Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi trên địa bàn huyện krông pắk, tỉnh đắk lắk

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ NỘI VỤ

…………/…………

……/……

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

TRẦN VIỆT HÙNG

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ CHO TRẺ EM DƯỚI 06
TUỔI TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN KRÔNG PẮC,
TỈNH ĐẮK LẮK

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG

ĐẮK LẮK - NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ NỘI VỤ

…………/…………

……/……

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

TRẦN VIỆT HÙNG

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ CHO TRẺ EM DƯỚI 06
TUỔI TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN KRÔNG PẮC,
TỈNH ĐẮK LẮK

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG
Mã số: 8340403

Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Lê Chi Mai

ĐẮK LẮK - NĂM 2019


LỜI CẢM ƠN
Sau 02 năm học tập và nghiên cứu tại Học viện Hành chính quốc gia,
được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy, cô giáo đặc biệt là sự hướng dẫn,
chỉ bảo tận tình của PGS-TS Lê Chi Mai, sự giúp đỡ của các bạn và đồng
nghiệp trong cơ quan, đến nay tôi đã hoàn thành Luận văn thạc sĩ Quản lý
công “Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi trên
địa bàn huyện Krông Pắc, tỉnh Đắk Lắk”
Tôi xin chân thành cảm ơn sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình, chu đáo
của các giáo sư, tiến sỹ, các thầy, cô giáo, các đồng chí lãnh đạo Bảo hiểm
xã hội tỉnh Đắk Lắk, Bảo hiểm xã hội huyện Krông Pắc, Bệnh viện đa khoa
huyện Krông Pắc và đồng nghiệp trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành
Luận văn này.
Tác giả
Trần Việt Hùng

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực. Những kết luận khoa học của
luận văn chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào.
Tác giả
Trần Việt Hùng


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
DỊCH VỤ Y TẾ:

DVYT

PHƯƠNG THỨC THANH TOÁN:

PTTT

BẢO HIỂM XÃ HỘI:

BHXH

BẢO HIỂM Y TẾ:

BHYT

QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC:

QLNN

CHĂM SÓC SỨC KHỎE:

CSSK

KHÁM CHỮA BỆNH:

KCB

HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN:

HĐND

ỦY BAN NHÂN DÂN:

UBND

VĂN BẢN PHÁP LUẬT:

VBPL

NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC:

NSNN

TRẺ EM:

TE

BỘ MÁY:

BM

DANH MỤC SƠ ĐỒ, CÁC BẢNG

Số hiệu

Nội dung

Trang

Sơ đồ 1.1

Tổ chức bộ máy thực hiện Bảo hiểm y tế

19

Sơ đồ 2.1.

Cơ cấu hoạt động của bảo hiểm xã hội huyện Krông Pắc

43

Bảng 2.1

Bảng 2.2

Số cán bộ, nhân viên trong biên chế và làm việc theo hợp
đồng tại BHXH Krông Pắc
Cán bộ, nhân viên được phân chia theo trình độ chuyên
môn tại BHXH Krông Pắc

45

46

Bảng 2.3.

Bảng chi số tiền BHYT cho cơ sở KCB các năm

48

Bảng 2.4

Dự toán thu chi BHYT các năm

49

Sơ đồ 2.2.

Đối tượng tham gia qua các thời kỳ

50

Bảng 2.5

Chi KCB BHYT theo nhóm chi phí

52

Bảng 2.6

Tình hình KCB cho TE dưới 06 tuổi

57


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Bảng chữ viết tắt
Danh mục sơ đồ, các bảng
MỞ ĐẦU

1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO

6

HIỂM Y TẾ CHO TRẺ EM DƯỚI 06 TUỔI
1.1. Bảo hiểm y tế và Bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi

6

1.2. Quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi

13

1.3. Các nhân tố tác động đến Quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế

33

cho trẻ em dưới 06 tuổi
1.3.1. Hệ thống thể chế

33

1.3.2. Tổ chức bộ máy QLNN về BHYT……….

34

1.3.3. Cơ sở phục vụ cho QLNN về BHYT……..

35

1.3.4. Năng lực của công chức, viên chức, ý thức của người dân, thủ

36

tục hành chính
1.3.5. Sự phối hợp giữa các cơ quan có liên quan

36

Tiểu kết Chương 1

37

Chương 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO

38

HIỂM Y TẾ CHOTRẺ EMDƯỚI 06 TUỔI …………………
2.1. Điều kiện tự nhiên và tình hình kinh tế, xã hội của huyện

38


Krông Pắc
2.1.1. Điều kiện tự nhiên

38

2.1.2. Tình hình Kinh tế - xã hội

39

2.2. Tổng quan chung về trẻ emhuyện Krông Pắc

40

2.3. Thực trạngquản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới

42

06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc từ năm 2012 đến năm 2017

