ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CHỐNG NHIỄM TRÙNG của KHÁNG SINH dự PHềNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN hàm dưới PHÂN LOẠI THEO PARANT II

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHỐNG NHIỄM TRÙNG
CỦA KHÁNG SINH DỰ PHỊNG TRONG
PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHƠN HÀM DƯỚI
PHÂN LOẠI THEO PARANT II

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI –2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHỐNG NHIỄM TRÙNG
CỦA KHÁNG SINH DỰ PHỊNG TRONG
PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHƠN HÀM DƯỚI
PHÂN LOẠI THEO PARANT II
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số

: 62720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Phú Thắng
2. TS. Hoàng Kim Loan

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường
Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH, Viện Đào tạo
Răng Hàm Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tơi trong q trình học tập và
nghiên cứu để tơi có thể hồn thành luận văn này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Phú Thắng, TS. Hoàng Kim
Loan, những người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong q trình học tập
và hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Học viên

Vũ Thành Trung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Thành Trung, học viên lớp cao học 26 chuyên ngành Răng
Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Phú Thắng và TS Hoàng Kim Loan.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2019

Học viên

Vũ Thành Trung


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

Biến chứng

BN

Bệnh nhân

CĐ

Chỉ định

HOR

Huyệt ổ răng

KS

Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

LS

Lâm sàng

R7

Răng hàm lớn thứ hai

R8

Răng hàm lớn thứ ba

RKHD

Răng khơn hàm dưới

TKRD

Thần kinh răng dưới

VD

Ví Dụ

VK

Vi Khuẩn

XHD

Xương hàm dưới

XN

Xét nghiệm

XQ

X quang

MỤC LỤC
.........................................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC CÁC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là một thủ thuật thường gặp trong
phẫu thuật trong miệng. Tỷ lệ nhiễm trùng sau nhổ răng trong các tài liệu đã
được cơng bố là từ 1,2%-27% [1],[2]. Có rất nhiều yếu tố trước và sau phẫu
thuật ảnh hưởng tới nguy cơ nhiễm trùng sau nhổ răng như kinh nghiệm của
bác sĩ, môi trường, sự vô khuẩn của dụng cụ phẫu thuật, tuổi bệnh nhân,
nghiện thuốc lá, sự hiện diện của bệnh lý nha chu, các thủ thuật cắt răng, mở
xương cần thiết để lấy răng [3],[4],[5],[6]. Vì vậy nhiều tác giả khuyên nên sử
dụng kháng sinh trong phẫu thuật nhổ răng khôn với ý nghĩa giảm các biến
chứng sau phẫu thuật chẳng hạn như sưng, đau, hạn chế há miệng, chậm hồi
phục của vết thương trong trường hợp những triệu chứng này có liên quan đến
nhiễm trùng [7],[8],[9].
Kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật nhổ răng khôn đều với mục đích dự
phịng nhiễm trùng nhưng có nhiều quan điểm khác nhau và chưa thống nhất

về liệu pháp kháng sinh. Một số nghiên cứu ủng hộ sử dụng liệu pháp kháng
sinh 5-7 ngày sau phẫu thuật [20],[21],[22]. Các nghiên cứu khác cho rằng
nên sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật với các ưu điểm chi phí
hợp lý, kháng sinh sử dụng dưới sự kiểm soát của bác sĩ, giảm các rối loạn
tiêu hóa, góp phần giảm tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn [11],[12],
[13].
Gần đây, Ren YF [10] đã phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng
về hiệu quả của kháng sinh dự phòng và đưa ra kết luận rằng ‘kháng sinh toàn
thân được sử dụng trước khi phẫu thuật có hiệu quả trong việc giảm sự xuất
hiện của viêm xương ổ răng và nhiễm trùng vết thương’. Trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu của Kaczmarzyk T [11], Lacasa JM [12], Monaco G [13],
Olusanya AA [14], López-Cedrún JL [15] so sánh hiệu quả của kháng sinh


