Kết quả thai diễn tiến cộng dồn sau trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận ở nhóm bệnh nhân đáp ứng tốt với kích thích buồng trứng

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04),
14(01), 135
XX-XX,
- 138,
2016
2019

KẾT QUẢ THAI DIỄN TIẾN CỘNG DỒN
SAU TRƯỞNG THÀNH NOÃN BẰNG GnRH ĐỒNG VẬN
Ở NHÓM BỆNH NHÂN ĐÁP ỨNG TỐT
VỚI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Vũ Bảo Hà Minh(1), Nguyễn Huyền Minh Thụy(1), Nguyễn Minh Tài Lộc(2), Vương Đình Hoàng Dũng(1)
(1) Bệnh viện An Sinh, (2) Bệnh viện Mỹ Đức

Tập 16, số 04
Tháng 06-2019

Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Vũ Bảo Hà Minh,
email:
Ngày nhận bài (received): 03/05/2019
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
20/05/2019
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted): 20/05/2019

Đặt vấn đề: Làm thế nào để tăng hiệu quả điều trị mà vẫn đảm bảo
tính an toàn, cụ thể là giảm tỷ lệ đa thai và quá kích buồng trứng (QKBT)
luôn là một thách thức lớn đối với các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm
(TTTON) trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Đặc biệt là những trường
hợp bệnh nhân đáp ứng tốt với phác đồ kích thích buồng trứng, bên cạnh

tiềm năng chọc hút được nhiều trứng, có cơ hội nuôi cấy để sàng lọc phôi
tiềm năng, bệnh nhân cũng phải đối mặt với nguy cơ quá kích buồng
trứng (QKBT). Do đó, kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận
kết hợp với nuôi cấy phôi nang và chuyển đơn phôi ở nhóm bệnh nhân
này đang là xu hướng chung của nhiều trung tâm TTTON.
Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả của việc nuôi cấy phôi nang và
chuyển đơn phôi ở nhóm bệnh nhân đáp ứng tốt được kích thích trưởng
thành noãn bằng GnRH đồng vận.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm
các chu kỳ thực hiện TTTON, chuyển phôi trữ tại IVFAS, bệnh viện An
sinh và IVFMD, bệnh viện Mỹ Đức từ tháng 4/2016 đến tháng 9/2018.
Bệnh nhân trẻ tuổi (≤ 35 tuổi) được KTBT bằng phác đồ GnRH đối vận.
Những bệnh nhân có nhiều hơn 15 nang có kích thước ≥ 12mm vào
ngày hCG được dùng 0,2mg Diphereline thay cho hCG để kích thích
trưởng thành noãn. Chọc hút noãn tiến hành 36 tiếng sau diphereline.
Phôi được nuôi cấy đến giai đoạn phôi nang, trữ phôi toàn bộ (TPTB).
Kết quả: Tổng cộng có 290 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu. Số trứng
chọc hút trung bình là 24,13±8,49, số phôi ngày 3 (N3) trung bình là 9,93±5,11.
Tất cả các chu kỳ đều được chỉ định nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang
ngày 5 (N5) và trữ phôi toàn bộ (TPTB). Tỷ lệ lên phôi N5 là 57,45±22,52. Tỷ
lệ làm tổ là 55%, tỷ lệ thai diễn tiến cộng dồn là 46,2%, tỷ lệ đa thai là 3,1%.
Kết luận: Việc nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang, trữ phôi toàn bộ
và tiến hành chuyển đơn phôi giúp hạn chế tình trạng đa thai, cải thiện
kết quả điều trị. Sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG giúp phòng
ngừa hội chứng quá kích buồng trứng ở những chu kỳ có nguy cơ cao.

