BƯỚC đầu ĐÁNH GIÁ kết QUẢ tán sỏi mật BẰNG LASER QUA DA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

PHM XUN THNH

BƯớC ĐầU ĐáNH GIá KếT QUả T¸N SáI
MËT
B»NG LASER QUA DA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

PHM XUN THNH

BƯớC ĐầU ĐáNH GIá KếT QUả T¸N SáI
MËT
B»NG LASER QUA DA
Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh
Mã số: 60720166

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. BÙI VĂN LỆNH


Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN

Bằng sự dạy dỗ, chỉ dẫn tận tình của các thầy cô giáo, sự giúp đỡ của
bạn học và sự động viên của gia đình, em đã hồn thành luận văn này. Với sự
kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ những lời cảm ơn chân
thành tới:
PGS. TS. Bùi Văn Lệnh, giảng viên bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh,
trường Đại học Y Hà Nội, người đã quan tâm, sát sao chỉ bảo, hướng dẫn em
những bước đầu tiên trên con đường làm nghiên cứu. Những kiến thức và
kinh nghiệm bổ ích, thú vị của thầy là kim chỉ nam giúp em vượt qua khó
khăn trong cơng việc.
Các thầy trong bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh, Đại học Y Hà Nội, không
chỉ là những giảng viên nhiệt huyết vì sự nghiệp trồng người, mà cịn là người
truyền lửa đam mê nghiên cứu khoa học và là tấm gương về đạo đức sáng
ngời cho học chúng em noi theo.
Em xin chân thành cảm ơn các bạn học, các anh chị đồng nghiệp tại các
khoa phòng của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương đã luôn ủng hộ, giúp
đỡ em hết sức trong quá trình học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.
Em cũng xin cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại
học, trường Đại học Y Hà Nội đã hướng dẫn chi tiết và tạo điều kiện thuận lợi

cho em trong quá trình hồn thành luận văn này.
Cuối cùng, em xin bày tỏ lịng kính u tới gia đình, bạn bè, những
người ln sát cánh, động viên, hỗ trợ em hết mình cả tinh thần và sức mạnh
trong cả học tập, công việc và cuộc sống.
Phạm Xuân Thành


LỜI CAM ĐOAN

Em là Phạm Xuân Thành, học viên bác sĩ nội trú khóa 42 chun
ngành Chẩn đốn hình ảnh, trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
- Đây là cơng trình nghiên cứu do trực tiếp em thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS. TS. Bùi Văn Lệnh.
- Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
- Các số liệu, kết quả, thông tin trong luận văn này là khách quan và
trung thực.
Tác giả

Phạm Xuân Thành


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Acc

: Accuracy, độ chính xác

Cs

: Cộng sự

ĐMTG

: Đường mật trong gan

ĐMCNG

: Đường mật chính ngồi gan

OMC

: Ống mật chủ

CLVT: Cắt lớp vi tính
CHT

: Cộng hưởng từ

ERCP

: Endoscopic Retrograde Cholangio – Pancreatography
(nội soi mật tụy ngược dòng).

Sn

: Sensitivity, độ nhạy

Sp

: Specificity, độ đặc hiệu

PPV

: Positive Predictive Value, giá trị tiên đốn dương tính

NPV

: Nagative Predictive Value, giá trị tiên đốn âm tính


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu đường mật...............................................................................3
1.1.1. Giải phẫu đường mật trong gan........................................................3
1.1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan........................................................6
1.2. Đặc điểm của sỏi mật..............................................................................7
1.2.1. Phân loại sỏi mật...............................................................................7
1.2.2. Đặc điểm của sỏi...............................................................................8
1.3. Chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật...........................................................8
1.3.1. Lâm sàng...........................................................................................8
1.3.2. Các chỉ số xét nghiệm.......................................................................9
1.3.3. Chẩn đốn hình ảnh.........................................................................10
1.3.4. Biến chứng do sỏi đường mật trong gan.........................................15
1.3.5. Các phương pháp điều trị bệnh sỏi đường mật...............................16
1.4. Kỹ thuật tán sỏi mật bằng laser qua da.................................................21
1.4.1. Đại cương........................................................................................21
1.4.2. Các nghiên cứu về tán sỏi bằng laser trên thế giới và tại Việt Nam. . .23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.1.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25
2.1.4. Cỡ mẫu............................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.3. Phương tiện nghiên cứu nghiên cứu......................................................25