10

dự phòng trước phẫu thuật với kháng sinh hậu phẫu sau nhổ răng khôn. Các
kết quả nghiên cứu đều cho thấy khơng có sự khác nhau về tỉ lệ cũng như
mức độ nhiễm trùng sau phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh
dự phòng trước phẫu thuật và nhóm dùng kháng sinh hậu phẫu.
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu của Nguyễn Thị Luyến [16], Lưu
Văn Hồng [17], Nguyễn Thị Thanh [18] đánh giá về kết quả nhổ răng khôn hàm
dưới, các nghiên cứu này đều sử dụng kháng sinh sau nhổ răng 5-7 ngày cho
bệnh nhân để dự phịng nhiễm trùng mà chưa có nghiên cứu nào sử dụng kháng
sinh dự phòng trước nhổ răng, vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả chống nhiễm trùng của kháng sinh dự phịng trong phẫu
thuật nhổ răng khơn hàm dưới phân loại theo parant II” với mục tiêu:
1. Đánh giá tỉ lệ nhiễm trùng của kháng sinh dự phòng trước phẫu
thuật nhổ răng khôn hàm dưới phân loại theo Parant II
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống nhiễm trùng

trong nhóm bệnh nhân trên.


11

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phân loại RKHD mọc lệch, ngầm
RKHD mọc lệch, ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp. Mục đích
của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu thuật cho từng
loại cụ thể.
Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để
phân loại.
Theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại.
1.1.1. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant
Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Phương pháp này áp
dụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng
lực xoay và kéo răng lên.
Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:
Kỹ thuật: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó
dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên. Chỉ định:
- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng hay
cong (Hình 1.1).


12

Hình 1.1. Răng 8 lệch gần ngang, kẹt răng 7, chân chụm [58]
- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong

hình móc câu (Hình 1.2)

Hình 1.2. Răng 8 ngầm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong [58]
- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.3)


13

Hình 1.3. Răng 8 ngầm sâu lệch xa [58]
- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.4)

Hình 1.4. Răng 8 lệch lưỡi [58]
Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân răng.
Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:
- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6
- Răng 8 nhiều chân, mảnh, chỗi ra theo các hướng khác nhau, khó
xác định trên phim Xquang


14

- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng
(Hình 1.13).
- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp
- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2
chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới. Chân răng 8 dính vào
xương ổ răng.
1.1.2. Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn
* Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương
giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa răng 8.

Hình 1.5. Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương [19]
- Loại I: Khoảng a giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao bằng hoặc
lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (b) a ≥ b (hình 1.5.1)
- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành
cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.5.2)
- Loại III: Răng 8 hồn tồn ngầm trong cành cao xương hàm (hình 1.5.3)
* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.

Hình 1.6. Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7 [19]


15

- Vị trí A: Điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai
răng số 7 (hình 1.6.1).
- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.6.2).
- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.6.3).
* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.
Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Trong 7 tư thế
này có thể phối hợp với sự xoay [19].

Hình 1.7. Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 [19]
(1) Răng lệch gần – góc

(5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc

(6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (ngầm đứng)

(7) Trục răng lộn ngược ngầm

(4) Trục răng nằm ngang (ngầm ngang)
Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp:
- Xoay phía má.
- Xoay phía lưỡi.
- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.


16

1.2. Đánh giá, tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch, ngầm theo chỉ số
Peterson và bổ xung của Mai Đình Hưng.
Để đánh giá và tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch ngầm dựa vào bốn
tiêu chí [77],[78],[79],[80].
1.2.1. Tương quan khoảng rộng xương từ mặt xa răng
hàm lớn thứ 2 đến phần cành cao xương hàm dưới phía
xa răng khơn và b rng ca rng khụn
Điểm
- Loại I: Khoảng rộng xơng > Rộng thân răng khôn.
1
- Loại II: Khoảng rộng xơng < Rộng thân răng khôn.
2
- Loại III: R khôn ngầm hoàn toàn trong xơng hàm.
3
1.2.2. V trớ sõu
Điểm

- A1. Điểm cao nhất của RKHD nằm ngang hay cao
hơn mặt nhai răng hàm lớn thứ hai (nhng không
kẹt).
- A2. Điểm cao nhÊt cđa RKHD n»m nh A1 (nhng cã kĐt).
2
- B. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở giữa mặt nhai và cổ
răng hàm lớn thứ hai.