Tập 14, số 04
Tháng 05-2016

Tóm tắt

135


PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH

VŨ BẢO HÀ MINH, NGUYỄN HUYỀN MINH THỤY, NGUYỄN MINH TÀI LỘC, VƯƠNG ĐÌNH HOÀNG DŨNG

1. Đặt vấn đề

Hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) là một
trong những biến chứng thường gặp và nguy hiểm
đến tính mạng bệnh nhân cũng như ảnh hưởng đến
kết quả điều trị thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)
[2]. Hội chứng QKBT được phân ra làm hai loại
là QKBT sớm do quá trình kích thích buồng trứng
(KTBT) và QKBT muộn do thai [4]. Cho đến hiện tại,
có nhiều biện pháp được áp dụng để ngăn ngừa
hội chứng QKBT, tuy nhiên chưa có biện pháp nào
giúp ngăn chặn hoàn toàn biến chứng này. Việc
sử dụng phác đồ GnRH đối vận là biện pháp giúp
phòng ngừa nguy cơ QKBT. Ưu điểm của phương
pháp này là có thể sử dụng GnRH đồng vận để
kích thích trưởng thành noãn thay cho hCG do tác
dụng ức chế cạnh tranh của phác đồ này vẫn cho
phép GnRH đồng vận tác động lên tuyến yên gây
ra đỉnh LH (Luteinizing Hormone) và FSH (Follicle
Stimulating Hormone). Tuy nhiên sử dụng GnRH
đồng vận không thể giúp dự phòng nguy cơ QKBT
muộn do thai.

Việc phát triển hệ thống nuôi cấy cũng như là hệ
môi trường nuôi phôi giúp nuôi cấy phôi dài ngày
hơn. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, việc nuôi phôi
đến giai đoạn phôi nang sau đó tiến hành chuyển
đơn phôi cho tỷ lệ đa thai thấp hơn ý nghĩa khi so
sánh với chuyển phôi phân chia [1]. Làm thế nào
để tăng hiệu quả điều trị mà vẫn đảm bảo tính an
toàn, cụ thể là giảm tỷ lệ đa thai và quá kích buồng
trứng (QKBT) luôn là một thách thức lớn đối với các
trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) trên
thế giới cũng như tại Việt Nam. Đặc biệt là những
trường hợp bệnh nhân đáp ứng tốt với phác đồ kích
thích buồng trứng (KTBT), bên cạnh tiềm năng chọc
hút được nhiều trứng, có cơ hội nuôi cấy để sàng
lọc phôi tiềm năng, bệnh nhân cũng phải đối mặt
với nguy cơ quá kích buồng trứng (QKBT) [7]. Do
đó, kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng
vận kết hợp với nuôi cấy phôi nang và chuyển đơn
phôi ở nhóm bệnh nhân này đang là xu hướng
chung của nhiều trung tâm TTTON [2].

Tập 16, số 04
Tháng 06-2019

2. Mục tiêu nghiên cứu

136

Nhằm đánh giá hiệu quả của việc nuôi cấy phôi
nang và chuyển đơn phôi ở nhóm bệnh nhân đáp

ứng tốt được kích thích trưởng thành noãn bằng
GnRH đồng vận.

3. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đa trung tâm các
chu kỳ thực hiện TTTON, chuyển phôi trữ tại IVFAS,
bệnh viện An sinh và IVFMD, bệnh viện Mỹ Đức
từ tháng 4/2016 đến tháng 9/2018. Bệnh nhân
trẻ tuổi (≤ 35 tuổi) được KTBT bằng phác đồ GnRH
đối vận. Những bệnh nhân có nhiều hơn 15 nang
có kích thước ≥ 12mm vào ngày hCG được dùng
0,2mg Diphereline thay cho hCG để kích thích
trưởng thành noãn. Chọc hút noãn tiến hành 36
tiếng sau diphereline. Phôi được nuôi cấy đến giai
đoạn phôi nang, trữ phôi toàn bộ (TPTB).

