Đề án: Nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh Tây Ninh giai đoạn 2016-2020

Đề án
Nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh Tây
Ninh giai đoạn 2016-2020
A. MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề án
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà
nước mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần
quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và
nâng cao sức khỏe nhân dân. Cùng với thay đổi nhanh chóng của đất nước về
tất cả các mặt kinh tế, chính trị, xã hội, đời sống của người dân không ngừng
được cải thiện, mức sống của đại bộ phận người dân nước ta đang ngày càng
được nâng cao, điều đó có sự đóng góp không nhỏ của hệ thống y tế nước ta
nói chung và chính sách BHYT nói riêng.
Kể từ ngày 15/08/1992, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban
hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT đến nay, Nhà nước ta
đã ban hành và sửa đổi nhiều chính sách quan trọng về hệ thống BHYT, đặc
biệt là Luật BHYT được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày
14/11/2008 có hiệu lực kể từ ngày 01/7/2009, từ đó đã tạo cơ sở pháp lý cần
thiết cho sự triển khai và phát triển BHYT.
Chính sách BHYT được chính thức tổ chức thực hiện tại tỉnh ta kể từ
ngày 26/9/1992 đến nay đã 23 năm. Tính đến hết năm 2015 có 740 ngàn
người tham gia BHYT, chiếm 68% dân số, tăng 506 ngàn người so với năm
2003 và tăng 394 ngàn người so với năm 2009 (năm đầu tiên thực hiện Luật
BHYT). Năm 2015 thu BHYT đạt 639 tỷ đồng tăng hơn 30 lần so với năm
2003 và hơn 5 lần so với năm 2009, hiện nay bình quân từ năm 2013 đến năm
2015 chi phí KCB khoản 400 tỷ đồng/năm, góp phần quan trọng trong ổn
1


định và bảo đảm nguồn kinh phí hoạt động cho các cơ sở khám, chữa bệnh
trong tỉnh. Người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khám, chữa bệnh

ngày càng khá đầy đủ, rất nhiều người không may bị bệnh nặng phải sử dụng
dịch vụ y tế có chi phí cao đã được quỹ BHYT hỗ trợ. Quan trọng hơn cả đó
là chính sách BHYT đã góp phần quan trọng trong thực hiện công bằng xã hội
trong chăm sóc sức khỏe, không có sự phân biệt thành phần, giai cấp trong xã
hội.
BHYT là chính sách an sinh xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận,
hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám, chữa bệnh và toàn dân
tham gia. Tuy nhiên, kể từ năm 2006 đến nay, việc thực hiện chính sách
BHYT tỉnh nhà luôn trong tình trạng khó khăn như quỹ BHYT bị mất cân đối,
đơn vị sử dụng lao đông nợ quỹ BHYT, sự phối kết hợp chưa đồng bộ giữa
hai ngành Y tế và BHXH ….điều này ảnh hưởng đến tình hình khám, chữa
bệnh BHYT, quyền lợi của cơ sở khám chữa bệnh cũng như người tham gia
BHYT. Từ thực tế trên cùng với những kiến thức đã được trang bị trong nhà
trường, tôi chọn đề án “Nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYT tại
tỉnh Tây Ninh giai đoạn 2016-2020”. Do thời gian hạn chế tôi xin được trình
bày nội dung nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYTtại tỉnh Tây Ninh
giai đoạn 2016-2020, tìm hiểu nguyên nhân và từ đó đề xuất những giải pháp
nhằm góp phần nâng cao hiệu quả của chính sách BHYT đang thực thi tại tỉnh
Tây Ninh.
2. Mục tiêu của đề án
2.1. Mục tiêu chung
Nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh Tây Ninh
giai đoạn 2016-2020.
2.2. Mục tiêu cụ thể
- Nghiên cứu làm rõ những cơ sở của đề án về chính sách BHYT.
2


