Nghiên cứu thực trạng và một số giải pháp nâng cao chất lượng hoạt động sử dụngthuốc tại bệnh viện nội tiết trung ương tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ UYỂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG
VÀ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO
CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG
THUỐC TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT
TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Tổ chức Quản lý Dược
Mã số: 62720412
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

Hà Nội, Năm 2020


Công trình được hoàn thành tại : Trường Đại học Dược Hà Nội
…………………………………………………………………….......
Người hướng dẫn khoa học :…………………………………….........
PGS. TS. Nguyễn Thị Song Hà
Phản biện 1 : ………………………………………….........................
…………………………………………...............................................
Phản biện 2 : …………………………………………........................
…………………………………………..............................................
Phản biện 3 : ………………………………………….........................
...............................................................................................................
…………………………………………..............................................
…………………………………………...............................................

…………………………………………...............................................
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường
họp tại: ………………………………………………….................
Vào hồi …………..giờ……….ngày……….tháng…….. năm
Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Việt Nam
Thư viện Trường ĐH Dược HN


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại các bệnh viện, đặc biệt ở các nước đang phát triển, việc theo
dõi và quản lý sử dụng thuốc còn chưa đạt hiệu quả, gây hậu quả về
sức khỏe cho người bệnh (NB) và làm tăng đáng kể chi phí điều trị,
tạo gánh nặng cho nền kinh tế - xã hội. Những giải pháp nào từ công
tác dược bệnh viện giúp nâng cao chất lượng hoạt động sử dụng thuốc
luôn là câu hỏi được các nhà quản lý bệnh viện quan tâm. Bệnh viện
Nội tiết Trung ương (BVNTTW) là đơn vị y tế đầu ngành, chuyên sâu
về lĩnh vực các bệnh nội tiết, rối loạn chuyển hóa. Hàng năm, bệnh
viện đón tiếp hàng trăm nghìn lượt NB đến khám và điều trị với hơn
80% là NB ngoại trú, có bảo hiểm y tế (BHYT). Số lượng NB đến
khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện có xu hướng ngày càng gia
tăng. Do đó, nâng cao hoạt động sử dụng thuốc, đặc biệt đối với nhóm
NB ngoại trú, luôn là vấn đề được ưu tiên tại bệnh viện. Sử dụng thuốc
bao gồm các hoạt động chẩn đoán, kê đơn, cấp phát thuốc và tuân thủ.
Trong đó, cấp phát thuốc và tuân thủ điều trị, đặc biệt là tuân thủ sử
dụng thuốc, là những hoạt động dược sĩ tham gia và quản lý trực tiếp.
Đối với hoạt động cấp phát thuốc, nghiên cứu năm 2014 tại
BVNTTW cho thấy số lượt NB được tư vấn về thuốc trong quá trình
cấp phát thuốc BHYT chỉ đạt 1,0%. Điều này là một trong những
nguyên nhân dẫn đến hiểu biết của NB về sử dụng thuốc còn tương
đối hạn chế. Gần 30% NB được hỏi không nhớ hoặc nhớ không chính

xác thời điểm dùng thuốc. Đồng thời trên 50% NB không biết tác dụng
phụ của thuốc và 23% NB không biết xử trí khi gặp tác dụng phụ của
thuốc. Trong khi đó, các bệnh về nội tiết là bệnh mạn tính, thường phải
điều trị lâu dài và kết hợp nhiều loại thuốc nên đòi hỏi người bệnh phải
hiểu biết đúng về thuốc.

1


Đồng thời, hoạt động cấp phát thuốc BHYT ngoại trú tại các bệnh
viện được ghi nhận thuộc nhóm các hoạt động có nhiều lượt phản hồi
không hài lòng của NB. Rõ ràng, sự hài lòng của NB là một yếu tố
quan trọng trong đo lường chất lượng chăm sóc sức khỏe, thúc đẩy NB
tuân thủ sử dụng thuốc và tiếp tục điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh
khi có vấn đề về sức khỏe. Tuy nhiên đến nay, chưa có bộ công cụ
đánh giá riêng mức độ hài lòng của NB đối với hoạt động cấp phát
thuốc BHYT ngoại trú, hay xác định các yếu tố ảnh hưởng đến mức
độ hài lòng để xây dựng các giải pháp can thiệp phù hợp tại BVNTTW.
Bên cạnh những tồn tại trong hoạt động cấp phát thuốc, nghiên cứu
năm 2014 tại BVNTTW cho thấy có tới 46% NB từng quên sử dụng
thuốc [9]. Đối với bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), một bệnh mạn tính đòi
hỏi tuân thủ nghiêm ngặt suốt đời, đây là vấn đề cần phải có biện pháp
khắc phục để tăng cường tuân thủ sử dụng thuốc, hạn chế các biến
chứng và đảm bảo hiệu quả điều trị. Tại BVNTTW, 64% NB điều trị
ĐTĐ và hơn một nửa trong số đó được chỉ định insulin. Việc sử dụng
insulin liên quan đến sai sót thuốc nhiều hơn bất kỳ loại thuốc nào
khác, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ xuất hiện các phản
ứng có hại của thuốc. Vậy con số này tại BVNTTW là bao nhiêu và
có hoạt động dược bệnh viện nào giúp cải thiện thực hành sử dụng bút
tiêm insulin của NB không?