2.4. Các biến số nghiên cứu.........................................................................26
2.4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân.......................................................26
2.4.2. Đặc điểm hình ảnh của bệnh lý sỏi đường mật trong nhóm bệnh
nhân nghiên cứu:.............................................................................27
2.4.3. Đánh giá hiệu quả của phương pháp lấy sỏi qua da........................28
2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................31
2.6. Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................31
2.7. Hạn chế nghiên cứu...............................................................................31
2.8. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu....................................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. Đặc điểm dịch tê....................................................................................33
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................33
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................34
3.2. Chẩn đoán bệnh sỏi đường mật.............................................................34
3.2.1. Các đặc điểm lâm sàng....................................................................34
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................36
3.2.3. Đặc điểm hình ảnh..........................................................................37
3.3. Can thiệp lấy sỏi đường mật bằng laser qua da.....................................44
3.3.1. Dẫn lưu mật qua da, đường hầm tán sỏi.........................................44
3.3.2. Các trường hợp tán sỏi một thì........................................................49
3.3.3. Thì 2: Tán sỏi qua da.......................................................................49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................52
4.1. Đặc điểm phân bố của nhóm đối tượng nghiên cứu..............................52
4.1.1. Phân bố theo tuổi.............................................................................52
4.1.2. Phân bố theo giới............................................................................52
4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................52
4.2.1. Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp.................................................52


4.2.2. Tiền sử bệnh toàn thân....................................................................53
4.2.3. Tiền sử bệnh lý liên quan đến sỏi mật.............................................53
4.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................53
4.2.5. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn học....................................................54
4.3. Đặc điểm hình ảnh................................................................................54
4.3.1. Sỏi đường mật trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.............54
4.3.2. Sỏi đường mật ngồi gan trên các phương pháp chẩn đốn hình ảnh.56
4.3.3. Phát hiện các dấu hiệu gián tiếp trên các phương pháp chẩn đốn
hình ảnh...........................................................................................57
4.3.4. Tính chất sỏi trong nghiên cứu........................................................57
4.4. Bước đầu đánh giá hiệu quả tán sỏi mật bằng laser qua da...................57
4.4.1. Thì một: đặt dẫn lưu đường mật......................................................57
4.4.2. Tán sỏi một thì................................................................................64
4.4.3. Tán sỏi thì hai..................................................................................65
KẾT LUẬN....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi.....................................................33

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới.....................................................34

Bảng 3.3.

Lý do vào viện...........................................................................34

Bảng 3.4.

Tiền sử bệnh toàn thân..............................................................35

Bảng 3.5.

Tiền sử bệnh lý liên quan..........................................................35

Bảng 3.6.

Kết quả tế bào học máu ngoại vi của nhóm bệnh nhân.............36

Bảng 3.7.

Xét nghiệm bilirubin trên các bệnh nhân..................................36

Bảng 3.8.

Xét nghiệm vi khuẩn học cấy dịch mật.....................................36

Bảng 3.9.

Kết quản vi khuẩn nuôi cấy dịch mật........................................37

Bảng 3.10.

Tỷ lệ phát hiện sỏi đường mật trong gan trên siêu âm..............37

Bảng 3.11.

Tỷ lệ phát hiện sỏi đường mật trong gan trên cộng hưởng từ...38

Bảng 3.12.

Tỷ lệ phát hiện sỏi đường mật trong gan trên chụp mật...........38

Bảng 3.13.

So sánh siêu âm và chụp mật trong chẩn đoán sỏi ĐMTG.......38

Bảng 3.14.

So sánh CHT và chụp mật trong chẩn đoán sỏi ĐMTG...........39

Bảng 3.15.

Tỷ lệ phát hiện sỏi đường mật chính ngồi gan trên siêu âm....39

Bảng 3.16.

Tỷ lệ phát hiện sỏi đường mật ngoài gan trên CHT..................39

Bảng 3.17.

Tỷ lệ phát hiện sỏi đường mật ngoài gan trên chụp mật...........40

Bảng 3.18.

So sánh siêu âm với chụp mật trong chẩn đốn sỏi đường mật
chính ngồi gan.........................................................................40

Bảng 3.19.

So sánh CHT với chụp mật trong chẩn đốn sỏi đường mật
chính ngồi gan.........................................................................41

Bảng 3.20.