- Tìm hiểu thực trạng thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh Tây Ninh.
- Đề xuất một số giải pháp nhằm nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện

chính sách BHYT tại tỉnh Tây Ninh.
- Tổ chức thực hiện đề án nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách
BHYT tại tỉnh Tây Ninh.
3. Giới hạn của đề án.
3.1. Đối tượng nghiên cứu:
Nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách BHYT.
3.2. Phạm vi:
Tại cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Tây ninh.
3.3 Thời gian:
Giai đoạn 2016-2020.
B. NỘI DUNG CỦA ĐỀ ÁN
1. Căn cứ xây dựng đề án
1.1 Cơ sở khoa học
Con người ai cũng muốn sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc. Nhưng
trong cuộc sống ngững rủi ro bất ngờ về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật luôn
có thể xảy ra. Các chi phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước,
mang tính đột xuất. Vì vậy dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ
mỗi gia đình, mỗi cá nhân, đặc biệt đối với người có thu nhâp thấp. Để khắc
phục khó khăn cũng như chủ động về tài chính khi rủi ro bất ngờ về sức khỏe
xảy ra, người ta đã sử dụng nhiều biện pháp khác nhau như tự tích lũy, bán tài
sản, kêu gọi sự hỗ trợ của người dân, đi vay… Mỗi biện pháp đều có ưu điểm
và hạn chế nhất định. Tuy nhiên, không thể áp dụng trong trường hợp rủi ro
kéo dài về thời gian và lập đi lập lại. Vì thế cuối thế kỷ XIX BHYT ra đời
3


nhằm giúp đở mọi người lao động và gia đình khi gặp rủi ro về sức khỏe để
ổn định đời sống, góp phần bảo đảm an toàn xã hội.
Đồng thời, cùng với tăng trưởng kinh tế, đời sống con người được nâng
cao và nhu cầu khám chữa bệnh cũng tăng lên. Bởi vì khi điều kiện kinh tế

cho phép thì dù tình trạng sức khỏe thay đổi rất ít đều có nhu cầu khám chữa
bệnh. Hơn nữa, một số bệnh mới và nguy hiểm xuất hiện đe dọa đời sống con
người. Trong lúc đó chi phí khám chữa bệnh ngày càng tăng lên.
Trong đời sống kinh tế- xã hội, ngoài những tác động to lớn của bảo
hiểm nói chung, BHYT còn có tác dụng góp phần khắc phục sự thiếu hụt về
tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lượng và
thực hiện công bằng xã hội trong khám chữa bệnh cho nhân dân. Các quốc gia
trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách nhà nước cho hệ thống y
tế. Tuy nhiên, ở một số quốc gia, đặc biệt là những nước đang phát triển,
khoản chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu phát triển ngành y. Ở nhiều
nước trên thế giới, nhà nước chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế, hoặc chỉ
đầu tư ban đầu cho việc hình thành bệnh viện. Ở Việt Nam, ngay trước khi
thực hiện BHYT, ngân sách nhà nước cấp cho BHYT tăng nhanh từ 370 tỷ
đồng (năm 1991) lên 650 tỷ đồng (năm 1992) tương ứng 51% và 54% chi phí
cho y tế, các khoản thu khác từ viện trợ của nước ngoài và thu viện phí là
12% và 15%. Như vậy ngân sách y tế vẫn còn thiếu hụt 34% mỗi năm. Sự
thiếu hụt ngân sách y tế đã không đáp ứng được nhu cầu khám, chữa bệnh. Số
lượng và chất lượng cơ sở vật chất, trang thiết bị của ngành y tế không những
không theo kịp nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân mà còn bị giảm sút
kìm giữ sự phát triển của y học. vì vậy, thông qua việc đóng góp vào quỹ
BHYT sẽ hỗ trợ ngân sách y tế nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng phục
vụ của ngành y. hơn nữa sau khi tham gia BHYT thì mọi người dân, bết kể

4


giàu nghèo đều được khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y
tế, do đó đảm bảo được công bằng xã hội…
1.2 Cơ sớ pháp lý; chủ trương chính sách của Đảng và Nhà nước
- Quan điểm của Đảng và Nhà nước về bảo hiểm y tế là tiến tới mục

