bước đầu đánh giá kết quả điểu trị loét thành ngực do xạ trị bằng vạt da cơ lưng to cuống liền

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



PHAN NGỌC KHÓA





BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ
LOÉT THÀNH NGỰC DO XẠ TRỊ BẰNG VẠT
DA CƠ LƯNG TO CUỐNG LIỀN





LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC







HÀ NỘI – 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN NGỌC KHÓA


BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỂU TRỊ
LOÉT THÀNH NGỰC DO XẠ TRỊ BẰNG VẠT
DA CƠ LƯNG TO CUỐNG LIỀN


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC



CHUYÊN NGÀNH: PHẨU THUẬT TẠO HÌNH
MÃ SỐ: 60.72.10


NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS.VŨ NGỌC LÂM






HÀ NỘI – 2011
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận
được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ vô tư của các bạn đồng
nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
Thầy NGUYỄN BẮC HÙNG – Thầy đã tận tình dạy bảo, truyền đạt kiến
thức và những kinh nghiệm, h
ướng dẫn giúp đỡ cho em trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Thầy TRẦN THIẾT SƠN – Thầy đã giảng dạy, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện
thuận lợi và hướng dẫn em trong quá trình học tập và hoàn thành bản luận
văn này.
Thầy Vũ Ngọc Lâm - Thầy đã nhiệt tình hướng dẫn và chỉ bảo cặn kẽ trong
khi làm nghiên cứu, đã giành nhi
ều thời gian giúp em hoàn thành bản luận
văn này.
Em xin trân trọng cảm ơn:
TS. Nguyễn Roãn Tuất , Bộ môn Phẫu thuật tạo hình - Trường đại học Y Hà
Nội. Người thầy đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, động viên tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này.
Thạc sỹ Đỗ Đình Thuận, Bộ môn Phẫu thuật tạo hình - Trường đại học Y
Hà Nội.
Em xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ:
Ban giám hiệu, phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện Xanh Pôn.
Khoa Ngoại Vú Bệnh Viện K Hà Nội.
Khoa phẫu thuật tạo hình và hàm mặt bệnh Bệnh Viện Việt Nam –Cu Ba
Khoa phẫu thuật tạo hình và hàm mặt bệnh viện TW quân đội 108.
Đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập nghiên cứ
u và hoàn thành
bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, đã luôn quan
tâm , giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập.
Xin gửi lời cảm ơn tới các anh, chị và bạn bè đồng nghiệp, những người

luôn ủng hộ động viên tôi trong quá trình học tập./.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn của tôi là do tôi hoàn thành. Các số liệu, kết quả
trong luận văn là khách quan. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính
trung thực của luận văn.


Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2011



Phan Ngọc Khóa




DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BA: Bệnh án
BN: Bệnh nhân
DCLT: Da cơ lưng to
ĐK: Đường kính
ĐM: Động mạch
KHPM: Khuyết hổng phần mềm
TB: Trung bình
TK: Thần kinh
TM: Tĩnh mạch

6
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Giải phẫu thành ngực 3
1.1.1. Da, vú và lá mạc nông 3
1.1.2. Các cơ ở thành ngực 7
1.1.2.1. Cơ ngực to 7
1.1.2.2. Cơ dưới đòn. 7
1.1.2.3. Cơ ngực bé 7
1.1.2.4. Các cơ gian sườn 8
1.1.3. Xương của thành ngực 8
1.1.3.1. Xương ức 8
1.1.3.2. Xương sườn 8
1.1.3.3. Sụn sườn 9
1.1.4. Các khớp ở thành ngực 9
1.1.5. Mạch máu và Thần kinh 10

