Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh viện sản nhi bắc ninh năm 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ THANH HOA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY
HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI
BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2018


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SUY
HÔ HẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG TẠI
BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC NINH NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

KHÓA: QH.2012.Y
NGƢỜI HƢỚNG DẪN: PGS.TS. PHẠM TRUNG KIÊN

HÀ NỘI - 2018

LỜI CẢM ƠN
Ngay sau khi được giao đề tài khóa luận này, em đã cảm thấy mình rất
may mắn vì em có cơ hội được làm nghiên cứu, được học hỏi thêm về lĩnh
vực mà em đam mê nhất. Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp,
ngoài nỗ lực học hỏi của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý
báu từ phía các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu t ong gia đình em.
Lời đầu tiên, với tất cả lòng kính trọng, em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân
thành nhất đến người thầy kính mến - PGS.TS. ạm Trung Kiên – Chủ nhiệm
Bộ môn Nhi – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội. Thầy
đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn em trong suốt quá trình
thực hiện đề tài khóa luận.
Em cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến BS. Trần Thị Thủy – Phó
trưởng Khoa Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người đã nhiệt tình giúp đỡ
em trong quá trình thu thập số liệu, cho em những lời khuyên quý báu để em
có thể hoàn thành khóa luận này.
Em cũng xin gửi lời c ảm ơn sâu sắc tới Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược,
Ban giám đốc Bệnh việ n Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các thầy cô bộ
môn Nhi, các bác sĩ Đơn nguyên Sơ sinh – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã
hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện
nghiên cứu và oàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Cuố i cùng, em xin gửi lời cảm ơn, lời yêu thương đến gia đình, người
thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh bên em, cổ vũ, động viên và tạo
mọi điề u kiện giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Sinh viên
Nguyễn Thị Thanh Hoa

B

BE
BMT
CPAP
CS
PaCO2

PaO2
SHH
WHO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp.............................................................................. 25
Bảng 3.2. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo tuổi thai........................................ 25
Bảng 3.3. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo giới tính của trẻ........................26
Bảng 3.4. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo đặc điểm nướ ối.....................27
Bảng 3.5. Phân bố điểm Apgar theo nguyên nhân suy hô hấp................................ 28
Bảng 3.6. Mức độ suy hô hấp theo nguyên nhân............................................................ 29
Bảng 3.7. Mức độ suy hô hấp suy hô hấp theo tuổi thai............................................. 29
Bảng 3.8. Mức độ suy hô hấp theo cân nặng.................................................................... 30
Bảng 3.9. Dấu hiệu lâm sàng theo cân nặng..................................................................... 30
Bảng 3.10. Dấu hiệu lâm sàng theo nguyên nhân suy hô hấp.................................. 31
Bảng 3.11. Dấu hiệu lâm sàng của trẻ khi nhập viện theo mức độ suy hô hấp
................................................................................................................................................................... 32
Bảng 3.12. Đặc điểm khí máu tho nguyên nhân suy hô hấp..................................... 33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cân nặng khi sinh..............26

Biểu đồ 3.2. Phân bố nguyên nhân suy hô hấp theo cách sinh................................ 27


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN.......................................................................... 3
1.1. Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng...................................3
1.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng..........................3
1.3. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non......................................................5
1.3.1. Khái niệm..........................................................................................5
1.3.2. Dịch tễ học........................................................................................5
1.3.3. Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ non...............................................6
1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non..........................9
1.3.5. Điều trị suy hô hấp..........................................................................13
1.3.6. Phòng bệnh......................................................................................16
1.4. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới.......................... 17
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......19
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................19
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..................................................... 19
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên c ứu........................................................................20
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu.............................................................. 20
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................21
2.3.4. Các biến số nghiên cứu...................................................................21
2.4. Sai s ố và cách khống chế sai số.........................................................23
2.5. Xử lý và phân tích số liệu................................................................... 24
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu..................................................................24
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................... 25
3.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp............................................................. 25
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ đẻ non.............28

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN..........................................................................344


4.1. Đặc điểm chung và nguyên nhân gây suy hô hấp............................ 34
4.1.1. Nguyên nhân gây suy hô hấp..........................................................34
4.1.2. Đặc điểm về tuổi thai...................................................................... 34
4.1.3. Đặc điểm về cân nặng..................................................................... 35
4.1.4. Đặc điểm về giới.............................................................................35
4.1.5. Cách sinh, tình trạng ối sau sinh..................................................... 36
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng......................................................36
4.2.1. Tình trạng ngạt sau sinh..................................................................36
4.2.2. Mức độ suy hô hấp..........................................................................37
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................37
4.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng................................................................... 38
KẾT LUẬN.................................................................................................. 411
KIẾN NGHỊ.................................................................................................422
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................................... 43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp(SHH) là một tình trạng suy giảm đáng kể khả năng trao đổi
khí của hệ hô hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/ho ặc
tăng CO2 máu (hypercapnia). Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân
gây ra, có thể do bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác. SHH là
một trong những cấp cứu thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sơ sinh
non tháng. Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh non tháng bị SHH, t ong đó có
tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần[31]. Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc
SHH càng cao, trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới 29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên
đến 60% [26]. Bệnh thường xuất hiện sớm sau đẻ với bi ểu hiện ở các mức độ
khác nhau, và thường tiến triển nặng dần lên tro g vòng 24 giờ sau đẻ, có thể