tiêu bảo hiểm y tế toàn dân, đã được xác định trong Hiến pháp năm 1992: “…
kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện Bảo hiểm y tế, tạo
điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khoẻ”.
- Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23 tháng 02 năm 2005 của Bộ Chính
trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình
hình mới, khẳng định: “Phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm từng bước
đạt tới sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người
khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động
với trẻ em, người già....”.
- Nghị quyết Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ X Đảng Cộng sản Việt
Nam tiếp tục nhấn mạnh: “Phát triển và nâng cao chất lượng Bảo hiểm y tế;
xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân; phát triển
mạnh các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, bảo hiểm y tế cộng đồng. Mở
rộng diện các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập KCB theo bảo hiểm y tế.
Hạn chế và giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh.
Đổi mới phương thức thanh toán viện phí qua Quỹ bảo hiểm y tế”.
- Chỉ thị số 06-CT/TW ngày 22 tháng 01 năm 2002 của Ban Bí thư
Trung ương Đảng về củng cố và hoàn thiện y tế cơ sở định hướng: “...phát
triển BHYTở nông thôn, đặc biệt là bảo hiểm y tế cho người nghèo, những
người thuộc diện chính sách trợ cấp xã hội và nông dân.”
- Chỉ thị số 38-CT/TW của Ban Bí thư (khóa X) về “Đẩy mạnh công
tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới”

5


- Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ về Ban
hành điều lệ bảo hiểm y tế.
- Nghị quyết số 21-NQ/TW, ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị (khoá
XI) về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm xã hội,

bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2020.
- Quyết định 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 về phê duyệt Đề án Thực
hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020.
- Quyết định 1584/QĐ-TTg ngày 14/9/2015 về việc giao chỉ tiêu thực
hiện bảo hiểm y tế giai đoạn 2015 - 2020.
- Kế hoạch số 47-KH/BCS, ngày 03/4/2013 của Ban Cán sự Đảng Bảo
hiểm xã hội Việt Nam về thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính
trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm xã hội, bảo
hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020.
- Quyết định 959/QĐ-BHXH ngày 9/9/2015 của Bảo hiểm xã hội Việt
Nam, quy định về quản lý thu Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất
nghiệp; quản lý sổ BHXH, thẻ bảo hiểm y tế.
- Quyết định số 146/QĐ-Ttg về “phê duyệt chiến lược hội nhập quốc tế
của ngành Bảo hiểm xã hội đến năm 2020, định hướng đến năm 2030” của
Thủ tướng chính phủ ngày 20/1/2016.
- Chương trình hành động số 30-CTr/TU, ngày 30/01/2013 của Ban
Thường vụ Tỉnh ủy; Quyết định số 1188/QĐ-UBND, 26/6/2013 của Ủy ban
nhân dân tỉnh Tây Ninh về thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW.
- Công văn số 3270/UBND-VX ngày 31/12/2013 của UBND tỉnh Tây
Ninh về “Đẩy mạnh công tác phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế”
- Kế hoạch 1561/KH-UBND ngày 5/6/2015 về triển khai thực hiện bảo
hiểm y tế trên đại bàn tỉnh 6 tháng cuối năm 2015 và năm 2016.

6


1.3 Cơ sở thực tiễn
BHYT mang tính nhân văn, xã hội sâu sắc. Chính sách BHYT là nhằm
chia sẽ cả cộng đồng với mỗi thành viên trong xã hội khi họ không may bị ốm
đau, bệnh tật, kể cả trong trường hợp hiểm nghèo. Mức đóng khi tham gia

BHYT là khác nhau, căn cứ trên thu nhập và nhóm đối tượng tham gia BHYT
(nhóm đóng tham gia BHYT bắt buộc, nhóm do tổ chức BHXH đóng, nhóm
do ngân sách nhà nước (NSNN) đóng, nhóm do NSNN hỗ trợ đóng, nhóm
tham gia theo hộ gia đình), nhưng việc hưởng BHYT về nguyên tắt là trên cơ
sở mức độ bệnh tật cần điều trị.
BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội, nâng cao chất lượng hiệ
quả trong chăm sóc sức khỏe. BHYT giúp người dân được tiếp cận với các
dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu chăm sóc sức
khỏe, có chính sách giúp người có thẻ BHYT được khám chữa bệnh khi ốm
đau.
Thực hiện BHYT giúp thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế trong
hoạt động chăm sóc sức khỏe. Trong nền kinh tế thị trường, cơ chế quản lý y
tế không chỉ còn thuần túy chuyên môn, hành chính mà còn phải điều tiết các
mối quan hệ mới như: quan hệ ba bên giữa người tham gia BHYT, cơ quan
BHXH, cơ sở khám chữa bệnh; quan hệ cạnh tranh chống độc quyền; hoạt
động tài chính; kinh tế y tế…
2. Nội dung thực hiện đề án Nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách
BHYT tại tỉnh Tây Ninh giai đoạn 2016-2020
2.1 Bối cảnh thực hiện đề án
2.1.1 Đặc điểm và tình hình cơ quan BHXH Tây Ninh
BHXH, BHYT là những chính sách lớn trong hệ thống an sinh xã hội
của đất nước, luôn được Đảng và Nhà nước quan tâm chỉ đạo thực hiện.