3

- C. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở dới cổ răng hàm lớn
thứ hai.

4

1.2.3. Trục răng lệch
§iĨm


17
- Gần góc hay thẳng ở vị trí A.

1

- Ngang hay lệch má, lỡi hay xa góc ở vị trí A.

2

- Răng đứng ở vị trí B hoặc C.

3

- Xa góc vị trí B hoặc C.

4

1.2.4. Chõn rng
Điểm
- Một chân răng hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều
bẩy .

1

- Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp
mảnh.

2

- Ba chân dạng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm
ngợc chiều, một chân phần chóp to hay mảnh móc
câu.
-

Hai

3
hay

nhiều

chân

dạng

ngợc

chiều

nhau.
4

ỏnh giỏ tiên lượng sự khó nhổ của RKHD lệch, ngầm:
+ Ít khó

1- 5 điểm

+ Khó trung bình

6 -10 điểm.

+ Rất khó

11- 15 điểm

Răng có độ khó nhổ cao nhất là 15 điểm.
1.3. Các loại vi khuẩn gây viêm trong và sau phẫu thuật nhổ răng
Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất gây nhiễm trùng trong miệng là hiếu
khí và kỵ khí streptococci và kỵ khí gram âm bacilli là Prevotella và
Fusobacterium [24]. Có 3 nguồn vi khuẩn chính gây viêm nhiễm sau nhổ răng:
+ Vi khuẩn từ môi trường xung quanh và dụng cụ phẫu thuật xâm nhập vào

huyệt ổ răng và mô mềm gây viêm, nếu dụng cụ phẫu thuật được khử trùng và
môi trường phẫu thuật xung quanh thơng thống, xung quanh phẫu trường


18

được che phủ bằng toan lỗ đã hấp khử khuẩn thì viêm nhiễm từ ngun nhân
này khó xảy ra.
+ Vi khuẩn từ môi trường trong miệng, mảng bám răng và rãnh lợi có thể xâm
nhập vào huyệt ổ răng và vạt mô mềm và là nguyên nhân gây viêm nhiễm sau
phẫu thuật nhổ răng. Các loại vi khuẩn nhiều nhất là thuộc họ streptococcus
và actinomyces, nhiều vi khuẩn gram dương, hiếu khí. Lượng trực khuẩn di
động và xoắn khuẩn rất ít [20]. Các vi khuẩn nhóm này có thể xâm nhập số
lượng lớn vào vùng tổn thương sau nhổ răng nhưng chúng được cho là ‘ít gây
hại’ do độc lực thấp thậm chí một số loại được cho là có lợi do giúp cơ thể
ngăn các loại vi khuẩn có hại sinh sơi. Có thể giảm lượng vi khuẩn trong
miệng xâm nhập vào vùng phẫu thuật nhờ súc miệng nước betadine pha lỗng
và clorhexidin 0,12% trong vịng 1 phút ngay trước khi nhổ răng [25].
+ Vi khuẩn từ các viêm nhiễm tại chỗ của răng như lỗ sâu, viêm tủy, quanh
răng, chóp răng, viêm lợi. trong nhóm này có nhiều vi khuẩn gram âm, kị khí
như AA, P. gingivalis, treponema denticola,..và có tỉ lệ đáng kể trực khuẩn di
động và xoắn khuẩn [20]. đây là các vi khuẩn có độc lực cao và khó ngăn
chặn chúng xâm nhập vào vết thương sau nhổ răng do chúng tồn tại sát xung
quanh vị trí phẫu thuật hoặc ngay tại vị trí phẫu thuật [20]. Có thể loại bỏ
những vi khuẩn này sau nhổ răng bằng nạo sạch huyệt ổ răng kết hợp bơm rửa
kĩ.
1.4. Biến chứng nhiễm trùng sau nhổ răng
Sự nhiễm khuẩn xảy ra sau khi nhổ răng có thể xuất hiện ở xương ổ
răng, xương lân cận hay tổ chức tế bào.
1.4.1. Nhiễm trùng sau nhổ răng khôn

