt hơn bằng estradiol tiết ra từ tế bào hạt của nang
phát triển [17].


10
1.4.2. Vai trò của Gonadotropins trong kích thích buồng trứng
FSH và LH có nguồn gốc từ tuyến yên và đều chịu sự ảnh hưởng của GnRH.
Chúng có vai trò quan trọng trong sự phát triển của nang noãn. Giai đoạn đầu chiêu
mộ nang noãn không phụ thuộc vào kích thích của Gonadotropins. Khi hốc đạt
đường kính khoảng 0.25 cm, các nang noãn bắt đầu chịu tác động trực tiếp và phụ
thuộc FSH. FSH tác động trực tiếp lên tế bào hạt và biệt hóa tế bào hạt và kích
thích sinh tổng hợp Estrogen trong nang noãn phát triển. FSH kích thích thành thụ
thể LH trên tế bào hạt làm nang trưởng thành và nhạy cảm hơn với FSH và LH.
Nang noãn nhạy cảm nhất là có đáp ứng với ngưỡng FSH thấp nhất và tiết estrogen
sớm nhất từ đó phản hồi âm lên tuyến yên ức chế FSH.
LH tác động lên tế bào hạt thông qua thụ thể LH, đảm bảo tạo androgen
trong suốt pha nang noãn. Androgen có vai trò trong hoạt động thơm hóa tạo
estradiol cho tế bào hạt. LH điều khiển trực tiếp chức năng của tế bào hạt thông
qua các thụ thể, những thụ thể xuất hiện dần làm các nang noãn trưởng thành đáp
ứng tốt với FSH và LH. Nhờ có vai trò LH, nang vượt trội tiếp tục phát triển và sự
thoái hóa của các nang nhỏ. Đỉnh LH làm phóng noãn và hoàng thể hóa [17].
1.4.3. Một số khái niệm về giá trị ngưỡng và trần của LH và FSH

Giá trị ngưỡng của FSH: là lượng FSH cần cho sự phát triển của nang noãn. Mọi
nang noãn trong cùng một đoàn hệ có giá trị ngưỡng FSH không giống nhau. Nếu
muốn nhiều nang noãn phát triển cần cung cấp FSH vượt qua giá trị ngưỡng của những
nang noãn kém nhạy cảm nhất. Từ đó tăng cung cấp FSH trong giai đoạn sớm của chu
kì là yếu tố tiên quyết cho quá trình chiêu mộ nang noãn [17], [18].
Cửa sổ FSH: sự phát triển của nang noãn tiếp tục được duy trì khi nồng độ
của FSH còn cao hơn giá trị ngưỡng. Trong chu kì tự nhiên, giảm tiết FSH dẫn đến
sự vượt trội của nang noãn đã được chọn lọc từ trước. Ngược lại, duy trì FSH trên
ngưỡng của nang vượt trội sẽ mở một cửa sổ cho đến giai đoạn cuối của sự phát
triển nang noãn, là yếu tố quan trọng trong kích thích buồng trứng [17].


11
Giá trị ngưỡng của LH: là lượng LH cần thiết cho sự sinh noãn. Thực tế
không biết được lượng LH thực sự cần thiết cho sự sinh noãn. Tuy nhiên đa số các
tác giả thống nhất là chỉ cần lượng nhỏ vì có ít hơn 1% thụ thể LH trên nang noãn
cần để sinh tổng hợp steroid tối đa [17].
Giá trị trần của LH: sự phát triển của nang noãn cần kích thích của LH. Khi
LH vượt giá trị trần sẽ giảm sự tăng trưởng của nang noãn và khởi phát sự thoái
hóa của các nang chưa trưởng thành và hoàng thể hóa sớm các nang trước phóng
noãn. Nang noãn càng trưởng thành càng dễ kháng nhiều hơn với LH so với nang
nhỏ. Trong quá trình kích thích buồng trứng, liều LH không nên vượt quá giá trị
trần của đa số các nang noãn trưởng thành [17].
1.5. CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH
TRONG ỐNG NGHIỆM
1.5.1. Phác đồ kết hợp Clomiphen citrate kết hợp Gonadotropin
FSH/ hMG thường được dùng liên tiếp hoặc đồng thời với Clomiphen citrate
sau đó theo dõi sự phát triển của nang noãn trên siêu âm và xét nghiệm nội tiết.
Chỉ định:
- Tất cả các trường hợp có chỉ định làm thụ tinh trong ống nghiệm