7


BHXH Tây Ninh được thành lập theo Quyết định số 71/QĐ-BHXH,
ngày 26/7/1995 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam và chính thức đi vào
hoạt động từ tháng 10/1995. Thực hiện Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg, ngày
24/01/2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc chuyển BHYT Việt Nam trực

thuộc Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam, tại Tây Ninh, BHXH tỉnh tổ chức tiếp
nhận hệ thống BHYT từ Sở Y tế từ 01/01/2003 và nhanh chóng ổn định tổ
chức, sắp xếp nhân sự, đảm bảo thực hiện các chế độ khám chữa bệnh BHYT.
Từ thời điểm này, BHXH Tây Ninh là cơ quan có chức năng thực hiện thống
nhất các chế độ BHXH, BHYT cho người lao động và nhân dân trên địa bàn
tỉnh.
BHXH tỉnh là cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam đặt tại tỉnh, có chức
năng giúp Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện chế độ, chính
sách BHXH bắt buộc, BHXH tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp (BHTN),
BHYT; quản lý các quỹ: BHXH, BHTN, BHYT trên địa bàn tỉnh theo quy
định của BHXH Việt Nam và quy định của pháp luật.
BHXH tỉnh chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng Giám đốc và
chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh của Ủy ban nhân dân
tỉnh.
BHXH tỉnh có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng.
a. Nhiệm vụ
- Xây dựng, trình Tổng Giám đốc kế hoạch ngắn hạn và dài hạn về phát
triển BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn và chương trình công tác hàng năm;
tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt. Tổ chức cấp
sổ BHXH, thẻ BHYT cho những người tham gia BHXH, BHYT đúng quy

8


định. Tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng
BHXH, BHYT theo quy định; tổ chức thu các khoản đóng BHXH, BHYT,
BHTN của các tổ chức và cá nhân tham gia.
- Tổ chức chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN; từ chối việc đóng
hoặc chi trả các chế độ BHXH, BHYT, BHTN không đúng quy định. Quản lý
và sử dụng, hạch toán kế toán các nguồn kinh phí và tài sản theo quy định. Tổ

chức ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám, chữa
bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật và giám sát việc cung
cấp dịch vụ khám, chữa bệnh; bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYTvà
chống lạm dụng quỹ BHYT.
- Tổ chức kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc
thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT đối với các đơn vị trực thuộc
BHXH tỉnh và tổ chức, cá nhân tham gia BHXH, BHYT, cơ sở khám, chữa
bệnh BHYTtheo quy định của pháp luật; kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền
xử lý những hành vi vi phạm pháp luật.
- Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo
chỉ đạo, hướng dẫn của BHXH Việt Nam. Đề xuất với BHXH Việt Nam kiến
nghị việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về BHXH, BHYT;
kiến nghị với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền thanh tra, điều tra, xử lý
các hành vi vi phạm pháp luật BHXH, BHYT.
b. Cơ cấu tổ chức BHXH Tây Ninh
Tổng số công chức, viên chức của ngành là: 218 người
- Trong đó:
Thạc sĩ:

03 người

9


Bác sĩ:

04 người

Dược sĩ:

08 người

Cữ nhân:

186 người

Trung Cấp:

04 người

Hơp đồng 68:

13 người

Giám đốc BHXH tỉnh phụ trách chung, chịu trách nhiệm trước Tổng
giám đốc BHXH Việt Nam, Thường trực Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân, Chủ
tịch Ủy ban nhân dân.
Các Phó Giám đốc BHXH tỉnh giúp việc cho Giám đốc BHXH tỉnh và
chịu trách nhiệm trước Giám đốc BHXH tỉnh một số mặt công tác được phân
công.
Các phòng ban làm chức năng tham mưu, giúp việc cho giám đốc chỉ
đạo triển khai các hoạt động nghiệp vụ, gồm có: Phòng Chế độ BHXH; phòng
Giám định BHYT; phòng Quản lý thu; phòng Khai thác và thu nợ; phòng Cấp
sổ, thẻ; phòng Tổ chức cán bộ; phòng Kế hoạch tài chính; phòng Kiểm tra;
phòng Công nghệ thông tin; phòng Tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành
chính; Văn phòng.
BHXH huyện, thành phố trực thuộc gồm có: BHXH thành phố Tây
Ninh; BHXH huyện Hòa Thành; BHXH huyện Châu Thành; BHXH huyện
Tân Biên; BHXH huyện Tân Châu; BHXH huyện Dương Minh Châu; BHXH
huyện Bến Cầu; BHXH huyện Gò Dầu và BHXH huyện Trảng Bàng.

