đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1-3 trên bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại bệnh viện việt đức giai đoạn 2007 - 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


VƯƠNG XUÂN THUỶ


§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ SáI NIÖU QU¶N 1/3 TR£N
B»NG PHÉU THUËT NéI SOI NGOμI PHóC M¹C
T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC GIAI §O¹N 2007 - 2009

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số : 60.72.07


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.ĐỖ TRƯỜNG THÀNH




HÀ NỘI 2010

Lời cảm ơn!


Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
tôi đ nhận đợc rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô,

các anh chị, của gia đình và các bạn đồng nghiệp.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm
ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại
Trờng Đại Học Y Hà Nội đ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập tại trờng và bộ môn.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, khoa Phẫu thuật tiết niệu
bệnh viện Việt Đức đ luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình
học tập và làm nghiên cứu tại bệnh viện.
Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn, khoa Ngoại
bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn đ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
hoàn thành khóa học.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS. Đỗ Trờng Thành - Ngời thầy đ tận tâm dạy dỗ và dìu dắt từng
bớc giúp tôi trởng thành trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy trong hội đồng chấm luận văn
đ đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè và ngời thân
đ hết lòng ủng hộ, động viên tôi trên con đờng sự nghiệp.

Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2010.
Vơng Xuân Thuỷ


Lời cam đoan


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số
liệu trong luận văn này là trung thực và cha từng đợc công bố trong bất cứ

công trình nghiên cứu nào khác.

H Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2010


Vơng Xuân Thuỷ




MỤC LỤC


0HĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN 3
1.1. Nhắc lại giải phẫu, sinh lý niệu quản 3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản 3
1.1.2. Sinh lý niệu quản 7
1.1.3. Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản 8
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng các biến chứng chính của sỏi niệu quản 10
1.1.5. Cơ chế tạo sỏi tiết niệu 11
1.2. Triệu chứng của bệnh sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên 12
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng 12
1.2.2. Cận lâm sàng 13
1.3. Chẩn đoán sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên. 15
1.3.1. Chẩn đoán xác định. 15
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt 16
1.4. Điều trị 16
1.4.1. Nguyên tắc điều trị. 16

1.4.2. Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 16
1.5. Theo dõi sau điều trị 19
1.6. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 20
1.6.1. Chỉ định 20
1.6.2. Chống chỉ định 21
1.7. Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi 21
1.7.1. Các tai biến, biến chứng chung do phẫu thuật nội soi 21
1.7.2. Các tai biến trong quá trình PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 23
1.7.3. Các biến chứng sau PTNS sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 1/3 trên 24
1.8. Các ưu điểm và hạn chế của PTNS SPM lấy sỏi NQ 1/3 trên. 26
1.8.1. Các ưu điểm. 26

1.8.2. Những hạn chế và nhược điểm 26
1.9. Tình hình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản trên thế giới và Việt Nam 27
CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2. 1. Đối tượng nghiên cứu 30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu: 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.3.1. Kỹ thuật phương pháp PTNS sau phúc mạc lấy sỏi NQ 1/3 trên 31
2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 33
2.3.3. Đánh giá kết quả điều trị 37
2.4. Xử lý số liệu: 39
CHƯƠNG 3:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 40
3.1.1. Tuổi, giới 40
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 41
3.1.3. Tiền sử bệnh nhân 41

3.1.4. Bệnh lý phối hợp 43
3.2. Triệu chứng lâm sàng 44
3.3. Kết quả thăm khám chẩn đoán hình ảnh 45
3.3.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 45
3.3.2. Kết quả chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV) 47
3.3.3. Kết quả siêu âm hệ tiết niệu 47
3.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng 48
3.4.1. Xét nghiệm huyết học 48
3.4.2. Xét nghiệm sinh hóa máu 49
3.4.3. Xét nghiệm nước tiểu 50
3.5. Kết quả phẫu thuật 51
3.5.1. Phương pháp vô cảm 51
3.5.3. Kết quả đặt ống thông niệu quản 52
3.5.4. Phương pháp khâu niệu quản 52

3.5.5. Thời gian phẫu thuật 53
3.5.6. Thời gian rút dẫn lưu sau mổ 53
3.5.7. Số ngày nằm viện sau mổ 54
3.5.8. Tai biến trong khi phẫu thuật 54
3.5.9. Biến chứng sớm sau mổ 55
3.6. Đánh giá kết quả sau mổ 56
3.6.1. Kết quả sớm 56
3.6.2. Kết quả khám lại 57
3.7. Một số yếu tố liên quan đến kết quả PT (tai biến, biến chứng) 60
3.7.1. Các yếu tố liên quan đến tai biến 60
3.7.2. Các yếu tố đơn lẻ liên quan đến từng tai biến 63
3.7.3. Các yếu tố liên quan đến biến chứng 67
3.7.4. Những yếu tố đơn lẻ liên quan đến từng biến chứng 70
CHƯƠNG 4:
BÀN LUẬN 71