Đứng trước các thực trạng trên, nhà quản lý bệnh viện nói chung
và khoa dược nói riêng cần tìm các giải pháp hiệu quả để nâng cao
hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện. Chính vì vậy, chúng tôi tiến
hành đề tài "Nghiên cứu thực trạng và một số giải pháp nâng cao
chất lượng hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện Nội tiết Trung
ương" với 2 mục tiêu:

2


1. Đánh giá hiệu quả một số can thiệp lên hoạt động cấp phát thuốc
cho NB ngoại trú có BHYT tại BVNTTW;
2. Phân tích thực trạng và đánh giá can thiệp lên hoạt động tuân thủ
sử dụng thuốc của NB ngoại trú có BHYT tại BVNTTW.
Các kết quả nghiên cứu sẽ có đóng góp lớn trong việc đề xuất giải
pháp tăng cường sử dụng thuốc hợp lý tại BVNTTW đồng thời cung
cấp các thông tin có giá trị để các bệnh viện khác tham khảo và thực
hiện triển khai can thiệp phù hợp.
Chương I. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về sử dụng thuốc
1.1.1. Chu trình sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc là một khâu trong chu trình cung ứng thuốc tại bệnh
viện, gồm chẩn đoán/ theo dõi đến kê đơn, cấp phát thuốc và tuân thủ.
Cấp phát thuốc và tuân thủ là các hoạt động được thực hiện trực tiếp
và/hoặc quản lý bởi dược sĩ.
1.1.2. Một số chỉ số đánh giá sử dụng thuốc
Đánh giá hoạt động cấp phát thuốc: thông qua bộ chỉ số chăm sóc
NB, mức độ hài lòng của NB
Đánh giá tuân thủ điều trị: Không có phương pháp nào được coi là
“tiêu chuẩn vàng”. Phương pháp tự báo cáo với bộ câu hỏi đánh giá

tuân thủ điều trị của Morisky được sử dụng nhiều nhất.
1.2. Bệnh đái tháo đường và điều trị
ĐTĐ là bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu và có xu
hướng tăng. Bệnh ĐTĐ đã trở thành gánh nặng kinh tế lớn trên thế
giới và tại Việt Nam. Mục tiêu điều trị là đưa lượng glucose máu về
mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7% trong vòng 3 tháng.
1/3 NB ĐTĐ typ 2 phải sử dụng insulin. Để đảm bảo hiệu quả và an
toàn thì NB phải có kiến thức về bút tiêm và sử dụng bút tiêm insulin.

3


1.3. Thực trạng sử dụng thuốc
1.3.1. Thực trạng cấp phát thuốc trên thế giới và tại Việt Nam
Sử dụng bộ chỉ số để đánh giá hoạt động cấp phát thuốc cho thấy
thời gian cấp phát thuốc trung bình, tỉ lệ thuốc được cấp phát, tỷ lệ
thuốc được dán nhãn đầy đủ, tỉ lệ NB hiểu biết đúng về liều khác nhau
giữa các quốc gia hay giữa các bệnh viện ở Việt Nam.
Thông tin tư vấn nhiều thường là liều, số lần dùng, thời gian điều
trị. NB ít được tư vấn về tác dụng không mong muốn (TDKMM), bảo
quản, không tự ý ngưng sử dụng thuốc. Tư vấn thường được thực hiện
chủ động bởi nhân viên cấp phát. Mức độ hài lòng của NB khác nhau
giữa các quốc gia, tại Ethiopia là 47% và Tây Ban Nha là 7,81 điểm
(thang 10). Một nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy mức độ hài lòng
của NB là 4,04 điểm (thang 5). Yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hài lòng
cũng được chỉ ra trong các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam.
1.3.2. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc trên thế giới và tại Việt
Nam
1.3.2.1. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc và sử dụng bút tiêm insulin
trên thế giới

Tuân thủ dụng thuốc: Tuân thủ điều trị ở mức chung là 75,2%
(dao động từ 4,6-100%). Tuân thủ có xu hướng tăng từ 62,6% trước
1980 lên 76,3% những năm 1980.
Sử dụng insulin: Sai sót do insulin nhiều hơn bất kỳ loại thuốc
nào. Một số sai sót phổ biến: không quay vòng vị trí tiêm, tái sử dụng
đầu kim, tiêm qua quần áo, không test bọt khí, bảo quản không đúng
cách, rò rỉ liều, chọn sai liều, tiêm sai liều
1.3.2.2. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc tại Việt Nam

4


Tuân thủ sử dụng thuốc: Bộ công cụ Morisky được sử dụng phổ
biến nhất để đánh giá tuân thủ. Tỉ lệ tuân thủ sử dụng thuốc tại một số
bệnh viện dao động từ 60% đến 80%.
Sử dụng bút tiêm insulin: 3 bước thường thực hiện không chính
xác: không bỏ kim, không rút kim đã sử dụng ra khỏi bút, thời gian
giữ kim không phù hợp.
1.4. Một số giải pháp can thiệp liên quan đến hoạt động sử dụng
thuốc trong bệnh viện
1.4.1. Can thiệp trong cấp phát thuốc
Các can thiệp (CT) đã được thực hiện: xây dựng, cải tiến quy trình,
đào tạo cho người cấp phát thuốc, dán nhãn. Tại Việt Nam, chưa có
nghiên cứu đánh giá hiệu quả CT dán nhãn và đào tạo cho người cấp
phát thuốc trong hoạt động cấp phát thuốc.
1.4.2. Can thiệp tăng cường tuân thủ
Không có CT nào được coi là hiệu quả để có thể áp dụng cho tất cả
NB ĐTĐ. Các CT đánh giá ảnh hưởng lên tuân thủ sử dụng thuốc, kết
quả lâm sàng và ảnh hưởng lên kết quả không phải lâm sàng (thực
hành, kiến thức) trong đó tuân thủ sử dụng thuốc là kết quả chính. Tại

Việt Nam, nghiên cứu CT bằng hình thức đào tạo cá nhân bởi dược sĩ
lâm sàng hoặc truyền thông bởi bác sĩ, điều dưỡng lên NB ĐTĐ tại
Việt Nam đã được thực hiện và cho thấy hiệu quả tăng cường kiến
thức và/hoặc cải thiện HbA1c.
1.5. Vài nét về bệnh viện Nội tiết Trung ương
Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành nội tiết trong cả nước. Số lượng
NB ngoại trú đặc biệt là ĐTĐ ngày càng tăng.
1.6. Đóng góp mới và tính cấp thiết của đề tài
Hoạt động quản lý nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị
NB ĐTĐ được bệnh viện quan tâm. Bệnh viện đã tiến hành triển khai