BHXH cấp huyện, thành phố là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh đặt tại
huyện, có chức năng giúp giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thực hiện chế độ
chính sách BHXH, BHYT, quản lý thu, chi BHXH, BHYTtrên địa. bàn huyện
theo phân cấp quản lý của BHXH Việt Nam và quy định của pháp luật.

10


BHXH huyện, thành phố chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của giám
đốc BHXH tỉnh và chịu sự quản lý hành chính nhà nước của Uỷ ban nhân dân
cấp huyện.
BHXH huyện, thành phố có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản
và trụ sở riêng.
2.1.2 Thực trạng thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh Tây Ninh
a. Đối tượng tham gia BHYT
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
+ Người lao động (NLĐ) làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn
từ đủ 3 tháng trở lên; NLĐ là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương;
cán bộ, công chức, viên chức;
+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy
định của pháp luật.
Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+ Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động,
bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày;
người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH
hằng tháng;
+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

11


Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội
đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên
môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công
an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân
dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên
cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học
viên ở các trường quân đội, công an;
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp
hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số ;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ
hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng;
+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
12


Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
+ Học sinh, sinh viên.

Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia
đình, trừ đối tượng thuộc các nhóm trên.
b. Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT
+ Mức đóng hằng tháng của “nhóm do người lao động và người sử
dụng lao động đóng” là 4,5% của tiền lương tháng hoặc mức lương cơ sở
(LCS), trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và NLĐ đóng 1/3. Trong
thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của
pháp luật về BHXH thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 4,5% tiền lương
tháng của NLĐ trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức BHXH đóng;
+ Mức đóng hằng tháng của “nhóm do tổ chức BHXH đóng” bằng
4,5% của tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, mức LCS hoặc tiền trợ
cấp thất nghiệp và do tổ chức BHXH đóng;
+ Mức đóng hằng tháng của “nhóm do ngân sách nhà nước đóng” là
4,5% tiền lương tháng đối với người hưởng lương hoặc mức LCS đối với
người hưởng sinh hoạt phí và do ngân sách nhà nước đóng hoặc do cơ quan,
tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;
+ Mức đóng hằng tháng của “nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ
mức đóng” là 4,5% mức LCS do đối tượng tự đóng và được ngân sách nhà
nước hỗ trợ một phần mức đóng;

13


+ Mức đóng hằng tháng của “Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình”
bằng 4,5% mức LCS và do đối tượng đóng theo hộ gia đình.
Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình phải tham gia BHYT. Mức đóng
được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:
- Người thứ nhất đóng tối đa bằng 6% mức LCS;
- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức
đóng của người thứ nhất;

- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ
nhất.
c. Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng BHYT
+ Đối với NLĐ thuộc đối tượng thực hiện chế độ tiền lương do Nhà
nước quy định thì căn cứ để đóng BHYT là tiền lương tháng theo ngạch bậc,
cấp quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung,
phụ cấp thâm niên nghề.
+ Đối với NLĐ hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của người sử
dụng lao động thì căn cứ để đóng BHYT là tiền lương, tiền công tháng được
ghi trong hợp đồng lao động.
+ Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp
thất nghiệp hằng tháng thì căn cứ để đóng BHYT là tiền lương hưu, trợ cấp
mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng.
+ Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng BHYT là mức LCS.
+ Mức tiền lương tháng tối đa để tính số tiền đóng BHYT là 20 lần mức
LCS.
14