2.3.1. Ban hành các văn bản pháp luật về bảo hiểm y tế……

42

2.3.2. Tổ chức bộ máy và nhân sự thực hiện bảo hiểm y tế…..

43

2.3.3. Tổ chức các hoạt động cấp phát thẻ và chi trả bảo hiểm y tế………

46

2.3.4. Quản lý tài chính bảo hiểm y tế…………….

49

2.3.5. Thanh kiểm tra hoạt động chi trả bảo hiểm y tế…………

54

2.4. Đánh giá quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới

56

06 tuổi tuổi tại huyện Krông Pắc
2.4.1. Những kết quả đạt được và nguyên nhân

56

2.4.2. Những hạn chế và nguyên nhân

59

Tiểu kết chương 2

62

Chương 3: QUAN ĐIỂM, GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU LỰC,

64

HIỆU QUẢ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ CHO
TE DƯỚI 06 TUỔI ............................................................................
3.1. Quan điểm của Đảng và Nhà nước về khám chữa bệnh cho trẻ

64

em dưới 06 tuổi
3.2. Những thách thức trong quản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế

67

cho trẻ em dưới 06 tuổi
3.3. Một số giải pháp hoàn thiệnquản lý nhà nước về Bảo hiểm y tế

70

cho trẻ em dưới 06 tuổi
3.3.1. Hoàn thiện thể chế quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế…….

70


3.3.2. Tiếp tục kiện toàn bộ máyquản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ……..

71

3.3.3. Tổ chức thực hiện tốt công tác quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế …

72

3.3.4. Thường xuyên kiểm tra, thanh tra, giám sát các hoạt động quản

73

lý nhà nước về bảo hiểm y tế ………..
3.3.5. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

73

Tiểu kết Chương 3

73

Kết luận

75

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

77


MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Sức khỏe là vốn quý của con người, là nguồn nhân lực và tài sản đặc
biệt của quốc gia. Chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng để tạo ra nguồn nhân
lực có nhiều năng lượng phục vụ cuộc sống, thúc đẩy phát triển kinh tế xã
hội đang là vấn đề bức thiết của mọi quốc gia, trong đó có Việt Nam. Chính
sách bảo hiểm y tế đã khẳng định được đường lối đúng đắn của Đảng và
Nhà nước trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Là một trong những chính
sách trong chiến lược phát triển chung về kinh tế, xã hội, chính trị, giáo
dục, y học, các lĩnh vực khác của quốc gia. Trong những năm vừa qua cùng
với thay đổi nhanh chóng của đất nước ta về tất cả các mặt kinh tế, chính
trị, xã hội. Đời sống của người dân không ngừng được cải thiện, mức sống
của đại bộ phận người dân nước ta đang ngày càng được nâng cao, điều đó
có sự đóng góp không nhỏ của hệ thống y tế nước ta nói chung và bảo hiểm
y tế nói riêng. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà
nước, là một trong những loại hình bảo hiểm xã hội mang ý nghĩa nhân
đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục
tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân
dân. Hơn nữa, đối với người lao động, bảo hiểm y tế còn liên quan trực tiếp
đến quyền và lợi ích hợp pháp của họ khi không may phải điều trị tại bệnh
viện. Trong những năm qua Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều
chính sách quan trọng về hệ thống bảo hiểm y tế và mở rộng phạm vi thụ
hưởng, trong đó có trẻ em dưới 06 tuổi, những chủ nhân tương lai của đất
nước, đối tượng được khám chữa bệnh miễn phí bảo hiểm y tế do nhà nước
cấp, từ đó đã tạo cơ sở pháp lí cần thiết cho sự phát triển của ngành bảo
hiểm.