tử vong nếu không được điều trị kịp thời [26]. Ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở trẻ đẻ
non, tỉ lệ tử vong ở những ngày đầu sau sinh chủ yếu là do SHH. Theo
Nguyễn Thị Kiều Nhi và cộng sự (CS) nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương
Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử
vong do SHH chiếm 12,5% [13]. SHH ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân
khác nhau gây ra, theo các nghiên cứu gần đây, các nguyên nhân gây SHH
thường gặp nhất là bệ nh màng trong (BMT), tiếp theo đó là chậm tiêu dịch
phổi, hội chứng hít phân su, các bệnh lý tim bẩm sinh và các nguyên nhân
thần kinh,…[10].
Trước đây, do những hạn chế trong việc điều trị, nên tỉ lệ tử vong do
SHH rất cao, hoặc để lại những di chứng nặng nề cho trẻ như loạn sản phổi,
xuất huyết não - màng não. Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật, có rất nhiều phương pháp đã giúp cải thiện tình trạng SHH của trẻ, làm
giảm được tỉ lệ tử vong cũng như các yếu tố nguy cơ trong việc điều trị SHH,
như phương pháp thở máy với áp lực dương (CPAP), liệu pháp Surfactant,…
Cùng với đó, đời sống xã hội ngày một cải thiện, đa số các bà mẹ trong quá

1


trình mang thai cũng được tập huấn, tầm soát sớm các yếu tố nguy cơ, qua đó
làm giảm tỉ lệ đẻ non, giảm tỉ lệ mắc SHH sơ sinh.
Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm có hàng ngàn trẻ sơ sinh
nhập viện, trong đó tỉ lệ trẻ sinh non tháng có hội chứng SHH chiế m tỉ lệ rất
cao. Điều này không chỉ gặp riêng tại Bắc Ninh mà còn là tình trạng bệnh lý
chung ở trẻ sơ sinh non tháng ở nhiều địa phương khác củ Việt Nam. Để giảm
tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong ở trẻ có SHH cần xác định và xử trí kịp thời được các
triệu chứng điển hình và các yếu tố nguy cơ một cách nhanh chóng. Để nâng
cao hiệu quả điều trị và giảm tỉ lệ tử vong do SHH ở trẻ đẻ non tại bệnh viện
Sản Nhi Bắc Ninh, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng tại bệnh
viện Sản Nhi Bắc Ninh năm 2017” với hai mục tiêu:
1.

Xác định nguyên nhân của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng.

2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non
tháng.

2


CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh non tháng
Định nghĩa trẻ sơ sinh non tháng: Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trướ c thời
hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống
được. Trẻ có khả năng sống được là trẻ được sinh ra sống từ 22 tuần tuổi hoặc
cân nặng ít nhất là 500 gram (WHO) [2,3].
Phân loại trẻ sơ sinh non tháng theo tuổi thai: dựa vào kỳ kinh cuối
hoặc đánh giá dựa trên bảng điểm New Ballard (phụ lục 3) tính theo tuần, chia
làm 3 nhóm [25]:
•

Dưới 30 tuần.

•

30 đến 32 tuần.

•

≥ 32 tuần.

1.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng
1.2.1. Quá trình hình thành và phát triển phổi ở trẻ sơ sinh
Hệ hô hấp của thai bắt nguồn từ mặt trước của ống tiêu hóa nguyên
thủy ở tuần thứ 3,4 tạo thành rãnh thanh khí quản và tiếp tục phát triển. Giai
đoạn hình thành cấu trúc hệ hô hấp gồm 5 giai đoạn: giai đoạn phôi thai (4 - 6
tuần), giai đoạn tuyến (7 - 16 tuần), giai đoạn hình ống tuyến (17 - 27 tuần),
giai đoạn túi (28 - 35 tuần), giai đoạn phế nang (từ 36 tuần tuổi thai đến 3
tuổi)[12].