1.1.5.1. Mạch máu 10
1.1.5.2.Thần kinh 13
1.2. Một số vấn đề về chẩn đoán, điều trị ung thư vú 13
1.2.1. Ch
ẩn đoán ung thư 13
1.2.2. Xếp giai đoạn ung thư vú theo UICC 14
1.2.3. Điều trị ung thư vú 14
1.2.3.1.Ung thư vú giai đoạn 0 : 14
1.2.3.2. Ung thư vú giai đoạn I : 14
1.2.3.3. Ung thư vú giai đoạn II : 14
1.2.3.4. Ung thư vú giai đoạn III : 14
1.2.3.5. Ung thư vú giai đoạn IV : 15
1.2. Xạ trị 15
1.3.1. Định nghĩa về hiện tượng phóng xạ 15
1.3.2. Bức xạ và đặc điểm của tế bào mô và cơ thể bệnh nhân. 15
1.2.3. Tổn thương do xạ trị 16
1.2.4. Đặc điểm loét do xạ trị 17
1.3.4.1. Sinh lý bệnh 17
1.3.4.2. Giải phẫu bệnh 18
1.4. Các phương pháp phục hồi thành ngự
c 18
1.4.1. Vạt tại chỗ và lân cận 18
1.4.2. Vạt có cuống trong tạo hình thành ngực 19
1.4.2.1. Vạt da cơ lưng to 19
1.4.2.2. Vạt cơ ngực lớn 20
1.4.2.3. Vạt cơ răng trước 20
1.4.2.4. Vạt cơ - da thẳng bụng 20
1.4.3. Vạt tự do trong tạo hình thành ngực 20
1.4.3.1. Vạt da cân bả vai và vạt da cân bên bả vai 20
1.4.3.2. Vạt

đùi trước ngoài. 20
1.4.3.3. Vạt da cơ mông to 21
1.4.3.4. Vạt mạch xuyên động mạch thượng vị sâu dưới 21
1.4.3.5.Vạt mạch xuyên động mạch mông trên, dưới 21
1.5. Lịch sử - các cách sử dụng vạt da cơ lưng to 21
1.5.1. Lịch sử nghiên cứu giải phẫu vạt da cơ lưng to trên thế giới 21
1.5.2. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng vạt da cơ lưng to ở Việt Nam 27
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠ
NG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.2. Loại hình nghiên cứu 30
2.2.2. Phương pháp 30
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu 30
2.2.4. Loét do Xạ trị 31
2.2.5. Thành phần tổn thương 31
2.2.6. Thiết kế và kỹ thuật bóc vạt 32
2.2.7. Đánh giá kết quả vạt cơ lưng to 36
2.2.8. Phương pháp xử lý kết quả 37
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 38
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 38
3.2. Đặc điểm xạ trị của bệnh nhân 39
3.3. Đặc điểm thương tổn 40
3.4. Đặc điểm lâm sàng loét do xạ trị 42
3.5. Đặc điểm vạt da cơ lưng to được sử dụng 43
3.6. Kết quả của vạt da cơ lưng to cuống liền được sử dụng 43
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 48
4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 48
4.2. Đặc điểm thương tổn 49
4.3. Đặc

điểm lâm sàng loét thành ngực do xạ trị 50
4.4. Tạo hình tổn khuyết bằng vạt da cơ lưng to 52
4.5. Bàn luận kết quả phẫu thuật 54

4.5.1. Kết quả gần sau phẫu thuật 54
4.5.2. Kết quả xa sau phẫu thuật 56
KẾT LUẬN 60
KIẾN NGHỊ 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Thời gian loét sau xạ trị 38
Bảng 3.2. Thời gian điều trị sau loét 39
Bảng 3.3. Số lần chiếu xạ 39
Bảng 3.4. Diện tích tổn thương của ổ loét. 40
Bảng 3.5. Vị trí ổ loét 42
Bảng 3.6. Kích thước vạt da cơ lưng to được sử dụng 43
Bảng 3.7. Kết quả gần phẫ
u thuật 43
Bảng 3.8. Kết quả xa phẫu thuật 45





DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Bề mặt thành ngực trước 3
Hình 1.2. Các lớp của thành ngực trước 4

Hình 1.3. Hệ thống cấp máu thành ngực trước 10
Hình 1.4. Hệ thống cấp máu vạt da cơ lưng to 23
Hình 2.1. Vạt da cơ lưng to được thiết kế 32
Hình 2.2. Vạt da cơ lưng to được phẫu tích 33
Hình 2.3. Đo độ dày và chiều dài cuống vạt da cơ lưng to 34
Hình 2.4. Tạo đường hầ
m chuyển vạt đến nơi nhận 35
Hình 3.1. Loét thành ngực trái 41
Hình 3.2. Bệnh nhân bị loét do xạ trị 44
Hình 3.3. Bệnh nhân sau điều trị 3 tuần 45
Hình 3.4. Khối u dưới vạt da cơ ngực lớn 46
Hình 4.1. Bệnh nhân dùng vạt da cơ lưng to, loét tái phát 57
Hình 4.2. Bệnh nhân sau mổ 3 ngày 57
Hình 4.3. Bệnh nhân sau bổ sung vạt vú trong 58
Hình 4.4. Nạo viêm và đóng vết mổ 58
Hình 4.5. Sau khi nạ
o vét viêm, đóng kín và các điểm loét tái phát 59
ĐẶT VẤN ĐỀ