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 71
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 71
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 72
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 73
4.2. Kết quả phẫu thuật. 77
4.2.1. Tỷ lệ thành công và chuyển mổ mở. 77
4.2.2. Thời gian phẫu thuật 77
4.2.3. Thời gian nằm viện 78
4.2.4. Kết quả đặt ống thông NQ và cách khâu NQ 78
4.2.5. Vấn đề vô cảm cho phẫu thuật 80
4.2.6. Kết quả sớm sau phẫu thuật 81
4.2.7. Kết quả xa 81
4.3. Một số tai biến, biến chứng và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 83
4.3.1. Tai biến rách phúc mạc 85
4.3.2. Tai biến tràn khí dưới da 86
4.3.3. Biến chứng rò nước tiểu và liên quan 87

4.3.4. Tai biến chung và số lượng BC máu – xét nghiệm BC niệu 88
4.3.5. Biến chứng đau quặn thận và sốt sau mổ 88
KẾT LUẬN 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI


BC : Bạch cầu
BN : Bệnh nhân
Ch : Charriere
CSTL : Cột sống thắt lưng

CT Scanner : Chụp cắt lớp vi tính ( Computer Tomography Scanner).
HC : Hồng cầu
NKQ : Nội khí quản
NQ : Niệu quản
NS : Nội soi
PT : Phẫu thuật
PTNS : Phẫu thuật nội soi
SPM : Sau phúc mạc
TKDD : Tràn khí dưới da
TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ thể
TSNS : Tán sỏi nội soi
TTS : Tê tủy sống
UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intra Veineuse )
UPR : Ch
ụp bể thận niệu quản ngược dòng (Urétéro Pyélographie
Retrogarade)


DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1. Phân bố tuổi giới của bệnh nhân theo nhóm 40
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân sỏi niệu quản theo địa dư 41
Bảng 3.3. Tiền sử điều trị nội khoa của bệnh nhân 41
Bảng 3.4. Tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể 42
Bảng 3.5. Tiền sử phát hiện bệnh 42
Bảng 3.6. Các bệnh phối hợp 43
Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 44
Bảng 3.8. Phân bố vị trí sỏi niệu quản so với thân đốt sống thắt lưng 45
Bảng 3.9. Kích thước sỏi NQ trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 46

Bảng 3.10. Phân bố sỏi niệu quản với sỏi thận trên một bệnh nhân 46
Bảng 3.11. Mức độ bài tiết thuốc cản quang trên thận bên có sỏi NQ 47
Bảng 3.12. Kết quả siêu âm kích thước thận 47
Bảng 3.13. Kết quả siêu âm kích thước thận 48
Bảng 3.14. Số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi 48
Bảng 3.15. Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi 49
Bảng 3.16. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu 49
Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm phân tích nước tiểu 50
Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu trước mổ 50
Bảng 3.19. Phương pháp vô cảm 51
Bảng 3.20. Số trocar đặt trong mổ 51
Bảng 3.21. Kết quả đặt ống thông niệu quản 52
Bảng 3.22. Phương pháp khâu niệu quản 52
Bảng 3.23. Thời gian phẫu thuật 53
Bảng 3.24. Số ngày rút dẫn lưu sau mổ 53
Bảng 3.25. Thời gian nằm viện 54
Bảng 3.26. Tai biến trong khi phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 54
Bảng 3.27. Biến chứng sớm sau mổ 55

Bảng 3.28. Phân loại kết quả sớm 56
Bảng 3.29. Thời gian bệnh nhân đến khám lại 57
Bảng 3.30. Kết quả siêu âm trước phẫu thuật và khi đến khám lại 58
Bảng 3.31. Liên quan giữa tai biến và đặc điểm bệnh nhân 60
Bảng 3.32. Liên quan giữa tai biến và kết quả xét nghiệm. 61
Bảng 3.33. Liên quan giữa tai biến với đặc điểm X quang và cách PT 62
Bảng 3.34. Số lượng BC máu liên quan đến từng tai biến trong mổ 63
Bảng 3.35. BC niệu liên quan đến từng tai biến trong mổ 64
Bảng 3.36. Kích thước sỏi liên quan đến từng tai biến trong mổ 65
Bảng 3.37. Đặt thông niệu quản liên quan đến từng tai biến trong mổ 66
Bảng 3.38. Liên quan giữa biến chứng và đặc điểm bệnh nhân 67

Bảng 3.39. Liên quan giữa biến chứng và kết quả xét nghiệm 68
Bảng 3.40. Liên quan giữa biến chứng với đặc điểm X quang và cách thức PT 69
Bảng 3.41. Đặt ống thông NQ liên quan đến từng biến chứng 70
Bảng 4.1. Tỷ lệ về giới so sánh với các tác giả khác 72
Bảng 4.2. Các tai biến của một số tác giả khác 83
Bảng 4.3. Các biến chứng của một số tác giả khác 83
Bảng 4.4. Tỷ lệ biến chứng rò nước tiểu của một số tác giả. 87