4. Kết quả

Tổng cộng có 290 bệnh nhân tham gia vào
nghiên cứu. Tất cả các chu kỳ đều được chỉ định
nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang ngày 5
(N5) và TPTB. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
được thể hiện trong bảng 1.
Ở bảng 3 cho thấy, tỷ lệ phôi phát triển đến
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
Đặc điểm
Tuổi vợ (năm)
BMI

AMH
AFC
Chỉ định TTTON
PCOS
Rối loạn phóng noãn
Tai vòi
Do chồng
Chưa rõ nguyên nhân
Khác
Bảng 2: Đặc điểm chu kỳ điều trị
Đặc điểm
Thời gian KTBT (ngày)_
Liều đầu FSH sử dụng (UI/l)
Tổng liều FSH sử dụng (UI/l)
Số nang noãn > 12mm
Nồng độ Estradiol
Số chu kỳ chọc hút (%)
1
2
≥3

N = 290
30,29 ± 3,98
21,20 ± 2,46
7,42 ± 3,93
21,75 ± 8,61
67 (23,1%)
28 (9,7%)
47 (16,2%)
75 (25,9%)

33 (11,4%)
40 (13,8%)

N = 290
9,30 ± 1,45
217,36 ± 51,82
2297,29 ± 690,6
22,92 ± 5,07
16032,31 ± 15334,76
223 (76,9%)
51 (17,6%)
16 (5,5%)


BảngSố3:noãn
Kết quả
điềuthành
trị
trưởng
20,36 ± 7,53
Số noãn thụ tinh Kết quả
17,56 ± 6,73
N = 290
9,93 ± 5,11
Số Số
noãnphôi
chọcN5hút
24,13 ± 8,49
tạo phôi
N5 (%)

57,45 ± 22,52
Số Tỷ
noãnlệ trưởng
thành
20,36 ± 7,53
3,67 ± 3,43
Số Số
noãnphôi
thụtốt
tinh
17,56 ± 6,73
35,86 ± 23,48
Số Tỷ
phôilệN5phôi tốt (%)
9,93 ± 5,11
6,56 ± 3,32
Tỷ lệSốtạophôi
phôitrữN5 (%)
57,45 ± 22,52
55% (166/302)
Số Tỷ
phôilệtốtlàm tổ (%)
3,67 ± 3,43
Tỷ lệ phôi tốt (%)
35,86 ± 23,48
SốỞphôi
trữ3 cho thấy, tỷ lệ phôi phát triển đến giai đoạn phôi nang
6,56 ±N53,32
bảng
là 57,45 ± 22,52%.

TỷTrong
lệ làmđó,
tổ (%)
55% (166/302)
tỷ lệ phôi tốt là 35,86 ± 23,48% với số phôi trữ trung
bình là 6,56 ± 3,32 phôi.
100

80

69%
57.2%

60

46.2%

40

20

0

βhCG

Thailâmsàng

Thaidiễntiến

Biểu đồ 1: Tỷ lệ βhCG dương tính, thai lâm sàng và thai diễn tiến cộng dồn sau chuyển đơn

Biểu đồ 1: Tỷ lệ βhCG dương tính, thai lâm sàng và thai diễn tiến cộng dồn
phôi trữ N5.
sau chuyển đơn phôi trữ N5.

5

4

3.1%
3

2

1.4%

1

0

Đathai

QKBT

Biểu đồ 2: TỷBiểu
lệ QKBT
sau kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận và tỷ lệ đa thai
đồ 2: Tỷ lệ QKBT sau kích thích trưởng thành noãn bằng GnRH đồng
sau chuyển đơn phôi trữ vận
N5. và tỷ lệ đa thai sau chuyển đơn phôi trữ N5.

giai đoạn phôi nang N5 là 57,45 ± 22,52%. Trong
Việc sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG trong việc kích thích trưởng thành noãn
đó,đãtỷđược
lệnhiều
phôi
tốt là 35,86 ± 23,48% với số phôi trữ
nghiên cứu đánh giá là có hiệu quả trong việc phòng ngừa nguy cơ QKBT
trung
là 6,56
phôi.
, đặc bình
biệt là ở nhóm
bệnh nhân±có3,32
nguy cơ cao
[6,7]. GnRH đồng vận được sử dụng 12 giờ
BÀN LUẬN

sau lần tiêm cuối cùng của GnRH đối vận. Nồng độ LH (Luteinizing Hormone) và FSH
(Follicle Stimulating Hormone) lần lượt bắt đầu tăng 4 và 12 giờ sau khi sử dụng GnRH
đồng vận. Mặc dù vậy, đỉnh LH của GnRH đồng vận khác với đỉnh LH trong chu kỳ tự