5


một số giải pháp CT. Những CT trong cấp phát như gắn tờ HDSD
thuốc, đào tạo cho người cấp phát thuốc cần được đánh giá. Bên cạnh
đó, các hoạt động CT đào tạo nhằm đảm bảo tuân thủ về lối sống, chế
độ ăn đã được thực hiện thường quy tại BVNTTW nhưng những CT
đào tạo về tuân thủ sử dụng thuốc và sử dụng insulin chưa được tiến
hành thường quy. Thường NB ĐTĐ chỉ được hướng dẫn sử dụng bút
tiêm insulin bởi bác sĩ khi kê đơn lần đầu. Chính vì vậy, đánh giá về
thực trạng và hiệu quả của những giải pháp CT này sẽ là thông tin cần
thiết cho ra quyết định.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu quả một số giải pháp CT lên hoạt động
cấp phát thuốc ngoại trú tại BVNTTW
Nghiên cứu 1.1. Đánh giá hiệu quả CT gắn tờ thông tin HDSD
thuốc năm 2015: NB ngoại trú trực tiếp lĩnh thuốc tại khu vực cấp
phát thuốc BHYT từ 01/6/2015 đến 31/7/2015 và tiếp tục trực tiếp lĩnh

thuốc từ tháng 9-12/2015 tại BVNTTW
Nghiên cứu 1.2. Đánh giá hiệu quả CT đào tạo cho người cấp phát
thuốc ngoại trú có BHYT năm 2019: Đánh giá hiệu quả của can thiệp
đào tạo cho người cấp phát thuốc thông qua NB ngoại trú trực tiếp lĩnh
thuốc tại khu vực cấp phát thuốc BHYT từ 17/6- 28/6/2019 và 29/79/8/2019 tại BVNTTW
Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng và đánh giá hiệu quả CT lên hoạt
động tuân thủ sử dụng thuốc của NB ngoại trú có BHYT tại
BVNTTW
Nghiên cứu 2.1. Phân tích thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của
NB điều trị ngoại trú tại bệnh viện năm 2014: NB ngoại trú trực tiếp
lĩnh thuốc tại khu vực cấp phát thuốc BHYT từ 10/2014 đến 12/2014.

6


Nghiên cứu 2.2. Phân tích thực trạng về kiến thức và thực hành sử
dụng bút tiêm insulin của NB điều trị ngoại trú năm 2016-2017: NB
được chẩn đoán ĐTĐ (typ 1 hoặc 2), điều trị ngoại trú tại BVNTTW
và được chỉ định dùng bút tiêm insulin từ 9/2016 đến 1/2017.
Nghiên cứu 2.3. Đánh giá hiệu quả CT tập huấn NB điều trị ngoại
trú năm 2019: NB ĐTĐ đã sử dụng bút tiêm insulin trước thời điểm
nghiên cứu (tháng 7/2019) và có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh
tại BVNTTW.
Trong các nghiên cứu, tiêu chuẩn chung đối với NB ngoại trú là
từ 18 tuổi trở lên và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang và CT, cỡ mẫu và phương
pháp thu thập số liệu cho từng nghiên cứu được thể hiện ở hình 2.4.
Các nội dung nghiên cứu được thể hiện trong hình 2.6.
Phân tích số liệu định lượng: Đối với các biến phân loại, nghiên cứu

ước tính tần suất, tỷ lệ %, và sử dụng Chi square test để so sánh hai
nhóm (với giá trị mong đợi ≥ 5) hoặc Fisher’s exact test (với giá trị
mong đợi <5). Với can thiệp tập huấn cho người bệnh, kiểm định
McNemar test được sử dụng đối với biến nhị phân của nghiên cứu
trước - sau can thiệp trên một nhóm. Đối với biến liên tục nghiên cứu
đánh giá phân phối chuẩn (dựa vào đồ thị histogram, giá trị độ lệch và
độ gù), tính giá trị trung bình (hoặc trung vị), độ lệch chuẩn (SD) hoặc
giá trị khoảng tứ phân vị. Với các biến liên tục phân bố chuẩn sử dụng
t-test để so sánh 2 nhóm, phân bố không chuẩn sử dụng Mann Whitney
test để so sánh 2 nhóm. Hai nhóm được so sánh trong nghiên cứu là
các nhóm trước và sau can thiệp. Với can thiệp lên người cấp phát
thuốc, chúng tôi tiến hành đo lường hiệu quả của can thiệp trên hai
nhóm người bệnh độc lập, do đó t-test không phụ thuộc được sử dụng

7


để so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm. Với can thiệp tập huấn cho
người bệnh, chúng tôi tiến hành đo lường hiệu quả can thiệp trên cùng
một nhóm người bệnh nhưng ở các thời điểm khác nhau (trước can
thiệp, sau can thiệp). Do đó, t-test phụ thuộc được sử dụng để so sánh
sự khác biệt giữa hai nhóm. Khác biệt có ý nghĩa thống kê được chấp
nhận ở mức giá trị p<0,05.
Kiểm định thang đo các yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của NB
đối với hoạt động cấp phát: Cronbach's Alpha, phân tích nhân tố EFA.
Phân tích hồi quy đa biến logistics thứ bậc để xác định các yếu tố ảnh
hưởng đến sự hài lòng của NB về hoạt động cấp phát thuốc. 1/ biến
phụ thuộc là mức độ hài lòng về hoạt động cấp phát thuốc (theo thang
10 với 1 là rất không hài lòng và 10 là rất hài lòng), 2/ biến độc lập là
các nhân tố được xác định trong phân tích nhân tố hoặc can thiệp. Các

nhân tố có 95% khoảng tin cậy (CI) của tỉ số chênh (OR) chứa 1 được
coi là không có mối liên quan (hay không kết luận được có ảnh hưởng)
đến sự hài lòng của người bệnh. OR của các nhân tố được xác định có
ảnh hưởng đến sự hài lòng của người bệnh sẽ được hiệu chỉnh theo
một số đặc điểm của người bệnh, bao gồm: tuổi, giới, trình độ học vấn,
nghề nghiệp, nơi ở hiện tại, bằng hồi quy đa biến thứ bậc logistic.
Các phân tích được thực hiện trên phần mềm SPSS 20.
Phân tích số liệu định tính: sử dụng phương pháp phân tích nội
dung theo hướng dẫn của tác giả Graneheim & Lundman. Sử dụng
phần mềm Nvivo10 để quản lý dữ liệu.