3
Thời kỳ phôi thai


Phế nang
Túi
Hình ống tuyến
Tuyến
Phôi
Tuần

Hình 1: Phôi thai học của hệ hô hấp [trích dẫn từ 22]
Các phế nang dần biệt hóa và trưởng thành về mặt cấu trúc, chức năng,
đảm bảo cho cử động hô hấp. Để duy trì sức că g bề mặt của phế nang sau cử
động hô hấp đầu tiên cần phải có đủ chất surf ctant - chất diện hoạt, làm giảm

sức căng bề mặt phế nang [43].
1.2.2. Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng
Đặc điểm chung của trẻ sơ sinh non tháng là chức năng của các cơ
quan, bộ phận chưa phát triển hoàn chỉnh. Sự thiếu sót về sự trưởng thành của
các hệ cơ quan trong cơ thể nói chung và hệ hô hấp nói riêng dẫn đến khả
năng thích nghi của trẻ với môi trường bên ngoài tử cung kém hơn.Ở trẻ non
tháng, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, bất kỳ tình trạng nào gây thiếu oxy
máu, dẫn đến nồng độ CO2 máu tăng cao đều có thể ức chế trung tâm hô hấp,
gây rối loạn nhịp thở, thở rên, thở không đều, kiểu Cheyne - Stock, thời gian
ngừng thở dài (7- 10 giây). Tình trạng này có thể kéo dài 2 - 3 tuần sau sinh
hoặc lâu hơn tùy mức độ non tháng [5].
Do phổi ở trẻ đẻ non chưa trưởng thành cả về mặt cấu trúc và chức
năng nên rất dễ chấn thương do áp lực, thể tích khi thở máy hay tổn thương do
quá trình viêm [1,34]. Ở phổi của trẻ non tháng, tổ chức liên kết phát triển
mạnh hơn, tổ chức đàn hồi ít do đó làm phế nang khó giãn nở, khoảng cách
khuếch tán khí thì xa do cách biệt với các mao mạch nên sự trao đổi khí càng

4


khó khăn. Thể tích khí trong phổi của trẻ non tháng thấp (20- 40 ml/kg) so với
trẻ đủ tháng (50 ml/kg) và người lớn (80 ml/kg). Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp,
xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển giãn nở kém
cũng làm hạn chế di động của lồng ngực [5,34].
1.3. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non.
1.3.1. Khái niệm
SHH là tình trạng suy giảm đáng kể khả năng tr o đổi khí của hệ hô
hấp, biểu hiện bằng sự giảm oxy máu (hypoxemin) và/hoặc tăng CO 2 máu
(hypercapnia). Đây là một hội chứng do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do
bệnh lý tại cơ quan hô hấp hoặc các cơ quan khác. Trong đó, BMT là nguyên

nhân hàng đầu, do thiếu tổng hợp Surfactant [20].
Hội chứng SHH ở trẻ đẻ non được mô tả lần đầu tiên vào năm 1903 bởi
nhà vật lý học người Đức Hochheim, mãi đến năm 1947, Gruenwand - một
nhà bệnh lý học người Mỹ, thông qua ác nghiên cứu ở bệnh nhân tử vong do
BMT đã đưa ra nhận xét xẹp phổi là vấn đề quan trọng của BMT và ông đã
mặc nhiên công nhận việc bổ sung hoạt chất bề mặt có thể làm giảm tình trạng
SHH [39]. Đến năm 1959, Avery và Mead đã chỉ ra bệnh sinh của bệnh là do
giảm sức căng bề mặ t phế nang và thiếu chất surfactant trong lòng phế nang
[24]. Giải phẫu t ử thi ở trẻ tử vong do BMT (BMT) cho thấy phế nang trẻ bị
xẹp, huyết tương tràn vào phế nang, chất fibrin của huyết tương lắng đọng
phía trong các phế nang, tiểu phế quản tạo thành một lớp màng gọi là màng
trong[21,33,39]. Ngày nay người ta vẫn gọi tên bệnh là BMT song song với
tên gọi SHH ở trẻ đẻ non để nhớ công lao của những thầy thuốc đầu tiên tìm
ra b ệnh.
1.3.2. Dịch tễ học
Nguyên nhân hàng đầu dẫn đến SHH và tử vong ở trẻ đẻ non là BMT.
Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ từng nước. Tại Mỹ có khoảng 10% trẻ sơ sinh non
tháng bị SHH, trong đó có tới 50% là trẻ có tuổi thai dưới 28 tuần[30].

5


Trẻ càng non tháng, nguy cơ mắc SHH càng cao. Trẻ sơ sinh có tuổi thai dưới
29 tuần có nguy cơ mắc SHH lên đến 60% và có liên quan đến BMT[3]. Tại
Ấn Độ, một số nghiên cứu cho thấy BMT chiếm 6,8 - 14,1% trẻ đẻ non sống,
trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần chiếm 32% [37]. Các nguy cơ
khác như gia đình có trẻ đã bị SHH, trẻ sinh mổ khi chưa có huyển dạ, trẻ sinh
ra từ các bà mẹ đái tháo đường, trẻ bị ngạt, viêm ối - àng ối [30].
Tại Việt Nam, tỉ lệ SHH cấp ở trẻ sơ sinh non tháng là khá cao và BMT
cũng là một trong những nguyên nhân hàng đầu. Theo Nguyễn Thị Kiều Nhi