Đỉnh LH trong
chu kỳ tự nhiên gồm có 3 pha, kéo dài trong 48 giờ trong khi đỉnh
5.nhiên.Bàn
luận

Tập 16, số 04
Tháng 06-2019

Việc sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG

trong
việc
thích
trưởng
thành
đãtỉ lệđược
của noãn
và sựkích
phát triển
của phôi.
Tuy nhiên nhiều
nghiênnoãn
cứu cho thấy
noãn MII
thu được,
tỉ lệ thụ tinh,
chất lượng
phôi giá
đều nhưlà
nhaucó
giữa hiệu
2 nhóm [3].
Tỷ lệ noãn
trưởng
nhiều
nghiên
cứu
đánh
quả
trong

thành trong nghiên cứu này 20,36 ± 7,53, tỷ lệ thụ tinh là 17,56 ± 6,73, tỷ lệ phôi tốt là
việc35,86
phòng
ngừa nguy cơ QKBT , đặc biệt là ở nhóm
± 23,48. Nghiên cứu hiện tại của chúng tôi cho thấy sử dụng GnRH đồng vận giúp
bệnh nhân có nguy cơ cao [6,7]. GnRH đồng vận
được sử dụng 12 giờ sau lần tiêm cuối cùng của
GnRH đối vận. Nồng độ LH (Luteinizing Hormone)
và FSH (Follicle Stimulating Hormone) lần lượt bắt
đầu tăng 4 và 12 giờ sau khi sử dụng GnRH đồng
vận. Mặc dù vậy, đỉnh LH của GnRH đồng vận
LH của GnRH đồng vận chỉ gồm 2 pha, kéo dài trong 24-36 giờ. Những giả thuyết ban

đầu cho là với thời gian hoạt động ngắn của LH nội sinh có thể sẽ làm giảm chất lượng

khác với đỉnh LH trong chu kỳ tự nhiên. Đỉnh LH
trong chu kỳ tự nhiên gồm có 3 pha, kéo dài trong
48 giờ trong khi đỉnh LH của GnRH đồng vận chỉ
gồm 2 pha, kéo dài trong 24-36 giờ. Những giả
thuyết ban đầu cho là với thời gian hoạt động ngắn
của LH nội sinh có thể sẽ làm giảm chất lượng của
noãn và sự phát triển của phôi. Tuy nhiên nhiều
nghiên cứu cho thấy tỉ lệ noãn MII thu được, tỉ lệ thụ
tinh, chất lượng phôi đều như nhau giữa 2 nhóm
[3]. Tỷ lệ noãn trưởng thành trong nghiên cứu này
20,36 ± 7,53, tỷ lệ thụ tinh là 17,56 ± 6,73, tỷ lệ
phôi tốt là 35,86 ± 23,48. Nghiên cứu hiện tại của
chúng tôi cho thấy sử dụng GnRH đồng vận giúp
làm giảm nguy cơ QKBT ở nhóm bệnh nhân nguy
cơ cao, tỷ lệ QKBT là 1,4% (4/290), tuy nhiên bốn