8


Hình 2.4. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

9


Hình 2.6. Khái quát các nội dung đo lường trong các nghiên cứu của đề tài

10


Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đánh giá hiệu quả một số CT lên hoạt động cấp phát thuốc
ngoại trú tại BVNTTW
3.1.1. Đánh giá hiệu quả của CT khi cung cấp tờ thông tin HDSD
thuốc cho NB năm 2015
3.1.1.1. Đánh giá hiệu quả thông qua hiểu biết về sử dụng thuốc của

NB
Sau CT, điểm hiểu biết của NB tăng ở 7 nội dung. 6 nội dung khác
biệt có ý nghĩa thống kê, hiểu biết của NB về tên thuốc là khác biệt
trước và sau CT không có ý nghĩa thống kê.
3.1.1.2. Đánh giá hiệu quả của CT cung cấp tờ HDSD thuốc theo quan
điểm của NB
94,9 % NB đánh giá gắn tờ HDSD thuốc là có ích do tờ thông tin
thuốc tiện dụng (92,1%), nội dung dễ hiểu (84,2%) và chữ to dễ nhìn
(81,5%).
3.1.2. Đánh giá hiệu quả của CT tập huấn cho người cấp phát
thuốc ngoại trú
3.1.2.1. Phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến mức độ hài lòng của NB
ngoại trú đối với hoạt động cấp phát thuốc
Nghiên cứu định lượng
Sau khi thu thập số liệu và phân tích EFA, các biến quan sát được
giữ lại và 4 nhóm nhân tố ban đầu được chia thành 6 nhân tố, gồm: 1/
Thuốc được cấp phát, 2/ Thông tin thuốc được cấp phát, 3/ Giao tiếp
của người cấp phát, 4/ Hỏi đáp giữa người cấp phát và NB, 5/ Cơ sở
vật chất và thời gian cấp phát, 6/ Không gian cấp phát. Trong 6 nhân
tố đưa vào phân tích, chỉ có 3 nhân tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của
NB đối với hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú, bao gồm: 1/ thông tin

11


thuốc được cấp phát, 2/ giao tiếp của người cấp phát, 3/ hỏi đáp giữa
người cấp phát và NB.
Bảng 3.16. Yếu tố ảnh hưởng đến sự hài lòng của NB đối với
hoạt động cấp phát thuốc tại bệnh viện
Yếu tố

OR (95% CI)

OR điều chỉnh*
(95% CI)

Thông tin thuốc cấp phát

1,86 (1,54-2,25)

1,87 (1,53-2,29)

Giao tiếp của người cấp phát 1,72 (1,42-2,10)

1,66 (1,36-2,02)

Hỏi đáp giữa người cấp phát 1,40 (1,16-1,69)

1,42 (1,17-1,74)

và NB
Các nhân tố cơ sở vật chất, thuốc được cấp phát, không gian cấp phát không ảnh
hưởng đến sự hài lòng của NB
*Hiệu chỉnh: tuổi, giới, trình độ học vấn, công việc, nơi ở hiện tại

Trong đó thông tin thuốc được cấp phát có ảnh hưởng nhiều nhất
đến sự tăng khả năng hài lòng của NB đối với hoạt động cấp phát thuốc
(tăng 1,87 lần), tiếp theo là giao tiếp của người cấp phát đối với NB
(tăng 1,66 lần).
Nghiên cứu định tính

Đã giúp giải thích lý do vì sao NB hài lòng với cơ sở vật chất và
thời gian chờ đợi, thuốc được cấp phát và không gian cấp phát thuốc
tại BVNTTW. Tuy nhiên, một số yếu tố như giao tiếp của người cấp
phát, thông tin thuốc được cung cấp, hỏi đáp giữa người cấp phát và
NB thì NB chưa thực sự hài lòng và đưa ra những vấn đề NB chưa hài
lòng và mong muốn có điều chỉnh.
3.1.2.2. Đánh giá về hiệu quả của CT tập huấn cho dược sĩ cấp phát
thuốc ngoại trú đến sự hài lòng của NB
Trong 6 nhân tố đánh giá, điểm của yếu tố thuốc được cấp phát
trước và sau CT đều cao nhất (dao động từ 4,20 đến 4,25) và không
12


có sự khác biệt trước và sau CT. Trước CT, yếu tố thông tin thuốc
được cấp phát có điểm thấp nhất (dao động từ 2,12 đến 2,75). Tuy
nhiên, sau CT, điểm đánh giá đối với yếu tố này đã tăng đáng kể (4,0
đối với thông tin về bảo quản, 3,92 đối với thông tin về tác dụng của
thuốc và p<0,001). Tương tự, điểm đánh giá đối với yếu tố giao tiếp
của người cấp phát thuốc và hỏi đáp giữa người cấp phát và NB cũng
được cải thiện rõ rệt sau CT. Cụ thể là điểm đánh giá trung bình tăng
từ 0,2 đến 0,3 đối với yếu tố giao tiếp của người cấp phát và tăng 0,37
đến 0,46 đối với yếu tố hỏi đáp giữa người cấp phát và NB. Đối với
hai yếu tố cơ sở vật chất và thời gian chờ cấp phát và không gian cấp
phát điểm đánh giá tương đối cao (gần 4 điểm) trước và sau CT. Mức
độ hài lòng của NB ngoại trú đối với hoạt động cấp phát thuốc tại bệnh
viện tăng rõ rệt sau CT (8,4 điểm trước CT và 9,1 điểm sau CT).
Bảng 3.19. Ảnh hưởng của CT đến mức độ hài lòng của NB
đối với hoạt động cấp phát thuốc ngoại trú
Yếu tố
Trước CT

Sau CT

OR (95% CI)

OR điều chỉnh* (95%CI)