Loét thành ngực có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như di chứng
chấn thương, vết thương, viêm nhiễm , nhưng hay gặp nhất là di chứng của
xạ trị điều trị các bệnh lý ác tính, đặc biệt là ung thư vú ở phụ nữ. Tổn thương
loét thành ngực không những gây ảnh hưởng ghiêm trọng đến sức khoẻ, khả
năng lao động, sinh hoạt mà còn gây ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ, tâm lý
cho bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư vú là loại ung thư phổ
biến, đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới [ 2 ]. Tỷ lệ mắc tại Việt Nam
là 29,9 / 100.000 dân. Mặc dù ung thư vú ngày càng được phát hiện sớm hơn
bằng những kỹ thuật hiện đại và nhận thức của người dân vÒ nguy cơ của ung
thư vú, với kết quả điều trị
ngày càng tốt hơn, nhưng vẫn còn nhiều trường

hợp chưa được phát hiện kịp thời, bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bỏ vú rộng
rãi, nạo vét hạch, kèm theo là điều trị hóa chất và xạ trị.[ 2 ]; [ 4 ]
Đối với những trường hợp xạ trị, có thể gặp những biến chứng khác
nhau, một trong những biến chứng đó là tình trạng loét, hoại tử vùng chiếu xạ
,
nhất là trong điều kiện chất lượng của trang thiết bị và kinh nghiệm còn thiếu
thốn như ở Việt Nam. Chính vì thế, vấn đề điều trị loét thành ngực do xạ trị
rất quan trọng, góp phần lớn vào nâng cao hiệu quả điều trị ung thư vú, cũng
như nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Tổn thương loét thành ngực có nhiều mức độ
khác nhau, từ hoại tử da,
cơ đơn thuần đến hoại tử các thành phần sâu hơn như xương, sụn, thâm chí
phế mạc. Độ rộng của tổn thương cũng đa dạng, có thể nhỏ, vừa hoặc rất rộng
tuỳ trường hợp, tuy nhiên phần lớn tiến triển chung là hoại tử lan rộng dần tạo
thành các ổ viêm rò mãn tính không tự hồi phục, giải pháp duy nhất là ph
ẫu
thuật. Mục đích của điều trị phẫu thuật loét thành ngực do xạ trị là thay thế
được các tổ chức hoại tử (da-cơ-xương) bằng các tổ chức lành để phục hồi

2
chức năng cơ bản của thành ngực, ngoài ra còn phục hồi thẩm mỹ trong một
số trường hợp và theo nhu cầu của người bệnh. Chính vì thế, có rất nhiều
phương pháp tạo hình thành ngực được chỉ định tùy theo từng trường hợp, từ
đơn giản đến phức tạp như những vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt tự do
Mỗi phương pháp đều có nh
ững ưu nhược điểm riêng: vạt tại chỗ đơn
giản nhưng thường ít được áp dụng vì đa phần những tổn thương do xạ trị đều
làm giảm chất lượng tổ chức phần mềm xung quanh; vạt tự do cho khối lượng
tổ chức tốt, sử dụng linh hoạt nhưng cần kĩ thuật vi phẫu, phức tạp và khó áp
dụng ở nhữ