DANH MỤC HÌNH ẢNH


Hình 1.1 : Niệu quản và liên quan 5
Hình 2.1 : Các dụng cụ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 31
Hình 2.2 : Bóng tạo khoang sau phúc mạc bằng ngón tay găng và ống oxy 16F 322
Hình 2.3 : Mức độ giãn đài bể thận trên siêu âm. 35
Ảnh 3.1. Hình ảnh X quang 60
Ảnh 3.2. Hình ảnh NĐTM trước mổ
59
Ảnh 3.3. Hình ảnh X quang 60
Ảnh 3.4. Hình ảnh NĐTM sau mổ
59


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng 2 - 3%
dân số và thay đổi tuỳ theo từng vùng. Tần suất bệnh sỏi tiết niệu thay đổi theo
tuổi, giới, chủng tộc và cao hơn ở những cộng đồng sống ở vùng núi cao, sa
mạc và nhiệt đới. Ở Mỹ tỷ lệ sỏi tiết niệu ở đàn ông là 12%, phụ nữ 6%. T

ỷ lệ
sỏi có chiều hướng tăng cao do sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh, chẩn đoán bệnh sớm hơn và rộng hơn. Các nước như Nhật Bản và Đức tỷ
lệ này cũng tăng lên trong những năm gần đây.
Việt Nam là một nước nằm trên bản đồ vùng sỏi của Humberger và
Higgins [20]. Tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệ
u chiếm khoảng 1 - 3% dân số và
chiếm 30 - 40% bệnh lý tiết niệu nói chung [18], [40], [43], [87]. Tại khoa tiết
niệu bệnh viện Việt Đức, trong 10 năm (1982 - 1991) tỷ lệ bệnh nhân đến
khám vì sỏi tiết niệu chiếm 38% so với tổng số bệnh nhân đến khám bệnh tiết
niệu nói chung. Số bệnh nhân điều trị sỏi tiết niệu chiếm 50% so với tổng số
các bệnh tiết niệu được
điều trị tại khoa [27]. Phần lớn sỏi NQ là do sỏi thận
rơi xuống (khoảng 80%), còn lại là do sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp NQ
[2], [43]. Hiện nay tỷ lệ sỏi NQ có xu hướng tăng lên tương đối do các can
thiệp ít sang chấn điều trị sỏi thận làm sỏi vỡ thành các mảnh nhỏ di chuyển
xuống. Sỏi NQ tuy chiếm tỷ lệ ít hơn so với sỏi thận như
ng gây ra những biến
chứng nguy hiểm cho thận sớm hơn (ứ nước, ứ mủ đài bể thận ) khi sỏi gây
bít tắc NQ và có kèm theo biến chứng nhiễm khuẩn niệu [18], [31], [42].
Có nhiều phương pháp điều trị sỏi tiết niệu: Điều trị nội khoa, TSNCT,
TSNS, tán sỏi qua da, phẫu thuật mở và PTNS lấy sỏi trong và ngoài phúc
mạc. Lựa chọn phương pháp nào là tuỳ thuộc vào vị trí, tính chất, số
lượng

2
sỏi, tình trạng chức năng thận, trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật
viên Cho đến nay can thiệp ngoại khoa vẫn là lựa chọn quan trọng trong điều
trị sỏi NQ.
Hiện nay các phương pháp điều trị ít xâm lấn ngày càng được ưa

chuộng vì tính hiệu quả, an toàn và tính thẫm mỹ cao. Phẫu thuật nội soi lấy
sỏi là một trong các phương pháp ít xâm lấn đã được áp dụng phổ biế
n tại
nhiều Bệnh viện trên phạm vi cả nước, và đạt được nhiều kết quả tốt. Qua đó
cũng thể hiện rõ được những lợi thế của phương pháp được xem là thay thế
cho phẫu thuật mở trong những trường hợp thất bại sau tán sỏi ngược dòng,
lấy sỏi qua da
Tại bệnh viện Việt Đức phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệ
u quản được thực
hiện từ năm 2004. Hiện nay phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản ngoài phúc
mạc được thực hiện thường qui tại nhiều bệnh viện và dần thay thế phẫu thuật
mổ mở vì những ưu điểm vượt trội của nó. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu
nào đánh giá đầy đủ về kết quả của phương pháp phẫu thu
ật này, do vậy
chúng tôi thực hiện đề tài : “ Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên
bằng phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn
2007 - 2009” nhằm hai mục đích:
1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên bằng phẫu thuật nội
soi ngoài phúc mạc.
2. Nhận xét kỹ thuật và các yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Nhắc lại giải phẫu, sinh lý niệu quản.
1.1.1. Giải phẫu niệu quản.