Vị trí sỏi trong nghiên cứu........................................................41

Bảng 3.21.

Loại sỏi......................................................................................42

Bảng 3.22.

Kích thước sỏi...........................................................................42

Bảng 3.23.

Tỷ lệ phát hiện giãn đường mật trong gan trên siêu âm............42


Bảng 3.24.

Tỷ lệ phát hiện giãn đường mật trên CHT................................43

Bảng 3.25.

Tỷ lệ phát hiện giãn ống mật chủ trên siêu âm.........................43

Bảng 3.26.

Tỷ lệ phát hiện giãn ống mật chủ trên CHT..............................43

Bảng 3.27.

Kích thước giãn ống mật chủ....................................................44

Bảng 3.28.

Vị trí đặt dẫn lưu, đường hầm tán sỏi.......................................44

Bảng 3.29.

Vị trí đặt dẫn lưu – đường hầm nhánh đường mật gan phải và vị
trí sỏi.........................................................................................45

Bảng 3.30.

Vị trí đặt dẫn lưu – đường hầm nhánh đường mật gan trái và vị
trí sỏi.........................................................................................45

Bảng 3.31.

Dẫn lưu – đường hầm nhánh ĐMTG hai bên và vị trí sỏi........45

Bảng 3.32.

Sỏi gan phải đơn thuần và vị trí sonde......................................46

Bảng 3.33.

Sỏi gan trái đơn thuần và vị trí đặt dẫn lưu...............................46

Bảng 3.34.

Sỏi đường mật trong và ngoài gan và vị trí dẫn lưu..................46

Bảng 3.35.

Sỏi ống mật chủ đơn thuần và vị trí dẫn lưu.............................47

Bảng 3.36.

Cỡ sonde....................................................................................47

Bảng 3.37.

Thời gian từ sau dẫn lưu đến khi tán sỏi...................................47

Bảng 3.38.

Biến chứng sau đặt dẫn lưu.......................................................48

Bảng 3.39.

Vị trí sỏi....................................................................................49

Bảng 3.40.

Các phương pháp lựa chọn tán sỏi............................................49

Bảng 3.41.

Các bênh nhân sử dụng nong bóng...........................................49

Bảng 3.42.

Số lần tán sỏi.............................................................................50

Bảng 3.43.

Kết quả tán sỏi lần 1..................................................................50

Bảng 3.44.

Số lượng sỏi còn sau tán...........................................................50

Bảng 3.45.

Biến chứng sau tán....................................................................50

Bảng 3.46.

Thời gian từ sau tán đến khi ra viện..........................................51

Bảng 3.47.

Tổng thời gian nằm viện...........................................................51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Sơ đồ mơ tả giải phẫu đường mật trong gan bình thường.............3

Hình 1.2.

Các thay đổi về giải phẫu đường mật ở vùng rốn gan..................5

Hình 1.3.

Biến đổi giải phẫu đường mật.......................................................5

Hình 1.4.

Giải phẫu đường mật trên cộng hưởng từ.....................................7

Hình 1.5.

Sỏi đường mật trong gan trên chụp cộng hưởng từ....................15

Hình 1.6.

Sơ đồ hoạt động của đầu phát laser...............................................22

Hình 2.1.

Các dụng cụ trong can thiệp tán sỏi............................................26

Hình 2.2.

Các bước dẫn lưu mật tắc qua da dưới siêu âm và màn tăng sáng
ở thì 1..........................................................................................28

Hình 2.3.

Mơ tả tán sỏi qua da thì hai.........................................................29

Hình 4.1.

Hình chụp CHT và chụp mật bệnh nhân nữ, 56 tuổi..................55

Hình 4.2.

Minh họa CHT bệnh nhân Lê Đức T...........................................59

Hình 4.3.

Minh họa CHT bệnh nhân Nguyên Văn Đ..................................59

Hình 4.4.

Minh họa CHT bệnh nhân Trần Văn T........................................59

Hình 4.5.

Minh họa CHT bệnh nhân Mai Thị M........................................61

Hình 4.6.

Minh họa CHT bệnh nhân Ngun Văn B..................................62

Hình 4.7.

Minh họa CHT bệnh nhân Ngơ Thị M........................................63

Hình 4.8.

Minh họa CHT bệnh nhân Bùi Thị C..........................................64

Hình 4.9.