ng tuyến chưa được trang bị và có kinh nghiệm về vi phẫu thuật.
Những vạt lân cận có cuống liền với rất nhiều ưu điểm (sức sống của vạt
khoẻ, khối lượng tổ chức lớn, phương pháp phẫu thuật khá đơn giản, có thể
thực hiện ở nhiều tuyến bệnh viện với ít tốn kém) luôn là lựa chọn hàng đầu
trong đi
ều trị phẫu thuật loét thành ngực. Trong những vạt lân cận cuống liền
có thể sử dụng tạo hình thành ngực như vạt da cơ thẳng bụng (TRAM), vạt
bả vai, cạnh bả vai, vạt da cơ lưng to thì vạt da cơ lưng to lại là vạt được ưu
tiên sử dụng nhất vì những ưu điểm nổi bật. Năm 1896, Tansini lần đầu tiên
công bố việ
c sử dụng vạt da cơ lưng to trong tạo hình phủ khuyết tổ chức
vùng ngực sau phẫu thuật Halsted. Sau đó nhiều tác giả khác trên thế giới đã
tiếp tục sử dụng và khẳng định hiệu quả của vạt này. Ở Việt Nam cũng đã áp
dụng vạt này ở một số cơ sở y tế, tuy nhiên việc nghiên cứu cụ thể, đầy đủ về
đặ
c điểm lâm sàng của tổn thương loét thành ngực cũng như giá trị của vạt da
cơ lưng to trong điều trị loét thành ngực vẫn chưa được thông báo chính thức.
Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương loét thành ngực do xạ trị và
chỉ định sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loạ
i tổn thương này.
2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loét
thành ngực di chứng xạ trị.

3
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


1.1. Giải phẫu thành ngực

Từ nông vào sâu thành ngực được cấu tạo bởi da, tổ chức dưới da, mạc
nông, cơ và xương.
Đường giữa
Xương đòn


Đường tự nhiên
Phức hợp quầng-núm vú



Hình 1.1. Bề mặt thành ngực trước
1.1.1. Da, vú và lá mạc nông.
Dưới da có tổ chức tế bào dưới da, trong hai lớp củ
a lá mạc nông có các bó
nguyên ủy của cơ bám da cổ. Trong lớp da và tổ chức tế bào dưới da có các
nhánh của thần kinh trên đòn. Đặc biệt vùng này còn có vú, cơ quan thể hiện
đặc đặc điểm giới quan trọng ở nữ giới.[6];[7]


4
Xương đòn
phế mạc
Cơ ngực lớn

Cơ liên sườn Cân cơ ngực lớn

Núm vú

Ống tuyến



Hình 1.2. Các lớp của thành ngực trước
• Vú trải rộng từ xương sườn hai đến xương sườn sáu, được cấu t
ạo
bởi tuyến vú và da bao phủ tuyến vú. Cấu trúc tuyến vú bao gồm mô tuyến
được bao quanh bởi tổ chức liên kết và mô mỡ. Tỷ lệ các thành phần nói trên
phụ thuộc vào tuổi, tình trạng hormone, cân nặng.
• Mô tuyến:
Đơn vị cơ bản cấu tạo nên mô tuyến là các tiểu thùy, nằm xung quanh
các ống nang tuyến. Các ống nang tuyến này cùng đổ vào một ống trong tiểu
thùy. Tập hợp các tiểu thùy cùng bao quanh một ống trong tiể
u thùy tạo nên

5
một thùy vú. Các ống ngoại tiết của thùy vú hay ống dẫn sữa, sau khi phình ra
thành các xoang sữa, tập trung đổ về phía núm vú.
Mặc dù các tiểu thùy, sau đó là các thùy, ngăn cách nhau bởi các vách
sợi dày, nhưng không thể phẫu thuật tách riêng các thùy vú. Người ta chỉ phân
chia định khu các phần của vú thành các góc phần tư.
Mô mỡ và mô tuyến ở vú có tỷ lệ thay đổi tùy theo mức độ thừa mỡ,
tuổi, tình trạng mang thai hoặc cho con bú…
Mặt trước tuyến vú là mô mỡ dướ
i da, có độ dày thay đổi tùy theo tình
trạng thừa mỡ toàn thân. Độ dày nói trên giảm dần từ ngoại vi vú đến vùng
quầng vú, tại đây tuyến vú và da quầng vú chỉ ngăn cách nhau bởi ít mô liên
kết và cơ quầng vú.
Ở sau tuyến vú, mô mỡ mỏng, nằm lẫn với mô tuyến và ở phía trước ở

