Chi phí - Hiệu quả của Thụ tinh ống nghiệm so với Bơm tinh trùng vào buồng tử cung trong điều trị hiếm muộn tại bệnh viện Hùng Vương

THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

Chi phí - Hiệu quả của Thụ tinh ống nghiệm so
với Bơm tinh trùng vào buồng tử cung trong
điều trị hiếm muộn tại bệnh viện Hùng Vương
Lê Đăng Khoa*, Trần Nhật Quang**, Trần Thị Luyến*, Tạ Thị Thanh Thủy*.
* Bệnh viện Hùng Vương
** Khoa Y tế Công cộng, Đại học Y Dược Tp.HCM

Tóm tắt
Bối cảnh: Trong trường hợp hiếm muộn không rõ nguyên nhân, lựa chọn đầu tay là IUI hoặc IVF. Tỉ lệ
thành công của IVF ngày càng tăng trong khi tỉ lệ thành công của IUI không đổi trong một thập kỉ qua.
Mặc dù các lợi ích lâm sàng của hướng điều trị IVF ngày càng rõ nét nhưng tác động kinh tế và tính
chi phí – hiệu quả của nó vẫn chưa rõ khi so sánh với hướng lựa chọn IUI. Sự tương quan giữa chi phí
tăng thêm vẫn cần phải lượng giá nhằm tìm ra xem có thực sự tăng hiệu quả đầu ra (tỉ lệ có thai) là có
ý nghĩa tương ứng với một lượng chi phí tăng thêm khi chọn lựa IVF hay không.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến hành phân tích chi phí – hiệu quả dựa trên phân tích chi phí vi mô bằng
cách xác định và tính toán tất cả các loại chi phí được sử dụng ở mỗi bệnh nhân. Nghiên cứu cũng phân
tích chi phí – hiệu quả gia tăng để lượng giá tính chi phí – hiệu quả của mô hình IVF so với mô hình
IUI trong chương trình điều trị các cặp vợ chồng hiếm muộn không rõ nguyên nhân. Phân tích độ nhạy
một chiều (one-way sensitive analysis) và phân tích độ nhạy xác suất (Probabilistic Sensitvity Analysis)
cũng được sử dụng khi các tham số thay đổi đơn lẻ hoặc cùng lúc nhằm tìm ra yếu tố ảnh hưởng lớn
lên kết quả của mô hình. Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả (CEAC) được sử dụng nhằm đánh
giá xác suất của chi phí hiệu quả của mô hình can thiệp IVF so với mô hình can thiệp IUI lưu ý đến khả
năng chi trả (WTP).
Kết quả: 104 cặp vợ chồng đủ tiêu chuẩn tuyển chọn vào mô hình IUI và 102 cặp cho mô hình IVF. Mặc
dù tỉ lệ có thai cộng dồn của IVF cao hơn so với IUI (85.29% và 58.65%, p<0.001), IUI có chi phí – hiệu
quả hơn IVF (chi phí cho mỗi ca thai sinh hóa nhờ IUI là 25,052,291VND và mỗi ca thai sinh hóa của
IVF là 75,826,675VND). Chi phí thuốc, tỉ lệ có thai của mô hình IUI và IVF đóng vai trò sống còn trong
định hướng lựa chọn mô hình phù hợp.
Kết luận: Trong trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân, lựa chọn kỹ thuật IUI có chi phí – hiệu quả

hơn so với kỹ thuật IVF.

A comparison of cost - effectiveness of In Vitro Fertilization strategies and
stimulated Intrauterine Insemination in couples with unexplained infertility at
Hung Vuong Hospital
Le Dang Khoa*, Tran Nhat Quang**, Tran Thi Luyen*, Ta Thi Thanh Thuy*
* Hung Vuong Hospital
** Department of Public Health, Medical and Pharmacy University of Ho Chi Minh City

Abstract
Background: In unexplained subfertility, both intrauterine insemination (IUI) and in-vitro
fertilisation (IVF) are indicated as first line treatments. The success rate of IVF is increasing
while the success rate of IUI is not changed in the last decade. Although the clinical benefits
of IVF treatments emerging, but the economic impact and cost - effectiveness are still unknown
when compared with IUI. The correlation between the incremental costs still need to be
evaluated to find out whether there really increase output efficiency (pregnancy rate) were
30


NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

significant amounts corresponding to the incremental costs when choosing IVF or not .
Methods: The study performed the cost - effectiveness analysis based on micro – costing by
identifying and calculating all cost categories used in each patient. The incremental cost –
effectiveness analysis was conducted to evaluate the cost - effectiveness of the IVF model
compared with the IUI model in the treatment program for couples with infertility of unknown
cause. One-way analysis sensitive and Probabilistic Sensitvity Analysis (PSA) are also used
when changing parameters individually or simultaneously to find influential factors on the
results of the model. Cost – Effectiveness Acceptability Curve (CEAC) was applying on PSA
result, basing on willingness to pay (WTP). This technique assesses the probability of being

cost effective of IVF system comparing to IUI system, respecting to the WTP.
Results: 104 and 102 eligible couples recruited for IUI model and IVF model respectively.
Although the cumulative pregnancy rate of IVF model is higher than IUI (85.29% and 58.65%,
p <0.001), IUI model is more cost - effective than IVF (cost per case of biochemical pregnancy
through IUI is 25,052,291VND and IVF is 75,826,675VND). The result are sensitive to the cost
of medication, IUI and IVF pregnancy rate.
Conclusion: In the case of unexplained infertility, IUI techniques is more cost - effective than
IVF techniques.
Đặt vấn đề
Hiện nay, trên thế giới có khoảng 25% cặp vợ
chồng hiếm muộn không rõ nguyên nhân và
hơn 30% cặp hiếm muộn do yếu tố nam nhẹ.
Lựa chọn hướng điều trị đầu tay nào trong
những trường hợp này ngày càng trở nên phổ
biến trong thực hành lâm sàng. Trong khi đó
nguyên tắc điều trị hỗ trợ sinh sản là đi từ ít
tốn kém, kỹ thuật thấp, ít xâm lấn (như IUI)
cho đến đắt tiền, kỹ thuật cao, nhiều xâm lấn
hơn (như IVF). Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng
chứng ủng hộ hoàn toàn cho phương pháp
nào. Nếu đặt yếu tố lâm sàng đơn thuần (tỉ
lệ thành công) và quan điểm cá thể hóa trong
điều trị lên trên yếu tố tài chính, không chỉ
bệnh nhân mà các nhà lâm sàng đang có xu
hướng ưu tiên chọn IVF hơn trong các trường
hợp này. Trong điều kiện người dân phải hoàn
toàn tự chi trả cho các chi phí điều trị, phân
tích chi phí – hiệu quả có thể là giải pháp phù
hợp nhất hỗ trợ cho quyết định điều trị cho
bác sĩ lâm sàng, quá trình hoạch định chiến

lược cho các nhà quản lý và quyết định của
bản thân bệnh nhân. Nghiên cứu có thể trở
thành một tiền đề để tiến hành những nghiên
cứu chuyên sâu hơn như nghiên cứu về chi
phí – thỏa dụng, chi phí – lợi ích, tác động

ngân sách…của ngành hỗ trợ sinh sản trong
tương lai.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này tiến hành phân tích chi phí –
hiệu quả dựa trên phân tích chi phí vi mô dựa
trên xác định và tính toán tất cả các loại chi
phí được sử dụng ở mỗi bệnh nhân. Nghiên
cứu này cũng phân tích chi phí – hiệu quả
gia tăng để lượng giá tính chi phí – hiệu quả
của mô hình IVF so với mô hình IUI trong
chương trình điều trị các cặp vợ chồng hiếm
muộn không rõ nguyên nhân tại bệnh viện
Hùng Vương năm tài khóa 2013. Phân tích độ
nhạy một chiều (one-way sensitive analysis)
và phân tích độ nhạy xác suất (Probabilistic
Sensitvity Analysis) cũng được sử dụng
nhằm tìm ra yếu tố ảnh hưởng lớn lên kết quả
của mô hình. Đường cong chấp nhận chi phíhiệu quả (CEAC) được sử dụng nhằm đánh
giá xác suất của chi phí hiệu quả của mô hình
can thiệp IVF so với mô hình can thiệp IUI
lưu ý đến khả năng chi trả (WTP). Nghiên
cứu lấy mẫu thuận tiện toàn bộ bệnh nhân
thỏa tiêu chí chọn mẫu và sử dụng số liệu
hồi cứu thứ cấp. Dữ liệu được thu thập từ 3

nguồn: bệnh án của bệnh nhân, bảng giá dịch
31


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

vụ được niêm yết (theo báo cáo tài chính năm
2013), phỏng vấn qua điện thoại các bệnh
nhân nhằm thu thập các thông tin còn thiếu
(thu nhập bình quân, thời gian di chuyển, chi
phí ngày công…).
Kết quả
Đặc điểm của dân số nghiên cứu thuộc mô
hình IUI và mô hình IVF.
Các biến số lâm sàng (thời gian hiếm muộn,
phân loại vô sinh, BMI, thời gian điều trị) đều
không có sự khác biệt giữa hai mô hình điều