1.1.1.1. Hình thể, vị trí và cấu tạo chung của niệu quản.
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, bắt
đầu từ khúc nối bể thận - NQ và tận cùng ở miệng NQ đổ vào tam giác bàng
quang ở mỗi bên. Bình thường NQ người lớn dài khoảng 25 - 30cm, bên trái
thường dài hơn bên phải kho
ảng 1cm, chiều dài NQ thay đổi tuỳ thuộc vào vị
trí của thận cùng bên. Đường kính ngoài của NQ trung bình 4 - 5mm, đường
kính trong trung bình 2 - 3mm [33], [46], [83].
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu có cấu tạo chính gồm hai lớp cơ:
- Lớp cơ dọc ở ngoài
- Lớp cơ vòng xoắn ở trong.
Sự dãn cơ nhịp nhàng là tác dụng chính của nhu động thuận chiều của
NQ đưa nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang.
Niệ
u quản đi sau phúc mạc, nằm ép vào thành bụng, đi thẳng xuống eo
trên, sau khi bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hông, chếch ra trước để
đổ vào bàng quang.
1.1.1.2. Liên quan.
Niệu quản được chia làm 4 đoạn liên quan:
* Niệu quản đoạn thắt lưng:
Đoạn này dài khoảng 9 - 11cm, NQ nằm trước cơ thắt lưng chậu và các
dây thần kinh sinh dục. Phía trong NQ trái là động mạch chủ, của NQ phải là
tĩnh mạch ch
ủ. Niệu quản nằm sau phúc mạc, đi cùng với NQ xuống hố chậu
có tĩnh mạch sinh dục. Qua phúc mạc, NQ liên quan ở phía trước với đại

4
tràng. Phẫu thuật vào NQ đoạn này có thể làm tổn thương động mạch chủ,
tĩnh mạch chủ, đại tràng [31], [46].
* Niệu quản đoạn chậu:

Đoạn này dài khoảng 3 - 4cm. NQ phải bắt chéo động mạch chậu gốc
trên chỗ phân nhánh của động mạch chậu khoảng 1,5cm, NQ trái bắt chéo
động mạch chậu gốc dưới chỗ phân nhánh khoảng 1,5cm.
Cả hai NQ khi bắt chéo động mạch đều cách đường gi
ữa khoảng
4,5cm. Nơi bắt chéo có thể làm mốc để tìm NQ khi phẫu thuật [31], [46].
Niệu quản đoạn này nằm ngay SPM, dính vào mặt SPM, nên khi đẩy
phúc mạc thường đẩy theo NQ, qua phúc mạc, NQ liên quan với đại tràng.
Phẫu thuật bóc tách, giải phóng hay rạch mở NQ đoạn này, đặc biệt khi
NQ bị viêm dính, dễ gây tổn thương động mạch chậu. Ngoài ra có thể tổn
thương đại tràng
* Niệu quản đoạn chậu hông:
Đoạn này dài khoảng 12 - 14cm. NQ nằm sát vào thành bên chậu hông
và chia làm hai khúc liên quan, sự liên quan có khác nhau ở nam và nữ:
+ Khúc thành: NQ chạy dọc theo động mạch chậu trong và liên quan
với mặt bên trực tràng.
+ Khúc tạng:
Ở nam giới, NQ chạy vào mặt trước trực tràng, lách vào giữa bàng
quang và túi tinh. NQ bắt chéo ống dẫn tinh ở phía sau. Ngoài ra còn hệ thống
mạch máu tiểu khung rất phong phú.
Ở nữ giới, NQ sau khi rời thành bụng thì chui vào đáy dây chằng rộng
bắt chéo động mạch tử cung, cách cổ tử cung 15mm, r
ồi đi tới mặt bên âm
đạo để chạy ra phía trước âm đạo và sau bàng quang [31], [46].

5
Phẫu thuật NQ đoạn này còn gặp nhiều khó khăn do NQ nằm sâu trong
hố chậu lại liên quan chặt chẽ với nhiều mạch máu và các tạng sinh dục nên
dễ gây tổn thương các tạng và mạch máu khi bóc tách trong phẫu thuật.
* Niệu quản đoạn bàng quang:

Đoạn này dài khoảng 1 - 1,5cm, chạy vào thành bàng quang, chếch
xuống dưới vào trong và đổ vào bàng quang, tạo thành một van sinh lý có tác
dụng chống trào ngược nước tiểu bàng quang- NQ.


Hình 1.1. Niệu quản và liên quan
(Nguồn: Netter F.H. Atlas giải phẫu người, 1997 [33])
Như vậy về giải phẫu, NQ có 3 chỗ hẹp mà sỏi thường dừng tại đấy là:
Chỗ nối bể thận - NQ (điểm NQ trên), chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu gốc
(điểm NQ giữa), chỗ NQ đi vào thành bàng quang và trong thành bàng quàng
(điểm NQ dưới), đầu NQ đổ vào thành bàng quang gọi là lỗ NQ. Trong thực
tế để thuận l
ợi trong chẩn đoán và điều trị, NQ được chia thành 3 đoạn và sỏi
ở vị trí nào thì gọi tên theo vị trí đó [2], [18].
Niệu quản đoạn
thắt lưng
Niệu quản
đoạn chậu
Niệu quản đoạn
chậu hông
Niệu quản đoạn
bàng quang

6
Sỏi NQ 1/3 trên: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ khúc nối bể thận - NQ đến
đường ngang của liên đốt sống L5 - S1.
Sỏi NQ 1/3 giữa: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ đường ngang của liên đốt sống
L5 - S1 đến cuối khe khớp cùng - chậu.
Sỏi NQ 1/3 dưới: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ cuối khe khớp cùng - chậu
đến bàng quang.