d. Phương thức đóng BHYT
+ Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng BHYT cho NLĐ và trích
tiền đóng BHYT từ tiền lương của NLĐ để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT.
+ Đối với các doanh nghiệp thuộc lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp,
ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì định kỳ 3 tháng hoặc
6 tháng một lần, người sử dụng lao động đóng BHYT cho NLĐ và trích tiền
đóng BHYT từ tiền lương của NLĐ để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT.
+ Hằng tháng, tổ chức BHXH đóng BHYT cho “Nhóm do tổ chức
BHXH đóng” vào quỹ BHYT.
+ Hằng quý, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng BHYT theo
quy định cho “Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học

bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam” vào quỹ BHYT.
+ Hằng quý, ngân sách nhà nước chuyển số tiền đóng, hỗ trợ đóng
BHYT theo quy định vào quỹ BHYT.
+ Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng, đại diện hộ gia đình, tổ chức,
cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ BHYT.
d. Nguồn hình thành quỹ BHYT
+ Tiền đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT.
+ Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT.
+ Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
+ Các nguồn thu hợp pháp khác.
e. Quản lý quỹ BHYT
15


+ Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch
và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT.
+ Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ BHYT; quyết định nguồn
tài chính để bảo đảm việc KCB BHYT trong trường hợp mất cân đối thu, chi
quỹ BHYT.
f. Sử dụng quỹ BHYT
Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:
+ Thanh toán chi phí KCB BHYT;
+ Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính
của cơ quan nhà nước;
+ Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an
toàn, hiệu quả;
+ Lập quỹ dự phòng KCB BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng
chi KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi KCB
BHYT của hai năm trước liền kề.
Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT

lớn hơn số chi KCB BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ
KCB BHYT tại địa phương.
g. Chế độ BHYT, mức hưởng BHYT và thanh toán chi phí KCB
BHYT
Chế độ BHYT
Người tham gia BHYT được quỹ BHYTchi trả các chi phí sau đây:
+ KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

16


+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối một
số tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển
tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban
hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y
tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia
BHYT.”
Mức hưởng BHYT
Người tham gia BHYTkhi đi KCB theo quy định được quỹ BHYT
thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
+ 100% chi phí KCB đối với một số đối tượng quy định tại của Luật
BHYT. Chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYTcủa đối tượng quy
định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT sửa đổi được chi trả từ
nguồn kinh phí BHYTdành cho KCB của nhóm đối tượng này; trường hợp
nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
+ 100% chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp
hơn mức do Chính phủ quy định và KCB tại tuyến xã;
+ 100% chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5
năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn

6 tháng LCS, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến;
+ 95% chi phí KCB đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2,
điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật BHYT sửa đổi;
+ 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

17


Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được
hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được
quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật
BHYT sửa đổi theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều
22 Luật BHYT sửa đổi:
+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí KCB từ ngày Luật này có
hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí KCB từ ngày 01
tháng 01 năm 2016.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia BHYT đăng ký KCB
ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến
huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa
khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo
quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi.
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia
BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn khi tự
đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với
bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến
trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT
sửa đổi.
Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc KCB BHYT tại các

địa bàn giáp ranh; các trường hợp KCB theo yêu cầu và các trường hợp khác
không thuộc quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi.”
18


Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT
Việc thanh toán chi phí KCB BHYTđược thực hiện theo các phương
thức sau đây:
+ Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định
trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch
vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;”
+ Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc,
hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người
bệnh;
+ Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí KCB
được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí
KCB BHYTquy định tại khoản 1 Điều 30 Luật BHYT sửa đổi .
Tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB theo
hợp đồng KCB BHYT.
Tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có
thẻ BHYT đi KCB trong các trường hợp sau đây:
+ Tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT;
+ KCB không đúng quy định tại Điều 28 của Luật BHYT sửa đổi;
+ Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh
toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật BHYT sửa
đổi.
19

Tổ chức BHYT thanh toán chi phí KCB trên cơ sở viện phí theo quy
định của Chính phủ.
Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy
định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên
toàn quốc.
h. Số người tham gia BHYT tại tỉnh theo từng nhóm đối tượng
Số người tham gia BHYT Năm 2013 là 565.128 người, trong đó:
BHYT bắt