1


Tại huyện Krông Pắc thuộc tỉnh Đắk Lắk, từ năm 2012 đến năm
2017, cùng với sự ổn định về kinh tế, các chương trình trên lĩnh vực văn
hóa, xã hội cũng đã được thực hiện có hiệu quả như: xoá đói giảm nghèo,
định canh định cư, giải quyết việc làm, an sinh xã hội, xây dựng đời sống
văn hoá mới, phổ cập giáo dục... đã có tác động rất lớn đến việc thực hiện
các mục tiêu Chương trình hành động vì trẻ em của huyện. Bên cạnh những
mặt tích cực thì đây cũng là những nguyên nhân làm cho công tác bảo vệ,
chăm sóc và giáo dục TE ngày càng gặp nhiều phức tạp, đòi hỏi công tác
bảo vệ, chăm sóc và giáo dục TE phải được nâng lên tầm cao mới nhằm tạo
ra môi trường an toàn, lành mạnh và bình đẳng để mọi TE đều được phát
triển toàn diện. Vì vậy, để có cơ sở đề xuất những giải pháp nhằm tăng
cường công tác QLNN trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc TE; nhất là công
tác chăm sóc khám chữa bệnh cho TE dưới 06 tuổi BHYT; xuất phát từ
thực tế trên và điều kiện nghiên cứu của bản thân, tác giả chọn đề tài “
QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc,
tỉnh Đăk Lăk” làm luận văn thạc sỹ cho mình.
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn
Vấn đề QLNN về BHYT trong thời gian qua đã có một số công trình
nghiên cứu và bài viết chuyên sâu về các vấn đề BHXH và BHYT. Đó là
“QLNN về BHYT trong giai đoạn hiện nay ở Việt Nam” của học viên Phạm
Thị Hằng, luận văn thạc sỹ quản lý công, Học viện hành chính Quốc gia Hà
Nội, 2010; “BHYT Việt Nam, thực trạng và đổi mới” của học viên Nguyễn
Thị Hà Giang; “Phát triển và hoàn thiện hệ thống BHYT Việt Nam” của
học viên Nguyễn Thị Tứ; “Giải pháp cân đối thu chi BHYT ở Việt Nam”
của học viên Nguyễn Ngọc Khánh; “Các giải pháp cơ bản để tiến tới
BHYT toàn dân” của Tiến sĩ Phạm Đình Thành; “Tăng cường QLNN về
BHXH trong giai đoạn hiện nay” của học viên Trần Xuân Vinh, luận văn

2


thạc sỹ, Học viện Hành chính quốc gia, Hà Nội, 2001; “Một số giải pháp
nhằm hoàn thiện QLNN về BHXH ở nước Cộng hòa dân chủ nhân dân
Lào” của học viên Chăm Pa Vông, luận văn thạc sĩ, Học viện hành chính
Quốc gia, Hà Nội, 2004; “Chính sách BHXH, BHYT góp phần bảo đảm an
sinh xã hội”, Tạp chí hội thảo – Báo nhân dân – 2009; “Kinh nghiệm nước
ngoài về tổ chức KCB cho người tham gia BHYT, kiến nghị góp phần xây
dựng Luật BHYT tại Việt Nam” của Viện nghiên cứu lập pháp - Ủy ban
thường vụ Quốc hội, 2013; “Phân tích hiệu quả sử dụng quỹ BHYT”, Tạp
chí Thông tin y dược học, 2010.
Những công trình trên đề cập đến nhiều khía cạnh, cả lý luận và thực
tiễn của vấn đề QLNN về BHYT, đưa ra các giải pháp để hoàn thiện về
quản lý nhà nước đối với bảo hiểm y tế tại Việt Nam và nước cộng hòa dân
chủ nhân dân Lào. Song chỉ nghiên cứu QLNN về BHYT nói chung.
Ở tỉnh Đắk Lắk nói chung, huyện Krông Pắc nói riêng, vì nhiều lý do
khác nhau nên hiện nay vấn đề QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi chưa
có đề tài nào đề cập. Vì vậy, hướng đề tài mà tác giả lựa chọn trên cơ sở kế
thừa những nội dung QLNN về BHYT của những công trình trước đó, đề
tài không nghiên cứu vấn đề QLNN về BHYT chung chung mà đi sâu
nghiên cứu vấn đề QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn
huyện Krông Pắc từ năm 2012 đến năm 2017.
Do vậy đây được xem như là công trình khoa học đầu tiên đề cập
một cách có hệ thống và cụ thể vấn đề này, không trùng lặp với các công
trình đã công bố.
3. Mục đích nghiên cứu
Mục đích nghiên cứu của luận văn là phân tích, đánh giá, tìm ra
nguyên nhân, những vướng mắc, hạn chế của hoạt động QLNN về BHYT