trường hợp trên chỉ có biểu hiện lâm sàng của hội
chứng QKBT mức độ nhẹ [4]. Đối với nhóm bệnh
nhân nguy cơ cao, số lượng trứng chọc hút nhiều,
việc sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG
chỉ giúp phòng ngừa nguy cơ QKBT sớm. Việc lựa
chọn TPTB và chuyển phôi trữ lạnh ở chu kỳ kế tiếp
được cho là giải pháp tối ưu mặc dù về thực tế cho
thấy giải pháp này có thể không thuận tiện cho
bệnh nhân và góp phần làm tăng chi phí điều trị.
Hiện nay, cùng với sự phát triển của các hệ
môi trường và hệ thống nuôi cấy phôi, việc nuôi
cấy phôi đến giai đoạn phôi nang, tiến hành TPTB
góp phần ngăn ngừa nguy cơ QKBT muộn do thai.
Mặc dù còn nhiều tranh cãi về tính hiệu quả tính
trên tỷ lệ trẻ sinh sống và tỷ lệ thai lâm sàng giữa
chuyển phôi nang so với chuyên phôi phân chia
[5]. Tuy nhiên, việc nuôi cấy phôi nang cũng giúp
sàng lọc, lựa chọn phôi tiềm năng, tiết kiệm chi
phí trữ lạnh phôi, giảm số phôi chuyển từ đó cải
thiện tình trạng đa thai trong các chu kỳ điều trị
TTTON. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ xét
những trường hợp chuyển đơn phôi N5 với tỷ lệ
βhCG, tỷ lệ thai lâm sàng và thai diễn tiến cộng
dồn lần lượt là 69%, 57,2% và 46,2%. Tỷ lệ đa
thai là 3,1% (9/290), chín trường hợp này là sinh
đôi cùng trứng. Đồng tình với các tác giả khác,
nghiên cứu của chúng tôi góp phần khẳng định về
khả năng của GnRH đồng vận để kích thích trưởng
thành noãn sau cùng kết hợp với việc nuôi cấy
phôi đến giai đoạn phôi nang, TPTB và tiến hành

chuyển đơn phôi giúp hạn chế hội chứng QKBT và
giảm thiểu tình trạng đa thai sau chuyển phôi.

Tập 14, số 04
Tháng 05-2016

N = 290
24,13 ± 8,49

TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04),
14(01), 135
XX-XX,
- 138,
2016
2019

Kết quả
Số noãn chọc hút

137


Tập 16, số 04
Tháng 06-2019

PHỤ KHOA – NỘI TIẾT, VÔ SINH

VŨ BẢO HÀ MINH, NGUYỄN HUYỀN MINH THỤY, NGUYỄN MINH TÀI LỘC, VƯƠNG ĐÌNH HOÀNG DŨNG

138

6. Kết luận

Việc nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang,
trữ phôi toàn bộ và tiến hành chuyển đơn phôi giúp

Tài liệu tham khảo

1. Criniti A, Thyer A and Soules M. Elective single blastocyst transfer
reduces twin rates without compromising pregnancy rates. Fertility and
Sterility 2005; 6:84: 1613-1619.
2. Fatemi H and Velasco J. Avoiding ovarian hyperstimulation syndrome
with the use of gonadotropin-releasing hormone agonist trigger. Fertility
and Sterility 2015; 4:103:870-873.
3. Humaidan P, Bungum L and Bungum M GnRH agonist (buserelin)
or Hcg for ovulation induction in GnRH antagonist IVF/ICSI cycles:
a prospective randomized study. Human Reproduction 2005; 5:20:
1213-1220.
4. Humaidan P, Nelson S.M and Devroey P Ovarian hyperstimulation

hạn chế tình trạng đa thai, cải thiện kết quả điều
trị. Sử dụng GnRH đồng vận thay thế cho hCG giúp
phòng ngừa hội chứng QKBT ở những chu kỳ có
nguy cơ cao.

syndrome: review and classification criteria for reporting in clinical trials.
Human Reproduction 2016; 9:31:1997-2004.
5. Martins W, Nastri C and Rienzi L Blastocyst versus cleavage-stage
embryo transfer: systematic review and meta-analysis of reproductive
outcomes. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2017; 5:49:583-591.

6. Mascarenhas M and Balen A The high responder: a review of
pathophysiology and outcomes during IVF treatment. Human Fertility
2016; 3:20:155-167.
7. Steward R and Lan Lan Oocyte number as a predictor for ovarian
hyperstimulation syndrome and live birth: an analysis of 256,381 in vitro
fertilization cycles. Fertility and Sterility 2014; 4:101:967-973.