Chống chỉ định:
- Vô sinh do suy buồng trứng
- Khối u thực thể buồng trứng
Nhược điểm:
- Tỉ lệ xuất hiện đỉnh LH sớm và cao
- Tỉ lệ thành công thấp
Do vậy phác đồ này gần như không sử dụng trong IVF
1.5.2. Phác đồ Gonadotropin đơn thuần
Sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng trong IVF bắt
đầu từ khoảng thập kỉ 80 [16]. Phác đồ này hiện không sử dụng do không kiểm
soát được sự xuất hiện đỉnh LH sớm, có thể ảnh hưởng xấu đến hiệu quả kích thích


12
buồng trứng và tỉ lệ thành công [19], [20]. Chính vì vậy hiện nay các phác đồ kích
thích buồng trứng trong IVF đều phối hợp FSH với GnRH đồng vận hoặc đối vận.
1.5.3. Phác đồ dùng chất đồng vận GnRH và Gonadotropin
Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn và GnRH angonist
để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế sự hoàn toàn sự phóng noãn và
hoàng thể hóa sớm. Do vậy thu được lượng noãn trưởng thành trong một chu kì
cao hơn.
Phác đồ cực ngắn dùng GnRH đồng vận trong thởi gian ngắn nên vẫn tạo
đỉnh LH sớm, hiện nay ít dùng
Phác đồ cực dài dùng GnRH đồng vận liều cao 3- 6 tháng trước khi bắt đầu
sử dụng FSH.
Có 2 phác đồ được dùng phổ biến và được coi là phác đồ chuẩn: phác đồ
ngắn và phác đồ dài
1.5.3.1. Phác đồ ngắn (short protocol, flare-up protocol)
GnRH đồng vận được tiêm dưới da ngày 2 vòng kinh và duy trì đến thời
điểm tiêm hCG. FSH tái tổ hợp được sử dụng từ ngày 3 vòng kinh và liều GnRH

giảm đi một nửa so với ban đầu [1].
Theo dõi siêu âm nang noãn, định lượng nội tiết LH và E2 được bắt đầu vào
ngày 7-8. Các lần siêu âm sau và liều thuốc tiếp tục được sử dụng chỉnh tùy theo
kích thước và số lượng nang noãn phát triển. Tiêm hCG khi có 2 nang noãn có
đường kính ≥ 18mm hoặc 1 nang có đường kính ≥ 18mm và 2 nang có đường kính
17mm, niêm mạc tử cung ≥ 8mm bề dày [21], E2 khoảng 150-200pg/ml cho 1
nang trưởng thành.
Ưu điểm:
- Khi dùng GnRH đồng vận kết hợp với Gonadotropin trong phác đồ ngắn có
thể giảm tỷ lệ hủy do đỉnh LH sớm còn 2.5- 7%
- Thởi gian sử dụng thuốc ngắn
- Áp dụng thành công ở một số trường hợp đáp ứng kém với các kích thích
buồng trứng [22], [23]


13
- Số ống thuốc sử dụng tương đối ít
Nhược điểm:
- Các nang noãn phát triển không đồng bộ
- Không tránh được các tác dụng không mong muốn của LH nội sinh. Tỉ lệ
thành đỉnh LH trong phác đồ ngắn còn cao 8- 11%, hoàng thể hóa sớm, chế tiết quá
nhiều androgen làm ảnh hưởng đến chất lượng noãn.
- Pha hoàng thể phát triển không đầy đủ nên cần phải dùng thuốc để hỗ trợ
pha hoàng thể.
1.5.3.2. Phác đồ dài (long Protocol, down-regulation protocol)
Phác đồ được dùng rộng rãi kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống
nghiệm nhằm điều hòa xuống để ức chế nồng độ hormone hướng sinh dục ở tuyến
yên. Sử dụng GnRH đồng vận ngày 1 hay tử ngày 19 hoặc 21 của chu kì kinh [1].
Định lượng LH, E2 vào ngày 14 sử dụng GnRHa. Khi nồng độ LH< 5IU/l và nồng
độ E2 <50pg/l, bắt đầu kích thích buồng trứng với rFSH (puregon hoặc Gonal-F).

