Bệnh án nội khoa

Bệnh án nội khoa
Nội cơ sở I
Ths. Bs. Huỳnh Tuấn An
Bộ Môn Nội – Tổ Tim Mạch ĐHYDCT
Khoa tim mạch can thiệp BVĐHYDCT


A. PHẦN HÀNH CHÁNH

• Họ và tên:………….(ghi chữ in hoa) Tuổi………. Giới tính…….
• Nghề nghiệp………(ghi thật cụ thể)
• Địa chỉ:
• Nông thôn: Tổ… Ấp… Xã… Huyện… Tỉnh…
• Thành thị: Số nhà… Đường… Phường… Thành phố (thị xã, tỉnh)
…

• Ngày vào viện: ngày…tháng…năm… lúc…giờ (ghi theo 24 giờ)
…


B. PHẦN CHUYÊN MÔN

• 1. Lý do vào viện
• Ghi triệu chứng chính yếu nhất làm bệnh nhân phải nhập viện (có
thể 1, 2 hoặc 3 triệu chứng)

• Không ghi chẩn đoán của tuyến trước


2. Bệnh sử
Tình huống bệnh nhân mới nhập viện:

•
•

Giai đoạn 1: từ lúc khởi phát bệnh đến lúc khám
Giai đoạn 2: tình trạng hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ
năng, không ghi triệu chứng thực thể)


2. Bệnh sử
Tình huống bệnh nhân mới nhập viện:

•
•

Giai đoạn 1: từ lúc khởi phát bệnh đến lúc khám
Giai đoạn 2: tình trạng hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ
năng, không ghi triệu chứng thực thể)


2. Bệnh sử
Tình huống bệnh nhân đang nằm viện:

• Giai đoạn 1: từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện
(liên quan lý do vào viện)

• Giai đoạn 2: tình trạng lúc nhập viện: sinh hiệu, triệu chứng cơ
năng liên quan (có thể ghi thực thể nếu được cung cấp)

• Giai đoạn 3: diễn tiến bệnh phòng : sự tăng giảm triệu chứng,

mới, mất đi? Ăn uống? Nước tiểu ?(có thể ghi thực thể nếu
được cung cấp)

• Giai đoạn 4: tình trạng hiện tại (chỉ ghi triệu chứng cơ năng).


Cách khai thác bệnh sử

• Nêu đủ thuộc tính của triệu chứng, theo trình tự
thời gian

• Nêu các triệu chứng có liên quan bệnh, hạn chế dài
dòng

• Triệu chứng âm tính có giá trị bắt buộc phải hỏi và
ghi vào.

• * Chú ý: bệnh sử phải liên quan chặt chẽ với lý do
nhập viện


Đau ngực
• Khi đang nghỉ ngơi,
đột ngột
• Dữ dội
• Đè nặng
• Đau sau xương ức
• Không lan
• Thời gian 1 giờ
• Kèm theo khó thở, vã

mồ hôi, hồi hộp
• Không thay đổi theo
tư thế, hít thở
• Không liên quan ăn
uống

Khó thở
• Xuất hiện sau đau
ngực
• Khó thở cả 2 thì
• Cảm giác ngạt thở
• Phải ngồi
• Bệnh nhân bứt rứt,
cảm giác như “sắp
chết”.
• Không có ho

Hồi hộp
đánh trống
• ngực
Sau khi đau ngực
• Cảm giác tim đập
loạn xạ
• Thỉnh thoảng cảm
thấy “hụt hẫng”


Ngày 1
Đau ngực

Ngày 2

Ngày 3

Còn nhiều

Giảm

Hết

Khó thở

Giảm

Hết

Hết

Hồi hộp

Hết

Hết

Hết

Không có

Mới xuất
hiện

Giảm

Nôn ói

Nếu bệnh nhân nằm viện dưới 1 tuần nên ghi diễn tiến theo từng ngày.


Câu hỏi thường gặp
• Ghi lời bệnh nhân hay từ chuyên môn?
• Triệu chứng âm tính có giá trị là gì?
• Diễn tiến bệnh phòng có được kẻ bảng không?
• Diễn tiến nhiều ngày quá thì ghi như thế nào?
• Diễn tiến bệnh phòng có được kẻ bảng không?
• Xử trí và chẩn đoán của tuyến trước ghi ở đâu?
• Bệnh nhân chuyển viện hoặc tái khám thì sao?


3. Tiền sử
3.1. Bản thân

• Bệnh tật (Nội, Ngoại, Sản, Nhi tùy trường hợp)
• Thói quen ăn uống, sinh hoạt, đi lại vùng dịch tể.
• Mức sống, gia cảnh
• Tiền sử dị ứng
• Nên ghi rõ, dùng từ chuyên môn
3.2. Gia đình

• Ghi những bệnh tật liên quan, lây truyền hoặc di truyền.
• Nên ghi cụ thể bệnh lý có liên quan bệnh lần này

Tiền sử bản thân (ví dụ)
Nội khoa:
- Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên chẩn đoán tại BVDHYDCT, đã đặt stent LAD vào tháng 6/2018
hiện vẫn uống thuốc đầy đủ.

-

Đái tháo đường type II chẩn đoán 5 năm tại bệnh viện DHYD Cần Thơ hiện tại uống Metformin
850 mg 1v mỗi ngày, đường huyết ổn (tái khám cách đây 1 tuần).