mạc nông.
Mô liên kết Các thùy và tiểu thùy vú được ngăn cách nhau bởi các
vách sợi mỏng. Các vách sợi này chỉ nhìn rõ được dưới kính hiển vi, khó xác
đị
nh được trên đại thể.
Ở mặt trước tuyến vú, các bó sợi liên kết kéo dài ra, tiếp tục đi trong
mô mỡ dưới da, chạy vuông góc với bề mặt da và cuối cùng bám vào da tạo
nên các dây chằng Cooper. Ở mặt sau tuyến, mô liên kết tạo nên lá mạc nông
và ngăn cách tuyến với mạc cơ ngực lớn.
Da vú không đồng nhất, da ở ngoại vi dày hơn da ở gần quầng vú, da ở
phần dưới vú (gần nếp l
ằn vú) dày hơn da ở nửa trên vú. Da tại vị trí quầng vú
mỏng nhất, dính với mô tuyến không qua trung gian là mô mỡ dưới da, mà
thông qua các bó sợi và một cơ bám da là cơ núm vú.

6
Chất lượng da của mỗi phụ nữ cũng khác nhau, có người da dày chắc,
có người da mỏng mịn [ 11 ].
Phức hợp quầng vú - núm vú: Quầng vú sẫm màu, có hình tròn với
đường kính trung bình từ 35 - 50mm. Màu sắc quầng vú mỗi người khác nhau
và thay đổi theo các giai đoạn của đời sống sinh sản. Giới hạn ngoại vi của
quầng vú không rõ ràng.
Bề mặt quầng vú không đều, gồ ghề do các củ Morgagni trồi lên bề
mặt da. Các củ này do tuy
ến bã tạo nên.
Ở trung tâm quầng vú là núm vú, cũng có hình tròn và có đường kính
thay đổi tùy theo từng cá thể. Núm vú có thể thấp hay cao, có hình trụ hay
hình nón. Đây là nơi đổ ra của 15 - 25 ống tuyến sữa, do vậy bề mặt núm vú
còn gồ ghề hơn cả quầng vú.
Tuyến vú được cố định bởi các thành phần:

- Ở trước, tuyến vú bám vào da qua một cấu trúc xơ – tuyến. Cấu trúc
này cấu tạo bởi lá nông của cân nông và liên tục vớ
i mô liên kết có nguồn gốc
từ trong tuyến vú. Khoang nằm giữa da và tuyến chứa cấu trúc xơ – tuyến nói
trên, được lấp đầy bởi mô mỡ. Đây là đường vào mặt trước của vú, cho phép
bộc lộ mặt trước tuyến vú. Phức hợp quầng núm vú là vùng duy nhất mà tuyến
vú dính trực tiếp vào da không thông qua trung gian là mô tế bào dưới da.
- Ở sau, tuyến vú bám vào thành ngực trước qua một túi thanh mạc,
gọi là túi Chassaignac. Tại đây, việc bóc tách gi
ữa tuyến và cân cơ ngực lớn
rất dễ dàng. Do vậy túi thanh mạc Chassaignac là bình diện phẫu tích sau của
tuyến vú. Đây là đường vào phía sau của vú khi phẫu thuật cắt u vú cũng như
trong phẫu thuật tạo hình vú.
- Ở ngoại vi, tuyến vú mỏng dần và tạo ra các giới hạn của vú.

7
1.1.2. Các cơ ở thành ngực
Các cơ ở thành ngực, tùy theo sự liên quan với xương lồng ngực mà
được sắp xếp thành 2 lớp: Lớp nông có cơ ngực to ở trong một bao cân nông.
Lớp sâu có cơ dưới đòn, cơ ngực bé được bao bọc bởi mạc đòn ngực, các
khoang gian sườn được lấp đầy bởi các cơ gian sườn. [ 6 ]; [ 7 ].
1.1.2.1. Cơ ngực to
Cơ ngực to là một cơ to, toả hình quạt, đ
i từ ngực xuống xương cánh tay.
• Nguyên ủy: bám vào xương đòn (2/3 trong của bờ trước xương đòn):
bó đòn. Xương ức: bó ức. Sụn sườn 1, 2, 3, 4, 5, 6 và xương sườn 5, 6: bó sụn
sườn; Cân của cơ thẳng bụng: bó cân.
• Đường đi: Các bó xếp thành 3 bó: bó đòn và hai bó ức trên và dưới,
dính ở các xương ngực theo hình bán nguyệt, rồi chạy ngang xương cánh tay,
dần dàn tụ lại thành một gân.