1

1

3,99 (3,03-5,27)

3,80 (2,84-5,07)

*Điều chỉnh cho yếu tố tuổi, giới, nơi ở, trình độ học vấn, công việc

CT lên người cấp phát có mối liên quan rõ rệt đến tăng khả năng
hài lòng của NB đối với cấp phát thuốc với OR thô - 3,99 (95% CI
3,03-5,27) và OR điều chỉnh - 3,80 (95%CI 2,84-5,07).
3.2 Phân tích thực trạng và đánh giá hiệu quả CT đối với tuân thủ
sử dụng thuốc của NB ngoại trú có BHYT tại BVNTTW
3.2.1. Thực trạng về tuân thủ sử dụng thuốc của NB điều trị ngoại
trú tại BVNTTW
Nghiên cứu năm 2014 cho thấy tỷ lệ NB từng quên sử dụng thuốc
chiếm tới 46%. Hầu hết (95,5%) NB không tự ý ngừng sử dụng thuốc
13


khi tình trạng bệnh ổn định hoặc được cải thiện. Tuy nhiên, 22,0% NB
không biết cách xử trí khi quên dùng thuốc.

3.2.2. Thực trạng về kiến thức và thao tác sử dụng bút tiêm insulin
của NB điều trị ngoại trú
3.2.2.1. Thực trạng kiến thức về sử dụng bút tiêm insulin của NB điều
trị ngoại trú
Các câu hỏi về vị trí tiêm, thay đổi vị trí tiêm, bảo quản bút tiêm
chưa dùng có tỷ lệ trả lời sai thấp nhất, chỉ có 1,5% người trả lời sai.
Tuy nhiên, chỉ có 8,4% người bệnh biết về chiều dài kim của bút tiêm
mình sử dụng và chỉ có 27,6% người bệnh trả lời đúng về bảo quản
bút tiêm đang sử dụng. Đáng lưu ý là khoảng 30% người bệnh trả lời
sai về ổn định nhiệt độ bút tiêm và thời gian giữ kim.
3.2.2.2. Thực trạng về sử dụng bút tiêm insulin của NB điều trị ngoại
trú tại BVNTTW
Cả bốn loại bút tiêm đều có tỷ lệ sai sót ở các thao tác quan trọng
khá cao. “Đồng nhất hỗn dịch tiêm” là một trong những thao tác có
tỷ lệ sai sót cao với hai nhóm bút Humalog Mix (42,9%) và
Insulatard/NovoMix (60,6%). Hai thao tác có tỷ lệ sai sót cao nhất với
cả bốn nhóm bút là “vứt bỏ nắp bảo vệ kim bên trong” và “tháo kim
và vứt bỏ” với tỷ lệ sai sót dao động từ 50,8% đến 80,0%.
3.2.3. Đánh giá hiệu quả của CT "tập huấn cho NB ngoại trú" về
tuân thủ sử dụng thuốc
Kết quả nghiên cứu cho thấy hoạt động tự chăm sóc của NB được
thực hiện tốt. Về chế độ ăn, NB tuân thủ tốt theo chế độ ăn lành mạnh,
nhiều chất xơ và hạn chế chất béo với điểm trung bình là 12,28 trên
điểm tối đa là 14 điểm với 61,9% người bệnh tuân thủ. Về tập luyện
thể dục, điểm trung bình của nhóm NB khảo sát là 11,72 trên thang tối
đa 14 điểm với 67,6% người bệnh tuân thủ. Tuy nhiên, hoạt động tự
14


kiểm tra đường huyết chỉ đạt 5,15 trên thang 14 điểm với 8% tuân thủ.

Đa số NB chỉ kiểm tra đường huyết 1 hoặc 2 lần/ tuần. NB tham gia
khảo sát có ý thức trong việc kiểm tra bàn chân với điểm trung bình là
9,61 trên thang 14 và chỉ có 5,7% số NB hút thuốc lá.
3.2.3.1. Đánh giá hiệu quả của CT tập huấn cho NB đối với tuân thủ
sử dụng thuốc
7/8 câu hỏi trong thang Morisky có sự khác biệt trước và sau CT.
Tỉ lệ ngừng dùng thuốc khi thấy bệnh được kiểm soát trước và sau CT
thấp và khác biệt không có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ tương ứng là 3,6%
và 1,8%. Tỉ lệ quên sử dụng thuốc giảm từ 45,2% xuống 12,7% và tỉ
lệ cảm thấy phiền phức khi tuân thủ kế hoạch điều trị giảm từ 36,7%
xuống 11,8%. Điểm trung bình tuân thủ sử dụng thuốc tăng từ 6,41
điểm (trước CT) lên 7,45 điểm (sau CT).
Bảng 3.30. So sánh điểm trung bình tuân thủ sử dụng thuốc
trước và sau CT
Nội dung

Trước CT,

Sau CT,

Chênh lệch

TB (SD)

TB (SD)

(95% CI)

Tuân thủ SD

6,41

7,45

1,05

thuốc (n=221)

(1,38)

(0,88)

(0,85-1,24)

p

<0,001

3.2.3.2. Đánh giá hiệu quả của CT “tập huấn cho NB ngoại trú” thông
qua thay đổi sử dụng bút tiêm insulin trước và sau can thiệp
Nghiên cứu cho thấy thao tác đúng khi thực hành bút tiêm
insulin của NB đã được cải thiện đáng kể sau CT tập huấn. Cụ thể là
trước CT, 81,3% người sử dụng bút tiêm insulin đục có thực hiện thao
tác đồng nhất và sau CT, tỷ lệ này tăng lên 97,3%. Tỷ lệ NB thực hiện
véo da khi tiêm đã tăng lên từ 54,3% trước CT lên 83,1% sau CT.
Đồng thời, tỷ lệ NB thực hành đúng thời điểm dừng véo da cũng tăng
thêm 8,3% sau CT. Tỷ lệ người thực hành đúng thời gian giữ kim trong
15