Hình chụp mật và CLVT của bệnh nhân Mai Xuân T.................69


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.......................................33

Biều đồ 3.2.

Số ngày từ sau đặt dẫn lưu đến khi tán sỏi thì hai................48


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh lý hay gặp ở Việt Nam cũng như ở các nước khác
trên khắp thế giới, diên biến bệnh phức tạp, có nhiều biến chứng nặng có thể
gây đe dọa tính mạng như nhiêm trùng đường mật, viêm tụy cấp… nếu không
được điều trị kịp thời. Theo nghiên cứu của Nguyên Cao Cường (2010), tỷ lệ
sỏi mật ở người trên 50 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh là 6,3% [1].
Ở Việt Nam cũng như nhiều nước vùng nhiệt đới khác hay gặp sỏi
đường mật. Bệnh liên quan nhiều đến nhiêm trùng và kí sinh trùng đường
mật, đặc biệt là giun đũa. Bản chất của sỏi chủ yếu là sỏi bilirubinat canxi [2].
Tỷ lệ gặp sỏi trong gan cao gây ra nhiều khó khăn trong điều trị, đặc biệt là
phẫu thuật, tỷ lệ sót sỏi sau mổ và tái phát sau mổ còn cao.
Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, đã có nhiều tiến bộ
trong vấn đề điều trị sỏi trong gan với nhiều kỹ thuật mới như: lấy sỏi xuyên
gan qua da, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, phẫu
thuật nội soi, cắt gan. Tuy nhiên, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng chủ
yếu áp dụng với các trường hợp sỏi OMC không giải quyết được sỏi lớn
OMC và sỏi trong các nhánh hạ phân thùy, cũng như trên các bệnh nhân có
bất thường giải phẫu vùng Oddi, sau phẫu thuật cắt toàn bộ hoặc bán phần dạ
dày và nối theo phương pháp Roux - en - Y. Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi mật
và dẫn lưu Kehr đã giảm thiểu được rất nhiều biến chứng không mong muốn
do phẫu thuật truyền thống, tuy nhiên với những bệnh nhân tiền sử phẫu thuật

nhiều lần, những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý tồn thân có chống chỉ
định với gây mê không được lựa chọn phẫu thuật. Hay như phương pháp cắt
gan điều trị sỏi ĐMTG cũng hạn chế với các trường hợp sỏi đường mật hai
bên, hoặc sỏi trong nhiều nhánh gan phải. Có một số báo cáo trên thế giới về
việc sử dụng Laser cũng như điện thủy lực để tán sỏi mật bằng đường xuyên


2

nhu mô gan nhưng thường dừng lại ở chùm ca bệnh, ngày nay với việc áp
dụng rộng rãi phương pháp tán sỏi thận bằng đường hầm qua da đã mang lại
nhiều kinh nghiệm hơn cho việc áp dụng tán sỏi mật. Theo Guidelines của
Hội Tiêu hóa Anh thì việc sử dụng laser tán sỏi mật được khuyến cáo khi các
phương pháp khác không hiệu quả, với chứng cứ cấp III và khuyến nghị loại
B [3],[4],[5],[6],[7]. Tại Việt Nam cũng đã có một số báo cáo về điều trị lấy
sỏi mật qua da với rọ hoặc điện thuỷ lực nhưng vẫn chưa có báo cáo nào về
điều trị bằng laser qua đường hầm xun nhu mơ gan. Vì vậy chúng tơi tiến
hành thực hiện đề tài: “Bước đầu đánh giá kết quả tán sỏi mật bằng laser
qua da” nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh sỏi đường mật trong gan trên siêu âm, cắt
lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mật.
2. Bước đầu đánh giá kết quả tán sỏi đường mật bằng laser qua da.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu đường mật
1.1.1. Giải phẫu đường mật trong gan

Hình 1.1. Sơ đồ mô tả giải phẫu đường mật trong gan bình thường
Đường dẫn mật trong gan bao gồm tất cả các ống mật nằm trong nhu
mô gan: bắt đầu từ các vi quản mật đến các ống gan phải và ống gan trái.
* ĐMTG phải
+ Các ống mật của phân thùy trước:
Có từ 2 - 3 nhánh đường mật hạ phân thùy V chạy theo hướng từ trước
ra sau và lên trên. Đôi khi, chúng xuất phát từ góc trước phải của mặt dưới
gan làm cho vùng phân thùy trước lấn sang cả vùng phân thùy sau.
Có 2 nhánh đường mật hạ phân thùy VII chạy theo hướng xuống dưới và ra
trước để cùng với các nhánh của hạ phân thùy 5 tạo thành ống phân thùy trước.