1.1.1.3. Mạch máu niệu quản
Mạch máu nuôi NQ có ý ngh
ĩa rất quan trọng đối với phẫu thuật, vì
thiếu máu nuôi dưỡng là nguyên nhân chính gây hoại tử sau phẫu thuật. NQ
được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau, xuất phát từ động mạch chủ
hoặc các nhánh của nó để tạo nên sự cấp máu hoàn chỉnh dọc theo NQ [31],
[46], [92].
Động mạch: NQ được cung cấp bởi nhiều nguồn, đoạn trên được nuôi
bởi các động mạch tách từ động mạch thận, các nhánh củ
a động mạch chủ,
đoạn dưới được nuôi bởi các nhánh của động mạch trực tràng giữa, động
mạch tử cung, động mạch bàng quang, động mạch chậu.
Tĩnh mạch: Hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạc chậu, tĩnh mạch bàng
quang ở dưới và tĩnh mạch thận ở trên.
Mạch máu NQ tạo thành một mạng lưới liên tục chạy dọc NQ. Phẫu
thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài gây tổn thương mạch máu nuôi
dưỡng dễ làm hoại tử NQ. Ngược lại có thể di chuyển NQ một đoạn khá dài
mà không sợ làm NQ thiếu máu nuôi dưỡng, nếu không làm tổn thương lớp
thanh mạc.
1.1.1.4. Mạch bạch huyết
Niệu quản có hệ thống mạch bạch huyết rất phát triển, nối tiếp với hệ
thống bạch mạch của bàng quang và th
ận.

7
1.1.1.5. Thần kinh [2], [49]
Thần kinh của NQ xuất phát từ đám rối hạ vị – bàng quang. Các sợi
phụ đến tuỷ sống qua hạch D10, D11 và sợi thần kinh của đốt sống L1.
1.1.1.6. Ứng dụng đặc điểm giải phẫu niệu quản trong phẫu thuật.
- Cơ thắt lưng chậu là mốc quan trọng cần phải xác định ngay khi tìm

NQ. Bắt đầu tìm NQ bằng cách xẻ cân Gerota ngay trên cơ thắt lưng chậ
u và
mở rộng khoang này. NQ sẽ nằm ở phần cân mỡ được vén ra trước chứ
không nằm sát trên cơ thắt lưng chậu. Nếu cứ đi theo bờ cơ thắt lưng chậu về
phía sau sẽ đi lạc về cột sống và gặp các mạch máu lớn sau phúc mạc. Nếu
chưa tìm thấy NQ mà nhìn thấy tĩnh mạch sinh dục thì NQ sẽ nằm ở bên dưới
tĩnh mạch này về
phía cơ thắt lưng chậu (NQ nằm ở góc giữa tĩnh mạch sinh
dục và cơ thắt lưng chậu).
- Trong quá trình phẫu thuật, dễ nhận ra NQ ở người sống nhờ nhu
động của NQ, nhất là khi ép hoặc chạm nhẹ vào NQ.
- Niệu quản dính vào phúc mạc phủ bên trên qua suốt cả đoạn bụng và
phần trên đoạn chậu (ở người gầy có thể nhìn thấy NQ qua phúc mạc). Đi
ều
này được ứng dụng trong quá trình bộc lộ NQ: Khi phẫu tích phúc mạc thành
ngược lên phía trên sẽ nhìn thấy NQ dính vào mặt sau của phúc mạc.
- Niệu quản tương đối hẹp ở ba nơi: Khúc nối bể thận - NQ, chỗ NQ
bắt chéo động mạch chậu và chỗ NQ chui vào nội thành bàng quang. Sỏi NQ
hay gặp ở những vị trí này.
1.1.2. Sinh lý niệu quản
Về mặt sinh lý: Đài thận, bể thận và NQ có quan hệ chặt chẽ v
ới nhau
để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang.
Trước đây, có quan niệm cho rằng bể thận như một cái bơm đẩy nguồn
nước tiểu xuống NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cmH
2
O. Ngày
nay, các nghiên cứu đã chứng minh là ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể

8

thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận

NQ đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt
nước tiểu đi nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng NQ khép lại ở phía trước để
ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ thế một nhu động khác đưa tiếp giọt
nước tiểu khác xuống dưới.
1.1.3. Sinh lý bệnh đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản
Sỏi đường tiết niệu nói chung đều gây biến đổ
i cấu trúc, sinh lý thận và NQ do:
- Tắc nghẽn và ứ đọng
- Nhiễm khuẩn
Các tác động này phối hợp với nhau tạo thành một vòng xoắn bệnh lý
phức tạp. Nếu chưa lấy được sỏi thì không thể giải quyết được những mắt
xích của vòng xoắn và thận càng ngày càng bị tổn thương dẫn đến mất chức
năng. Sơ đồ 1.1 theo Lê Ngọc Từ, [47], [63].