32

trị (bảng 1). Riêng biến số tuổi vợ-chồng là sự
khác biệt có ý nghĩa thống kế (P<0.05) giữa
hai mô hình điều trị. Các yếu tố liên quan đến
cách tính chi phí (thu nhập vợ-chồng, số lần
đi khám, khoảng cách từ nhà đến bệnh viện)
và yếu tố nghề nghiệp, trình độ học vấn vợ
thì sự khác biệt giữa hai mô hình có ý nghĩa
thống kê (P<0.05).
Thu nhập trung bình người/ tháng của nhóm
IVF và IUI cao hơn hẳn so với thu nhập trung

bình của cả nước (1,999,800 VNĐ/tháng)
và của người dân thành phố Hồ Chí Minh
(3,652,700 VNĐ/tháng).


NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Bàn luận
Theo Frank thì phụ nữ thuộc nhóm dưới 35
tuổi, dự trữ buồng trứng, tỉ lệ sinh sống là
tương đương nhau. Dựa vào đặc điểm này kết
hợp với các đặc tính nền khác (BMI, thời gian
vô sinh, vô sinh nguyên phát, thứ phát…), có
thể nói dân số thuộc hai mô hình điều trị này
có “đặc điểm lâm sàng” tương đồng nhau.
Do đó, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
hiệu quả giữa 2 mô hình là do hiệu quả thực
sự của mô hình IVF (bảng 2). Sự khác biệt
về nghề nghiệp giữa hai nhóm cũng có thể

là nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về thu
nhập. Khác biệt này kèm trình độ học vấn của
nhóm IVF (cao hơn nhóm IUI) có thể làm
cho quan điểm, cách đánh giá vấn đề của hai
nhóm khác nhau, dẫn đến lựa chọn mô hình
điều trị cũng khác nhau (bảng 1).
Khoảng ¾ trường hợp còn phôi trữ (số phôi
trung bình 6,05) sau khi có thai cho thấy cơ
hội có thai lần nữa dành cho bệnh nhân làm
IVF là không nhỏ. Tuy nhiên, số phôi chuyển

trung bình trong nghiên cứu là tương đối cao
so với xu thế chung của thế giới hiện nay (1
33


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

phôi) nên cần cân nhắc số phôi chuyển nhằm
giảm kết cục xấu cho mẹ và bé (sẩy thai,
sanh non, tử vong chu sinh…). Bên cạnh đó,
nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bản chất rất đặc
biệt của 2 mô hình: mô hình IUI cho thấy khả
năng linh hoạt hơn (chi phí rải đều, chu kì
nào tính riêng chu kì đó, có thể ngưng hoặc
tham gia điều trị trở lại dễ dàng); mô hình
IVF đòi hỏi đầu tư số tiền lớn một lần, đã
tham gia thì không thể dừng lại được cho đến
khi chuyển hết phôi.
Bảng 4 so sánh giữa chi phí trực tiếp và chi
phí gián tiếp, trong cả 2 kỹ thuật, chi phí trực
tiếp lớn hơn chi phí gián tiếp rất nhiều lần.
Trong trường hợp nếu chi phí gián tiếp đủ lớn
thì nó có thể ảnh hưởng đáng kể đến sự tuân
thủ điều trị của bệnh nhân trong quá trình
điều trị dài hạn, gián tiếp ảnh hưởng đến hiệu
quả của can thiệp y tế. So sánh từng loại chi
phí giữa kỹ thuật IUI và IVF, chi phí trực tiếp
của kỹ thuật IVF gấp hơn 5 lần của kỹ thuật
IUI, trong khi chi phí gián tiếp của kỹ thuật
IVF chỉ gấp hơn 2 lần so với kỹ thuật IUI.