và CS nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ
sơ sinh non tháng là 67,4%, trong đó tử vong
Theo Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS
vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho thấy t ỉ l ệ tử vong do BMT là 8,24%
1.3.3. Nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ đẻ on [10,20,26,31]
1.3.3.1. Một số nguyên nhân suy hô hấp thường gặp
Bệnh màng trong
Bệnh màng trong (B T) là một nguyên nhân tại phổi và là một trong
những nguyên nhân hàng đầu. BMT chiếm 0,5 - 1% trẻ sơ sinh sống tại Pháp,
tỉ lệ thay đổi theo tuổi thai, chiếm 80% ở trẻ dưới 28 tuần và 5% ở trẻ trên 32
tuần [trích dẫn từ 8]. Còn ở các nước Châu Á như Ấn Độ, tỉ lệ BMT chiếm
6,8 -14,1% trẻ sơ sinh non tháng, trong đó những trẻ có tuổi thai 29 - 30 tuần
chiếm 32% [35,37,44]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương
và CS nghiên cứu tình hình trẻ em tử vong trước 24 giờ tại Hải Phòng cho
thấy tỉ lệ t ử vong do BMT là 8,24% [8]. BMT xảy ra do thiếu hụt chất hoạt
động b ề mặt surfactant ở phổi do phế bào type II tiết ra. Hiện nay, sinh bệnh
học BMT được các tác giả thống nhất có liên quan đến hai yếu tố là đẻ non và
thai ngạt trong tử cung.

6


Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh của BMT theo Farell.P [trích dẫn từ 31]
BMT thường gặp ở trẻ đẻ non và tỉ lệ bệnh tăng theo cân nặng và thời
gian xuất hiện bệnh.
Hội chứng chậm tiêu dịch phổi
Hội chứng chậm tiêu dịch phổi (hội chứng SHH nhất thời/hội chứng
phổi ướt hay TTNB = Transient tachypnea of the newborn/Transitory
tachypnea of newb rn) hay gặp ở những trẻ có tiền sử mổ đẻ trước khi có
chuyển dạ (nhất là mổ do chảy máu cấp như vỡ tử cung, tai nạn,…), trẻ lọt

quá nhanh, mẹ dùng thuốc ức chế β. Bệnh chiếm 1-2% số trẻ sơ sinh đủ tháng,
chi ế m 9% ở trẻ có mẹ phải mổ lấy thai [45]. Bệnh có thể tự khỏi và không đế
l ạ i di chứng. Theo nhiều nghiên cứu tại Mỹ, tỉ lệ mắc hội chứng chậm iêu
dịch phổi chiếm 33-50% số trẻ có biểu hiện SHH [35,39]. Tương tự trong
nghiên cứu của Saeed Zaman và CS, hội chứng chậm tiêu dịch phổi là
n

uyên nhân gặp nhiều nhất gây SHH (35,7%) [45].
Ở

bệnh nhân chậm tiêu dịch phổi, trong lòng phế nang còn dịch gây cản

trở thông khí và trao đổi khí -> SHH.

7


Lâm sàng: Trẻ thở nhanh >80 lần/phút, thở rên, co kéo cơ hô hấp, kéo
dài từ một đến vài giờ. Bệnh tiến triển thuận lợi trong vòng dưới 24 giờ.
X-quang sớm: thấy hình ảnh hội chứng kẽ, dày rãnh liên thùy. Phổi kém
sáng do phế nang chứa nhiều dịch. Có thể thấy ít dịch ở góc màng phổi.
Hội chứng hít phân su (Meconium aspiration syndrome)
Hít phân su chiếm gần 9 – 25 % ở trẻ sơ sinh sống. Khoảng 5-10% trẻ
sinh ra có nước ối nhuốm phân su sẽ bị hội chứng hít phân su (MAS) và gần
50% những trẻ này đòi hỏi phải thở máy. Theo một ng iên cứu ở Mỹ, tỉ lệ hít
phân su gặp ở 8-25% trẻ sinh non dưới 34 tuần tu ổi. Trong nghiên cứu của
Saeed Zaman năm 2013, tỉ lệ trẻ SHH do hít phân su chiếm 17,9% [45]. Do
trẻ bị suy thai trong tử cung nên trẻ có động tác thở sớm trước đẻ và hít phải
nước ối. Khi ra đời, trẻ bị ngạt tím, mũi miệng, da, móng tay dính đầy nước ối
lẫn phân su, có thể thấy cả trong dịch dạ dày do trẻ nuốt vào [35]. Nghe phổi

có nhiều ran ứ đọng, đôi khi không thấy có thông khí. Trẻ dễ bị toan máu,
nhịp tim nhanh, nhỏ…
Nhiễm khuẩn phổi
Trẻ có thể bị nhiễm khuẩn phổi trước, trong hoặc sau đẻ. Thường do
nhiễm trùng bào thai, b ệnh rất nặng, thường kèm với nhiễm khuẩn máu,
nhiễm khuẩn toàn thân . Đây là tình trạng bệnh lý thường gặp, là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây SHH. Theo thống kê của Alok Kumar, tỉ lệ
nhiễm khuẩn phổi đang giảm dần qua các năm, tuy nhiên vẫn chiếm tỉ lệ cao
(17,0%) [35].
Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Liên cầu, vi khuẩn Gram (-) có sẵn
ở

bộ ph ận sinh dục của người mẹ.