• Bám tận: Gân này bám vào mép ngoài c
ủa rãnh cơ nhị đầu, gân bám
theo hình chữ U. Bó đòn dính vào nét ngoài chữ U, bó ức trên vào nét cong,
bó ức dưới bám vào nét trong. Ở phía trước cơ ngực to là vú .
Động tác: Khép cánh tay và xoay vào trong, nâng thân người khi leo trèo,
thở vào.
1.1.2.2. Cơ dưới đòn.
Nguyên ủy: Sụn sườn và xương sườn, bám tận: Rãnh dưới đòn.
Động tác: Hạ xương đòn, nâng xương sườn thứ 1.
1.1.2.3. Cơ ngực bé.
Nằm dưới cơ ngực to.

8
Nguyên ủy: Bám bởi ba dải nhỏ vào xương sườn thứ 3, 4, và 5. Đường
đi và bám tận: Ba bó tụm thành một gân. Gân này bám vào mỏm quạ.
Động tác: Kéo vai xuống dưới, cơ thở vào.
1.1.2.4. Các cơ gian sườn.
Nhóm này gồm có: Cơ gian sườn ngoài, cơ gian sườn trong, cơ gian
sườn trong cùng.
1.1.3. Xương của thành ngực
Ở vùng này gồm có các xương: Xương sườn và sụn sườn, xương ức.
1.1.3.1. Xương ức
Xương ức là một x
ương dẹt, nằm ở giữa thành trước của lồng ngực,
thẳng từ trên xuống gồm 3 phần: Cán ức hay là đoạn trên ức,thân ức hay là
lưỡi ức, đoạn dưới là mũi ức
Xương ức có 2 mặt (trước và sau), hai bờ (phải và trái), nền ở trên và
đỉnh ở dưới.
1.1.3.2. Xương sườn
Xương sườn là những xương dài, cong và dẹt. Xương sườn có một thân

và hai đầ
u (trước và sau), có 12 đôi xương chia làm 3 loại.
+ Xương sườn thực: Gồm 7 đôi tiếp khớp thẳng với xương ức, mỗi
xương sườn tiếp khớp với một sụn sườn.
+ Xương sườn giả: Gồm 3 đôi nối gián tiếp với xương ức bởi sụn của
xương sườn thứ VII.
+ Xương sườn cụt: Gồm 2 đôi cuối cùng (đôi XI và XII), là nhữ
ng
sườn có một đầu tự do.

9
1.1.3.3. Sụn sườn
Sụn sườn tiếp tục chiều hướng của xương sườn tương ứng ở phía trước.
Gồm có 2 mặt (trước và sau), 2 bờ (trên và dưới), 2 đầu (ngoài và trong).
- Chiều dài: cũng như xương sườn , tăng từ sụn sườn I đến sụn sườn
VII và giảm từ sụn sườn VIII đến sụn sườn XII.
- Chiều hướng cũng thay đổi từ trên xuố
ng dưới.
1.1.4. Các khớp ở thành ngực
Khớp sụn sườn: Là những khớp bất động giữa xương và sụn. Có cốt
mạc và sụn mạc bọc ở ngoài. Không có dây chằng và bao hoạt dịch.
Khớp liên sụn sườn: Là sự tiếp nối giữa các sụn sườn VI, VII, và VIII
với nhau. Cũng có một khe hoạt dịch nhỏ lót ở mặt trong bao.
Khớp sụn ức: Là nhữ
ng khớp sụn tiếp nối giữa sụn của 7 đôi xương
sườn trên với xương ức. Trừ khớp của sụn sườn thứ I và thứ VII.
Khớp giữa các đoạn của xương ức: Gồm có 2 khớp là: khớp ức trên và
khớp ức dưới.
Khớp ức sườn đòn: Là khớp tiếp nối giữa đầu trong xương đòn với
xương ức và đầu trước xương sườn I.