1.4.1.1.Viêm ổ răng (Alveolitis )
Là một sự viêm xương có giới hạn. có 2 loại :
* Viêm ổ răng khô :


19

- Nguyên nhân được cho là tăng hoạt động phân hủy fibrin tại ổ răng vừa nhổ.
Hoạt động phân hủy fibrin gây tan rã cục máu đông làm lộ xương. Theo Birn
H [67] đây là biểu hiện của nhiễm trùng sau nhổ răng. Viêm ổ răng khô sau
nhổ răng thường hiếm gặp, chiếm khoảng 2% [26].
− Chứng viêm này thường xảy ra vào ngày thứ 3, 4 sau khi nhổ răng và tình trạng kéo
dài 2-3 tuần lễ. triệu chứng chính là đau vừa, có khi đau nhức dữ dội và theo mạch
đập, đau lan nửa mặt. thường khơng có biểu hiện sốt, sưng [26].
− Khám ổ răng thấy 1 hốc rỗng, khơng có cục máu đơng, xương lộ màu hơi
xám, rất nhạy cảm với kích thích, ổ răng có mùi hơi. Lợi xung quanh ổ răng
bình thường, khơng có phản ứng hạch [26].
− Xử trí: điều trị chủ yếu là giảm đau, chống viêm tại chỗ bằng thuốc như
eugenol hay mefchee có tẩm iodoform, bơng thấm thuốc tê. Nếu cần rửa ổ
răng bằng nước muối sinh lý, nhẹ nhàng [26].
* Viêm ổ răng có mủ:
− Nguyên nhân: Viêm huyệt ổ răng có mủ thường do cịn sót lại những mảnh răng,
mảnh xương vụn, cao răng không được làm sạch sau nhổ răng [26]
− Triệu chứng:
+ Toàn thân bệnh nhân sốt 38- 39°C, đau nhức liên tục tại ổ răng nhổ hoặc đau lan
lên nửa mặt cùng bên [26].
+ Khám thấy bờ lợi sưng có thể che phủ ổ răng, và nó được lấp bởi những nụ tổ
chức hạt rớm máu và có mủ chảy ra. Trái với viêm ổ răng khơ, bệnh nhân ít đau
[26].
− Xử trí: sát khuẩn, gây tê tại chỗ, nạo ổ răng, rửa sạch ổ răng bằng nước muối,

oxy già, dùng kháng sinh, giảm đau, giảm viêm 5-7 ngày [26].
1.4.1.2. Viêm xương (Osteitis).
- Là sự tiếp xúc lan rộng của viêm xương ổ răng có mủ khơng điều trị khỏi.
Hoặc do viêm xương đã có sẵn mặc dù có nhổ răng hay khơng [26].
- Viêm xương biểu hiện có xương mục và tạo lỗ dị ra ngồi da hay niêm mạc,
tồn trạng có ảnh hưởng. Viêm xương xuất phát từ viêm nhiễm tại ổ răng
thường là biến chứng muộn xuất hiện sau nhiều tuần [26].