Chính vì sự tăng đột biến của chi phí trực tiếp
trong kỹ thuật IVF, tổng chi phí cho các cặp
vợ chồng tham gia vào kỹ thuật IVF gấp hơn
4 lần so với kỹ thuật IUI.
Tỉ lệ thai sinh hóa của nghiên cứu cao hơn
tỉ lệ thành công chung (châu Âu và Mỹ) có
thể là do dân số nghiên cứu có một số yếu
tố “thuận lợi hơn” như: vô sinh không rõ
nguyên nhân, tuổi trung bình nhỏ hơn và số
phôi chuyển trung bình nhiều hơn. Chi phí
cho một ca có thai nhờ IVF cao gấp 3 lần
cho một ca IUI (bảng 5). Vì vậy, trong những
trường hợp hạn hẹp về kinh tế, bệnh nhân
chọn IUI là giải pháp phù hợp và đạt tính chi
phí – hiệu quả cao hơn.
Chi phí IVF và IUI (bảng 5) kết hợp với thu
nhập bình quân đầu chung của người Việt
Nam (khoảng 1.999.800 VNĐ/tháng), ta có
chi phí cho một chu kỳ IVF chuẩn xấp xỉ bằng
269% và chi phí chu kỳ IUI bằng 62% thu
nhập bình quân đầu người hàng năm. Tương
34

tự, ta thấy một chu kỳ IVF chuẩn chỉ bằng
44,5% và chu kỳ IUI bằng 15,4% thu nhập
bình quân đầu người hàng năm của dân số
trong nghiên cứu. Trong khi đó, khi chưa tính
tác động của gói trợ giá của chính phủ (các
nước đang phát triển: Anh, Úc, Mỹ, Nhật…),
chi phí thô cho một gói IVF chuẩn chỉ chiếm

12%-50% thu nhập bình quân đầu người mỗi
năm. Qua đó, ta thấy so với mặt bằng cả nước
thì chi phí điều trị là khá cao nhưng đối với
dân số của nghiên cứu thì khá tương đồng với
các nước trên. Kết quả này giúp cho thấy cần
cân nhắc sử dụng phương pháp điều trị phù
hợp nhằm tránh xảy ra “thảm họa tài chính”
cho gia đình bệnh nhân khi chi phí y tế lớn
hơn 40% tiền không dùng cho nhu cầu cơ bản
(WHO).
Phân tích độ nhạy để kiểm tra xem kết quả
phân tích “nhạy” như thế nào đối với một sự
thay đổi của các biến. Dựa vào phân tích đồ
nhạy 1 chiều (Tornado) ta thấy các tham số
ảnh hưởng nhất tới ICER được lập lại ở cả 2
biểu đồ (TB ± SSC, TB ± 20%TB) đều là: tỷ
lệ có thai IUI lần 3, tỷ lệ có thai IUI lần 2, tỷ
lệ có thai IUI lần 1 (biểu đồ 1 và 2). Điều đó
cho ta thấy IUI vẫn là phương pháp ưu tiên
bởi tác động của hiệu quả IUI ảnh hưởng chủ
yếu đến ICER. Ngoài ra, biểu đồ cũng cho
thấy chi phí thuốc (trong kỹ thuật IVF) và tỉ
lệ có thai trong các lần chuyển phôi cũng có
ý nghĩa cực kỳ quan trọng. Vì vậy, giá thuốc,
tỉ lệ thành công của IUI hoặc IVF đóng vai
trò sống còn trong định hướng lựa chọn mô
hình phù hợp.
Phân tán đồ (trong PSA) vẫn chưa thể
hiện được tính ưu thế của mô hình IVF. Tuy
nhiên, khi phân tích ngưỡng chấp nhận chi

trả trung bình của đối tượng tham gia nghiên
cứu thông qua đường cong chấp nhận của
chi phí – hiệu quả cho thấy mô hình sử dụng
IVF thay cho IUI đạt tính chi phí hiệu quả chỉ
khoảng 46,8%. Hay nói cách khác, ngưỡng
chấp nhận chi trả của bệnh nhân có khuynh
hướng chọn mô hình IUI hơn là mô hình IVF.


NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Phân tích độ nhạy 1 chiều với khoảng dao động các tham số TB ± SSC

Phân tích độ nhạy 1 chiều với khoảng dao động các tham số TB ± 20% TB

35


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014
Phân tích độ nhạy xác suất với các tham số đồng thời dao động trong khoảng TB ±SSC

Đường cong ngưỡng chấp nhận của chi phí – hiệu quả (CEAC)