4

+ Các ống mật phân thùy sau: Các ống mật của hạ phân thùy VI hợp
lưu với các ống của hạ phân thùy VII tạo thành ống phân thùy sau. Ống phân
thùy sau hợp lưu cùng với ống phân thùy trước để tạo thành ống gan phải.
+ Ống gan phải: Là một ống ngắn, thường khoảng 1cm, do hợp lưu từ 2
ống phân thùy trước và phân thùy sau trong gan phải mà thành.
* Đường mật trong gan trái:
Ống mật hạ phân thùy II đi theo hướng đi từ sau ra trước và sang phải.
Ống mật hạ phân thùy III xuất phát từ vị trí giữa bờ trước phân thùy
bên theo hướng từ trái sang phải, từ trước ra sau, hợp lưu với ống hạ phân
thùy 2 theo một hướng gần vng góc với ống này để tạo thành ống gan trái.
Ống mật hạ phân thùy IV (ống phân thùy giữa) thường đổ vào ống gan
trái (sau vị trí hợp lưu của hai ống hạ phân thùy II và III).
Ống gan trái: Ống này thường dài hơn và nhỏ hơn ống gan phải. Từ vị
trí hợp lưu của các ống mật hạ phân thùy II và III, nó đi ra trước và sang phải,
hợp lưu với ống gan phải để tạo thành ống gan chung.

* Đường mật phân thùy đuôi (hạ phân thùy 1, thùy Spigel):
Thường có 2 - 3 nhánh ống mật của phân thùy đuôi đi riêng rẽ, theo
hướng từ sau ra trước rồi đổ vào cả hai ống gan phải và trái (75%) hoặc chỉ
vào ống gan phải hay trái (25%).
* Những dạng biến đổi giải phẫu đường mật trong gan:
Thực tế, có rất nhiều dạng biến đổi giải phẫu của ĐMTG. Nhiều tác giả
đưa ra các cách định dạng khác nhau: Healey và Schroy (1953), Couinaud
(1957), Tôn Thất Tùng (1984), Trịnh Hồng Sơn (1998). Chúng tôi xin giới
thiệu hai cách phân loại của sau đây:
+ Phân loại theo Tôn Thất Tùng [8]:
Tôn Thất Tùng mô tả 6 dạng thay đổi giải phẫu các ống mật ở vùng rốn
gan: ống gan phải, ống gan trái, ống phân thùy trước, ống phân thùy sau, các
ống hạ phân thùy II, III và IV. Như ở hình 1.1 dưới đây:


5

Hình 1.2. Các thay đổi về giải phẫu đường mật ở vùng rốn gan [8]
Theo Tôn Thất Tùng: ptT: Phân thùy trước; ptS: Phân thùy sau; og(T):
Ống gan trái. 1. Kiểu thông thường; 2. Chia ba; 3. Ống phân thùy sau sang trái
(19%); 4. Ống phân thùy sau đổi thấp vào ống gan chung (3%); 5. Ống hạ phân
thùy III đổ sang phải vào ống phân thùy trước (1%); 6. Ống hạ phân thùy III và
IV hợp lưu thành một thân chung rồi đổ vào ống phân thùy sau (1%).
+ Phân loại theo Trịnh Hồng Sơn (1998) [9]:
Loại I: một ống duy nhất cho gan phải, một ống duy nhất cho gan trái.
Loại II: hai ống mật ở một trong hai gan phải hoặc trái.
Loại III: 3 ống mật cho gan phải hoặc cho gan trái.
Loại IV: hai ống mật cho gan phải và hai ống mật cho gan trái.
Gồm có các dạng sau:

Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu đường mật [9]