10
1.1.5. Mạch máu và Thần kinh
1.1.5.1. Mạch máu
Động mạch ngực ngoài
Động mạch vú trong

ĐM nách Xương ức
Động mạch ngực ngoài
Cơ ngực bé
Cơ ngực lớn
Động mạch gian sườn
Động mạch vú trong
Xương ức


Nhánh xuyên
ĐM vú trong
Nhánh xuyên
ĐM gian sườn
Nhánh gian sườn sau

Hình 1.3. Hệ thống cấp máu thành ngực trước

11
Động mạch nách:
• Động mạch nách liên tiếp với động mạch dưới đòn ở giữa và ở dưới
xương dòn. Khi tới bờ dưới cơ ngực to động mạch nách đổi tên và gọi động
mạch cánh tay.
• Đường đi: Từ giữa xương đòn, động mạch nách chạy xuống dưới và

ra ngoài để tới cánh tay.
• Liên quan: Cơ ngực bé chạy ngang trước động mạch nên chia độ
ng
mạch ra làm 3 đoạn: Đoạn trên ngực, đoạn sau ngực, đoạn dưới ngực
• Ngành bên: có 5 ngành
- Động mạch ngực trên phân nhánh trong các cơ ngực.
- Động mạch cùng vai ngực, thọc qua cân đòn ngực và tách ra 2 nhánh:
nhánh cùng vai và nhánh ngực.
- Động mạch ngực ngoài hay vú ngoài chạy ở thành ngực bên.
- Động mạch vai dưới chui qua khe tam đầu ra phía sau vai rồi nối tiếp
với các mạch vai khác.
- Thân động mạ
ch mũ tách ra làm 2 nhánh
+ Nhánh mũ sau: chui cùng dây thần kinh mũ qua khoang bốn cạnh
Velpeau, vòng quanh cổ tiếp xương cánh tay.
+ Nhánh mũ trước cũng vòng quanh, nhưng ở phía trước cổ tiếp để rồi
cùng nhánh sau tạo thành vòng quanh xương cánh tay.
• Vòng nối.
Với động mạch dưới đòn bởi hai vòng:

12
- Vòng mạch quanh vai là do sự tiếp nối giữa các ngành của động
mạch dưới đòn và động mạch nách.
- Vòng mạch ngực gồm có nhánh ngực và mạch vú ngoài với các
mạch liên sườn trên và mạch vú trong của mạch dưới đòn
Tĩnh mạch nách.
Có một tĩnh mạch nách, tĩnh mạch nách do hai tĩnh mạch cánh tay tạo
nên. Đi ở phía trong động mạch, nhưng khi tới gần xương đòn thì chạy ra n
ằm
ở phía trước.

Nhiều khi lại có một tĩnh mạch nữa, từ dưới cánh tay lên, chạy ngoài
động mạch, rồi bắt chéo động mạch để chạy vào tĩnh mạch nách. Tĩnh mạch
này gọi là ống bên.
Ngoài ra, tĩnh mạch nách còn nhận :
- Các tĩnh mạch chạy kèm theo các ngành của động mạch.
- Hai tĩnh mạch ở hệ thống nông là tĩnh mạch nền và tĩnh mạch dầu.
Hạch bạch huyết.
Ở nách, có rất nhiều hạch bạch huyết, xếp làm ba đám chính:
- Đám cánh tay nhận bạch huyết ở cánh tay đi lên.
- Đám ngực nhận bạch huyết ở ngực nhất là ở vú.
- Đám vai nhận bạch huyết ở khu vai.
Bạch mạch ở ba đám ấy sẽ tụ lại và chảy vào đám trung ương rồi vào
đám dưới đòn để sau cùng chả
y vào tĩnh mạch dưới đòn.

13
1.1.5.2.Thần kinh
• Đám rối thần kinh cánh tay: Đám rối thần kinh cánh tay phát nguyên
từ vùng trước bên cổ đến vùng nách và ở đấy đám rối chia thành các ngành
cùng.
• Các ngành cùng:
- Bó ngoài tách ra hai nhánh cùng là:
+ Dây thần kinh cơ bì.
+ Rễ ngoài thần kinh giữa.
- Bó trong tách bốn nhánh:
+ Rễ trong thần kinh giữa.
+ Dây thần kinh trụ.
+ Dây thần kinh bì cánh tay trong.
+ Dây thần kình bì cẳng tay trong.
- Bó sau tách hai nhánh:

+ Dây thần kinh nách.
+ Dây thần kinh quay.
1.2. Một số vấn đề về ch
ẩn đoán, điều trị ung thư vú
1.2.1. Chẩn đoán ung thư
Việc xác định ung thư vú cần phải có xét nghiệm tế bào học hoặc mô
bệnh học. Chẩn đoán thường dựa vào khám lâm sàng, chụp vú và xét nghiệm
tế bào học [ 2 ].