36


NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Nghiên cứu này sử dụng quan điểm của
bệnh nhân trong khi quan điểm được các
nhà nghiên cứu khác sử dụng nhiều nhất là

quan điểm của chương trình (hoặc của nhà
cung cấp) và quan điểm của xã hội. Điều
này giúp nghiên cứu không bỏ sót chi phí vô
hình như chi phí gián tiếp phi y tế mà chủ
yếu bệnh nhân và gia đình gánh chịu. Hiện
chưa có nghiên cứu hoặc bằng chứng gợi ý
trước đó tại Việt Nam cho thấy mô hình nào
(IUI hay IVF) có tính chi phí – hiệu quả hơn
nên việc thu thập số liệu bằng phương pháp
hồi cứu và sử dụng số liệu thứ là phù hợp về
mặt y đức và phương pháp luận. Tuy nhiên,
sai lệch do hồi tưởng có thể xảy ra (đối với
chi phí gián tiếp) khi thu thập dữ liệu về thu
nhập của bệnh nhân cách thời điểm thực hiện
nghiên cứu 1 năm. Sai lệch do chọn lựa cũng
nên được xét đến khi nghiên cứu hồi cứu có
thể chỉ thu nhận những trường hợp tham gia
mô hình điều trị (IUI hoặc IVF) đầy đủ mà
chưa quan tâm tới hoặc chưa có số liệu những
trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu nhưng bỏ
cuộc giữa chừng (chuyển điều trị sang trung
tâm khác, do điều kiện kinh tế…) hoặc do
mất dấu.
Kết luận
Kết quả cho thấy mô hình IVF không có tính
chi phí – hiệu quả hơn so với mô hình IUI.
Mô hình IUI vẫn còn là phương pháp ưu
tiên bởi tác động của của hiệu quả IUI ảnh
hưởng chủ yếu đến tỷ số chi phí – hiệu quả.
Ngoài ra, ngưỡng chấp nhận chi trả của các

cặp vợ chồng cũng cho thấy tính ưu thế của
mô hình IUI đối với khả năng sẵn sàng chi
trả của bệnh nhân. Tỉ lệ thành công trong các
lần IUI, tỉ lệ thành công chuyển phôi, chi phí
thuốc là các tham số ảnh hưởng tới chi phí hiệu quả nhất.
Tài liệu tham khảo chính
1. Vinh ĐQ. Bơm tình trùng vào buồng tử cung
(intrauterine insemination-IUI). Y học Sinh sản.
2013(26).

2. Tường HM. Thụ tinh trong ống nghiệm. Khóa tập
huấn thụ tinh trong ống nghiệm: HOSREM; 2012.
3. Cúc NTK, Yến NTB, Nam VS, Xuân ĐN, Minh VV.
Qui trình phân tích chi phí. Kinh tế y tế. Hà Nội: Nhà
xuất bản Y học; 2012.
4. Chambers GM, Sullivan EA, Shanahan M, Ho MT,
Priester K, Chapman MG. Is in vitro fertilisation
more

effective

than

stimulated

intrauterine

insemination as a first-line therapy for subfertility?
A cohort analysis. Aust N Z J Obstet Gynaecol.
2010;50(3):280-8. Epub 2010/07/14.

5. Neumann PJ. Costing and perspective in published
cost-effectiveness analysis. Med Care. 2009;47(7
Suppl 1):S28-32. Epub 2009/06/19.
6. Bhatt T, Baibergenova A. A comparison of the costeffectiveness of in vitro fertilization strategies and
stimulated intrauterine insemination in a Canadian
health economic model. J Obstet Gynaecol Can.
2008;30(5):411-20. Epub 2008/05/29.
7. J. Brazier JR, J. A. Salomon, A. Tsuchiya.
Measuring

and

Valuing

Health

Benefits

for

Economic Evaluation: Oxford University Press;
2007.
8. Pashayan N, Lyratzopoulos G, Mathur R. Costeffectiveness of primary offer of IVF vs. primary
offer of IUI followed by IVF (for IUI failures) in
couples with unexplained or mild male factor
subfertility. BMC Health Serv Res. 2006;6:80. Epub
2006/06/27.
9. Effectiveness and treatment for unexplained
infertility. Fertility and sterility. 2006;86(5 Suppl
1):S111-4. Epub 2006/10/24.

10.Zayed F, Lenton EA, Cooke ID. Comparison
between

stimulated

stimulated

in-vitro

intrauterine

fertilization

insemination

for

and
the

treatment of unexplained and mild male factor
infertility. Human reproduction. 1997;12(11): 240813. Epub 1998/01/22.
11.Cantor

SB,

effectiveness

Ganiats
analysis:

TG.
the

Incremental
optimal

cost-

strategy

depends on the strategy set. J Clin Epidemiol.
1999;52(6):517-22. Epub 1999/07/17.

37