6

1.1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan
* Ống gan chung:
Hai ống gan phải và trái ra khỏi cửa gan khoảng 1-2 cm hợp lưu ở trước
chỗ phân đôi của tĩnh mạch cửa, theo một góc 45 - 80 độ, để tạo thành ống
gan chung. Ống gan chung dài từ 3 - 5cm, đường kính khoảng 5mm chạy
xuống, hơi chếch sang trái, khi tới bờ trên tá tràng thì hợp lưu với ống túi mật
để tạo thành OMC.
* Ống mật chủ
Từ vị trí đổ vào ống gan chung của ống túi mật, chạy xuống đổ vào
đoạn 2 tá tràng, tại vị trí của nhú tá lớn. Ống mật chủ dài khoảng 5-6 cm,
đường kính khoảng 5-6 mm. Ống mật chủ được chia thành 4 đoạn: đoạn trên
tá tràng; đoạn sau tá tràng; đoạn sau tụy; đoạn trong thành tá tràng. Ở vị trí tận
cùng, ống mật chủ - ống tụy chính Wirsung cùng với thành tá tràng hợp lại để
tạo nên bóng Vater, đổ vào nhú tá lớn.
Cơ vịng Oddi nằm ở thành tá tràng, nơi đi qua của OMC và ống tụy
chính. Cơ có các phần dành riêng cho OMC, phần dành riêng cho ống tụy và
phần chung cả cho đường dẫn mật - tụy.
Vị trí đổ vào tá tràng là vị trí hẹp nhất của OMC, đường kính khoảng
3mm. Trong 50% trường hợp khơng có bóng Vater thì OMC và ống tụy chính
sẽ đổ vào tá tràng bằng một hay hai lỗ riêng biệt.
* Túi mật, ống túi mật:
Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt dưới gan. Túi mật có hình dạng
quả lê, kích thước chiều dài từ 6 – 8cm, đường kính ngang từ 3 – 4cm, thành
túi mật dày không quá 3mm, túi mật được phân chia thành đáy, thân và cổ.
Ống túi mật là ống nhỏ với chiều dài khoảng 2 – 6cm, đường kính

khoảng 3mm, liên tục với cổ túi mật, chạy theo hướng chếch xuống dưới,
sang trái hay hơi ra sau, đoạn cuối chạy sát ống gan và thường dính với ống
gan một đoạn 2-3 mm.


7

Hình 1.4. Giải phẫu đường mật trên cộng hưởng từ
Một số biến đổi giải phẫu:
Bất thường của túi mật: túi mật nằm sâu trong nhu mơ gan, gập hình
móc câu, túi mật đôi, túi mật nằm bên trái hoặc sau đường mật chính
Bất thường của ống túi mật: ống túi mật quá ngắn hoặc quá dài, túi mật
đổ vào ống gan phải, ống túi mật đôi, ống túi mật quá dài và đổ thấp, ống túi
mật đổ vào bên trái đường mật chính.
Biến đổi của ống mật chủ: ống Wirsung đổ vào OMC, OMC đổ vào
ống Wirsung, OMC và ống Wirsung đổ tách nhau. Ngồi ra OMC có thể đổ
cao vào D1 hoặc D3.
1.2. Đặc điểm của sỏi mật
1.2.1. Phân loại sỏi mật
Sỏi mật phân loại dựa vào vị trí giải phẫu và thành phần hóa học của sỏi.
Theo vị trí giải phẫu, sỏi mật được chia thành: sỏi đường mật chính
trong gan, sỏi ĐMCNG (sỏi ống gan chung và sỏi OMC), sỏi túi mật.
Dựa vào thành phần hóa học của sỏi, người ta chia ra làm 3 loại: sỏi
cholesterol, sỏi sắc tố và sỏi hỗn hợp. Hầu hết các tác giả xác định sỏi
cholesterol khi >50% trọng lượng khô là cholesterol, sỏi sắc tố khi >50%
trọng lượng khô là calcium bilirubinate [10],[11].