da được cải thiện sau tập huấn (69,8% so với 42,8% trước tập huấn).
Mặc dù tỷ lệ không tái sử dụng kim tiêm tăng lên sau CT (13,8% so
với 6,5% trước CT) nhưng tỷ lệ này còn ở mức thấp. Số lần tái sử dụng
kim tiêm cũng giảm sau CT, trung bình từ 5,6 lần xuống còn 4,4 lần.
Các lý do tái sử dụng kim tiêm: Lý do được lựa chọn nhiều nhất là
tiết kiệm chi phí (46,4%). Tiếp theo, 32,2% NB cho rằng tái sử dụng
kim tiêm giúp họ tiết kiệm thời gian, không phải lắp kim mới mỗi lần
sử dụng (thuận tiện hơn). 32,2% NB không được hướng dẫn bỏ kim
tiêm sau sử dụng.
3.2.3.3. Đánh giá hiệu quả của CT "tập huấn cho NB ngoại trú" đối
với một số chỉ số lâm sàng
Bảng 3.31. So sánh HbA1c trước và sau CT
Nội

Trước CT,

Sau CT,

Chênh lệch

dung

TB (SD)

TB (SD)

(95% CI)

HbA1c

7,98 (1,45)

7,71 (1,28)

-0,27

(n=165)

p
0,001

(-0,12 đến -0,42)

HbA1c của NB sau CT tốt lên, giảm từ 7,98 (trước CT) xuống còn
7,71 (sau CT) với p<0,05.
100%

76,9 82,4

50

19,9 15,4

3,2

0
Không nhập viện

Nhập viện 1 lần

Trước can thiệp

2,3

Nhập viện 2 lần

Sau can thiệp

Hình 3.1. Tỷ lệ nhập viện điều trị nội trú trước và sau CT
Tỷ lệ NB sau CT không nhập viện điều trị nội trú tăng lên 82,4%
so với 76,9% trước CT. Tỷ lệ NB sau CT phải nhập viện điều trị nội
trú 1 lần và 2 lần đều giảm so với trước CT.
16


CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Cấp phát thuốc ngoại trú
4.1.1. Đánh giá hiệu quả của CT gắn tờ thông tin thuốc lên sự hiểu
biết về sử dụng thuốc của NB
CT giúp làm tăng hiểu biết về sử dụng thuốc của NB. Ghi nhớ tên
thuốc của NB không có sự thay đổi trước- sau CT. Do tên thuốc
thường khó nhớ với NB cao tuổi. Người bệnh thường chỉ biết những
tác dụng không mong muốn chung, phổ biến như hạ đường huyết, đau
bụng, tiêu chảy, gây độc với gan. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
tương đồng với kết quả một số nghiên cứu trên thế giới.
CT này phù hợp với các bệnh viện chuyên khoa có số lượng lớn
NB đến khám và lĩnh thuốc BHYT. Tuy nhiên, kinh phí văn phòng
phẩm phục vụ cho hoạt động gắn tờ thông tin thuốc hiện chưa có, là
rào cản cho việc duy trì hoạt động này.
4.1.2. Đánh giá hiệu quả của CT đào tạo cho người cấp phát thuốc

ngoại trú có BHYT tại BVNTTW
Trong 3 nhóm yếu tố ảnh hưởng gồm thông tin thuốc được cấp
phát, giao tiếp của người cấp phát thuốc và hỏi đáp giữa người cấp
phát và người bệnh thì thông tin về thuốc được cấp phát ảnh hưởng
nhiều nhất đến sự hài lòng của NB đối với hoạt động cấp phát thuốc
tại BVNTTW. Kết quả này tương tự nghiên cứu tại Tây Ban Nha. Tuy
nhiên khác với nghiên cứu tại Tây Ban Nha, trong nghiên cứu của
chúng tôi đã không ghi nhận được các yếu tố về thuốc được cấp phát,
cơ sở vật chất và thời gian cấp phát, không gian cấp phát ảnh hưởng
đến sự hài lòng của NB. Lý giải cho điều này, do thuốc được cấp phát
được kiểm tra bởi 2 người độc lập trong quy trình nên thuốc được cấp
phát đầy đủ. BVNTTW cơ sở 2 được xây dựng và đi vào hoạt động từ
2011 nên cơ sở vật chất được đánh giá là mới, sạch sẽ, hiện đại so với
17


nhiều bệnh viện khác. Không gian chờ đợi thoải mái, luôn đủ chỗ ngồi
bệnh viện còn chú ý quan tâm trang bị thêm ghế phụ khi quá đông.
Điều này khiến cho người bệnh hài lòng với các yếu tố trên. Do tình
trạng quá tải là tình trạng chung tại các bệnh viện nên yếu tố thời gian
chờ đợi cũng dễ được NB cảm thông. Chờ đợi trong một không gian
thoải mái cũng khiến cho thời gian không còn là yếu tố ảnh hưởng đến
mức độ hài lòng của NB.
Dựa trên kết quả nghiên cứu, bệnh viện đã có những điều chỉnh
trong quy trình cấp phát thuốc có những phụ lục quy định cụ thể về
nội dung cần trao đổi với NB khi cấp phát.
Đánh giá về các yếu tố « cứng » như cơ sở vật chất, thời gian và
không gian cấp phát của nhóm trước - sau CT có chênh lệch, nhưng
không quá 0,2 (trên thang 5). Đây là các yếu tố mà CT không tác động
đến. Đối với các yếu tố chịu tác động của CT, kết quả cho thấy sự cải

thiện rõ rệt trước và sau CT. Kết quả hồi quy đa biến cho thấy CT làm
tăng khả năng hài lòng của NB đối với cấp phát thuốc lên 3,8 lần (đã
được điều chỉnh cho các yếu tố đặc điểm NB). Như vậy đánh giá hiệu
quả CT một lần nữa khẳng định vai trò của yếu tố thông tin thuốc, giao
tiếp của người cấp phát làm tăng mức độ hài lòng của NB ngoại trú.
4.2. Tuân thủ sử dụng thuốc
4.2.1. Tuân thủ sử dụng thuốc
Tỉ lệ quên sử dụng thuốc năm 2014 và năm 2019 tại BVNTTW là
tương tự nhau. Điều này có thể là do trong giai đoạn 2014 đến 2019
bệnh viện không có tiến hành bất kỳ hoạt động CT nào về giáo dục
NB tuân thủ sử dụng thuốc và hướng dẫn các biện pháp hỗ trợ nhắc
nhở tuân thủ sử dụng thuốc.
Tỉ lệ tự ý ngưng sử dụng thuốc khi tình trạng bệnh được cải thiện
(năm 2014 là 4,5% và năm 2019 là 3,6%) thấp hơn bệnh viện đa khoa
18