Sơ đồ 1.1. Vòng xoắn bệnh lý của sỏi niệu quản
* Thay đổi chức năng thận:
Tắc nghẽn NQ do sỏi trước tiên gây tăng áp lực trong lòng NQ, bên
trong bể thận rồi lan truyền đến ống thận. Cụ thể sỏi NQ gây tắc đường tiết
niệu sẽ làm thay đổi lớn về chức năng sinh lý của thận, qua nghiên cứu người

SỎI TIẾT
NIỆU
NHIỄM
KHUẨN
TẮC NGHẼN
Ứ ĐỌNG

9
ta thấy khi sỏi cọ sát vào NQ, gây phản xạ thắt đường dẫn niệu trên. Làm ứ
đọng nước tiểu và gây nên cơn đau quặn thận. Theo Gasman D, Abbon C.C
cho biết khi áp lực trong bể thận và đài thận tăng đến ngưỡng 65mm H
2
O, khi
đó thận tiết ra prostaglandin E2 (PEG - 2) gây đau [2], [19], [31], [57], [62] áp
lực khoang Bowman tăng lên làm sức lọc cầu thận giảm đi hoặc đôi khi
ngưng trệ. Ngay trong cơn đau hoặc sau cơn đau nếu chụp niệu đồ tĩnh mạch
thường thấy thận không bài tiết, “thận câm” [2], [21]. Albelhor và Trey đã
chứng minh: Khi kích thích dây thần kinh nội tạng làm mạch máu thận thắt lại
nhất là vùng mao mạch của vỏ thận, cũng gây
được “thận câm”.
Lacber và Barton (1970) quan sát thấy chức năng thận giảm là do giảm
dòng máu tới thận. Năm 1975, Moody đã chia sự đáp ứng của thận khi bị tắc
nghẽn NQ thành ba pha [19].
Từ 0 - 90 phút: Dòng máu tới thận và NQ tăng lên.
Từ 90 phút - 5 giờ: Dòng máu giảm trong khi áp lực tới NQ tăng.
Từ 5 giờ - 18 giờ: Dòng máu tới thận giảm trong khi đó dòng máu đến
thận bên đối diện tăng lên, bù trừ sinh lý.
Quenu và Bynater (1941), Rechet (1969) đã nghiên cứu độc t
ố vi khuẩn
tác động lên tế bào của thận gây thắt mạch máu, gây thiếu máu làm tế bào

thận bị tổn thương và huỷ hoại, chức năng thận bị suy giảm.
Meriel và Galinier đã đo tuần hoàn thận bằng đồng vị phóng xạ, Krypton (1985)
sau khi làm giảm tuần hoàn qua thận cũng đã thấy chức năng thận giảm.
*Ảnh hưởng đến chức năng niệu quản
Gree và Kiviat (1975) quan sát thấy sau 03 ngày NQ bị
tắc, lớp cơ của
NQ phì đại và nhẽo ra. Nếu sỏi vẫn tiếp tục nằm tại vị trí cũ và tiếp tục tắc 02
tuần nữa thì có sự lắng đọng tổ chức liên kết giữa các bó cơ. Và rõ rệt vào
tuần thứ 08, Westbusg (1974) lưu ý sự hiện diện của nhiễm khuẩn làm suy

10
giảm nhanh thêm chức năng của NQ. Nhiễm khuẩn gây viêm bể thận, ứ mủ
thận gây nên phá huỷ thận [18], [19], [40], [43], [62].
Schweizer (1973) và một số tác giả khác [18], [40] nghiên cứu đã đưa
ra kết luận: Chức năng thận, NQ tổn thương sớm. Muốn ngăn ngừa tổn
thương cần phải lấy sỏi sớm trước khi có nhiễm khuẩn.
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng các biến chứng chính của sỏi niệu quả
n.
1.1.4.1. Thận to do ứ nước hoặc ứ mủ
Là biến chứng hay gặp, thận to có thể 1 bên hoặc 2 bên do sỏi ở 1 hoặc
2 bên. Theo Vanegas và Pautass có 79/171 trường hợp (46,19%) có thận to.
Cass A.S nghiên cứu có 49 bệnh nhân trong một báo cáo có thận to do sỏi NQ
đã được điều trị cấp bằng tán sỏi. Lê Văn Vệ (1995) [48] thì có 38,62% thận to.
1.1.4.2. Vô niệu và thiểu niệu
Là một biến chứng rất nặng, cần được xử trí cấp cứu g
ặp trong thận độc
nhất hoặc sỏi hai bên NQ. Humburger chỉ gọi là vô niệu khi lượng nước tiểu ít
hơn 100ml/24h và kéo dài ít nhất 4 ngày. Hiện nay, các tác giả hầu hết quan
niệm: Khi lượng nước tiểu ≤ 20ml/1h là vô niệu [20], [25], [40]. Do đặt vấn đề
sớm như vậy nên nhiều BN được điều trị sớm và được cứu sống. Nguyễn Thành