3


cho TE dưới 06 tuổi, để đề xuất những giải pháp nâng cao hiệu quả QLNN
về công tác này trên địa bàn huyện Krông Pắc trong giai đoạn hiện nay.
Luận văn tập trung các nội dung sau:
- Hệ thống hoá những vấn đề lí luận cơ bản QLNN về BHYT cho
TE dưới 06 tuổi.
- Đánh giá thực trạng QLNN về công BHYT cho TE dưới 06 tuổi ở
huyện Krông Pắc thuộc tỉnh Đắk Lắk.
- Đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác QLNN về
BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
4.1. Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu của luận văn là công tác QLNN về BHYT cho
TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc thuộc tỉnh Đắk Lắk.
4.2. Phạm vi nghiên cứu:
- Phạm vi nội dung nghiên cứu: Hoạt động quản lý của nhà nước đối
với công tác BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc bao
gồm việc ban hành và tổ chức thực thi chính sách và tổ chức BM QLNN.
- Phạm vi thời gian nghiên cứu: Giai đoạn từ năm 2012 -2017
- Địa bàn nghiên cứu: huyện Krông Pắc (tỉnh Đắk Lắk).
5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận văn
Trong quá trình nghiên cứu, luận văn sử dụng phương pháp luận của
chủ nghĩa Mac – Lê Nin, tư tưởng Hồ Chí Minh, quan điểm của Đảng và
Nhà nước ta về bảo vệ, chăm sóc TE nhằm đảm bảo tính khoa học và tính
thực tiễn của đề tài.
Các phương pháp cụ thể được sử dụng là: phương pháp phân tích
tổng hợp, so sánh; điều tra thực tế, thống kê số liệu…

4


6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
6.1. Ý nghĩa lý luận
Luận văn hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý nhà nước về BHYT
cho trẻ em dưới 06 tuổi, làm rõ khái niệm, yêu cầu và các nội dung của
quản lý nhà nước về BHYT cho trẻ em dưới 06 tuổi.
6.2.Ý nghĩa thực tiễn
Luận văn góp phần phân tích, đánh giá thực trạng công tác BHYT
cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc. Từ đó có những đề xuất
để nâng cao hiệu quả QLNN BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn
huyện Krông Pắc.
Các khuyến nghị khoa học của luận văn có thể được vận dụng vào
thực tế hoạt động QLNN BHYT cho TE dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện
Krông Pắc. Ngoài ra, luận văn còn là tài liệu tham khảo trong các cơ sở đào
tạo, bồi dưỡng cán bộ công chức, cơ sở đào tạo cán bộ làm công tác xã hội.
7. Kết cấu của luận văn
Luận văn gồm 03 phần: phần mở đầu, phần nội dung và kết luận.
Phần nội dung gồm 3 chương
Chương 1. Cơ sở lý luận về quản lý nhà nước đối với bảo hiểm y tế
cho trẻ em dưới 06 tuổi.
Chương 2. Thực trạng quản lý nhà nước về công tác bảo hiểm y tế
cho trẻ em dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc.
Chương 3. Quan điểm, giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về
bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi trên địa bàn huyện Krông Pắc.

5

Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ NHÀ NƯỚC ĐỐI VỚI BẢO HIỂM
CHO TRẺ EM DƯỚI 06 TUỔI
1.1. Bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi
1.1.1. Sự ra đời của bảo hiểm y tế
Trong quá trình sinh tồn và trưởng thành của mỗi người, nhằm thỏa
mãn những nhu cầu thiết yếu nhất là ăn, ở, mặc, sinh hoạt…, con người
phải lao động để làm ra của cải vật chất cần thiết. Nhưng trong thực tế,
không phải lúc nảo con người cũng gặp may mắn, thuận lợi, có đầy đủ thu
nhập và mọi điều kiện sống bình thường. Trái lại, có rất nhiều trường hợp
khó khăn, trắc trở, rủi ro xảy ra do điều kiện tự nhiên, môi trường sống,
hoặc điều kiện xã hội làm con người bị giảm hoặc mất thu nhấp hoặc các
điều kiện sống khác nhau như ốm đau, tai nạn, mất việc làm, mất người
nuôi dưỡng, già yếu, tử vong....Khi rơi vào các trường hợp này, các nhu
cầu cần thiết của cuộc sống không những không giảm đi và còn tăng thêm,
thậm chí còn phát sinh nhu cầu mới như thuốc men, chữa trị....Vì vậy, để
vượt qua những khó khăn, để tồn tại và phát triển con người đã tìm ra nhiều
cách giải quyết khác nhau.
Từ xa xưa, con người đã có ý thức san sẽ, cưu mang, đùm bọc lẫn
nhau trong họ hàng, trong cộng đồng làng xóm theo tinh thần tương thân
tương ái “nhường cơm sẽ áo”, “lá lành đùm lá rách”. Sự tương trợ cộng
đồng dần dần được mở rộng và phát triển dưới nhiều hình thức khác nhau
như việc lập quỹ trương trợ, các hội, đoàn quyên góp bằng tiền hoặc bằng
hiện vật để giúp đỡ lẫn nhau. Những hình thức trợ giúp tự nguyện của các
cá nhân, của cộng đồng đã góp phấn đảm bảo nguồn vật chất cấn thiết cho
những người hoạn nạn vượt qua khó khăn, thiếu thốn. Đây chính là hình
thức manh nha của bảo hiểm, những sự tương hỗ này chỉ mang tính chất tự