Đại biểu

Người có

buộc

HĐND

công

145.993

511

12.034

Nghèo
TƯ

21.576

Nghèo

Cận

Bảo trợ

Hưu

ĐP

nghèo

XH

trí

730

18.530

23.088

Trẻ em

7.730

92.438

Người

Cán

Thân

Thân

hưởng

bộ

Học sinh

Hộ GĐ

nhân

nhân

BHTN

KCT

CA

QĐ

5.521

5.909

5.716

12.937

565.128

Tổng

112.436

99.979

Tổng

Tổng số dân năm 2013 là 1.081.540 người
Đạt tỉ lệ 52,25% người tham gia BHYT
Số người tham gia BHYT Năm 2014 là 630.258 người, trong đó:
BHYT

Đại

Người

bắt buộc

biểu

có công

HĐND

164.646

480

16.818

Nghèo
TƯ

17.995

Nghèo

Cận

Bảo trợ

Hưu

ĐP

nghèo

XH

trí

1.004

11.336

24.263

Trẻ em

8.251

95.717

Người

Cán

Thân

Thân

hưởng

bộ

Học sinh

nhân

nhân

BHTN

KCT

CA

QĐ

5.127

5.807

5.496

12.937

136.771

Hộ GĐ

123.610

630.258

Tổng số dân năm 2014 là 1.089.874 người
Đạt tỉ lệ 57,83% người tham gia BHYT
Số người tham gia BHYT Năm 2015 là 745.230 người, trong đó:
BHYT

Đại

Người

Nghèo

Hiến

Cận

Bảo trợ

Hưu

bắt buộc

biểu

có công

TƯ,

tạng

nghèo

XH

trí

HĐND

218.112

476

Trẻ em

DTTS

19.765

15.870

10

8.164

25.643

9.712

99.027

Tổng số dân năm 2015 là 1.095.583 người

20

Người

Cán

Hộ GĐ,

Thân

Thân

hưởng

bộ

Học sinh

hộ nông

nhân

nhân

BHTN

KCT

LN

CA

QĐ

3.444

5.931

149.039

5.757

12.937

171.344

Tổng

745.230


Đạt tỉ lệ 68,02% người tham gia BHYT
i. Công tác thu và chi BHYT tại Tây Ninh, từ 2013-2015
Công tác thu BHYT
Tổng số thu BHYT năm 2013 là 442 tỷ đồng (đạt 100% kế hoạch được
giao) trong đó:
+ BHYT Bắt buộc: 243 tỷ
+ HSSV: 35 tỷ
+ BHYT HGĐ: 57 tỷ
+ Ngân sách:107 tỷ
Tổng số thu BHYT năm 2014 là 534 tỷ đồng (đạt 100% kế hoạch được
giao) trong đó:
+ BHYT Bắt buộc: 287 tỷ
+ HSSV: 46 tỷ
+ BHYT HGĐ: 75 tỷ
+ Ngân sách:126 tỷ

Tổng số thu BHYT năm 2015 là 639 tỷ đồng (đạt 100% kế hoạch được
giao) trong đó:
+ BHYT Bắt buộc: 324 tỷ

21


+ HSSV: 73 tỷ
+ BHYT HGĐ: 74 tỷ
+ Ngân sách: 168 tỷ
Công tác chi BHYT
- Số liệu khám chữa bệnh Năm 2013:
Khám nội trú
Số bệnh án: 104.515

Với số tiền là 172 tỷ

Khám ngoại trú
Số bênh án: 1.043.877

với số tiền là 160 tỷ

- Số liệu khám chữa bệnh Năm 2014:
- Khám nội trú
Số bệnh án: 131.100

Với số tiền là 208 tỷ

- Khám ngoại trú
Số bênh án: 1.157.563

với số tiền là 188,7 tỷ

- Số liệu khám chữa bệnh Năm 2015:
- Khám nội trú
Số bệnh án: 126.242

Với số tiền là 198 tỷ

22


- Khám ngoại trú
Số bênh án: 1.168.798

với số tiền là 272 tỷ

2.2.1 Thuận lợi
a. Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT từng bước được
hoàn thiện
Chính sách BHYT ở Việt Nam bắt đầu được triển khai từ năm 1992.
Theo Điều lệ BHYT được ban hành kèm theo Nghị định 299/NĐ/CP của
Chính phủ, BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế; BHYT các tỉnh và ngành
trực thuộc BHYT Việt Nam. Đến 1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐCP của Chính phủ, BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ
thống cơ quan BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản
lý và thực hiện chính sách BHYT. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống
nhất trên phạm vi cả nước. Từ 1-1-2003, BHYT sáp nhập vào BHXH Việt
Nam và BHXH Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT.
Đến ngày 8-8-2005 Chính phủ đã có Quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc
Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT.