8

Sỏi sắc tố còn thường được chia làm hai loại:
- Sỏi sắc tố đen: chứa nhiều polyme của bilirubine, các muối vô cơ của
calcium. Sỏi thường rắn, không đều, không có cấu trúc đặc biệt.
- Sỏi sắc tố nâu: chứa muối calcium bilirubinate, các muối acid béo
của calcium. Sỏi thường mềm, đều, cấu trúc dạng các lớp tròn đồng tâm.
1.2.2. Đặc điểm của sỏi
Ở Việt Nam, hay gặp sỏi đường mật hơn túi mật. Thường hay kết hợp
giữa sỏi trong gan và sỏi ngồi gan. Thành phần hóa học chủ yếu của sỏi vẫn
là sắc tố mật [2]. Về đại thể, sỏi có màu nâu hoặc đen, bên trong màu vàng,
mật độ mềm và dê vỡ.
Số lượng sỏi thường kích thước khác nhau từ vài milimet đến vài
centimet (3-4 cm).
Các sỏi trong gan có thể gồm từng đám sỏi hoặc đúc khuôn theo đường
mật, khiến chức năng gan suy giảm, biến đổi hình thái gan và rất khó điều trị.
Sỏi có thể ở một hoặc hai bên gan phải – trái hoặc phối hợp sỏi trong và ngoài
gan, sỏi đường mật và sỏi túi mật.
1.3. Chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật
Sỏi hình thành và tồn tại trong đường mật có thể khơng gây ra các triệu
chứng lâm sàng. Khi sỏi di chuyển đến chỗ hẹp hay có viêm nhiêm phù nề
gây tắc đường mật sẽ biểu hiện triệu chứng [12],[13].
1.3.1. Lâm sàng
 Cơ năng:
Triệu chứng cơ năng của sỏi ĐMTG có thể bao gồm đau vùng thượng
vị hoặc hạ sườn phải, vàng da và sốt, có thể xuất hiện triệu chứng của tam
chứng Charcot điển hình:
o Đau bụng vùng gan, điển hình là cơn đau quặn gan thường rất dữ
dội, đột ngột ở hạ sườn phải, lan lên vai phải hoặc sau lưng, do sỏi di chuyển


9

cọ sát vào đường mật và do gây tắc làm cho áp lực đường mật tăng cao gây
giãn đường mật. Có khi đau vùng thượng vị nên dê nhầm với cơn đau do ổ
loét dạ dày tá tràng.
o Sốt xuất hiện đồng thời hay sau đau bụng vài giờ. Đặc trưng là các
cơn sốt kèm rét run và vã mồ hơi sau đó nhiệt độ có thể trở lại bình thường
hoặc hơi tăng.
o Vàng da, vàng mắt xuát hiện sau đau và sốt 24 – 48 giờ do tắc mật,
có thể rất rõ hay kín đáo tùy mức độ tắc mật.
o Các triệu chứng trên thường xuất hiện trong thời gian từ 5 – 7 ngày
rồi người bệnh lại hoàn tồn bình thường hoặc tiến triển nặng hơn nữa.
 Tồn thân:
o Trong các đợt tắc mật cấp, tình trạng tồn thân thường ít thay đổi.
Bệnh nhân có biểu hiện của hội chứng nhiêm khuẩn và tắc mật.
o Khi có thay đổi, thường là có biến chứng hay ở giai đoạn muộn như
sốc nhiêm khuẩn đường mật, suy thận hay rối loạn đông máu.
 Thực thể:
o Gan to thường cả 2 thùy, mật độ mềm. Khi gan to, ấn đau phải nghĩ
tới biến chứng áp xe gan đường mật.
o Túi mật to là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán tắc mật cơ học.
1.3.2. Các chỉ số xét nghiệm
 Đánh giá tình trạng nhiêm khuẩn: số lượng bạch cầu, tăng lên trên
10.000 – 15.000/ml, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Protein phản ứng
C hoặc Procalcitonin tăng.
 Xét nghiệm đánh giá tắc mật: bilirubin máu tăng chủ yếu là loại trực tiếp.
 Xét nghiệm đánh giá rối loạn đông máu: tỉ lệ prothrombin giảm. Ở giai
đoạn nặng, có thể thấy các dấu hiệu của đơng máu rải rác trong lòng mạch.
 Suy thận: ure máu tăng cao, creatinine máu cao.
 Hội chứng hủy hoại tế bào gan: các men gan ALT, AST tăng cao do các
tế bào gan bị hủy hoại.