20

1.4.1.3. Viêm mô tế bào (Cellulitis).
- Thông thường là do sự tiến triển của bệnh trước khi nhổ răng. [26].
- Điều trị dùng kháng sinh liều cao, giảm đau, giảm phù nề, vitamin [26].
1.4.2. Các triệu chứng liên quan nhiễm trùng
1.4.2.1.Sưng
− Sưng, đau và hạn chế há miệng là biến chứng sau phẫu thuật phổ biến. Những
biến chứng này có thể trầm trọng hơn do quá trình nhiễm trùng hoặc rối loạn
q trình lành thương của mơ mềm [27].
− Sưng có thể xảy ra ít hay nhiều gần như sau bất cứ một sự nhổ răng nào. Sưng
có thể chỉ do đụng dập chấn thương sau khi răng mà không phải do nhiễm
khuẩn nếu không đau nhức và không sốt [26].
− Trường hợp nhổ răng khó, lâu, bảy nhiều thường bị sưng, thông thường sự
sưng bắt đầu ngày thứ 2, thứ 3, ngày thứ 4 bắt đầu xẹp dần [26].
1.4.2.2 Đau
Thường do nhổ răng khó, nhất là khi nhổ có sự đè ép nhiều lên đáy
xương. Trong trường hợp có viêm nhiễm xương ổ răng, sang chấn mô mềm
hoặc sưng nề nhiều cũng gây đau [26].
1.4.2.3. Khó nuốt, nuốt đau
− Nuốt khó do tổn thương và sưng nề xung quanh vùng phẫu thuật làm hẹp

vùng hầu miệng. Nuốt đau do sang chấn mơ mềm phía lưỡi hoặc dụng cụ
phẫu thuật gây tổn thương thành bên hầu. Nuốt khó, nuốt đau được coi là 1
biến chứng sau nhổ răng [28].
1.4.2.4. Phản ứng hạch dưới hàm
- Khi có viêm ơ răng thường kèm theo phản ứng hạch dưới hàm [28]. Đây
là phản ứng của mô bạch huyết trong cơ thể với nhiễm trùng
1.5. Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật
Thuốc kháng sinh với khả năng tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của
vi khuẩn nên có tác dụng điều trị các viêm nhiễm và dự phòng trước các


21

nhiễm khuẩn có thể xảy ra với các vết thương. Trong phẫu thuật nhổ răng
khơn, ngồi tác dụng dự phịng nhiễm khuẩn, thuốc kháng sinh được nhiều tác
giả khuyên nên sử dụng với ý nghĩa giảm các biến chứng sau phẫu thuật
chẳng hạn như sưng, đau, hạn chế há miệng, chậm hồi phục của vết thương
trong trường hợp những triệu chứng này có liên quan đến nhiễm trùng [7],[8],
[9].
1.5.1. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP)
− Phẫu thuật được chia làm 4 loại: Phẫu thuật sạch (clean surgery), phẫu thuật
sạch – nhiễm (clean-contaminated surgery), phẫu thuật nhiễm (contaminated
surgery) và phẫu thuật bẩn (dirty surgery) [29],[56],[57].
− Prophylaxis is indicated for all procedures not classified as clean- Dự phòng
được chỉ định cho tất cả các thủ tục không được phân loại là sạch [56],[57]. Nhổ
răng phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật sạch –nhiễm [2],[30],[31], vì vậy sử dụng
KSDP trong nhổ răng phẫu thuật là cần thiết.
− Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số
can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức
năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật

thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa) [29],[56],[57].
− Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trị trị liệu. KSDP
khơng ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không
phát triển [29],[56],[57].
1.5.2 Lựa chọn kháng sinh dự phịng
−

Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường
gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương,
đặc biệt trong từng bệnh viện [29],[56],[57]