1.3.3.2. Các nguyên nhân khác [35]
-

Do tắc nghẽn đường hô hấp trên: tắc lỗ mũi sau, thông thực quản- khí

quản, hội chứng Piere- Robin,…

8


- Bệnh đường hô hấp dưới bẩm sinh (bất sản phổi, thiểu sản phổi, phổi
chưa trưởng thành…) hay mắc phải (hội chứng hít phân su, hội chứng chậm
tiêu dịch phổi, nhiễm khuẩn phổi, tràn khí- tràn dịch màng phổi,…)
-

Bệnh tim bẩm sinh: Chuyển gốc các động mạch lớn, thiểu năng thất

trái, hẹp động mạch chủ,…
- Bệnh của hệ thần kinh: phù não, xuất huyết não- àng não, mẹ bị gây
mê, dùng thuốc an thần,…
- Chuyển hóa: hạ đường huyết, hạ calci huyết, hạ magie huyết, toan
máu,…
-

Các nguyên nhân khác: thoát vị cơ hoành, nhược cơ tiên phát hoặc thứ

phát,…
1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng suy hô h ấ p ở trẻ đẻ non[1,5,11,25]
1.3.4.1. Lâm sàng:
*

Các triệu chứng chính: SHH biểu hiện chủ yếu bởi 3 dấu hiệu chính: -

Khó thở: bỏ bú, thở nhanh ≥ 60 lần/ phút, hoặc khó thở chậm dưới 30
lần/ phút, có cơn ngừng thở dài do tắc nghẽn đường thở hoặc suy kiệt, đuối
sức sau một thời gian khó th ở nhanh; thở rên: chủ yếu thì thở ra, có thể nghe
được bằng tai hoặc ống nghe. Rối loạn nhịp thở cũng là một biểu hiện đặc
hiệu của SHH. Đặc biệ t khi trẻ bị BMT các phế nang bị xẹp lại làm giảm diện
tích trao đổi khí dẫn đến thiếu O 2, tăng CO2 máu. Điều này kích thích trung
tâm hô hấp làm tăng nhịp thở. Tuy nhiên ở trẻ đẻ non trung tâm hô hấp chưa
hoàn chỉnh vì vậy khả năng điều hòa nhịp thở của trẻ còn kém, đáp ứng với
tình trạng thiếu oxy bằng cách tăng nhịp thở chỉ trong một thời gian ngắn và
sau đó nhanh chóng dẫn đến cơn ngừng thở. Trong nghiên cứu của Phạm Thị
Ngọc nhận thấy: có 49,9% trẻ thở nhanh, và 29,4% trẻ thở chậm và có cơn
ngừng thở [14].
Thở rên là dấu hiệu hay gặp ở trẻ đẻ non SHH, đặc biệt trẻ bị BMT

[11,16]. Bình thường dây thanh âm mở ra khi thở vào và đóng lại khi thở ra

9


để duy trì dung tích cặn chức năng giúp cho phổi không xẹp hoàn toàn. Vì vậy
khi có SHH trẻ phải gắng hết sức để duy trì dung tích cặn chức năng cuối thì
thở ra bằng cách khép dây thanh âm để giữ khí trong phổi, làm cho khí nhanh
chóng lùa vào phổi ở cuối thì thở ra , đó chính là nguyên nhân tạo ra tiếng thở
rên. Ở trẻ bị BMT, phổi bị xẹp do thiếu surfactant vì vậy tiếng thở rên rất
thường gặp [2],[4],[23]. Trong nghiên cứu ở Hải Phòng, thở rên gặp ở 87,9%
các trường hợp [14]. Tỉ lệ này tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn
Văn Tuấn [21].
-

Rút lõm lồng ngực mạnh. Đây là triệu ch ứng thường gặp trong SHH,

theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc, rút lõm lồng ngực mạnh gặp ở 80,4%
bệnh nhân [14]. Một số trường hợp trẻ thở rất hanh và nông nên không dễ
dàng nhận thấy dấu hiệu này trên lâm sàng.
- Tím tái: tím quanh môi, đầu chi hay toàn thân do PaO 2 trong máu
động mạch giảm dưới 60mmHg. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc tại
Bệnh viện trẻ em Hải Phòng: tím là triệu chứng lâm sàng thường gặp ở các
bệnh nhân bị BMT chiếm 60,3% các trường hợp [14]. Triệu chứng tím có thể
đến muộn, do đó không nên chờ đến khi có dấu hiệu tím mới có chỉ định cho
trẻ thở oxy. Nên có ch ỉ đị nh cho thở trẻ thở oxy sớm hơn vì nếu PaO 2 giảm
dưới 50mmHg sẽ dễ gây ra tình trạng thiếu oxy tế bào não, về lâu dài để lại di
chứng thần kinh và tinh thần, thậm chí dẫn đến tử vong [11].
*

Biểu hiện ở các cơ quan khác:

-

Tim mạch: Rối loạn nhịp tim, có thể nhanh trên 160 chu kỳ/phút hoặc

chậm dướ i 100 chu kỳ/phút. Trẻ có thể bị ngừng tim nếu PaO 2 giảm dưới
30mmHg.
-

Thần kinh: Trẻ có dấu hiệu thiếu oxy não như vật vã, bỏ bú, thở rên,

ảm trương lực cơ, mất hết các phản xạ, li bì, co giật, hôn mê, …
-

Thận: Các biểu hiện của suy thận cấp, thiểu niệu hoặc vô niệu.