6

phát và chỉ được thực hiện trong phạm vi cộng đồng nhỏ.
Sự trợ giúp này là thụ động, cục bộ, không ổn định và không chắc
chắn. Vì vậy, đòi hỏi phải có sự trợ giúp của tổ chức, có quan hệ ràng buộc.
Nhu cầu này là bức bách, đặc biệt sau cuộc cách mạng công nghiệp. Quá
trình công nghiệp hóa ở các nước công nghiệp phát triển đã làm đội ngũ
làm công ăn lương tăng nhanh, cuộc sống của họ phụ thuộc chủ yếu từ thu
nhập do lao động làm thuê mang lại. Sự hụt hẫng về tiền lương do bị ốm
đau, già yếu ,.. luôn đe dọa những người không có thu nhập nào khác ngoài
lương. Cuộc đấu tranh của những người lao động đòi giảm giờ làm, tăng
lương, trợ cấp khi bị ốm đau,…diễn ra ngày càng gay gắt ảnh hưởng đến
việc sản xuất kinh doanh, trật tự và an toàn xã hội.
Trước những nhu cầu của người lao động về các khoản trợ cấp khi
ốm đau, già yếu,...và sự hà khắc về lương, thưởng của giới chủ đã xảy ra
những mâu thuẫn. và đấu tranh là kết quả tất yếu. Những cuộc đấu tranh
này càng lan rộng nhiều nơi và ảnh hưởng rất lớn đến tình hình kinh tế của
một quốc gia. Do đó, nhà nước đã đứng ra can thiệp và điều hòa mâu thuẫn.
Số tiền của người lao động và người sử dụng lao động cùng đóng góp tạo
nên một quỹ tiền tệ tập trung có phạm vi toàn quốc gia. Quỹ này còn được
bổ sung từ ngân sách nhà nước khi cần thiết nhằm đảm bảo cuộc sống cho
người lao động khi gặp những biến cố bất lợi như bệnh tật, ốm đau…,
Chính nhờ những mối quan hệ đã được cải thiện đó mà cuộc sống của
người lao động và gia định được cải thiện, những bất trắc về bệnh tật xảy ra
cũng được chia sẽ. Còn người sử dụng lao động đã không còn gặp những
cuộc đình công, ổn định được lực lượng lao động để phát triển sản xuất,
tránh những xáo trộn. Vì vậy, nguồn quỹ tiền tệ tập trung được thiết lập
ngày càng lớn và nhanh chóng. Khả năng giải quyết phát sinh lớn của quỹ
ngày càng đảm bảo.

7


Toàn bộ những hoạt động và mối quan hệ chặt chẽ được thế giới
quan niệm là BHYT đối với người lao động. Như vậy, BHYT ra đời và
phát triển là một tất yếu khách quan và ngày càng phát triển cùng sự phát
triển của mỗi quốc gia, mỗi thành viên trong xã hội đều thấy sự cần thiết
phải tham gia BHYT vì nhu cầu và quyền lợi của bản thân nói riêng và sự
ổn định của đất nước nói chung.
1.1.2. Khái niệm bảo hiểm y tế
Bảo hiểm và BHYT đã hình thành từ rất sớm trong lịch sử phát triển
của xã hội loài người. Tuy nhiên cho đến nay, chưa có một định nghĩa
thống nhất về BHYT. Bởi lẽ, BHYT là đối tượng nghiên cứu của nhiều
môn khoa học khác nhau như kinh tế, xã hội, pháp lý….Do đó, hiện nay
còn tồn tại nhiều quan niệm khác nhau về BHYT, tùy thuộc vào góc độ
nghiên cứu của các nhà khoa học.
Theo Từ điển bách khoa Việt Nam xuất bản năm 1995: “BHYT: loại
bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đống góp của
các cá nhân, tập thể và cộng đồng để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và cữa
bệnh cho nhân dân” [ 34].
Tại các nước công nghiệp phát triển: BHYT trước hết là một tổ chức
cộng đồng đoàn kết, tượng trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe,
khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện lại tình trạng sức khỏe của người
tham gia BHYT.
Nếu nhìn dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết được hiểu là sự
hợp nhất về kinh tế của số lượng lớn những người trước cùng một loại
hiểm nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể
tính toán trước và lo liệu trước.
BHYT “toàn dân được hiểu là toàn bộ mọi người dân của một quốc
gia đều được tham gia vào hệ thống bảo hiểm xã hội về y tế” của một quốc