22
− Kháng sinh ít hoặc khơng gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính
của thuốc càng ít càng tốt. Khơng sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc
khơng dự đốn được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều (VD:
kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây giảm bạch cầu miễn dịch dị ứng,
hội chứng Lyell) [29].
− Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê, gây tê (VD:
polymyxin, aminosid) [29].
− Kháng sinh tác dụng chọn lọc tới vi khuẩn gây bệnh và ít thay đổi hệ vi khuẩn
thường trú [29].
− Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng độ
thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn gây nhiễm [29].
− Kháng sinh họ Beta-lactam nên được lựa chọn đầu tiên làm thuốc dự phòng
và thay thế bằng kháng sinh khác nếu bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc
cephalosporin [29],[56],[57]
− Liệu pháp kháng sinh dự phịng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh
trị liệu lâm sàng [29].
− Có nhiều ngiên cứu đánh giá hiệu quả chống nhiễm trùng sau nhổ răng của

các loại kháng sinh khác nhau như amoxicillin, amoxicillin phối hợp
clavulanat, clindamycin, moxifloxacin, ceftazidime, clohexidine tại chỗ [33],
[34],[35]. Theo Sabiston [32], nhóm penicillin là thuốc được lựa chọn đầu
tiên để dự phòng và điều trị các nhiễm trùng trong miệng vì nó nhạy cảm với
VK gram dương và VK kỵ khí trong miệng, là những loại VK chủ yếu gây áp
xe quanh xương ổ răng, áp xe nha chu và hoại tử bã đậu. Cả hai vi khuẩn hiếu
khí và kị khí đều nhạy cảm nhóm penicillin.
− Theo María-Iciar Arteagoitia [36] sử dụng đơn thuần amoxicillin không làm
giảm được đáng kể nguy cơ nhiễm trùng trong khi phối hợp amoxicillin và
acid clavulanic thì nguy cơ nhiễm trùng giảm đi đáng kể. Nghiên cứu của
Arteagoitia I [37], Lacasa JM [12] cho thấy sự phối hợp kháng sinh giữa


23

amoxicillin và acid clavulanic làm tăng tính nhạy cảm của kháng sinh với các
vi khuẩn trong miệng, có hiệu quả dự phòng nhiễm trùng sau nhổ răng.
Poeschl PW [38] cho rằng kháng sinh phối hợp amoxicillin và clavulanate là
lựa chọn đầu tiên để điều trị và dự phòng các nhiễm trùng trong miệng. Vì
vậy chúng tơi lựa chọn kháng sinh phối hợp Augmentin 875mg /125mg
(875mg amoxicillin/125mg kali clavulanat) cho nghiên cứu này để dự phòng
nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng.
1.5.3. Liều kháng sinh dự phòng
Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó
[29],[56],[57].
1.5.4. Thời gian dùng thuốc
Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước
khi tiến hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da [29].
1.6. Thuốc kháng sinh augmentin (amoxicillin và clavunalat)

Hình 1.8. Thuốc kháng sinh augmentin 1g [39]
− Cơ chế diệt khuẩn và dược động học augmentin :
+ Amoxicillin và clavulanat là một phối hợp có tác dụng diệt khuẩn. Sự phối
hợp này không làm thay đổi cơ chế tác dụng của amoxicillin (ức chế tổng hợp
peptidoglycan màng tế bào vi khuẩn) mà cịn có tác dụng hiệp đồng diệt
khuẩn, mở rộng phổ tác dụng của amoxicillin chống lại nhiều vi khuẩn tạo ra