Ninh Bình và bệnh viện Nhân dân Gia định. Điều này có thể là do
BVNTTW là tuyến cuối, NB thường mắc bệnh lâu năm nên có ý thức
tuân thủ sử dụng thuốc theo đơn tốt hơn.
Tỉ lệ tuân thủ sử dụng thuốc khi sử dụng bộ công cụ Morisky để
đánh giá (năm 2019) là tương tự kết quả nghiên cứu tại một số bệnh
viện khác cũng sử dụng bộ công cụ Morisky đánh giá như bệnh viện
Nguyễn Tri Phương và bệnh viện Quân Y. Tỉ lệ tuân thủ sử dụng thuốc
tốt và trung bình tại bệnh viện trước CT năm 2019 là 68,3%. Tỉ lệ này
thấp hơn tỷ lệ báo cáo tuân thủ trên thế giới.
CT đào tạo cho NB giúp làm tăng điểm tuân thủ sử dụng thuốc của
NB. Kết quả tương tự với các nghiên cứu CT trên thế giới và tại Việt
Nam. Nghiên cứu làm giảm đáng kể tỉ lệ quên sử dụng thuốc từ 45,2%
xuống 12,7% do nội dung đào tạo đã cung cấp các biện pháp giúp tăng

cường ghi nhớ hoặc nhắc nhở sử dụng thuốc.
4.2.2. Kết quả không phải lâm sàng: kiến thức, thực hành sử dụng
insulin
91,6% NB không biết được chiều dài đầu kim và phần lớn người
bệnh tiêm thẳng góc 900. Điều này có thể dẫn đến những nguy cơ hạ
đường huyết khi NB muốn thay kim và phải tự mua thêm kim nhưng
lại mua không đúng chiều dài đầu kim và tiêm sai kĩ thuật.
Tỉ lệ tái sử dụng kim tiêm hoặc bảo quản bút tiêm gắn kèm kim
khá cao (87,7%). Tương tự kết quả nghiên cứu tại Liban và Trung
Quốc. Nguyên nhân của vấn đề này là do thiếu kiến thức và chi phí.
Việc tái sử dụng kim tiêm sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, đau, rách,
bầm tím...Tái sử dụng kim tiêm dẫn đến bảo quản bút tiêm đang sử
dụng kèm kim tiêm, ảnh hưởng đến độ chính xác những lần tiêm tiếp
theo. Nguyên nhân tái sử dụng kim tiêm do vấn đề chi trả bảo hiểm

19


nên mỗi bút tiêm chỉ được bệnh viện phát kèm 3 kim. Số lần tái sử
dụng tương tự nghiên cứu tại Trung Quốc.
72,4% NB trong nghiên cứu bảo quản bút tiêm đang sử dụng giống
với bút tiêm chưa sử dụng. Do hầu hết NB trong nghiên cứu đều nghĩ
bút tiêm chưa sử dụng và bút tiêm đang sử dụng đều phải bảo quản
trong ngăn mát tủ lạnh. Tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu tại Liban.
71,4% NB thường vứt kim chung với rác thải sinh hoạt. Nghiên
cứu của Wijdan ghi nhận 63,9% NB không biết cách xử lí kim tiêm.
Vì NB thường chỉ quan tâm tới kỹ thuật tiêm mà ít để ý đến việc tiêu
hủy kim đúng cách, hoặc do tiện lợi.
Đa số NB thực hành sai ít nhất một thao tác quan trọng trong kỹ
thuật tiêm (64,1%). Hai thao tác có tỷ lệ NB thực hành sai nhiều nhất

và tương đương nhau là: “vứt bỏ nắp bảo vệ kim bên trong” và “tháo
kim và vứt bỏ” (68% và 67%). Nguyên nhân là vì hai thao tác này có
sự liên quan chặt chẽ đến nhau.
Nghiên cứu 2016-2017 cho thấy kiểm tra an toàn đuổi bọt khí trước
khi tiêm là một trong hai thao tác quan trọng mà NB thường sai sót
(43,8%). Nghiên cứu ở Liban thì tỷ lệ này là 60%. Nếu không thực
hiện thao tác này, NB có nguy cơ gặp một cây kim đã bị hỏng hoặc
tiêm không đủ liều dẫn đến tăng đường huyết.
26,6% NB thực hiện sai thao tác ấn giữ nút bấm tiêm. Thời gian
giữ kim dưới da thường không đủ. Tỷ lệ này khá dao động trong các
nghiên cứu trên thế giới.
Chọn sai liều tiêm là thao tác ít sai sót nhất (7,5%), tương tự kết
quả nghiên cứu trên thế giới. NB chọn liều tiêm sai có thể làm lượng
đường máu tăng hoặc giảm, ảnh hưởng đến độ an toàn và hiệu quả
điều trị insulin. Đây là bước được bác sỹ đánh giá là quan trọng nhất.