8


gia đó hoặc là mạng lưới BHYT quốc gia bao trùm toàn bộ dân cư của
quốc gia.
Theo Luật Bảo hiểm xã hôi Việt Nam: BHYT là một loại hình bảo
hiểm mà cơ quan bảo hiểm chi trả cảc chi phí y tế do các nguyên nhân
hoặc tai nạn đã được bảo hiểm cho người được BHYT khi người được
BHYT bị ốm đau. [15]
1.1.3. Tính chất của bảo hiểm y tế
BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro. Do vậy, tính chất cộng đồng
xã hội tương ái tương thân, đùm bọc lẫn nhau được đặt lên hàng đầu. Ngoài
ra để phát triển hệ thống y tế, chia bớt gánh nặng về bệnh tật của bản thân
mỗi người và xã hội thì sự ra đời của chính sách BHYT là bức thiết. Nhưng
nhìn từ góc độ sản phẩm BHYT thì BHYT có những tính chất sau: +
BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một loại
hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh
nặng tài chính. Mặt khác BHYT cũng có tính cạnh tranh.
Về mặt kinh tế, xã hội: các quốc gia trên thế giới công nhận rằng sự
nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro, gây ra không chỉ là
trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà còn là trách nhiệm
của Nhà nước, của cộng đồng xã hội. Vì vậy, BHYT là công cụ quan trọng
để quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả.
1.1.4. Vai trò của bảo hiểm y tế
BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng
vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở
y tế, mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội
hóa công tác y tế, nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa
dạng các thành phần tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân.

- Phục vụ xã hội: Với mục tiêu là chính sách an sinh xã hội nên chủ

9


yếu là phục vụ xã hội, phục vụ người dân trong cả nước, những người có
hoàn cảnh khó khăn, tương thân tương ái lẫn nhau, chia sẻ ,….
- Trợ giúp kinh phí cho người bệnh khi ốm đau: khi lâm bệnh người
bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để khàm chữa bệnh. Từ những bệnh chưa
nghiêm trọng đến những bệnh tật kinh niên, mãn tính hoặc bệnh hiểm
nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí khám chữa bệnh rất lớn. Có những
người bệnh được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán
và chữa trị bệnh, sử dụng các loại thuốc đắt tiền và lưu trú dài ngày tại
bệnh viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể lo liệu
được. Đối với những người bệnh có hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay
mượn để chữa bệnh và sau đó trả nợ; nhưng bên cạnh đó cũng có những
người không có khả năng vay mượn để tiếp tục điều trị. Những người có
điều kiện kinh tế khá hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh cũng có
thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khổ. Đồng thời, bệnh tật cũng kéo theo sự
mất mát về thu nhập do người bệnh không đủ khỏe để làm việc. Từ đó đe
dọa đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại của người lao động, kế đến là các thành
viên ăn theo trong gia đình; cuối cùng là ảnh hưởng đến sự ổn định của xã
hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT phải chi trả toàn bộ hoặc
từng phần những chi phí khám chữa bệnh khổng lồ nói trên, giúp người
bệnh vượt qua hoạn nạn về bệnh tật, sớm khôi phục sức khỏe và ổn định
cuộc sống.
– Góp phần thực hiện chính sách an sinh: Khi đề ra chính sách nào
đó nhà nước sẽ thông qua đó để thực hiện những mục địch chính trị tùy
theo điều kiện của từng quốc giaá. Vì vậy, chính sách khám chữa bệnh cho
nhân dân hay chính sách BHYT là chính sách thông qua đó nhà nước thực

hiện mục tiêu an sinh xã hội của mình thông qua chính sách BHYT, những
đối tượng, người lao động gặp khó khăn và các đối tượng yếu thế cũng

10


nhận được những ưu đãi.
– Góp phấn thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế:
Ngoài việc giúp nhà nước thực hiện chính sách an sinh xã hội,
BHYT còn góp phấn quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa
lĩnh vực y tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài
chính cho y tế đồng thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám
chữa bệnh, không phân biệt trong hay ngoài công lập và được quỹ BHYT
thanh toán với mức tương đương.
– Điều tiết thu nhập:
Nguyên tắc cộng đống chia sẽ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả
của nó đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những
người tham gia BHYT. Do vậy, BHYT không có khoản thu lợi nhuận và
không vì mục đích lợi nhuận.
Phương thức đoàn kết, tương trọ chia sẽ rủi ro được thực hiện bằng
sự điều tiết cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ khám chữa bệnh và
từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia đã từng bước mở rộng
phạm vi chia sẽ rủi ro trong cộng đồng người tham gia BHYT; vệ mặt kỹ
thuật thì bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẽ rủi ro chính là
quy trình phân phối lại giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ
với người già và đặc biệt giữa người giàu và người nghèo. Do đó, đối
tượng tham gia BHYT không ngừng được mở rộng, phát triển và định
hướng cho những đối tượng khác nhau, không phân biệt giữa người lao
động có thu nhập cao với người lao động có thu nhập thấp, giữa người
đang làm việc với người thất nghiệp hoặc đã nghỉ hưu.

- BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho
các cơ sơ y tế:
Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán

11


chiếm tỷ trọng đáng kể trong nguồn chi thường xuyên của các sơ sở y tế.
Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động trong việc phục vụ
người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Vì vậy, hiện nay ngoài cơ sở
y tế công lập ký hợp đồng với cơ quan BHYT, còn có các cơ sở y tế dân lập
cũng tham gia ngày càng nhiều.
1.1.5. Khái niệm bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi
BHYT cho trẻ dưới 06 tuổi là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong
lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ cho trẻ em dưới 06 tuổi, không vì mục đích lợi
nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện theo quy định của Luật BHYT.
Giúp cho gia đình có trẻ em dưới 06 tuổi khắc phục khó khăn về mặt
tài chính khi trẻ em bị ốm đau, bệnh tật, giảm bớt chi phí tốn kém trong quá
trình nằm viện điều trị; góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho
trẻ em dưới 06 tuổi, đảm bảo quyền của trẻ em được chăm sóc sức khỏe do
nhà nước quy định, có đủ điều kiện phát triển về mọi mặt.
Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014, toàn bộ
trẻ em dưới 6 tuổi đều thuộc đối tượng tham gia BHYT theo nhóm do ngân
sách nhà nước đóng (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, kể cả trẻ
em là thân nhân của người trong lực lượng vũ trang theo quy định, không
phân biệt hộ khẩu thường trú).Việc lập hồ sơ cấp thẻ BHYT cho trẻ dưới
06 tuổi được thực hiện tại UBND xã. Cụ thể, cha, mẹ, người giám hộ xuất
trình giấy khai sinh (bản chính hoặc bản sao có chứng thực) với UBND cấp
xã nơi trẻ em thường trú để làm căn cứ cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6
tuổi. Khai thông tin vào tờ khai tham gia BHYT theo mẫu quy định.

Trường hợp trẻ em chưa có giấy khai sinh thì cha, mẹ, người giám
hộ có trách nhiệm đăng ký khai sinh cho trẻ em; UBND cấp xã có trách
nhiệm đăng ký khai sinh cho trẻ em cùng với việc thực hiện thủ tục cấp thẻ
BHYT. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT, nhưng cần đi KCB tại cơ sở
12


y tế công lập thì phải xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc
giấy chứng nhận của UBND cấp xã làm căn cứ cho các cơ sở y tế công lập
không thu tiền KCB của trẻ em.
Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT, chưa có giấy khai sinh,
không có giấy chứng sinh, nhưng cần đi KCB tại cơ sở y tế công lập thì
UBND cấp xã có trách nhiệm xác nhận về họ, tên, ngày, tháng, năm sinh
của trẻ em đang thường trú tại địa bàn xã làm căn cứ cho các cơ sở y tế
công lập không thu tiền KCB của trẻ em.
Đối với trẻ em dưới 06 tuổi không đăng ký thường trú tại cấp xã
nhưng đang sinh sống trên địa bàn của xã thì ngoài giấy khai sinh phải có
giấy xác nhận của thôn/xóm hoặc ban quản lý khu dân cư đang thường trú
ở thôn/xóm hoặc khu dân cư để làm căn cứ cấp thẻ BHYT cho trẻ em.
Đối với trẻ em đang phải điều trị bệnh tại bệnh viện mà đến thời gian
hết hạn sử dụng thẻ BHYT thì trẻ vẫn được tiếp tục hưởng chế độ KCB
không phải trả tiền cho đến hết đợt điều trị đó.
Cơ quan BHXH cấp huyện tiếp nhận danh sách đề nghị cấp thẻ
BHYT cho trẻ em dưới 06 tuổi do UBND xã chuyển đến và tổ chức in thẻ
BHYT. Không quá 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ
quan BHXH in và chuyển thẻ BHYT cho UBND các xã, phường, thị trấn
để giao tận tay cho đối tượng trực tiếp đi làm thủ tục.
BHYT của trẻ dưới 06 tuổi có thời hạn sử dụng kể từ ngày sinh đến
ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi, trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ
nhập học thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT đến ngày 30/9 năm đó.