14
1.2.2. Xếp giai đoạn ung thư vú theo UICC
Được chia làm 5 giai đoạn, từ giai đoan 0 đến IV (từ không xác định
được u nguyên phát tới khối u xâm lấn da hoặc thành ngực).
1.2.3. Điều trị ung thư vú
Điều trị ung thư vú là sự phối kết hợp của các phương pháp điều trị :
phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, nội tiết. Trên lâm sàng, quyết định điều trị ung thư
vú c
ần căn cứ vào nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, độ biệt hóa mô học, tình trạng
nội tiết và một số các yếu tố khác. Trong đó giai đoạn bệnh, tình trạng di căn
hạch nách quyết định chiến lược điều trị bệnh.
1.2.3.1.Ung thư vú giai đoạn 0 :
Điều trị bảo tồn và xạ trị.
1.2.3.2. Ung thư vú giai đoạn I :
Phẫu thu
ật bảo tồn hoặc cắt tuyến vú toàn bộ, vét hạch nách, điều trị nội
tiết nếu thụ thể nội tiết dương tính. Xạ trị được chỉ định tuyệt đối cho các
trường hợp phẫu thuật bảo tồn.
1.2.3.3. Ung thư vú giai đoạn II :
Điều trị phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách, điều trị toàn thân

bằng hóa chất hoặ
c nội tiết, có thể xạ trị tại thành ngực để làm giảm tỉ lệ tái
phát nếu hạch nách có di căn.
1.2.3.4. Ung thư vú giai đoạn III :
Điều trị tùy thuộc vào tình trạng khối u có mổ được hay không, nếu còn
mổ được thì phẫu thuật sau đó thì điều trị hóa chất hoặc nội tiết. Nếu không
mổ được thì điều trị hóa chất và xét khả năng ph
ẫu thuật sau đó.

15
1.2.3.5. Ung thư vú giai đoạn IV :
Điều trị liệu pháp toàn thân: hóa chất, nội tiết đóng vai trò chủ đạo.
1.2. Xạ trị
1.3.1. Định nghĩa về hiện tượng phóng xạ
Năm 1892 Henri Becquerel, [5] đã quan sát thấy muối uran và những
hợp chất của nó có tính phát ra nhưng tia không nhìn thấy được và có sức đâm
xuyên khá mạnh. Dùng phương pháp điện từ trường để phân tích thì thấy rằng
chùm tia đó có 3 thành phần đặt tên là tia anpha mang
điện tích dương, tia
bêta mang điện tích âm và tia gamma không mang điện tương tự tia X . Về
sau công trình của Mari Curie đã chứng tỏ rằng chùm tia đó phát ra từ hạt
nhân chứ không phải từ lớp vỏ nguyên tử và đó là tính chất chung của một
nhóm các nguyên tố chứ không riêng gì uran. Nguời ta gọi tính chất đó của
các nguyên tố là tính phóng xạ.
Bức xạ anpha có tác dụng phá huỷ mạnh ít được dùng trong lâm sàng.
Các loại đồng vị phóng xạ nhân t
ạo thông dụng đều không phát ra tia anpha .
Bức xạ bêta bản chất là các điện tử (electron) và thường do đồng vị
phóng xạ nhân tạo phát ra . Chúng dễ bị hấp thụ bởi vật chất đi qua nên có
quãng chạy ngắn trong các mô sinh học chỉ đi được vài milimet. Tính chọn

lọc về vị trí trong điều trị cao.
Bức xạ gamma bản chất giống tia X, có khả năng đâm xuyên lớn nên
có ích lợi trong việc đ
iều trị bằng phương pháp chiếu ngoài .
1.3.2. Bức xạ và đặc điểm của tế bào mô và cơ thể bệnh nhân.
Mục đích của việc điều trị bệnh bằng bức xạ là kìm hãm hoạt động
hoặc tiêu huỷ tế bào bệnh. Vì vậy, yếu tố quan trọng nhất là phản ứng của tế
bào với tác dụng của bức xạ ion hoá.