- Thuốc đang uống mỗi ngày: Duoplavin 1v, Atorvastatin 20 mg 1 v, Bisoprolol 2.5 mg 1v, Enalapril
5 mg 1v x 2, Metformin 850 mg 1v.
Ngoại khoa
- Viêm ruột thừa chẩn đoán tại BVDKTWCT đã mổ cắt ruột thừa nội soi cách đây 2 năm
Sinh hoạt:
Bệnh nhân ít vận động thể lực, ăn uống có kiêng ăn đường.
DỊ ứng:
- Dị ứng với kháng sinh Ciprofloxacin (bệnh nhân khai)
Gia cảnh
- Hiện tại bệnh nhân ở 1 mình.


Tiền sử gia đình (ví dụ)
Mẹ bệnh nhân bị đái tháo đường type II
Cha bệnh nhân bị tăng huyết áp nguyên phát
Gia đình không ai bị bệnh tim bẩm sinh, không ai bị đột tử do tim.

Câu hỏi thường gặp
• Bệnh nhân không nhớ thuốc thì làm sao?
• Thời gian chẩn đoán dựa vào đâu?
• Bệnh không liên quan thì có đưa vào tiền sử không?
• Triệu chứng kéo dài nhiều năm hoặc nhiều tháng thì
ghi vào đâu?


4. Khám lâm sàng

• Ghi lại triệu chứng thực thể
• Cơ quan nào nghi ngờ bệnh nhất thì ghi trước
• Mỗi cơ quan đều ghi đủ các phần khám
• Khám bình thường cũng phải ghi


4.1. Khám toàn trạng

• Tổng trạng.
• Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở (phân, nước
tiểu nếu bất thường thì ghi).

• Chiều cao, cân nặng.
• Da, niêm, lông, tóc, móng, phù, dấu hiệu mất nước.
• Hạch ngoại vi.
• Tuyến giáp.


4.2. Khám cơ quan:

• Chú ý những cơ quan nghi bệnh lý phải ghi trước tiên, sau đó
đến những cơ quan khác. Ví dụ, nếu nghi bệnh tim mạch thì ghi
phần

• khám tim mạch ngay sau phần khám toàn trạng


4.2.1. Khám tim mạch

• Nhìn: lồng ngực, xác định mõm tim.
• Sờ: tìm rung miu, ổ đập bất thường.
• Gõ: xác định diện đục của tim.
• Nghe: xác định tần số tim, tiếng tim, các tiếng thổi ở tim.
• Khám mạch máu (xem bài khám mạch máu).


4.2.2. Khám phổi

• Nhìn: sự

cân đối và di động của lồng ngực, các khoảng liên sườn,
cơ hô hấp, kiểu thở.

• Sờ: xác định rung thanh…
• Gõ: tìm vùng bất thường.
• Nghe: rì rào phế nang, các tiếng thêm vào (ran, tiếng cọ
phổi, tiếng thổi).

màng

4.2.3. Khám bụng:

• Nhìn: sự tham gia nhịp thở, hình dạng bụng, vết mỗ cũ…
• Nghe: tiếng nhu động ruột, tiếng thổi bất thường ở bụng.
• Gõ: xác định giới hạn của khối u, chiều cao gan, dịch ổ bụng…
• Sờ: phát hiện các tạng to, u cục, điểm đau...
• Thăm trực tràng: bắt buộc trong một số bệnh lý (xuất huyết tiêu
hoá, trĩ…)


4.2.4. Khám tiết niệu -sinh dục

• - Sờ các điểm niệu quản.
• - Sờ thận.
• - Sờ tiền liệt tuyến.
4.2.5. Khám thần kinh

• Tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú…
4.2.6. Cơ xương khớp

• Teo cơ? biến dạng khớp…
• 4.2.6. Khám các cơ quan khác (mắt, tai, mũi, họng, răng hàm
mặt…


5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam (nữ)… Tuổi… Tổng số ngày nằm viện…
Vào viện vì lý do…
Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện những hội chứng, triệu chứng

sau:
- ………………………….
- …………………………..

• * Chú ý đưa về những hội chứng đã được học. Những triệu chứng nào không
đưa về hội chứng được thì ghi thành từng triệu chứng. Những tiền sử có liên
quan đến chẩn đoán cũng đưa vào (ghi ngắn gọn).

• Những phần trong tóm tắt PHẢI CÓ thể hiện trong bệnh án phía trước.


Tóm tắt bệnh án (ví dụ)
• Bệnh nhân nam, 60 tuổi, tổng số ngày nằm viện: 2 ngày
• Vào viện vì lý do khó thở
• Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện những hội chứng, triệu chứng
sau:

• Hội chứng suy tim trái: khó thở kịch phát về đêm, khó thở phải ngồi, mỏm
tim lệch trái, rale ẩm 2 đáy phổi.

• Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng, sốt cao 39oC
• Triệu chứng hô hấp: ho đàm đục.
• Tiền sử: Suy tim NYHA III do bệnh tim thiếu máu cục bộ chẩn đoán tại
BVDHYD cách đây 1 năm hiện vẫn đang uống thuốc đầy đủ.


Câu hỏi thường gặp
• Triệu chứng thực thể không có thì cần ghi không?
• Các phần khám cần chi tiết đến đâu?
• Các hội chứng tham khảo ở đâu?

• Nếu các triệu chứng không đủ để ghi thành hội chứng thì sao?
• Tiền sử nào cần ghi vào tóm tắt bệnh án?


6. Chẩn đoán sơ bộ

• Chẩn đoán bệnh chính.
• Chẩn đoán mức độ, giai đoạn.
• Chẩn đoán biến chứng.
• Chẩn đoán nguyên nhân.
• Chẩn đoán bệnh kèm theo.
• Tuỳ theo bệnh có thể có đầy đủ các yếu tố trên hoặc không. Nên
ưu tiên chọn những chẩn đoán có thể giải thích được gần hết
những hội chứng và triệu chứng có trong phần tóm tắc bệnh án.