20


Tỷ lệ khá cao NB đều bỏ qua hoặc thực hiện sai thao tác đồng nhất
insulin. Thao tác này chỉ thực hiện với hai nhóm bút tiêm insulin hỗn
dịch là Humalog Mix và Insutalard/NovoMix, với tỷ lệ sai sót lần lượt
là 42,9% và 60,6%. Bỏ qua thao tác này khiến NB dễ tiêm một liều
không chính xác.
Kết quả nghiên cứu cho thấy trước-sau CT, thực hành bút tiêm
insulin của NB có thay đổi. Kết quả này tương tự một số nghiên cứu
trên thế giới và tại Việt Nam. Tỉ lệ tái sử dụng đầu kim mặc dù có
giảm nhưng vẫn còn cao do NB tiết kiệm chi phí và với người cao tuổi
thao lắp đầu kim cũng có nhiều khó khăn.
4.2.3. Kết quả lâm sàng: chỉ số HbA1c và tỉ lệ nhập viện

Tỉ lệ kiểm soát đường huyết kém trong nghiên cứu năm 2019 của
chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của DiabCare Asia năm 2018 tại Việt
Nam và cao hơn nghiên cứu tại Châu Âu.
Nghiên cứu cho thấy CT giúp làm giảm HbA1c tương tự kết quả
một số nghiên cứu trước đây trên thế giới và tại Việt Nam. Tỉ lệ nhập
viện cũng giảm sau CT.
4.3. Ưu điểm và nhược điểm của đề tài
4.3.1. Ưu điểm của đề tài luận án
1/ Chùm nghiên cứu can thiệp đầu tiên về hoạt động sử dụng thuốc
tại BVNTTW. Tính logic trong sự gắn kết giữa 2 mục tiêu và giữa các
nghiên cứu trong cùng một mục tiêu. Các can thiệp được xây dựng
dựa trên thực tế đặc điểm của NB làm tăng tính ứng dụng. 2/ Xây dựng
được bộ công cụ riêng đánh giá cho hoạt động cấp phát thuốc của khoa
Dược. Kết hợp nghiên cứu định tính và định lượng trong nghiên cứu
giúp giải thích vấn đề tốt hơn so với các nghiên cứu trước đây. Can
thiệp được xây dựng dựa trên kết quả các yếu tố ảnh hưởng và chỉ ra
hiệu quả là bằng chứng khoa học cho nhà quản lý. 3/ Đánh giá riêng
21


trên nhóm NB sử dụng bút tiêm insulin, khác với các nghiên cứu trước
đây. Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá hiệu quả của can thiệp lên
tuân thủ sử dụng thuốc sử dụng bộ công cụ Morisky, kiểm soát đường
huyết và thực hành insulin.
4.3.2. Nhược điểm của đề tài luận án
1/ Đánh giá hiệu quả của can thiệp dựa trên điểm kiến thức nhưng
kết quả tốt hơn sau can thiệp 3 tháng có thể do NB đã quen hơn với sử
dụng thuốc. 2/ Đánh giá hiệu quả CT tập huấn cho dược sĩ cấp phát
trên 2 nhóm khác nhau có thể ảnh hưởng kết quả. Mặc dù đã hạn chế
yếu tố nhiễu bằng thực hiện hồi quy đa biến hiệu chỉnh cho các yếu

tố. 3/ Đo lường thực hành qua bộ câu hỏi có những hạn chế so với
quan sát thực hành. 4/ Chưa so sánh lối sống của NB trước-sau CT.
Đây là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết.
Tuy nhiên, kết quả trước CT cho thấy tự chăm sóc tốt đã gợi ý chúng
tôi tập trung CT vào tuân thủ sử dụng thuốc. 5/ Dữ liệu điện tử về nhập
viện chỉ có của BVNTTW và không phân tích được lý do nhập viện
điều trị nội trú. 6/ Hạn chế nguồn lực nên mới chỉ đánh giá CT sau 1
tháng hoặc 3 tháng. Tính bền vững của CT chưa được xác định.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Kết luận
Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu quả một số CT đối với hoạt động cấp phát
thuốc trong điều trị NB ngoại trú có BHYT tại BVNTTW
CT đối với hoạt động cấp phát thuốc đều cho thấy cải thiện rõ rệt
kiến thức về sử dụng thuốc và mức độ hài lòng của NB cho thấy các
CT về gắn tờ thông tin thuốc và CT đào tạo cho người cấp phát đã
mang lại hiệu quả
1/ Hiệu quả của CT “gắn tờ thông tin HDSD thuốc cho NB”

22


CT “gắn tờ thông tin HDSD thuốc” giúp tăng kiến thức của NB về
thuốc với 6/7 mục kiến thức có điểm cải thiện tăng rõ rệt. Gần 95%
NB tham gia CT cho rằng gắn tờ thông tin thuốc là có ích với lý do
chủ yếu là tiện dụng, nội dung dễ hiểu, chữ to, dễ theo dõi hơn so vói
tờ HDSD thuốc của nhà sản xuất
2/ Hiệu quả của CT “tập huấn cho dược sĩ cấp phát thuốc”
Thông tin thuốc được cấp phát, giao tiếp của người cấp phát, và
hỏi đáp giữa người cấp phát và NB là 3 nhân tố ảnh hưởng đến sự hài
lòng của NB đối với hoạt động cấp phát thuốc. Trong đó thông tin

thuốc được cấp phát có ảnh hưởng nhiều nhất đến sự tăng khả năng
hài lòng của NB (tăng 1,87 lần).
CT lên người cấp phát có mối liên quan rõ rệt đến tăng khả năng
hài lòng của NB đối với cấp phát thuốc với OR điều chỉnh = 3,80
(95%CI 2,84-5,07).
Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng và đánh giá tác động của CT lên
hoạt động tuân thủ sử dụng thuốc của NB ngoại trú có BHYT tại
BVNTTW
Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc và thực hành sử dụng bút tiêm
Nghiên cứu cho thấy thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc chưa cao,
có tới 46% NB từng quên sử dụng thuốc và 22,0% NB không biết cách
xử trí khi quên dùng thuốc.
Thực hành bút tiêm insulin ở NB vẫn còn nhiều sai sót, đặc biệt ở
thao tác đồng nhất hỗn dịch tiêm, test an toàn, tháo kim và vứt bỏ.
CT “tập huấn cho NB về sử dụng bút tiêm insulin và tuân thủ sử dụng
thuốc” cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong thực hành đúng các thao tác
sử dụng bút tiêm insulin, tăng mức độ tuân thủ sử dụng thuốc và hiệu
quả trên lâm sàng.

23