24

beta-lactamase trước đây kháng lại amoxicillin đơn độc do acid clavulanic có
ái lực cao gắn vào beta-lactamase của vi khuẩn để ức chế [39].
+ Dược động học: Cả amoxicillin và clavulanat đều hấp thu tốt qua
đường uống, vững bền với acid dạ dày, nồng độ thuốc trong huyết thanh đạt
tối đa sau 1-2,5 giờ [39]. Khi uống thuốc trước phẫu thuật 30-60 phút thì thời
điểm phẫu thuật tương ứng thời điểm nồng độ thuốc đạt tối đa trong huyết
tương. Thời gian bán thải của cả amoxicillin và clavulanat là 1-1,5 giờ sau khi
uống thuốc [39]. Thời gian bán thải đủ để duy trì nồng độ thuốc tối đa trong
huyết tương đến hết phẫu thuật nhổ răng thường kéo dài dưới 1 giờ. Sự hấp
thu thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn và các chế phẩm phối hợp thông
thường, tuy nhiên dạng viên nén giải phóng chậm cho tác dụng tốt nhất khi
uống thuốc ngay trước bữa ăn [39]. Amoxicilin uống hay tiêm đều cho những
nồng độ thuốc như nhau trong huyết tương [39]. Khả dụng sinh học đường
uống của amoxicilin là 90% và của acid clavulanic là 75% [39]. So sánh về
hiệu quả kháng sinh dùng đường uống và tiêm bắp trong phẫu thuật nhổ răng
khôn, Crincoli V [59] cho rằng ‘At the same effectiveness, the higher cost and
the minor compliance of the patient seem not to justify a routine antibiotic
intramuscular therapy’- thuốc kháng sinh dùng đường uống vẫn đạt được
nồng độ tối đa trong huyết thanh và có hiệu quả dự phòng nhiễm trùng tương
đương kháng sinh tiêm bắp nên trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn

thuốc kháng sinh uống để tránh gây khó chịu và phức tạp cho bệnh nhân.
+ Tác dụng không mong muốn (ADR) [39]
Các tác dụng khơng mong muốn thường có liên quan đến liều dùng. Khi
dùng hỗn hợp amoxicilin và kali clavulanat, trừ tác dụng phụ trên đường tiêu
hóa thường gặp với tần suất nhiều hơn, các tác dụng phụ khác nói chung xuất
hiện với tần suất và mức độ tương tự như khi chỉ dùng đơn chất amoxicilin.
Các tác dụng không mong muốn khi dùng hỗn hợp amoxicilin và kali


25

clavulanat đường uống thường nhẹ và thoáng qua, chỉ dưới 3% người bệnh
phải ngừng dùng thuốc [39].
- Thường gặp, ADR > 1/100
Tiêu hóa: Tiêu chảy (9%), buồn nơn, nơn (1 - 5%). Buồn nơn và nơn có
liên quan đến liều dùng acid clavulanic (dùng liều 250 mg acid clavulanic
tăng nguy cơ lên 40% so với dùng liều 125 mg).
Da: Ngoại ban, ngứa (3%).
- Ít gặp, 1/1 000 < ADR < 1/100
Máu: Tăng bạch cầu ưa eosin.
Gan: Viêm gan và vàng da ứ mật, tăng transaminase. Có thể nặng
và kéo dài trong vài tháng.
Khác: Viêm âm đạo do Candida, nhức đầu, sốt, mệt mỏi.
- Hiếm gặp, ADR < 1/1 000
Toàn thân: Phản ứng phản vệ, phù Quincke.
Máu: Giảm nhẹ tiểu cầu, giảm bạch cầu, thiếu máu tan máu.
Tiêu hóa: Viêm đại tràng có màng giả.
Da: Hội chứng Stevens-Johnson, ban đỏ đa dạng, viêm da bong,
hoại tử biểu bì do ngộ độc.
Thận: Viêm thận kẽ

− Liều lượng và thời gian dùng thuốc:
+ Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [29],[56],[57].
+ Liều kháng sinh aumentin tối đa cho người trên 40kg là 2 viên augmentin 1g/
ngày [39].
+ Theo Lacasa JM [12], López-Cedrún JL [15] dự phịng amoxicillin nên dùng
liều 2g trong vòng 30-120 phút trước khi phẫu thuật diễn ra.
1.7. Dị ứng thuốc và sốc phản vệ
1.7.1.Khái niệm
− Dị ứng thuốc (drug allergy) là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ
thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc (có sự kết hợp dị nguyên với
kháng thể hoặc yếu tố tương đương), do đã có giai đoạn mẫn cảm. Dị ứng
thuốc khơng phụ thuộc vào liều lượng thuốc, có tính mẫn cảm chéo, với một
số triệu chứng và hội chứng lâm sàng nhất định, thường có biểu hiện ngồi da