Lúc này liều GnRH đồng vận được giảm xuống còn một nửa liều và liều rFSG
được sử dụng tùy theo tuổi bệnh nhân, chỉ định điều trị và đáp ứng của buồng
trứng với thuốc kích thích buồng trứng.
Theo dõi tiếp theo giống như phác đồ ngắn
Ưu điểm:
- Sự phát triển nang noãn đồng bộ hơn
- Giảm đến mức tối thiểu nồng độ LH nội sinh từ đó ngăn ngừa sự sản xuất
quá nhiều androgen dưới tác động của LH, ảnh hưởng đến chất lượng noãn
- Tránh sự xuật hiện đỉnh LH sớm và hiện tượng hoàng thể hóa sớm (giảm
còn 2-3%), tránh rụng trứng sớm
Nhược điểm:
- Số lượng ống thuốc GnRH đồng vận và rFSH còn nhiều.
- Có thai khi đang dùng GnRH đồng vận vào ngày 21 vòng kinh,
- Có thể xuất hiện nang cơ năng.


14
1.5.4. Phác đồ antagonist
GnRH antagonist ngăn ngừa được đỉnh LH trong kích thích buồng trứng.
Phác đồ này có thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, lượng thuốc sử dụng ít
hơn so với phác đồ dài và hiệu quả giữa phác đồ dài GnRHa và GnRH antagonist
không có sự khác biệt trong ngăn ngừa đỉnh LH [23], [24].
GnRH antagonist có tỉ lệ quá kích buồng trứng nặng thấp hơn phác đồ
GnRHa nhưng tỉ lệ có thai lâm sàng thấp hơn. Tuy nhiên theo nghiên cứu thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Lainas và cộng sự [24] thấy phác đồ ngắn với
GnRHa cho thấy tỉ lệ thai tiến triển thấp hơn ở bệnh nhân đáp ứng kém buồng
trứng có sử dụng GnRH antagonist (4.4% so với 12.2%, p< 0.048)
1.6. ĐÁP ỨNG BẤT THƯỜNG CỦA BUỒNG TRỨNG
1.6.1. Đáp ứng kém buồng trứng
Tiêu chuẩn của đáp ứng kém buồng trứng [17] được chẩn đoán khi có 2

trong 3 đặc điểm sau:
- Tuổi vợ lớn (≥ 40 tuổi) hay có bất kì yếu tố nguy cơ nào.
- Tiền sử có đáp ứng kém (≤ 3 trứng với phác đồ kích thích buồng trứng chuẩn)
- Bất thường của một xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng (AFC< 5-7
nang hay AMH< 0.5-1.1ng/ml)
Ngoài ra tiền sử 2 lần đáp ứng kém với phác đồ chuẩn cũng được chẩn đoán
mà không cần có tiêu chuẩn tuổi lớn hay bất thường xét nghiệm khảo sát dự trữ
buồng trứng.Cũng có những trường hợp tuổi trẻ nhưng đáp ứng kém với kích thích
buồng trứng. Nhưng thường trên bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử phẫu thuật vùng
bụng, phẫu thuật trên buồng trứng, lạc nội mạc tử cung, và một số trường hợp
không rõ nguyên nhân [17].
1.6.2. Hiện tượng quá kích buồng trứng
Đây là biến chứng thường gặp khi sử dụng thuốc kích thích buồng trứng. Là
tình trạng đáp ứng quá mức của buồng trứng với thuốc kích thích, biểu hiện là tình
trạng thoát dịch cấp tính ra khỏi lòng mạch vào các khoang thứ 3 của cơ thể kèm


15
sự to lên của buồng trứng với tần suất khoảng 25% các trường hợp kích thích
buồng trứng thụ tinh trong ống nghiệm [17]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương
(2006), tỉ lệ hội chứng quá kích buồng trứng là 8.7% [25].
1.6.3. Hoàng thể hóa sớm
Hoàng thể hóa sớm xảy ra khi có đỉnh LH sớm. Hoàng thể hóa sớm không
gây ra phóng noãn sớm nhưng ức chế sự phát triển của tế bào hạt, sự phát triển
noãn và sản xuất progesterone không phù hợp. Các noãn hút được thường có chất
lượng kém, tỉ lệ thụ tinh thấp và chất lượng phôi kém. Tăng nồng độ progesterone
được cho là nguyên nhân gây nên chất lượng trứng kém và tỉ lệ thụ tinh làm tổ của
phôi giảm. Theo Bosch 2010 kết luận tỉ lệ thai tiến triển giảm khi nồng độ
progesterone huyết thanh tăng trên 1.5 ng/ml [17].