Đức, Trần Đức Hoè (1999) [11], cũng nhấn mạnh biến chứng nguy hiể
m của sỏi
tiết niệu. Đặc biệt là sỏi NQ gây vô niệu cần phải xử trí cấp cứu khẩn.
1.1.4.3. Suy thận cấp và mãn tính
Là biến chứng hay gặp ở sỏi NQ hai bên hoặc trên thận độc nhất.
Felleney R.C: Báo cáo 75/209 (35,88) sỏi NQ gây tắc NQ suy thận mãn.
Về lâm sàng, do thận đã bị mất chức năng hoặc thực thể nên khả năng
bài tiết của thận suy giảm nhiều hoặc hoàn toàn. Các chấ
t độc không được
thải ra ngoài gây nhiễm độc cơ thể, gây hậu quả tử vong.

11
Trần Văn Sáng, Ngô Gia Hy, Nguyễn Bửu Triều [20], [40], [43] đều
nhấn mạnh đến biến chứng này và nhắc nhở phải loại bỏ sớm sỏi, nguyên
nhân gây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn niệu và suy thận.
1.1.4.4. Viêm thận - Bể thận - Niệu quản do sỏi
Tình trạng sỏi càng ở lâu, càng gây tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất là viêm
đài - bể thận, NQ trên chỗ tắc của viên sỏi.
Theo Nguyễn Kỳ, Nguyễ
n Phương Hồng và cộng sự (1994) [27] tỷ lệ
nhiễm khuẩn niệu do sỏi trước mổ chiếm 61,96%. Hoàng Tạo (1994), nghiên
cứu 112 trường hợp sỏi NQ thì tỷ lệ nhiễm trùng trước mổ là
63,34% [41]. Nguyễn Văn Xang, Đỗ Thị Liệu thì viêm thận, bể thận mà
nguyên nhân do sỏi đứng hàng đầu, vi khuẩn thường gặp nhất là E.Coli [49].
1.1.5. Cơ chế tạo sỏi tiết niệu
Các thuyết hình thành sỏi
Có nhiề
u thuyết hình thành sỏi như thuyết của Carr (1954), của Randall
(1937) thuyết này giải thích khi có sự tổn thương của tháp đài thận, trên cơ sở
đó có sự kết tụ thành sỏi niệu [40], [43].

Boyce (1956) đề xuất thuyết “khuôn mẫu”: Chất Muprotein,
Polysaccharite toan dễ kết hợp với canxi niệu tạo thành những hỗn hợp không
tan làm khởi điểm sự kết sỏi. Chất Polysaccharite thuộc loại keo che chở,
ngăn cả
n kết tinh sỏi thì cũng có những Muprotein toan thuộc loại làm hạt
nhân cho sự kết tinh các tinh thể có trong nước tiểu tạo sỏi axit uric [43], [62].
Vermeulen (1996) nêu lý thuyết “kết tinh do tăng tiết”: Khi nước tiểu ở
trong trạng thái bão hoà thì các tinh thể tự chúng sẽ kết tinh lại thành sỏi mà
không cần đến khuân đúc hay một dị vật khác
Ngoài ra một số tác giả đưa ra giả thuyết “các chất ức chế kết tinh”:
Nước tiểu có khả n
ăng hoà tan các tinh thể cao hơn mức bình thường và nước
tiểu thường ở trong trạng thái bão hoà ở mức độ khác nhau. Sở dĩ mắc bệnh

12
sỏi là vì thiếu các chất ức chế sự kết tinh các tinh thể như: Pyrophotphat,
Xitrat, Muplysaccharite, Magie Trên thực tế, các thuyết này bổ xung cho
nhau, như các thí nghiệm về tinh thể học đã chứng minh.
1.2. Triệu chứng của bệnh sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng.
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng.
- Cơn đau quặn thận: Cơn đau này thường rất điển hình, do sỏi thường
bít tắc trong NQ gây thắt NQ. Đau thành từng cơn dữ dội vùng thắt lưng vài
phút, có khi hàng giờ, đau lan từ hố thận, lan theo đường đi NQ xuống hố
chậu và bộ phận sinh dục ngoài.
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng: Khi có hiện tượng ứ đọng ở NQ, hoặc khi
lao động nặng hay di chuyển nhiều. Bệnh nhân có cảm giác nặng, căng tức
vùng thắt lưng, khi đau có thể nôn hay chướng bụng
Đ
ái ra máu: Có thể đái máu vi thể hay đại thể