* Triệu chứng của các nguyên nhân gây SHH:

10


- Lồng ngực mất cân đối trong tràn khí màng phổi một bên, thoát vị cơ
hoành.
-

Rung thanh tăng trong tràn khí màng phổi.

-

Gõ đục trong tràn dịch màng phổi.

-

Tiếng thổi ở tim, …

1.3.4.2. Cận lâm sàng
- Khí máu động mạch[5,11,26]: đo các khí trong áu cho phép đánh giá
mức độ SHH và giúp cho việc điều trị.
Biểu hiện khí máu khi có SHH có sự rối loạ n nghiêm trọng các chất
khí trong máu:
•

PaCO2 tăng trên 70 mmHg. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, tỉ lệ

nàydao động khoảng 80-82% [15,16,18]. Trong giai đoạn đầu khi trẻ bị SHH,
trẻ cố gắng thở nhanh để bù trừ nên PaCO 2 giảm. Khi tình trạng xẹp phổi tăng
lên, trao đổi khí giảm, PaCO2 tăng dần. PaCO2 tăng cao, PaO2 giảm dễ gây ra
các biến chứng nặng nề như xuất huyết não, viêm ruột hoại tử... rất dễ gây tử
vong.
Đặc biệt sự cải thiện PaCO2 và PaO2 phản ánh rõ ràng hơn quá trình cải
thiện trao đổi khí ở ph ổi. Các chỉ số pH, HCO 3-, BE... có thể được điều chỉnh
nhanh hơn bằng bù các chất kiềm.
•

PaO2 giảm, có thể giảm vừa hoặc giảm nặng dưới 50 mmHg

[14,31].Trong ng iên cứu của Phạm Thị Ngọc thấy kết quả PaO 2 giảm dưới
80%chiếm 63,8% trẻ bệnh [14]. Trong nhiều trường hợp trẻ có biểu hiện SHH
nặng trước và ngay khi vào viện đã được thở oxy, sau đó mới làm xét nghiệm

khí máu. Mặc dù nồng độ oxy của khí thở vào cao nhưng PaO2 cũng không
cải t iện được nhiều. Đó là do quá trình trao đổi khí thực sự khó cải thiện ở
những trẻ bị SHH. Bởi vì xẹp phế nang làm giảm diện tích trao đổi khí, và xẹp
phổi và viêm còn làm khoảng cách khí và mao mạch tăng lên, sự trao đổi khí
càng giảm.

11


•

pH giảm dưới 7,3. Theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ này dao động khoảng

70-73% [14-16]. Lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp, lúc đầu toan
còn bù sau đó toan mất bù.
- X quang tim phổi
Là xét nghiệm giúp chẩn đoán SHH cấp do tim hay phổi hoặc cả hai.
Đặc biệt là đối với BMT - một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến
SHH ở trẻ sơ sinh non tháng, X-quang tim phổi không chỉ có giá trị chẩn đoán
xác định mà còn giúp phân loại mức độ nặng. Ở BMT, X-quang tim phổi cho
hình ảnh tổn thương điển hình là những nốt mờ nhỏ khắp 2 phế trường, trong
hệ thống phế quản ứ khí quá sáng trên phim; tổn thương được chia làm 4 độ
[6,42].
•

Độ 1: Hình ảnh lưới hạt nhỏ rải rác, phổi nở tốt: do khí bị ứ trong các

nhánh phế quản lớn: trên phim nổi rõ khí, phế quán gốc, phế quản phổi giữa 2
phế trường.
•

Độ 2: Hình ảnh lưới hạt rải rác với hình ảnh ứ khí trong phế quản

mức độ trung bình, giảm thể tích phổi.
•

Độ 3: Hình ảnh lưới hạt lan tỏa và hình ảnh ứ khí trong phế quản

mức nổi bật, nhưng bờ tim còn rõ.
•

Độ 4: Lúc này phổi đã bị xẹp, khí không vào được phế nang, trên

phim chỉ thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ đều, “phổi trắng xóa”,
không còn phân định được ranh giới của tim.