1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.3.3.1. Chụp bụng không chuẩn bị


10

Chụp bụng không chuẩn bị là một thăm khám đơn giản. Tuy nhiên khả
năng chẩn đoán của phương pháp này là hạn chế trong các bệnh lý gan và
đường mật nói chung và trong bệnh lý sỏi mật nói riêng do sỏi mật cản quang
thường ít, chủ yếu là chỉ có sỏi túi mật cản quang, sỏi đường mật hầu như
không cản quang [14].
Chụp bụng không chuẩn bị trong bệnh lý sỏi mật cịn cho phép thấy
được các hình hơi bất thường vùng gan mật: hơi trong đường mật do đó
đường mật – đường tiêu hóa hay do sau nối mật ruột, hơi trong áp xe gan.
Chụp bụng còn cho phép loại trừ hay khẳng định một số chẩn đoán hay gặp
trong cấp cứu bụng: tắc ruột, thủng tạng rỗng...
1.3.3.2. Chụp đường mật tĩnh mạch
Tiến hành tiêm truyền thuốc cản quang tĩnh mạch bài xuất qua đường
mật, sau đó tiêm morphin và chụp cắt lớp thường quy (tomographie) ở thời
điểm 15-20 phút sau tiêm sẽ thấy được đường mật ngoài gan cản quang. Tuy
nhiên phương pháp này hiện cũng hầu như không được sử dụng [15].
1.3.3.3. Chụp đường mật qua da qua nhu mô gan
Phương pháp này được tiến hành bằng cách chọc một kim nhỏ (kim
Chiba) qua da, qua nhu mô gan vào đường mật. Đây là phương pháp làm cản
quang đường mật trước mổ đơn giản nhất là khi đường mật giãn to, nhằm
mục đích xác định vị trí tắc, nguyên nhân tắc, và giúp cho đặt dẫn lưu đường
mật trong một số trường hợp cần thiết. Khả năng chẩn đoán sỏi mật của
phương pháp này đạt từ 60-90%, nhưng tỷ lệ biến chứng chảy máu, viêm
phúc mạc mật còn cao (4-11%) [16]. Hiện nay phương pháp này cũng hầu
nhưng khơng được sử dụng để chẩn đốn tắc mật do sỏi.

1.3.3.4. Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng
Kỹ thuật này thực hiện bằng cách đưa ống thông dưới nội soi tá tràng
vào đường mật qua bóng Vater, bơm thuốc rồi chụp. Tỷ lệ thành cơng đạt 9094%. Biến chứng thường thấy của phương pháp này là viêm tụy cấp, nhiêm


11

trùng đường mật [17].
1.3.3.5. Siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi sử dụng đầu dị có tần số cao 7,5-12 MHz nhằm đánh
giá đường mật xuyên qua thành tá tràng. Đây là phương pháp có độ nhạy cao
trong chẩn đốn sỏi ĐMCNG, nhất là khả năng chẩn đoán sỏi phần thấp
OMC, độ nhạy 94% và độ đặc hiệu cao 95% [18]. Tuy nhiên phương pháp
này đòi hỏi cơ sở trang thiết bị, bệnh nhân phải được gây mê.
1.3.3.6. Chụp đường mật trong và sau mổ
Chụp đường mật trong và sau mổ là phương pháp bơm thuốc cản quang
tan trong nước vào đường mật sau khi đã đặt vào túi mật hay OMC ống thông
Petzzer hay Kehr. Phương pháp nhằm đánh giá hình thể đường mật, sự lưu
thơng mật và sót sỏi sau mổ, đánh giá rất tốt sỏi sỏi ống gan chung với độ đặc
nhạy 97%, độ đặc hiệu 99% [19].
1.3.3.7. Siêu âm
Hình ảnh trực tiếp: hình tăng âm kèm bóng cản phía sau, nằm trong
đường mật phân thùy gan, gây giãn đường mật phía thượng lưu tùy các mức
độ. Tuy nhiên sỏi bùn chỉ biểu hiện bằng hình đậm âm khơng kèm bóng cản,
dạng dải tăng âm, nằm dọc theo nhánh mạch cửa nên phân biệt dê dàng với
vôi hóa nhu mơ gan.
Hình ảnh gián tiếp là đường mật phía trên giãn, tuy nhiên dấu hiện giãn
đường mật khơng thực sự đặc hiệu và mức độ giãn nhiều khi khơng tương
xứng với kích thước và số lượng sỏi. Đơi khi sỏi được hình thành trên một
mảnh xác giun, siêu âm thấy mảnh xác giun hình đường ray và hình đậm âm

bao quanh kèm bóng cản. Dịch mật có thể không trong mà kèm theo bùn mật
hoặc mủ.
Siêu âm cần chẩn đốn cụ thể vị trí ống gan phải, ống gan trái, các
nhánh phân thùy, hạ phân thùy và ảnh hưởng của nó tới đường mật phía trên