16
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Những bệnh nhân dưới 35 tuổi đến điều trị bằng phương pháp thụ tinh trong
ống nghiệm thỏa mãn những tiêu chuẩn sau tại trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện
Phụ Sản Trung Ương trong 2 năm 2015-2016
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân có chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm, dùng kích thích buồng
trứng bằng phác đồ ngắn và phác đồ dài:
Vô sinh do tắc vòi tử cung
Vô sinh chưa rõ nguyên nhân đã điều trị bằng bơm tinh trùng vào buồng tử
cung mà không có thai
Lạc nội mạc tử cung
Vô sinh nam do tinh trùng yếu, ít, dị dạng
Vô sinh nam do không có tinh trùng trong tinh dịch cần lấy mẫu tinh trùng
trong phẫu thuật mào tinh, tinh hoàn
Rối loạn phóng noãn, không phóng noãn: đã điều trị kích thích phóng noãn
kết hợp bơm tinh trùng vào buồng tử cung không thành công
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh lý có liên quan đến trục dưới đồi: suy vùng dưới đồi, suy tuyến yên…
Các bệnh lý như khối u buồng trứng, suy buồng trứng sớm…
Các bệnh lý ở tử cung: u xơ tử cung, adenomyosis,..
Các bệnh nhân có tiền sử động kinh, stress hoặc đang có bệnh lý tâm thần,..
Các trường hợp cho nhận noãn
Các trường hợp bệnh lý liên quan đến nội tiết khác: bệnh tuyến giáp, đái
tháo đường,.

17
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả có so sánh.
2.2.2. Cỡ mẫu trong nghiên cứu
Nghiên cứu so sánh 2 tỉ lệ của 2 nhóm đối tượng
n= Ps x (100 – Ps) + Pn x (100 – Pn) x f(α,β)
(Pn- Ps)2
Trong đó:
- n là số bệnh nhân cần cho mỗi nhóm
- Ps là tỉ lệ có thai trên lâm sàng của phụ nữ dưới 35 tuổi dùng phác đồ ngắn.
Theo Phạm Như Thảo 2011 thì tỉ lệ này là 34,2% [26]
- Pn là tỉ lệ có thai trên lâm sàng của phụ nữ dưới 35 tuổi dùng phác đồ dài.
Theo Phạm Như Thảo 2011 tỉ lệ này là 49.65% [26]
- f(α, β) là hàm số của α và β biểu thị độ tin cậy dựa vào bảng tính hàm số
của WHO. α= 0.05, β= 0.1 thì f (α, β)= 10.5
- Tính được n= 208.95
Vậy số phụ nữ tối thiểu cho mỗi nhóm nghiên cứu là 209
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
Các biến số đáp ứng mục tiêu 1:
- Độ dày niêm mạc tử cung vào ngày tiêm hCG
- Nồng độ E2 ngày thứ 7 sau kích thích buồng trứng
- Nồng độ E2 ngày tiêm hCG
- Số noãn thu được
- Số phôi ngày 2 thu được
- Số phôi chuyển vào buồng tử cung
- Số phôi đông lạnh
- Tỉ lệ có thai
- Tỉ lệ thai sống và các kết cục xấu khác của thai (sảy thai, thai lưu, thai
ngoài tử cung)

18
Các biến số đáp ứng mục tiêu 2:
- Tuổi
- Chỉ số BMI
- Nồng độ FSH ngày 3 vòng kinh
- Nồng độ LH ngày 3 vòng kinh
- Số nang noãn thứ cấp
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
Khám lâm sàng và xét nghiệm:
- Với vợ: khám phụ khoa tổng quát, xét nghiệm HBsAg, TPHA, Chlamydia,
công thức máu, sinh hóa máu, xét nghiệm nội tiết cơ bản FSH, E2, LH vào ngày 3
của chu kì kinh, siêu âm tử cung phần phụ
- Với chồng: khám nam khoa tổng quát, xét nghiệm HBsAg, TPHA, HIV và
tinh dịch đồ
Các bước thực hiện nghiên cứu
- Sau khi đã hoàn thành hồ sơ về điều trị vô sinh, các đối tượng nghiên cứu
đủ điều kiện tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, đối tượng nghiên cứu được
kích thích buồng trứng bằng phác đồ ngắn và phác đồ dài
- Theo dõi sự phát triển của nang noãn trên siêu âm và các xét nghiệm nội tiết
Gây trưởng thành noãn bằng hCG
- Chọc hút noãn
- Thực hiện kĩ thuật IVF hoặc kĩ thuật ICSI
- Chuyển phôi vào buồng tử cung
- Hỗ trợ pha hoàng thể
- Thử βhCG để xác định có thai và siêu âm theo dõi thai
- Đánh giá kết quả 2 phác đồ: số lượng nang noãn và noãn thu được, tỉ lệ đáp
ứng bất thường trong kích thích buồng trứng, tỉ lệ có thai trong lâm sàng và tỉ lệ
sinh sống