Trong những năm qua, Chính phủ và các bộ, ngành liên quan đã ban
hành nhiều văn bản pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai
chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ,
chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân. Đặc biệt, tại kỳ họp thứ 4, vào ngày
14-11-2008, Quốc hội khoá XII đã thông qua Luật BHYT và bắt đầu có hiệu
lực từ ngày 1-7-2009 và ngày này đã được Thủ tướng Chính phủ quyết định là
Ngày BHYT Việt Nam theo Quyết định số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009. Nội
dung của Luật BHYT đã cơ bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại
trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế để từng bước tiến tới mục tiêu

23


xây dựng nền y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát
triển.
b. Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số
lượng
Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi
Nghị định, đặc biệt là các đối tượng: người nghèo; người có công với cách
mạng; cán bộ xã phường thị trấn; đại biểu hội đồng nhân dân; thân nhân của
sỹ quan Quân đội nhân dân Việt Nam và của sỹ quan Công an nhân dân; cựu
chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 80 tuổi trở lên;
người lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước không phân biệt số
lượng lao động đều tham gia BHYT bắt buộc.
Qua 3 lần thay đổi Nghị định, và luật BHYT sửa đổi năm 2014 đặc biệt
là từ khi triển khai thực hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16-5-2005
của Chính phủ, đối tượng và phạm vi bao phủ BHYT tăng nhanh và nhu cầu
khám chữa bệnh của người bệnh BHYT cũng gia tăng nhanh chóng. Nếu như
năm 2013 tại Tây Ninh có 565 ngàn người tham gia BHYT thì đến năm 2014
số người tham gia BHYT đã lên 630 ngàn người, chiếm 57,8% dân số; năm

2015, tổng số người tham gia BHYT là hơn 740 ngàn người chiếm 68% dân
số, tăng hơn 1,31 lần so với năm 2013.
BHYT hộ gia đình được mở rộng đến các đối tượng: nông dân, hội viên
các hội đoàn thể quần chúng (phụ nữ, thanh niên, cựu chiến binh..), người ăn
theo. Tổng số người tham gia BHYT học sinh và hộ gia đình năm 2015 là 320
ngàn người ước tính tăng hơn 1,5 lần so với năm 2013.
c. Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn
Nghị định 63/2005/NĐ-CP, Luật BHYT năm 2008 và luật BHYT sửa
đổi năm 2014 ra đời đã tạo ra nhiều đổi mới trong thực hiện chính sách, người
24


tham gia BHYT được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, vừa đảm bảo
khám chữa bệnh với kỹ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế
dự phòng và phục hồi chức năng.
d. Tổ chức khám chữa bệnh (KCB) và thanh toán chi phí khám chữa
bệnh BHYT ngày càng phù hợp hơn
Cơ sở KCB BHYT ngày càng được mở rộng, cả khu vực công lập và tư
nhân. Việc tổ chức KCB BHYT tại tuyến xã đã tạo điều kiện thuận lợi cho
người tham gia BHYT trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở KCB ban đầu phù
hợp, góp phần củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất
lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và KCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở.
Đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hội hoá y tế và giải
quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sở y tế nhà nước.
Đến nay, tỉnh Tây Ninh đã có hơn 113 cơ sở KCB cả công lập và ngoài
công lập và 100% số trạm y tế xã, phường có hợp đồng KCB BHYT.
Số người được KCB BHYT tăng nhanh hàng năm. Tổng số lượt người
KCB bằng thẻ BHYT trong năm 2013 là hơn 1 triệu và năm 2015 khoảng 1,3
triệu lượt người, cả nội trú và ngoại trú, tăng 1,3 lần. Tần suất KCB của người
tham gia BHYT tăng dần hàng năm.

đ. Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm
Cùng với việc mở rộng đối tượng, mở rộng quyền lợi, tăng tần suất
KCB, chi trả chi phí KCB từ Quỹ BHYT cho người bệnh tăng dần hàng năm.
Tổng thu của quỹ BHYT năm 2015 là 639 tỷ đồng, tăng gần 197 tỷ đồng so
với năm 2013.
Những kết quả đạt được sau 23 năm thực hiện chính sách BHYT đã
khẳng định:

25