12


ĐộI

ĐộII

Độ III

Độ IV

Hình 1.3. Phân độ BMT theo X quang [trích dẫn từ 6].
-

Điện giải đồ:
SHH sơ sinh thường kèm theo giảm canxi máu, giảm đường máu, giảm

kali máu, giảm HCO3-

Các xét nghiệm khác: siêu âm doppler tim mạch giúp phát hiện sớm

các dị tật bẩm sinh ở tim mạch, chọc dò tủy sống, chụp cộng hưởng từ sọ não
giúp chẩn đoán xác định xuất huyết não – màng não.
1.3.4.3. Đánh giá mức độ suy hô hấp
Đánh giá mức độ SHH có thể dựa vào các chỉ số: Apgar, Sigtuna,
Silverman (phụ lục 1,2,3)
1.3.5. Điều trị suy hô hấp [9,11,22,28]
1.3.5.1. Nguyên tắc điều trị
- Cấp cứu SHH: tư thế, hút đờm dãi, thở oxy

13


-

Chống toan máu

-

Cung cấp năng lượng

-

Điều trị nguyên nhân

1.3.5.2.Cấp cứu suy hô hấp
-

Tư thế bệnh nhân: Nằm đầu thấp hơn ngực, nghiêng về một bên để

đờm dãi dễ thoát ra ngoài và cổ không bị gập, đường thở thẳng. Tư thế được
thay đổi để tránh xẹp phổi và ứ đọng đờm.
-

Hút thông đường thở: Trước khi cho thở oxy cần hút đờm dãi ở mũi,

họng để đảm bảo thông đường thở.
- Thở oxy:
+

Chỉ định khi trẻ bị tím tái hoặc khi PaO2 <70 mmHg. Biểu hiện tím

có thể đến muộn, do đó nên chỉ định cho th ở oxy sớm.
+

Mục tiêu của hỗ trợ hô hấp là duy trì PaO2 từ 50-70mmHg, PaCO2

<60mmHg và pH > 7.25 điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.
+ Các phương pháp thở oxy:
Sonde mũi: Được sử dụng khi chỉ cần thở oxy với nồng độ 40%
Mặt nạ: Được sử dụ ng nếu ngoài cho thở oxy, cần hỗ trợ thêm hô hấp
cho bệnh nhân. Qua m ặ t n ạ có thể cho thở oxy 40% với lưu lượng 5 lít/phút
hoặc 100% với lưu lượ ng 10 lít/phút.
Lều oxy: xy được đưa vào qua lỗ trên, CO 2 được đưa ra ngoài qua lỗ

phía dưới.
Máy thở: nếu có cơn ngừng thở dài và tái phát, đã hỗ trợ thở qua mặt nạ
không kết quả, cần đặt ống nội khí quản và cho thở với áp lực dương.
1.3.5.3. Điều trị toan máu
Đảm bảo thông khí tốt là phương pháp giúp giải quyết một phần tình
trạng nhiễm toan cho trẻ.
Dung dịch kiềm: Natribicacbonat 14‰
Nếu không có xét nghiệm gì, cho 1-2 mEq/ kg tiêm tĩnh mạch rốn.

14


Nếu có kết quả xét nghiệm: PaO2 giảm, PaCO2 tăng và pH máu giảm
dưới 7,2. Cho theo công thức:
Số mEq cần bù = BE x P x 0,3
Trong đó, P là cân nặng trẻ(kg)
BE: lượng kiềm dư (dựa vào khí máu)
Nếu toan khí cao, PaCO2> 70mmHg không nên cho Bicacbonat vì sẽ
giải phóng nhiều CO2 làm cho toan khí nặng hơn; nên dùng dung dịch THAM
36,6 g‰ (0,3 mEq/ml), số lượng dịch được tính n ư dung dịch Bicacbonat.
Khi dùng dung dịch THAM, nên kết hợp với dung dịch glucose 20% để
phòng biến chứng hạ đường máu.
Toan máu là hậu quả của SHH là to n máu, lúc đầu là toan hô hấp sau
đó toan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù nếu không được điều trị tốt.
1.3.5.4. Cung cấp năng lượng
-

Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ.

-

Bơm sữa qua sonde dạ ày: số lượng tùy theo ngày tuổi và sự chấp

nhận của trẻ.
-

Có thể cung cấp qua nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu cần. Tổng lượng dịch

được tính toán theo cân nặ ng và ngày tuổi của trẻ để tránh quá tải dịch. Đảm
bảo đường huyết tr ng giới hạn bình thường. Lượng dịch trung bình cần
truyền là: Glucose 10% 80ml/kg/ngày, sau đó tăng dần lên và có thể tới
150ml/kg/ngày ở vào ngày thứ 5. Tuy vậy cần phải điều chỉnh liều lượng phù
hợp với từng trường hợp cụ thể để tránh quá tải gây suy tim. Bù điện giải theo
kết qu ả điện giải đồ.
* Các điều trị khác: Vitamin K để dự phòng xuất huyết não – màng
não, truyền máu nếu có thiếu máu, viêm ruột hoại tử,...Chú ý phát hiện còn
ống động mạch sớm để điều trị đóng ống bằng thuốc: Ibuprofen hay
Indomethacin hay Acetaminophen.