1.2. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi
1.2.1. Quan niệm về quản lý nhà nước đối với bảo hiểm y tế cho trẻ
em dưới 06 tuổi.
1.2.1.1. Quản lý nhà nước

13


QLNN là sự tác động có tổ chức và bằng quyền lực của Nhà nước
đối với các quá trình xã hội, các hành vi hoạt động của công dân và mọi tổ
chức trong xã hội nhằm duy trì và phát triển trật tự trong xã hội, bảo toàn,
củng cố và phát triển quyền lực của Nhà nước.
Như vậy, chủ thể quản lý ở đây là Nhà nước, đối tượng quản lý là
các quá trình xã hội, hành vi cá nhân và tổ chức xã hội, phương thức quản
lý là bằng quyền lực Nhà nước và có tính tổ chức cao, mục tiêu quản lý là
duy trì và phát triển trật tự xã hội, bảo toàn, củng cố và tăng cường quyền
lực Nhà nước.
QLNN là sự tác động có điều chỉnh thể hiện ở sự qui định của Nhà
nước bằng pháp luật và các quyết định quản lý về mặt nguyên tắc, tiêu
chuẩn, biện pháp... nhằm tạo ra sự cân bằng, cân đối các mặt hoạt động của
các quá trình xã hội và hành vi hoạt động của con người. QLNN là sự tác
động mang tính quyền lực Nhà nước tức là bằng pháp luật và theo nguyên
tắc pháp chế.
Đặc điểm của QLNN là:
- QLNN mang tính quyền lực đặc biệt, có tổ chức cao;
- QLNN có mục tiêu chiến lược, chương trình và có kế hoạch để
thực hiện mục tiêu;
- QLNN có tính chủ động, sáng tạo và linh hoạt trong việc điều hành,
phối hợp và huy động lực lượng, phát huy sức mạnh tổng hợp;
- QLNN có tính liên tục và ổn định trong việc tổ chức và hoạt động

QLNN.
1.2.1.2. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 06 tuổi
QLNN về BHYT cho TE dưới 06 tuổi là sự tác động có tổ chức và
bằng quyền lực của Nhà nước đối với quá trình xây dựng, triển khai thực
hiện các chính sách, thiết chế liên quan đến BHYT cho TE nhằm đảm bảo

14


các điều kiện tốt nhất công tác chăm sóc sức khỏe cho TE dưới 06 tuổi theo
đúng chính sách nhà nước đề ra.
Như vậy, chủ thể quản lý ở đây là Nhà nước, đối tượng quản lý là
các quá trình hình thành và hoạt động của BHYT đối với TE dưới 06 tuổi,
công tác thu chi, quỹ BHYT, quy định trách nhiệm của các cá nhân, cơ
quan, đơn vị trong việc thực hiện chính sách BHYT cho TE dưới 06 tuổi,
cơ quan, tổ chức có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật về
BHYT, quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Đảm bảo phương thức quản lý
bằng quyền lực Nhà nước và có tổ chức cao, đảm bảo mục tiêu quản lý và
duy trì, phát triển trật tự xã hội, bảo toàn, củng cố và tăng cường quyền lực
Nhà nước đối với công tác quản lý về BHYT cho TE dưới 06 tuổi.
1.2.2. Chủ thể của quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế cho trẻ em
dưới 06 tuổi
- Chính phủ thống nhất QLNN về BHYT, trong đó có BHYT cho TE
dưới 06 tuổi;
- Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện QLNN về
BHYT.
- Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của
mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện QLNN về BHYT.
- Uỷ ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của
mình thực hiện QLNN về BHYT tại địa phương.

* Trách nhiệm của Bộ Y tế về BHYT
Chủ trì, phối hợp với các bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan, tổ chức có
liên quan thực hiện nhiệm vụ sau đây:
- Xây dựng chính sách, pháp luật về BHYT, tổ chức hệ thống y tế,
tuyến chuyên môn kỹ thuật y tế, nguồn tài chính phục vụ công tác bảo
vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dựa trên BHYT toàn dân;

15


- Xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát triển
BHYT;
- Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm
vi được hưởng của người tham gia BHYT và các quy định chuyên môn kỹ
thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Xây dựng và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảm cân đối
quỹ BHYT;
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT;
- Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực hiện chế độ BHYT;
- Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm và giải quyết khiếu nại, tố cáo về
BHYT;
- Theo dõi, đánh giá, tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực
BHYT;
- Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT.
* Trách nhiệm của Bộ Tài chính về BHYT
- Phối hợp với Bộ Y tế, cơ quan, tổ chức có liên quan xây dựng
chính sách, pháp luật về tài chính liên quan đến BHYT;
- Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về
chế độ tài chính đối với BHYT, quỹ BHYT.
* Trách nhiệm của Uỷ ban nhân dân các cấp về BHYT

Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, Uỷ ban nhân dân các
cấp có trách nhiệm sau đây:
- Chỉ đạo tổ chức triển khai thực hiện chính sách, pháp luật về
BHYT;
- Bảo đảm kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng được ngân sách
nhà nước đóng hoặc hỗ trợ theo quy định của Luật này;
- Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT;

16