- Đái buốt, đái rắt: Khi sỏi NQ hay bàng quang gây kích thích.
12.1.2. Triệu chứng toàn thân.
- Sốt khi sỏi gây tắc NQ và có nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
- Sỏi NQ 2 bên hay sỏi NQ trên thận độc nhất, hoặc sỏi thận 1 bên và
sỏi NQ một bên thì nhanh chóng ảnh hưởng toàn thân gây urê máu cao, thiểu
niệu hoặc vô niệu.
1.2.1.3. Triệu chứng thực thể.
- Trong cơn đau sỏi NQ: Đau cứng cơ th
ắt lưng, bụng chướng. Ấn tay
vào vùng thắt lưng bệnh nhân rất đau.
- Có khi sờ thấy một thận to: Nếu sỏi gây tắc NQ, đã có biến chứng ứ
nước, ứ mủ lúc đó sờ nắn sẽ thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận.

13
1.2.2. Cận lâm sàng.
1.2.2.1. Xét nghiệm nước tiểu.
Là xét nghiệm đầu tiên cần phải làm, vì những bệnh lý của đường tiết niệu
bao giờ cũng có sự phản ánh trong nước tiểu.
- Tìm tế bào và vi khuẩn: Trong nước tiểu sẽ có bạch cầu, hồng cầu và
nếu nhiễm trùng thì sẽ thấy có vi khuẩn. Có thể thấy vi khuẩn khi ly tâm và
soi tươi cặn của nước tiểu.
- Soi cặn lắng: Có thể thấy các tinh thể
oxalate, phosphate, calci.
- Thử pH nước tiểu: Bình thường pH nước tiểu từ 6 - 6,5. Trong trường
hợp nhiễm trùng niệu, pH sẽ tăng lên vì vi trùng đường tiết niệu sẽ phân hủy
urê thành ammoniac. Nếu pH < 5,5 thì có nhiều khả năng là sỏi axit uric
không cản quang.
- Tìm albumin niệu: Nhiễm trùng niệu có thể có ít albumin trong nước
tiểu, nếu có nhiều albumin niệu (> 10g/l) phải khảo sát thêm các bệnh lý của
cầu thận.

1.2.2.2. Siêu âm đường tiết niệu.
Cho thấy sự ứ nướ
c của thận và đoạn NQ trên sỏi, độ dày mỏng của
nhu mô thận. Siêu âm có thể thấy sỏi NQ nếu vị trí sỏi ở đoạn NQ cao và
không bị hơi trong ruột che khuất.
Siêu âm là phương pháp an toàn và không xâm lấn, có thể cho thấy
những bệnh lý đi kèm ở thận, bàng quang. Tuy nhiên, đối với sỏi niệu, siêu
âm có tính chất định hướng nhiều hơn vì không cho biết được vị trí của sỏi và
chức năng th
ận, đôi khi chẩn đoán không chính xác và nhầm lẫn với nhiều
hình ảnh cản quang khác không phải sỏi.


14
1.2.2.3. Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị.
Cần thụt tháo trước khi chụp để trong ruột không còn phân, cần thụt
tháo 4 - 5 giờ trước khi chụp để tránh hơi còn trong lòng ruột, sỏi không bị
che khuất.
Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị cho phép xác định sự hiện diện
của sỏi NQ, vị trí và kích thước đồng thời cho phép xác định sỏi ở các vị trí
khác của đường tiết niệu. Tuy nhiên Chụp X quang hệ ni
ệu không chuẩn bị
không phát hiện được sỏi không cản quang và không cho biết được chức năng
bài tiết và lưu thông của NQ.
1.2.2.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intra Veineuse - UIV).
Rất cần trong trường hợp sỏi niệu, nhất là các trường hợp cần can thiệp
phẫu thuật. UIV cho biết 2 điểm rất cơ bản :
- Hình thể của đài bể thận và NQ, nhờ đó có thể biết chính xác vị
trí
của sỏi trong đường tiết niệu, mức độ giãn của đài bể thận.

- Chức năng thận: Đối với sỏi NQ, UIV cho thấy mức độ giãn của NQ
phía trên sỏi để tiên lượng sỏi có ra được qua đường tự nhiên hay không.
Trong trường hợp sỏi không cản quang, UIV sẽ cho hình ảnh đặc trưng là NQ
giãn và thuốc cản quang đến chỗ sỏi thì bị dừng lại một cách rõ rệt.
1.2.2.5. Chụp b
ể thận - niệu quản ngược dòng (Uretero - Pyel - Retrographie - UPR).
Chụp UPR có giá trị phát hiện hình sỏi nhất là sỏi không cản quang, tắc
NQ, những sỏi NQ to đẩy xa NQ nằm trùng trước cột sống Trong trường
hợp thận câm và sỏi không cản quang, khó phân biệt được NQ bị hẹp và sỏi
NQ, cần làm UPR. UPR sẽ phát hiện các trường hợp sỏi không cản quang
thuốc hoặc khí sẽ đến chỗ hòn sỏi và dội trở lại xuống bàng quang. Sỏ
i NQ
cản trở thuốc hoặc khí không lên được đài thận.