15


1.3.5.5. Điều trị nguyên nhân
SHH ở trẻ sơ sinh do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể tại phổi(BMT,
hội chứng hít nước ối, viêm phổi,…) hoặc ngoài phổi (các bệnh tim b ẩ m
sinh, còn ống động mạch,…). Tùy theo mỗi nguyên nhân mà có phương pháp
điều trị khác nhau.
Ví dụ: Đối với BMT: Surfactant là chìa khóa vàng củ bệnh. Liệu pháp
thay thế surfactant được sử dụng để điều trị BMT, hiệu quả làm giảm tỉ lệ tử
vong do hội chứng SHH xuống khoảng một nửa [29]. Nó thường được dùng

ngay sau khi sinh [27]. Tuy nhiên, loại surfactant lý tưởng có lợi nhất cho
những bệnh nhân này vẫn chưa được xác định chắ c chắn [32,36,38].
1.3.5.6. Điều trị dự phòng
Bao gồm việc cho surfactant ngay sau khi sinh, ngay khi đứa trẻ sơ sinh
đã ổn định. Lợi ích lý thuyết của cách tiếp cận này là việc thay thế chất hoạt
động bề mặt trước khi hình thành SHH sẽ tránh hoặc làm giảm nhẹ tổn
thương phổi.
1.3.6. Phòng bệnh.
-

Bà mẹ: Giảm tỉ lệ đẻ non, đánh giá chính xác tuổi thai, đánh giá mức

độ trưởng thành của thai.
-

Tránh ngạt bào thai: nhận biết các sản phụ có nguy cơ đẻ khó, theo

dõi nhịp tim thai để phát hiện suy thai; phát hiện và điều trị sớm các nguyên
nhân gây xuất uyết trong tam cá nguyệt thứ 3 của thai kỳ. Không dùng thuốc
an thần khi chuyển dạ.
-

Dự phòng corticoid trước sinh cho những bà mẹ mang thai 24-34 tuần

có nguy cơ dọa đẻ non, dùng 2 liều Betamethasone 12mg (tiêm bắp) cách n au
24 tiếng hoặc 4 liều Betamethasone 6mg (tiêm bắp) mỗi 12 giờ. Corticoid
cũng có thể được dùng cho sản phụ ối vỡ non trước 32 tuần, có khả năng trì
hoãn cuộc chuyển dạ 24 giờ sau khi bắt đầu tiêm thuốc. Một đợt điều

16

trị khẩn cấp có thể được cân nhắc cho bà mẹ đã được điều trị 2 tuần trước đó,
tuổi thai <33 tuần và có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày.
-

Đối với trẻ: tiêm vitamin K để phòng xuất huyết, tiêm vitamin E.

Theo dõi sát trong 24 giờ đầu.
1.4. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới
1.4.1. Trên thế giới
Năm 1999, Yusuf và CS tiến hành đánh giá hồ sơ và kết quả của trẻ sơ
sinh bị SHH nhập viện tại Bệnh viện Đại học Aga K n ở Karachi, Pakistan. Tỉ
lệ tử vong chung của trẻ sơ sinh có SHH đã ghi nhận là 81/200 (41%) và cao
nhất (70%) đối với trẻ sơ sinh có cân <1000g khi sinh. (P = 0.003), giá trị
AaDO2 nhập viện > 400 (P = 0.001), sự phát triển suy thận cấp (nguy cơ
tương đối) (RR 2,6, 95% CI 1,3-5,2) và tràn khí màng phổi (RR 3,7, 95% CI
1,8-7,7) [44].
Nghiên cứu của Alok Kumar và CS năm 1996 trên đối tượng 4050 trẻ
sơ sinh, tỉ lệ SHH vào viện là 6,7%, trong đó SHH ở trẻ đẻ non chiếm tỉ lệ cao
nhất (30,0%), ở trẻ già tháng là 20,9%. Về phương diện tuổi thai, 100% các
trẻ dưới 26 tuần có SHH, trong nhóm 32 tuần tuổi thai, tỉ lệ SHH là 57,14%,
và ở nhóm 36 tuần tu ổi ch ỉ chiếm 3,70%. Tỉ lệ tử vong do SHH là 43,61%
[35].
Nghiên cứu của Saeed Zaman và CS năm 2008, trên đối tượng 659 trẻ
sơ sinh được uyển đến bệnh viện Bệnh viện Quân đội Hoàng gia Sharurah Saudi Arabia trong 12 tháng có tình trạng SHH. Tỉ lệ SHH tổng thể là 4,24%.
Tỉ lệ hiện mắc là 19,7% ở trẻ non tháng[45].
Nghiên cứu của Ghafoor và CS năm 2003 trên đối tượng 94 trẻ sơ sinh
có SHH, tỉ lệ trẻ đẻ non chiếm 93,61% [trích dẫn từ 45].
Năm 2015, Maryam Saboute và CS công bố nghiên cứu tại khoa Hồi

sức tích cực của Bệnh viện Akbarabadi (Tehran-Iran) vào mùa xuân năm 2011
trên đối tượng 74 trẻ non tháng có tuổi thai <34 tuần nhập viện ở Khoa

17