Phiếu đề nghị
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (29.31 KB, 1 trang )
Mẫu số : 01/LS
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------------------------------
PHIẾU ĐỀ NGHỊ
Kính gửi : Cục Lãnh sự - Bộ Ngoại giao
1. Họ và tên người nộp hồ sơ : .....................................................................
2. Số CMT/Hộ chiếu số :.............................Ngày cấp :...................................
Nơi cấp : ................................................................................................
3. Điện thoại (cố định/di động) : ..................................................................
4. Địa chỉ : ..................................................................................................
5. Hồ sơ gồm : ............................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
6. Hồ sơ nói trên sẽ sử dụng tại nước : .........................................................
7. Mục đích sử dụng :
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu
trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của những hồ sơ trên.
Hà Nội, ngày ........ tháng ..... năm 2004
Người nộp hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ tên)
